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在宅医療の現場の実際と地域連携
- 1. 2014.11.28 名古屋市立大学 未来医療研究人材養成拠点形成事業 第2回 在宅医療研究会 在宅医療の現場の実際と 多職種連携 医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック 院長 遠矢 純一郎
- 3. がん在宅死 8.1％ ３４万人 がんの統計’１３ 公益財団法人がん研究振興財団 300000 200000 100000 0 がん死亡数
- 4. 認知症数 ７０万人 ８５万人 ２５万人 イギリス フランス オランダ 462万人 2012年
- 5. 認知症の社会的費用 2012年 イギリス 認知症 ７０万人 ￡10億 (=1.7兆円) 20 16 12 8 4 0 がん 心疾患 脳卒中 認知症 英国アルツハイマー病協会 2012
- 6. 最近歩くときに 少しふらふら するんです。 脳循環障害 末梢神経障害 平衡機能障害 視力障害 自律神経障害 認知機能障害 糖尿病 高脂血症 下肢筋力低下 老年期うつ 心理的ストレス 薬剤多剤服用
- 7. 医療の目標の変化 治癒 QOL 健康とは、「病気や障がいを持っていても 健やかに生活すること」 WHO憲章より
- 8. 求められる医療のかたち 100 死亡場所 統計 80 60 40 20 0 最期を迎えるのに理想の場所は？ （一般アンケート） 15 73 12 病院 自宅 無回答 理想の場所 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 病院 施設 自宅 昭和25年 昭和50年 平成18年
- 9. 死亡場所の構成比 病院 自宅 施設 日本 ８１％ １２％ ４％ アメリカ ４１％ ３１％ ２２％ オランダ ３５％ ３１％ ３３％
- 10. “2025年までに 地域包括ケアシステムを確立する” 高齢者人口(千人) 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 3500万人！ 2025年問題 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 高齢者、障がい者が地域で共に暮らし続けられる社会へ
- 11. 在宅医療とは何か？ 在宅医療とは、治癒が期待できない疾患を患い、 障害のために何らかのケアが必要な患者とその 家族を支えるための医療であり、住み慣れた 地域で安心して生きていくことを保障するための 地域医療システムである。 平原佐斗司 在宅医療辞典（中央法規）より
- 12. 救急 0～100歳 がん・脳血管 認知症・難病 緩和ケア アウェイ グループ 診療 情報共有 在 宅 医 療 多職種 看取り 連携
- 13. 退院前カンファレンスの重要性 病状や治療内容、予後の把握 本人・家族の理解と意向の聴取 在宅移行を実現するための治療やケアの調整 病院医や地域ケア担当者との役割分担 退院調整看護師
- 14. 入院に伴うADLの低下を、家族やケア スタッフと連携しながら、回復を図る。 最期は自宅での看取りをサポート。 100歳女性 認知症、独歩可能、食事排泄自立 H21年10月 自宅でベッドから転落し、 N病院に救急搬送、整形外科入院 右大腿骨転子部骨折 手術 入院中食事を取らず、IVH、尿道カテ留置、 不穏で事故抜去するため両手はミトンで抑制 歩行不能、寝たきり状態に。 12月 退院前カンファレンス 退院後、在宅医療・訪問看護開始 退院当日帰宅直後にせんべいなどを食べ始め、 経口摂取回復。IVHを中止。尿道カテを抜去。 訪問看護ステーションによるケアとリハビリで トイレまで介助歩行されるほどにＡＤＬ拡大。 週2回のデイサービス通所を開始。 H22年10月－11月 心筋炎にて入院 H23年1月－2月 誤嚥性肺炎にて入院 H23年10月－11月 誤嚥性肺炎にて入院 平成24年1月、ご自宅にて逝去
