Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO®)

1. 11
LACERACIONESLACERACIONES
PERINEALESPERINEALES
Tim Canavan. M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

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ObjetivosObjetivos
• Discutir la clasificación de las laceracionesDiscutir la clasificación de las laceraciones
perinealesperineales
• Describir la etiología de las laceracionesDescribir la etiología de las laceraciones
de 3de 3erer
y 4y 4toto
gradogrado
• Demostrar las técnicas en su reparaciónDemostrar las técnicas en su reparación
• Discutir las complicaciones en lasDiscutir las complicaciones en las
laceraciones de 3laceraciones de 3erer
y 4y 4toto
gradogrado

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HistoriaHistoria
• Las referencias sobre la reparación de lasLas referencias sobre la reparación de las
laceraciones son de la época de Hipócrateslaceraciones son de la época de Hipócrates
• La incidencia de las laceraciones hanLa incidencia de las laceraciones han
aumentado en los últimos 100 añosaumentado en los últimos 100 años
• Su aumento es paralelo al uso de la episiotomíaSu aumento es paralelo al uso de la episiotomía
• La técnica para su reparación ha cambiado muyLa técnica para su reparación ha cambiado muy
poco en los últimos 50 años.poco en los últimos 50 años.

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Factores Asociados IFactores Asociados I
• EpisiotomíaEpisiotomía
• Mediana > mediolateralMediana > mediolateral
• Parto con piernerasParto con pierneras
• Mesa de parto, posición de litotomíaMesa de parto, posición de litotomía
• Parto instrumentadoParto instrumentado
• Fórceps> vacumFórceps> vacum
• Experiencia del médico que atiende elExperiencia del médico que atiende el
partoparto

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Factores Asociados IIFactores Asociados II
• 22dodo
estadío del trabajo de parto prolongadoestadío del trabajo de parto prolongado
• NuliparidadNuliparidad
• Posiciones OT u OPPosiciones OT u OP
• Anestesia – local y epiduralAnestesia – local y epidural
• Edad jovenEdad joven
• Uso de oxitocinaUso de oxitocina

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Clasificación de las LaceracionesClasificación de las Laceraciones
Grado de LaceraciónGrado de Laceración DescripciónDescripción
Primer GradoPrimer Grado Laceración superficial de la mucosaLaceración superficial de la mucosa
vaginal o del cuerpo perinealvaginal o del cuerpo perineal
Segundo GradoSegundo Grado Laceración de la mucosa vaginal y/oLaceración de la mucosa vaginal y/o
piel perineal y tejido subcutáneopiel perineal y tejido subcutáneo
profundoprofundo
Tercer GradoTercer Grado IncompletoIncompleto Laceración de segundo grado conLaceración de segundo grado con
laceración de la cápsula y parte (perolaceración de la cápsula y parte (pero
no todo) del músculo del esfínter analno todo) del músculo del esfínter anal
CompletoCompleto Como arriba con laceración completaComo arriba con laceración completa
del músculo del esfínter analdel músculo del esfínter anal
Cuarto GradoCuarto Grado Laceración de tercer grado completaLaceración de tercer grado completa
con laceración de la mucosa rectalcon laceración de la mucosa rectal

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PrevenciónPrevención
• Evite el parto instrumentadoEvite el parto instrumentado
• Si se requiere use vacumSi se requiere use vacum
• Evite la episiotomíaEvite la episiotomía
• Durante el parto dé soporte al perinéDurante el parto dé soporte al periné
• Dé tiempo al adelgazamiento del perinéDé tiempo al adelgazamiento del periné
• Irrigación tibia o masaje con aceite delIrrigación tibia o masaje con aceite del
perinéperiné

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Antes de la ReparaciónAntes de la Reparación
• Evalúe la laceraciónEvalúe la laceración
• Prepare el equipoPrepare el equipo
• InstrumentosInstrumentos
• SuturasSuturas
• Llame por asistenciaLlame por asistencia
• Proporcione analgesia adecuadaProporcione analgesia adecuada

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EquipoEquipo
• AbsorbentesAbsorbentes
• Gasas grandesGasas grandes
• IrrigaciónIrrigación
• 2 pinzas de Allis2 pinzas de Allis
• PortaagujasPortaagujas
• Pinzas con dientesPinzas con dientes
• Suturas – 000 crómico, 00 derivados del ácidoSuturas – 000 crómico, 00 derivados del ácido
poliglicólicopoliglicólico
• Anestesia localAnestesia local

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AnestesiaAnestesia
• Proporcione analgesia perineal centralProporcione analgesia perineal central
• Local vs pudenda vs inhalaciónLocal vs pudenda vs inhalación
• Anestésicos:Anestésicos:
• LidocainaLidocaina
• BupivacaínaBupivacaína
• CloroprocaínaCloroprocaína

