4. FuncionesFunciones
Docencia e investigación: A partir de la
información que aporta la historia clínica
pueden realizarse decisiones sobre
estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patologías.
Epidemiología
5. Cada nivel de atención tiene un formato
Cada grupo etario también tienes su
propio formato
Dentro de cada establecimiento de salud
también hay un formato para cada
servicio (Emergencia, consulta externa,
sala de hospitalización)
Regulación legal
6. TIPOS DE HISTORIA CLINICATIPOS DE HISTORIA CLINICA
De EMERGENCIA
De CONSULTORIO
De HOSPITALIZACION
Nota: debido a la situación de los
pacientes que ingresan por emergencia la
historia clínica es dirigida y obvia algunos
puntos innecesarios para el momento
En consultorio también.
8. PARTES DE LA HISTORIAPARTES DE LA HISTORIA
CLINICACLINICA
Anamnesis: Puede ser
directa/indirecta/mixta.
Datos de filiación
Enfermedad actual
Funciones biológicas
9. PARTES DE LA HISTORIAPARTES DE LA HISTORIA
CLINICACLINICA
Antecedentes
◦Generales
◦Personales fisiológicos
◦Antecedentes ginecoobstétricos
◦Personales patológicos
◦familiares
10. PARTES DE LA HISTORIAPARTES DE LA HISTORIA
CLINICACLINICA
Examen físico
Diagnósticos
◦ Sindrómicos
◦ etiológicos
Plan de trabajo
evolución
11. DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION
Nombre
Edad (fecha de nacimiento)
Sexo
Lugar de nacimiento
Religión
Estado civil
Grado de instrucion
Persona responsable (parentezco)
12. DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION
Forma de ingreso a la sala
Fecha de ingreso al hospital
Fecha de ingreso a la Sala
Fecha de Historia Clínica
13. DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION
Nombre y Apellidos
Edad:
◦ en la infancia: los trastornos gastrointestinales,
enfermedades infecciosas
◦ En la pubertad: se encuentran trastornos
relacionados con el desarrollo de las funciones
sexuales.
14. DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION
◦ En la edad madura: trastornos nerviosos,
enfermedades venéreas y del metabolismo. El
cáncer es más frecuente después de los 40
años, aunque puede aparecer desde edades
tempranas de la vida.
◦ En la vejez: la aterosclerosis y sus
complicaciones, el enfisema pulmonar y la
hipertrofia prostática, entre otras
15. DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION
Sexo:
◦ En la mujer Así podemos señalar la mayor
frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la
corea, la hemicránea, la obesidad y la litiasis
biliar.
◦ en el hombre son mucho más usuales ciertas
enfermedades
16. DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION
Ocupación:
◦ los que trabajan de pie (estomatólogos,
dependientes): las várices de las extremidades
inferiores en y la obesidad en las profesiones
sedentarias.
◦ las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los médicos: ebe
citarse la frecuencia con que sufren de infarto
del miocardio.
17. DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION
Estado civil: Ofrece un interés
diagnóstico pues numerosas
enfermedades infecto-contagiosas
dependen del continuo contacto entre las
poblaciones de ambos sexos,
especialmente en la mujer, cuyas
afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales
18. Enfermedad ActualEnfermedad Actual
Esta es la parte más
importante de la historia
clínica.
En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en
forma ordenada los distintos síntomas que
la persona ha presentado
19. Enfermedad ActualEnfermedad Actual
El relato es como un cuento en el que se
van narrando lo que a la persona le ha
ocurrido, DETALLADA PERO CONSCISA A
LA VEZ.
La información se ORDENA EN FORMA
CRONOLÓGICA.
◦ Por ejemplo, se usan términos como: “Hace 3
meses…”, “Hace tres días…”, “Hace dos días”
“Anoche…”,
20. Enfermedad ActualEnfermedad Actual
Es importante que el relato esté bien
hilvanado y sea fácil de entender
En ocasiones, es conveniente mencionar
también aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no
están.
Si son varios los problemas, se precisan
en párrafos diferentes
21. Enfermedad ActualEnfermedad Actual
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su
presencia nos sirva para orientar
nuestro criterio diagnostico
COMUNES, CONCURRENTES O
ACCIDENTALES: Los que sin tener la
importancia de los anteriores, lo
acompañan y sirven para fijar más su
significado.
