Fertilidad Masculina en el Paciente con Cáncer Preservación de Fertilidad en el Hombre

1. Consideraciones Reproductivas del
Paciente Masculino con Cáncer
Dra. Katherine Henríquez
Urólogo – Andrólogo
Subespecialista en Fertilidad y Sexualidad Masculina
Panamá, Octubre 25, 2018

2. Pacientes Masculino con Cáncer
Consideraciones Reproductivas
• Efectos del cáncer en la fertilidad masculina
• Fertilidad en el sobreviviente de cáncer
• Métodos para Preservación de la fertilidad masculina

3. ¿Cuántos discuten las opciones de preservación de
fertilidad y/o refieren a un especialista de fertilidad
antes de empezar el tratamiento por cáncer?
90% de acuerdo, 50% lo hacen
Schover LR, Brey K, Lichtin A, Lipshultz LI, Jeha S. Oncologists’ attitudes and practices regarding banking sperm
before cancer treatment. J Clin Oncol. 2002;20(7):1890–7.

4. Cáncer y Fertilidad Masculina
• 9% de los cáncer diagnosticados en ≤ 45 años
• 4% tendrán 20 a 39 años
• ↑ 30% de paternidad entre 35 y 54 años
• Estudios de población reportan ↓25% de
capacidad reproductiva en sobrevivientes de
cáncer independiente del tipo
Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012;62(1):10–29.

5. Alteración de la Fertilidad
Masculina en Pacientes con
Cáncer y Tratamiento

6. Efecto del Cáncer en la Fertilidad Masculina
• Tumores testiculares secretores de β-hCG y
AFP
↓ producción de
gonadotropinas
• Prolactinomas
• Síndrome paraneoplásico
• Radioterapia por tumores de cabeza y cuello
Exceso de
prolactina
• hipotálamo
• glándula pituitaria
• testículos
Invasión tumoral
directa
• Estrés, Fiebre, Mal nutrición
• Estado inflamatorio sistémico
Disfunción
gonadal

7. Efecto del Cáncer en la Fertilidad Masculina
Disfunción
testicular basal
↑ riesgo de
cáncer
Criptorquidia
Síndrome de disgenesia testicular
Infertilidad no asociada a cáncer
Lip SZ, Murchison LE, Cullis PS, Govan L, Carachi R. A metaanalysis of the risk of boys with isolated cryptorchidism developing testicular cancer
in later life. Arch Dis Child. 2013;98(1):20–6.
Walsh TJ, Croughan MS, Schembri M, Chan JM, Turek PJ. Increased risk of testicular germ cell cancer among infertile men. Arch Intern Med.
2009;169(4):351–6.
Hombres con infertilidad tienen 3 veces
más riesgo de desarrollar cáncer
testicular que los hombres fértiles
(hazard ratio 2.8, 95% CI 1.3 – 6.0)

8. Cáncer Testicular e Infertilidad Masculina

9. Parámetros del Semen según el Cáncer
Williams DH, Karpman E, Sander JC, Spiess PE, Pisters LL, Lipshultz LI. Pretreatment semen parameters in men with cancer. J Urol. 2009;181(2):736–40.

10. Parámetros del Semen
según el Cáncer
Caponecchia L, et al. Do malignant diseases affect semen quality? Sperm
parameters of men with cancers. Andrologia. 2016;48(3): 333–40.
DiNofia AM, et al. Analysis of semen parameters in a young cohort of
cancer patients. Pediatr Blood Cancer. 2017;64(2):381–6.
Menor concentración
espermática y motilidad en el
cáncer testicular

11. Alteración de la Fertilidad con el Tratamiento de Cáncer
Cirugía
Abram McBride J, Lipshultz LI. Male Fertility Preservation. Curr Urol Rep. 2018 May 17;19(7):49.

12. Alteración de la Fertilidad con el Tratamiento de Cáncer
Quimioterapia
Agente Dosis
Duración Combinación

13. Alteración de la Fertilidad con el Tratamiento de Cáncer
Quimioterapia
Mayor riesgo en los
espermatocitos y
espermatogonias en
división
Espermátides y
células de Leydig más
quimioresistentes
Meistrich ML. Effects of chemotherapy and radiotherapy on spermatogenesis in humans. Fertil Steril. 2013;100(5):1180–6.

14. Alteración de la Fertilidad con el Tratamiento de Cáncer
Quimioterapia
Abram McBride J, Lipshultz LI. Male Fertility Preservation. Curr Urol Rep. 2018 May 17;19(7):49.

15. Alteración de la Fertilidad con el Tratamiento de Cáncer
Quimioterapia
Abram McBride J, Lipshultz LI. Male Fertility Preservation. Curr Urol Rep. 2018 May 17;19(7):49.