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Mucosa RectalMucosa Rectal
• Identifique el ápex (punta)Identifique el ápex (punta)
• Empiece a cerrar sobre el ápexEmpiece a cerrar sobre el ápex
• Cierre con sutura crómica 000 corrida o aCierre con sutura crómica 000 corrida o a
puntos separadospuntos separados
• No se recomienda sutura transmucosaNo se recomienda sutura transmucosa

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SeptumSeptum
• Reaproxime la fascia rectovaginalReaproxime la fascia rectovaginal
• Sutura poliglicólica corrida 00Sutura poliglicólica corrida 00
• La meta es disminuir el espacio muerto,La meta es disminuir el espacio muerto,
fortalecer el septumfortalecer el septum
• Evite ingresar al lúmen rectalEvite ingresar al lúmen rectal

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EsfínterEsfínter
• Identifique los bordes del esfínterIdentifique los bordes del esfínter
• Cójalos con las pinzas de AllisCójalos con las pinzas de Allis
• Reaproxime por lo menos con 4 suturasReaproxime por lo menos con 4 suturas
00 de poliglicólico00 de poliglicólico
• No estranguleNo estrangule

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VaginaVagina
• Inicie sobre el ápex (punta)Inicie sobre el ápex (punta)
• Use sutura crómica o poliglicólicaUse sutura crómica o poliglicólica
• Cierre el anillo himenalCierre el anillo himenal

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Cuerpo PerinealCuerpo Perineal
• Nueva sutura o continúe con la suturaNueva sutura o continúe con la sutura
vaginalvaginal
• Evalúe el defectoEvalúe el defecto
• Cierre en 1 ó 2 planosCierre en 1 ó 2 planos
• Coloque “el punto en corona” y completeColoque “el punto en corona” y complete
el cierreel cierre

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PerinéPeriné
• Continúe el punto como un cierreContinúe el punto como un cierre
subcuticularsubcuticular
• No se recomiendan puntos transepitelialesNo se recomiendan puntos transepiteliales
debido a que aumentan el dolordebido a que aumentan el dolor
• Complete el cierre trayendo la suturaComplete el cierre trayendo la sutura
hacia la vagina para amarrarhacia la vagina para amarrar

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Evaluación de la ReparaciónEvaluación de la Reparación
QuirúrgicaQuirúrgica
• Asegure la cuenta correcta de los absorbentes,Asegure la cuenta correcta de los absorbentes,
cuente los instrumentoscuente los instrumentos
• Examen vaginal para evaluar la reparación, mireExamen vaginal para evaluar la reparación, mire
por otras laceracionespor otras laceraciones
• Examen rectal para:Examen rectal para:
• Suturas palpables o defectosSuturas palpables o defectos
• Esfínter rectal intactoEsfínter rectal intacto
• Repita la reparación si descubre algún problemaRepita la reparación si descubre algún problema
• Escriba / dicte el informe operatorioEscriba / dicte el informe operatorio

18. 18
La Reparación ComplicadaLa Reparación Complicada
• Extensiones laterales y multidireccionalesExtensiones laterales y multidireccionales
• HemorragiaHemorragia
• DolorDolor
• Considere:Considere:
• Anestesia adicionalAnestesia adicional
• Asistencia adicionalAsistencia adicional
• ConsultaConsulta

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ComplicacionesComplicaciones
• InfecciónInfección
• DehiscenciaDehiscencia
• HematomaHematoma
• Fístula recto-vaginalFístula recto-vaginal
• Fístula recto-cutáneaFístula recto-cutánea
• Absceso perinealAbsceso perineal
• Incontinencia analIncontinencia anal
• DispareuniaDispareunia

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Etiología de las Complicaciones IEtiología de las Complicaciones I
• InfecciónInfección
• HematomaHematoma
• Pobre aproximación de los tejidosPobre aproximación de los tejidos
• ObesidadObesidad
• Higiene perineal pobreHigiene perineal pobre
• MalnutriciónMalnutrición
• AnemiaAnemia
• EstreñimientoEstreñimiento
• Trauma cerrado o penetranteTrauma cerrado o penetrante

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Etiología de las ComplicacionesEtiología de las Complicaciones
IIII
• Coito forzadoCoito forzado
• Fumar cigarrillosFumar cigarrillos
• Enfermedad Intestinal InflamatoriaEnfermedad Intestinal Inflamatoria
• Enfermedad del tejido conectivoEnfermedad del tejido conectivo
• Radiación pélvica previaRadiación pélvica previa
• Enfermedad hematológicaEnfermedad hematológica
• EndometriosisEndometriosis

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ResumenResumen
• Evite la episiotomía cuando sea posibleEvite la episiotomía cuando sea posible
• Dé soporte al periné al momento del partoDé soporte al periné al momento del parto
• Proporcione hemostasia y buenaProporcione hemostasia y buena
aproximación de los planos de los tejidosaproximación de los planos de los tejidos
• Examine la reparación y el rectoExamine la reparación y el recto
• Esté vigilante por infección post-operatoriaEsté vigilante por infección post-operatoria
y dé tratamiento juiciosoy dé tratamiento juicioso