- 15. 病院専門医と連携しながら、在宅での 療養やがん治療・緩和ケアを支える 81歳女性 左乳がん術後、骨転移にて N病院 乳腺外科外来フォロー中 H21年9月 脱水状態にて入院。末期状態と診断 CVポートからのIVH、 尿道カテーテル留置 10月 退院前カンファ後、在宅医療開始 ほぼ寝たきり、在宅IVH、オキシコンチン10mg 徐々に食事摂取ができるようになり、 IVHは減量、中止。尿道カテーテルも抜去 歩行リハビリでＡＤＬ拡大。オピオイドも不要に。 乳がんの治療は主にフェマーラの投与を継続 H23年3月 腫瘍マーカー上昇。病院主治医から の指示にて抗がん治療と検査を自宅で行った。 H24年1月 嘔吐下痢続き、食思不振、全身衰弱 が進行、モルヒネ持続皮下注など緩和ケアを強化 3月 自宅看取りとなる。
- 16. 在宅医学は総合的・応用的学問 精神 小児 内科 （呼吸、循環、消化器、 神経、感染、膠原病、、、） 家庭医療 老年医学 リハビリ 整形外科 外科 緩和医療 腫瘍内科 泌尿器 婦人科 耳鼻 眼科 皮膚
- 17. 新規患者の疾患別患者割合 2013.8～2014.7 （n=278） がん 38% 認知症 18% 脳血管疾患 8% 心疾患 11% 神経系の疾患 呼吸器疾患 7% 3% 整形外科疾患 4% その他 11%
- 18. 入院で悪化する高齢者 入院というイベント →不穏→鎮静剤投与（薬で抑制） →身体抑制→点滴→禁食→認知症増悪 →食事困難→胃瘻造設→廃用症候群増悪 →褥創→肺炎→延命的治療の継続
- 19. 在宅における急性期治療 肺炎 20件/6% 20件 在宅療養中に肺炎に罹患 在宅 入院 治癒 死亡 自宅退院 76件 転院 施設入居 死亡 364件 308件 56件 251件/82% 37件/12% 23件/30% 27件/36% 26件/34% 肺炎は在宅治療の方が、ADLも落とさず治癒率が高い 入院での治療は、治癒しても半数は自宅に戻れず、転院や施設入居となる その理由として、 ・在宅の方が初動治療が早いこと ・自宅でも点滴、吸たん、ネブライザーなど病院と変わらぬ処置が可能なこと ・家族による密度の高いケアが出来ること ・これまでの生活動作が継続されること などが挙げられる
- 20. 在宅医療が担う領域が広がっている 独居老人 認知症ケア 緩和ケア 在宅看取り
- 22. 在宅医の一日
- 23. 患者教育ツールとしての“動画” ご家族に行っていただく 処置や手技を動画で作成 点滴留置針の抜去 輸液ポンプのセット 褥創処置・包帯交換
- 25. interFAX http://www.interfax.jp/ メールの本文や添付ファイルを FAXとして送信するネットサービス E_mail FAX回線 0312345678@fax.tc Fax番号 03-1234-5678 いつでもどこでもスマホからFAX送信 スマートフォン 相手先Fax
- 26. 普段の往診記録の電子化を徹底する 臨時往診 書類作成 連携先に報告 ミーティング 申し送り カルテ記録 移動時間 訪問滞在 時間 5.7時間 2.4時間 2.9時間 医師の業務内訳 （1日） 院外や移動中でも 記録できる仕組み が必要 スマートフォンで 記録書き ディクテーション （口述筆記）
- 27. ディクテーションで 診療記録を作成 潜在看護師による 在宅ワーク 専任スタッフが テキスト入力 移動中に録音、 スタッフに送信 診療記録の完成
- 28. 診療サマリーをクラウド経由でスマートフォンに共有 おかえりくん 診療サマリー ＝基本情報 ＋連携先情報 ＋病歴・薬歴サマリー ＋過去３ヶ月分の診療録 院内連携 専用クラウドサーバー Dr、Ns の持つスマートフォンで閲覧可能 自動作成された 診療サマリー
- 29. 臨時往診 書類作成 連携先に報告 ミーティング 申し送り カルテ記録 移動時間 訪問滞在時間 医師の業務時間の変化 （1日） 5.7時間 2.4時間 2.9時間 3.1時間 3.5時間 4.4時間 Ｂｅｆｏｒｅ Ａｆｔｅｒ 診療時間が ５０％アップ ・ディクテーション ・書類作成＋情報共有のＩＴ化