16. Alteración de la Fertilidad con el Tratamiento de Cáncer
Quimioterapia Combinada
Bujan L, Walschaerts M, Brugnon F, Daudin M, Berthaut I, Auger J, et al. Impact of lymphoma treatments on spermatogenesis and sperm deoxyribonucleic
acid: a multicenter prospective study from the CECOS network. Fertil Steril. 2014;102(3):667–74 e3.
A los 24 meses, 90% recuperan el
conteo espermático normal
después de ABVD vs 61% con CHOP

17. Alteración de la Fertilidad con el Tratamiento de Cáncer
Quimioterapia Combinada
Recuperación de normospermia en
menos de la mitad a los 24 meses,
2% permanecen azoospérmicos
con más de 2 ciclos BEP,
radioterapia o espermograma
basal anormal
Bujan L, et al. Impact of chemotherapy and radiotherapy for testicular germ cell tumors on spermatogenesis and sperm DNA: a multicenter prospective
study from the CECOS network. Fertil Steril. 2013;100(3):673–80.

18. Alteración de la Fertilidad con el Tratamiento de Cáncer
Radioterapia
Jeruss, J. S., & Woodruff, T. K. (2009). Preservation of Fertility in Patients with Cancer. New England Journal of Medicine, 360(9), 902–911.
Rowley MJ, Leach DR, Warner GA, Heller CG. Effect of graded doses of ionizing radiation on the human testis. Radiat Res 1974;59:665-78.

19. Alteración de la Fertilidad con el Tratamiento de Cáncer
Radioterapia
Trottmann M, Becker AJ, Stadler T, Straub J, Soljanik I, Schlenker B, et al. Semen Quality in Men with Malignant Diseases before and after
Therapy and the Role of Cryopreservation. Eur Urol. 2007;52:355 –67.

20. Fertilidad en Sobrevivientes del Cáncer
Factores Predictores de Paternidad Post Tratamiento
Brydøy M, Fosså SD, Klepp O, Bremnes RM, Wist EA, Wentzel -Larsen T, et al. Paternity following treatment for testicular cancer. J Natl Cancer
Inst. 2005;97(21):1580 –8.

21. Fertilidad en Sobrevivientes del Cáncer
Probabilidad de Paternidad post Tratamiento
Sobrevivientes hombres
con ↓ probabilidad de
embarazo y nacimientos
vivos versus hermanos
(HR 0.63, 95% CI 0.58-0.68,
p<0.0001)
Chow EJ, et al. Pregnancy after chemotherapy in male and female survivors of childhood cancer treated between 1970 and 1999: a report from
the Childhood Cancer Survivor Study cohort. Lancet Oncol. 2016;17(5):567–76.

22. Fertilidad en Sobrevivientes del Cáncer
Integridad del DNA espermático
Paoli D, Pallotti F, Lenzi A, Lombardo F. Fatherhood and Sperm DNA Damage in Testicular Cancer Patients. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:506.

23. Integridad del DNA espermático en pacientes
con cáncer
Stahl O, et al. Sperm DNA integrity in cancer patients: the effect of disease and treatment. Int J Androl. 2009;32(6):695–703.
McDowell S, Harrison K, Kroon B, Ford E, Yazdani A. Sperm DNA fragmentation in men with malignancy. Fertil Steril. 2013;99(7): 1862–6.
Índice de fragmentación
del DNA espermática en el
hombre con cáncer que
criopreserva no es
diferente al del donante

24. Fertilidad en Sobrevivientes del Cáncer
Integridad del DNA espermático
Smit, M., van Casteren, N. J., Wildhagen, M. F., Romijn, J. C., & Dohle, G. R. (2010). Sperm DNA integrity in cancer patients before and after cytotoxic
treatment. Human Reproduction, 25(8), 1877–1883.
Índice de Fragmentación del
DNA post tratamiento no es
significativamente diferente
de los controles

25. Fertilidad en Sobrevivientes del Cáncer
Integridad del DNA espermático
Ståhl, O., Eberhard, J., Jepson, K., Spano, M., Cwikiel, M., Cavallin-Ståhl, E., & Giwercman, A. (2006). Sperm DNA integrity in testicular cancer
patients. Human Reproduction, 21(12), 3199–3205.
RT aumenta el DFI luego de 1-2
años post tratamiento
QT no se asocia a aumento del
DFI y se reduce con ≥ 3 ciclos

26. Fertilidad en Sobrevivientes del Cáncer
Aneuploidia Espermática
• Después de 2 ciclos BEP, ↑
significamente a los 12 meses y alcanza
su valor preQT a los 24 meses
• Después de RT, retorna al valor
pretratamiento a los 12 meses
• Postponer Concepción 1 a 2 años
Rives N, et al (2017). Sperm aneuploidy after testicular cancer treatment: data from a prospective multicenter study performed within the French
Centre d’Étude et de Conservation des Oeufs et du Sperme network. Fertility and Sterility, 107(3), 580–588.e1.

