service plan สาขา ไต

1. เพิ่มจำนวนกำรปลูก
ถ่ำยไต
GOAL ลดจำนวนผู้ป่วย
โรคไตรำยใหม่
ลดจำนวน
ผู้ป่วย ESRD
เพิ่มคุณภำพ
และ กำรเข้ำถึง
บริกำร dialysis
NCD
clinic
คุณภำพ
คลินิก
ชะลอไตเสื่อม
คุณภำพ
ทีมรักษ์ไต
&
หมอ
ครอบครัว
ขยำยบริกำร
PD และ ปรับ
กลไกควบคุม
คุณภำพ HD, PD
COE ด้ำนกำรรับ
บริจำคและปลูก
ถ่ำยอวัยวะ
Strategy
ESRD
Palliative
Care
Service plan สาขาไต
คัดกรอง CKD
ใน DM, HT
90%
คลินิกชะลอไตเสื่อมใน
รพ.ตั้งแต่ระดับ F2 ขึ้นไป
ครบ 100%
มีเครือข่ำยบริกำร
PD ลงไปใน รพ.
ระดับ M2 50%
CKD control
ได้ 50%
KPI
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังชาวไทยทุกคนสามารถเข้าถึงบริการด้านโรคไต
ที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียมกัน
VISION
SERVICE PLAN สาขาไต

2. การบูรณาการงานของกรมและภาคีต่างๆในส่วนกลาง
-กรมกำรแพทย์
-กรมควบคุมโรค
-กรมสนับสนุน
บริกำรสุขภำพ
-กรมอนำมัย
-กรมวิทยำศำสตร์
กำรแพทย์
-สำนักงำน
ปลัดกระทรวง สธ.
ภาคี : สปสช. สถำบันโรคไตภูมิรำชนครินทร์ สมำคมโรคไตแห่งประเทศไทย สมำคมโรคเบำหวำนฯ
สมำคมควำมดันโลหิตสูงฯ สมำคมพยำบำลโรคไตฯ สมำคมพยำบำลผู้จัดกำรรำยกรณีฯ สมำคมผู้ให้ควำมรู้โรคเบำหวำน
สมำคมนักกำหนดอำหำรฯ สมำคมเภสัชกรรมโรงพยำบำลฯ เครือข่ำยลดบริโภคเค็ม
Health Work Force:
• พัฒนำบุคลำกรสหวิชำชีพ : ครู ก สหวิชำชีพ 300 คน,
• พัฒนำบุคลำกรผู้ดูแลด้ำนโภชนบำบัด 400 คน
• พัฒนำทีมรักษ์ไต : ครู ก 200 คน
• พัฒนำ system manager NCD-CKD :
• คู่มือกำรดำเนินกำรคลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภำพ
Technology: serum Cr ด้วย enzymatic method
Information: ระบบ report KPI ผ่ำน HDC, CKD & PD registry
Governance: กำรนิเทศ M&E
• จัดตั้งกรรมกำร SP ไต และกรรมกำรพิจำรณำกำรเปิดศูนย์ HD ระดับเขต
• เกณฑ์ประเมิน คลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภำพ
• เกณฑ์ SI3M สำขำไต สำหรับ จังหวัด/เขต
Community:
• พัฒนำ อสค. และคู่โรคไตสำหรับประชำชน
• อำหำร CKD-NCD และกำรออกกำลังกำย ในชุมชน และตำหรับอำหำร CKD
แล้วเสร็จ
แล้วเสร็จ
จัดส่งให้พื้นที่แล้วเสร็จ
ร่ำงแล้วเสร็จรอควำมเห็นชอบ
แล้วเสร็จ รอส่งพิมพ์
ระบบส่วนกลำง
แล้วเสร็จ
อบรม 21-22 พค. 150 คน
อยู่ระหว่ำงยกร่ำงหลักสูตร

3. คัดกรอง CKD ใน DM, HT
ณ 16 พค 59 = 48.7%
จานวนผู้ป่วย
ที่ได้รับการคัดกรอง
= 2,690,610 คน
(ไตรมาสที่ 1 = 20.9%)
(ไตรมาสที่ 2 = 39.6%)
%
ข้อมูลจาก HDC เขต
0
20
40
60
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
การจัดตั้ง CKD clinic