- 30. アプリ代合計＝１，75０円
- 31. スマートフォンによる訪問診療の革命 いつでもどこでも記録が書ける 24時間手元にある端末で 患者情報にアクセス出来る 特別なシステムは不要、既成アプリや ウェブサービスの活用で実現出来る
- 32. 地域連携へのICT活用
- 33. 地域包括ケアを支える人たち ケアマネージャー ホームヘルパー 介護施設 在宅医 訪問看護師 訪問リハビリ 訪問薬剤師 病院
- 34. 地域連携で共有すべき情報とは 基本情報 身体状況 治療情報 サービス提供者情報 生活情報 介護状況 病院－診療所間に おける連携 バイタル 診療・ケア記録 入院退院時や在宅移行時 に必要な情報 診療サマリーが あれば良い 地域の医療看護介護の 担当者間における連携 在宅での医療・介護中に 発生する情報 日々の診療・ケア 記録の共有が必要 日々の診療・ケア 記録の共有が必要 日々の診療・ケア 記録の共有が必要
- 35. 在宅医療の課題 地域連携の難しさ 多職種多事業所間での情報共有 医療・介護間の言語の違い 治療やケアの目標が見えにくい
- 36. 在宅医療・介護間の情報共有の現状 患者宅にある連絡ノート FAXや郵便によるやりとり 紙情報 • 患者宅でしか見ることが出来ない • 記録の二度手間、情報の統一性が無い • 情報の二次活用が出来ない • 医師側からの情報提供が乏しい
- 37. 切望される地域連携のICT化だが、、、 ケアマネージャー ホームヘルパー 介護施設 在宅医 訪問看護師 訪問リハビリ 訪問薬剤師 病院
- 38. ICT連携の難しさ ITに不慣れ 高額なシステム投資・開発が難しい セキュリティが不安 地域全体で取り組まねばならない システムはあっても使う余裕がない 自院のシステムと連携システムが 連動しておらず、それぞれに入力が必要 情報共有とは手間のかかるもの
- 39. 忙しい在宅医、訪看、薬剤師、ケアマネ、、、 当院の体制と診療状況 ＊）2014年４月現在 医師5名、看護師7名、薬剤師1名、MSW1名 患者数 278名（うち施設67名）＊ 連携する訪看ST 23件＊ 居宅介護事業所 62件＊ 薬局 9件＊ • 一日の往診数 30-40件/日 • 電話再診数 5.5件/日 • 臨時往診数 3.4件/日 • 退院前カンファ数 4件/月 • 新患数 27名/月 • 看取り数 13名/月 毎日あふれる情報を、どう整理して、伝えるか
- 40. 連携における情報共有に必要なこと 手間をかけず、毎日続けられる 必要な情報を、必要なタイミングで ナラティブな内容をしっかり伝えられる 毎日の記録をそのまま共有すればいい！ ＊診療録の電子化が必須条件
- 41. 地域連携先への情報共有を自動化 地域連携 システム EIR ケアマネ 訪問看護師 薬剤師 リハビリ ヘルパー FAX 地域連携 地域連携 システムに 自動投稿 自動作成された 診療サマリー 電子カルテ ＦＡＸ 自動送信 院内連携 専用クラウドサーバー Dr、Ns の持つスマート フォンで閲覧可能
- 42. 本人・ご家族 在宅医 介護ヘルパー 訪問看護師 訪問薬剤師 救急・病院 ケアマネージャー 介護施設 クラウド型地域連携システム EIR
- 43. クラウド型地域連携システム ＥＩＲ （株）EIR Nurse：ここ数日、ガンによる痛みが悪 化しています。現在のモルヒネ量では まだ緩和されていないようです Doctor：ではモルヒネを経口から持続 注射に切り替えましょう。投与量の設 定と必要な機材の調達をお願いしま す Pharmacist: 承知しました。 さっそくPCAポンプを手配します。塩 酸モルヒネ投与量は20mg/hrでよい でしょう。 Home helper：いつから変更になります か？注意すべきことはなんでしょう か？