22. Enfermedad ActualEnfermedad Actual
SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los
que se presentan invariablemente en determinada
enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para
su diagnostico.
SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se
encuentran en padecimientos que sospechamos y
con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar
que existen tales padecimientos
SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general
se presentan en determinados padecimientos y les
son propios
23. Enfermedad ActualEnfermedad Actual
SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que
encontramos en los padecimientos y nos
orientan en relación con el estado de
gravedad del enfermo.
SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos
orientan para saber el origen del
padecimiento.
25. Antecedentes generalesAntecedentes generales
Vivienda:
Material: carton, madera, adobe,
ladrillos….
Luz: eléctrica, vela, lámpara a gas…..
Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de río, acequia,
Desagüe:
Nº de habitaciones: 1, 2, 3….
Nº de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10…
26. Antecedentes generalesAntecedentes generales
Viajes recientes:
¿En que fecha?, ¿A donde?, ¿Cuánto
tiempo?
Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.
27. Antecedentes generalesAntecedentes generales
Crianza de animales: tipo de animales y
donde los cría.
Ej: 2 perros, viven dentro de la casa,
duermen en el patio.
cría cuyes viven dentro de la casa.
cría vacas viven en el campo
28. Antecedentes personalesAntecedentes personales
fisiológicosfisiológicos
Parto: el paciente nació a termino o
prematuro
Lugar de parto: intradomiciliario o en
hospital, clínica
Tipo de parto: Eutocico (normal) o
distosico (cesárea, circular de cordón, etc)
Control prenal: si/ no. Si lo tuvo donde se
controlo y cuantas veces
31. Antecedentes personalesAntecedentes personales
ginecoobstétricos.ginecoobstétricos.
Características de las menstruaciones:
Duración y cantidad de sangre.
Normalmente las menstruaciones duran 2
a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer
según lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota.
También se puede precisar si son
dolorosas.
Frecuencia. Normalmente se presentan
cada 25 a 28 días.
.
33. Antecedentes personalesAntecedentes personales
ginecoobstétricos.ginecoobstétricos.
Información sobre los embarazos
Cuántos embarazos ocurrieron.
Si fueron de término o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
Problemas asociados al embarazo
(hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte
fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontáneos o
provocados).
Número de hijos vivos.
35. Antecedentes personalesAntecedentes personales
ginecoobstétricos.ginecoobstétricos.
Parto de término: ocurre pasadas las 37
semanas de embarazo.
Parto de pretérmino o prematuro: ocurre
entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsión del feto antes de las 22
semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de
la obstetricia, estos límites han ido
cambiando.
37. Antecedentes personalesAntecedentes personales
patológicospatológicos
Si en la anamnesis se mencionó alguna
enfermedad de la cual el paciente es
portador, en esta sección se entregan los
detalles.
Ej 2006 Paludismo
2007 apendicetomia en hospital “Dos
de mayo”
2008 Diabetes mellitus tipo 2, Clinica
“San Borja”, tratamiento irregular con
glibenclamida 5mg/d
38. Antecedentes personalesAntecedentes personales
HÁBITOS NOCIVOSHÁBITOS NOCIVOS
Ingesta de bebidas alcohólicas.
◦ Se debe identificar el licor, la concentración de
alcohol que contiene y las cantidades ingeridas.
◦ Cuando empezo y cuando terminó si lo hizo
◦ Frecuencia de consumo
41. Antecedentes personalesAntecedentes personales
AlergiasAlergias
Alergias
Medicamentos:
◦ describir el nombre del fármaco
◦ Ej. alergia a penicilina o alguno de sus
derivados, a cefalosporinas, fenitoína,
carbamazepina, medios de contraste usados en
radiología, etc.
Alimentos.
◦ Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, maní, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.
42. Antecedentes personalesAntecedentes personales
AlergiasAlergias
Sustancias que están en el ambiente. Es
el caso de pólenes, pastos, ambientes
húmedos cargados de antígenos de hongos,
polvo de ácaros, contaminación del aire con
productos químicos, etc. Las personas con
rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar
a estos estímulos.
Sustancias que entran en contacto con la
piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos químicos,
metales, látex y otros.
43. Antecedentes personalesAntecedentes personales
InmunizacionesInmunizaciones..
Inmunizaciones.
En niños habitualmente se sigue un
programa de vacunación mediante el cual se
protege contra sarampión, coqueluche,
tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
Los adultos podrían recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetánico.