4. ข้อมูลจากการ survey ณ 7 เมย. 59
ตอบกลับ 100% จากเขต 3,4,5,6,12
รวม รพ.ตอบกลับ 450 / 797 โรง
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
A S M1 M2 F1 F2 รวม
นักโภชนาการ
นักกายภาพบาบัด
Cr enzymatic
แต่องค์ประกอบยังไม่สมบูรณ์
• ขาดนักโภชนาการ 37%
• ขาดนักกายภาพบาบัด 23%
• ไม่มีการตรวจ serum Cr ด้วยenzymatic method 18%

5. การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยมีอัตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.73 m2/yr ปี 2559
ทั้งประเทศชะลอไตเสื่อมได้ตามเป้ า = 63.3% (ผู้ป่วยได้รับการตรวจ 341,207 ราย)
ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT เป็นโรคไตเรื้อรังรายใหม่ ปี 2559
ทั้งประเทศเฉลี่ย = 27.3% (ผู้ป่วยได้รับการคัดกรอง 2,690,684 ราย)
ข้อมูล ณ 16 พค.59
%
เขต
0
10
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
30
เขต
0
20
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
60
%

6. สิ่งที่จะดาเนินการต่อใน ไตรมาส 3-4 ปีงบ 2559
• กำรอบรมทีมรักษ์ไต (จนท. รพสต. + อสม. + อสค.) และ system manager
• กำรจัดพิมพ์คู่มือคลินิกชะลอไตเสื่อม คู่มือประชำชน และ ตำหรับอำหำรสำหรับผู้ป่วย CKD
• สรุปแบบประเมินคลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภำพ และ SI3M ด้ำนโรคไต
• เริ่มกำร M&E ไปพร้อมกับกำรนิเทศ service plan รำยเขต
• กำรจัด CKD forum
• กำรจัดทำรูปแบบ palliative care สำหรับผู้ป่วย ESRD
• กำรจัดรูปแบบเครือข่ำยกำรขยำยบริกำร CAPD ลงสู่ รพ.ระดับ M2
ปัญหา/อุปสรรค
• กำรเชื่อมโยงข้อมูลด้ำนโรคไตจำก
HIS เข้ำสู่ 43 แฟ้ ม
• ควำมแออัดของคลินิกชะลอไตเสื่อม
• ขำดนักกำหนดอำหำร และ นัก
กำยภำพบำบัดใน รพช.
• ยังไม่สำมำรถเปลี่ยนวิธีกำรตรวจ
serum Cr เป็นวิธี enzymatic ได้
ทั้งหมด
• ส่วนใหญ่ยังไม่มีกำรตั้งกรรมกำร
พิจำรณำกำรเปิดศูนย์ HD ระดับเขต
ทำให้กลไกกำรควบคุณคุณภำพ
ศูนย์ HD ยังมีปัญหำ
ข้อเสนอเพื่อแก้ไข
• กำรจัดประชุมร่วมระหว่ำง
บุคลำกรด้ำน IT และด้ำน
clinic จำกเขต/จังหวัดกับ
ทีม SP ไตและศูนย์ tech
• กำรบูรณำกำรพื้นที่ OPD
• กำรใช้กลไกกำรซื้อร่วมใน
กำรตรวจ serum Cr วิธี
enzymatic
ความต้องการการสนับสนุน
• งบสนับสนุนจำกส่วนกลำงเพื่อกำรจัด
อบรมทีมรักษ์ไต
• งบพัฒนำสถำนที่คลินิกเฉพำะโรคตำม SP
โดยเฉพำะใน รพช.
• นโยบำยกำรตรวจ serum Cr ด้วยวิธี
enzymatic ทั่วประเทศในปีงบ 60
• ผู้บริหำรระดับเขตติดตำมกำรแต่งตั้ง
กรรมกำรพิจำรณำกำรเปิดศูนย์ HD ระดับ
เขต
• สนับสนุนตำแหน่งนักกำหนดอำหำร และ
นักกำยภำพบำบัดใน รพช.
• สนับสนุน career path พยำบำล HD, PD