- 44. クラウド型地域連携システム「ＥＩＲ」 の特徴 - 医療・介護の多職種が 等しく記入 - 記録に画像やファイルを 添付可能 - 治療・ケア進捗管理 - 訪看指示書・報告書など 書類作成 機能 - SNS・スケジュール機能 - 安価な利用料 治療・ケアのプロジェクト管理 家族 薬剤師 医師 看護師 ヘルパー ©エイル社
- 45. 携帯電話やスマートフォンでも利用可能 「EIR」 携帯電話やiPhone（アプリ版）でも利用可 クラウド型地域連携システム EIR www.eir-note.com iPhone版、Android版あり
- 46. EIR（エイル） クラウド型地域連携システム 医療・介護の多職種が等しく記入 画像やファイルを添付可能 訪看指示書・報告書など書類作成 電子カルテや薬情システムなど、 他のシステムとの接続可能 患者ごとにカンファが出来るSNS機能 安価な利用料 ・ 初期費用 15万円 ・ 月額500円/1患者毎 ・ 連携先は無料で利用出来る 地域連携における情報共有をスムーズに。
- 47. 様々な情報システムとの連携 GooCo 電子薬歴システム グッドサイクルシステムズ社 地域連携システム EIR Medical Care Station 医療介護専用SNS 日本エンブレース社 モバカルネット；電子カルテ NTTエレクトロニクステクノ社 桜新町アーバンクリニック 遠矢純一郎 2014/11/28
- 48. 医療介護連携システムに 関するアンケート** 情報システムを利用する意向は ありますか？ 利用して いる 16% 今すぐ 利用した い 1% 条件が 揃えば 利用した い 54% 分からな 利用した くない 3% い 26% 訪問看護師 *) 厚生労働省 平成２４年度老人保健健康増進等事業 在宅医療と介護の連携のための情報システムの共通基盤のあり方に関す51 る調査研究事業 情報システムの利用状況、情報システムに対する利用の意向、参照 70％が利用したい と思っている “EIR”による情報共有を実践し、 在宅医、訪問看護師、薬剤師が感じた変化** いつでもどこでもアクセス **）EIR使用感インタビューより 在宅医 在宅医と同じ言葉で説明 文書化された指示 看護記録から転載 薬剤師 患者情報をいつでも閲覧 診療録から病状把握が可能 写真付きの報告 チームで支えている意識 在宅患者の紹介が増えた
- 51. 地域連携のICT導入へのステップ 地域内の ヒューマン ネットワーク 日常的な医療介護 の連携 院内・院外 の情報 一元化 記録の電子化 ICTシステムを 利用した連携 院内のシステム構築 地域連携体制の構築
- 52. 在宅医療の課題 マンパワー不足 看護師数 140万人 訪問看護師 3万人 0% 20% 40% 60% 80% 100% 看護師 訪問看護師 一般診療所数 （約10万件） 9万件 在宅あり 1万件 0% 20% 40% 60% 80% 100% 在宅なし 在宅あり 在宅専門 複数医師 在宅専門 1千件 複数医在宅 200件
- 53. 在宅医療、今後の方針 拡大 17% 現状 維持 61% 縮小 14% 未定 5% 「診療所の在宅医療機能に関する調査」日医総研、2011年 在宅医が 1人だけの診療所 68.9％ ７５％が 停滞・縮小
- 54. 単独開業の在宅医をネットワーク化 地域医療連携システム 「EIR」 地域 連携 ２４時間 コールセンター 競合から協業へ
- 55. ICT化がもたらす在宅医療イノベーション • スマホやクラウドで実現される新たな時間活用 • 圧倒的低コスト性により実現力のある情報インフラ • 情報共有の充実により高められるホスピタリティ • 患者中心の地域医療介護体制を支えるICT連携
- 56. You can download this presentation… Contact junichirotoya@sakura-urban.jp jtoya Junichiro Toya 医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック 院長 遠矢 純一郎