27. Fertilidad en Sobrevivientes del Cáncer
Riesgo en la Descendencia
• No hay mayor riesgo de anormalidades cromosómicas en la
descendencia de los sobrevivientes de cáncer comparando a los hijos
de sus hermanos (OR 0.99, CI 0.67-1.44, p 0.94)
Nielsen, B. F., Schmidt, A. A., Mulvihill, J. J., Frederiksen, K., Tawn, E. J., Stovall, M., … Winther, J. F. (2017). Chromosomal Abnormalities in Offspring of
Young Cancer Survivors: A Population-Based Cohort Study in Denmark. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 110(5), 534–538.
Winther JF, Olsen JH, Wu H, Shyr Y, Mulvihill JJ, Stovall M, et al. Genetic disease in the children of Danish survivors of childhood and adolescent cancer.
J Clin Oncol. (2012) 30:27–33.

28. Fertilidad en Sobrevivientes del Cáncer
Riesgo en la Descendencia
• No hay mayor riesgo de malformaciones congénitas, muertes
perinatales, bajo peso al nacer y nacimientos pretérminos en los hijos
de hombres sobrevivientes de cáncer tratados con quimio y
radioterapia
Stensheim H, Klungsoyr K, Skjaerven R, Grotmol T, Fossa SD. Birth outcomes among offspring of adult cancer survivors: a population-based study. Int J
Cancer (2013) 133:2696–705.
Paoli D, Pallotti F, Lenzi A, Lombardo F. Fatherhood and Sperm DNA Damage in Testicular Cancer Patients. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:506.

29. Preservación de la Fertilidad
Masculina en pacientes con
cáncer

30. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Opciones
Criopreservación de
Semen
Extracción espermática
testicular TESE
Estimulación Vibratoria
Penil
Orina post eyaculatoria
Aneyaculación / Eyaculación Retrógrada
Fertilización in vitro IVF/ICSI Inseminación intrauterina IUI

31. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Criopreservación de Semen
• Seguro, no invasivo
• Método preferido
• Post pubertad
• Tasa de éxito 90%
• 3 muestras
• 48h entre muestras
• Duración de almacenaje (?)
• Más largo 28 años
• Costo
Feldschuh J, Brassel J, Durso N, Levine A. Successful sperm storage for 28 years. Fertil Steril. 2005;84(4):1017.

32. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Criopreservación de Semen
Hombres 30 años, 77% cáncer testicular
50% desearon banco de semen por propia iniciativa
80% se sienten tranquilos y animados
70% desean tener hijos después de quimioterapia
Si recuperan la fertilidad, no desean usar el criopreservado
Saito K, Suzuki K, Iwasaki A, Yumura Y, Kubota Y. Sperm cryopreservation before cancer chemotherapy helps in the emotional battle against cancer.
Cancer. 2005;104(3):521–4.

33. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Criopreservación de Semen
Hombres 13-50 años, nuevos cánceres
29% recibieron asesoría de fertilidad
11% realizaron banco de semen
Todos los que criopreservaron, fueron luego de la asesoría
Baja asesoría con mayor edad, hijos previos y comorbilidades
Grover NS, Deal AM, Wood WA, Mersereau JE. Young men with cancer experience low referral rates for fertility counseling and sperm banking. J
Oncol Pract. 2016;12(5):465–71.

34. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Criopreservación de Semen
Resultados ART IUI IVF/ICSI
Embarazos (%) 13 30
Nacimientos vivos (%) 8 25
Ferrari, S., Paffoni, A., Filippi, F., Busnelli, A., Vegetti, W., & Somigliana, E. (2016). Sperm cryopreservation and reproductive outcome in male cancer
patients: a systematic review. Reproductive BioMedicine Online, 33(1), 29–38.
8% usaron semen criopreservado
16% descartaron sus muestras congeladas
49% de los que usaron el semen criopreservado lograron ser padres

35. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Orina post eyaculatoria
• Hipospermia/aspermia
• Sensación de orgasmo normal
• Cirugía pélvica o retroperitoneal (RLND)
• Diabetes
• Eyaculación retrógrada
• α bloqueadores, SSRIs
Coward, R. M., Kovac, J. R., Smith, R. P., & Lipshultz, L. I. (2013). Fertility Preservation in Young Men Treated for Malignancies: Options for
Precancer Treatment. Sexual Medicine Reviews, 1(3), 123–134.

36. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Orina post eyaculatoria
• Contracción del cuello vesical
• Pseudoefedrina
• Imipramine
• Alcalinización urinaria 2-3 días
• Bicarbonato de sodio
• Citrato de potasio
Kort JD, Eisenberg ML, Millheiser LS, Westphal LM. Fertility issues in cancer survivorship. CA Cancer J Clin. 2014;64(2):118–34.

37. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Estimulación Vibratoria Penil PVS
• Aneyaculación
• Anorgasmia
• Lesiones neurológicas
• No pueden masturbarse
Berookhim BM, Mulhall JP. Outcomes of operative sperm retrieval strategies for fertility preservation among males scheduled to undergo
cancer treatment. Fertil Steril. 2014;101(3):805–11.

38. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Electroeyaculación EEJ
Si falla PVS → Electroeyaculación
Berookhim BM, Mulhall JP. Outcomes of operative sperm retrieval strategies for fertility preservation among males scheduled to
undergo cancer treatment. Fertil Steril. 2014;101(3):805–11.

39. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Extracción Espermática Testicular
“Biopsia Testicular”
• Azoospermia
• Oligospermia severa
• Peri-puber con aneyaculación
• PVS/EEJ fallida
Criopreservación de tejido testicular
para IVF/ICSI
Abram McBride J, Lipshultz LI. Male Fertility Preservation. Curr Urol Rep. 2018 May 17;19(7):49.

40. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Extracción Espermática Testicular - Técnicas
Aspiración con
aguja fina FNA
Mapping
Aspiración con
TruCut
Abierta
Convencional
Multibiopsia
Abierta
Microdisección
TESA TESE/mTESE

41. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Extracción Espermática Testicular - Resultados
Mayor probabilidad de
encontrar espermatozoides
con menor daño tisular y
sangrado

42. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
OncoTESE
Schrader M, Muller M, Sofikitis N, Straub B, Krause H, Miller K. ‘‘OncoTESE’’: testicular sperm extraction in azoospermic cancer patients before
chemotherapy—new guidelines? Urology 2003;61:421–5. 16.
Furuhashi K, Ishikawa T, Hashimoto H, Yamada S, Ogata S, Mizusawa Y, et al. Onco–testicular sperm extraction: testicular sperm extraction in
azoospermic and very severely oligozoospermic cancer patients. Andrologia 2013;45:107–10.
Extracción espermática
contralateral al tiempo de la
orquiectomía por cáncer testicular

43. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Azoospermia Post Quimioterapia
Shin T, et al. (2016). Microdissection testicular sperm extraction in Japanese patients with persistent azoospermia after chemotherapy.
International Journal of Clinical Oncology, 21(6), 1167–1171.

44. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Costo-Efectividad
Criopreservación pre QT/RT
es más costo-efectivo que
microTESE post quimioterapia

45. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Fertilidad Post Quimioterapia
Gandini, L et al (2006). Effect of chemo- or radiotherapy on sperm parameters of testicular cancer patients. Human
Reproduction, 21(11), 2882–2889.
Recuperación de
espermatogénesis
luego de QT/RT no
se predice en
función de la calidad
del espermograma
pre-terapia

46. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Fertilidad Post Quimioterapia
• No es posible predecir
retorno de
espermatogénesis
• Dependerá del número
restante de
espermatogonias tipo A
Howell, S. J. (2005). Spermatogenesis After Cancer
Treatment: Damage and Recovery. Journal of the National
Cancer Institute Monographs, 2005(34), 12–17.

47. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Células Madre Espermatogoniales
Niños
Prepúberes
Zarandi NP, Galdon G, Kogan S, Atala A, Sadri-Ardekani H. Cryostorage of immature and mature human testis tissue to preserve spermatogonial stem
cells (SSCs): a systematic review of current experiences toward clinical applications. Stem Cells Cloning. 2018;11:23-38.

48. Preservación de Fertilidad en Hombres con Cáncer
Terapia Hormonal Gonadoprotectora
Shetty, G. (2005). Hormonal Approaches to Preservation and Restoration of Male Fertility After Cancer Treatment.
Journal of the National Cancer Institute Monographs, 2005(34), 36–39.
Experimental

49. Brannigan RE. Fertility preservation
in adult male cancer patients.
Cancer Treat Res. 2007;138:28-49.

50. ASCO 2013
Loren AW, Mangu PB, Beck LN, et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical
practice guideline update. J Clin Oncol. 2013;31(19):2500-10.

51. ASCO 2018

52. ASCO 2018

53. Conclusiones
• Un importante punto final de la sobrevida al cáncer es la abilidad para
mantener el potencial fértil luego del tratamiento
• Oncofertilidad
• Criopreservación de semen es el mejor pre-tratamiento para asegurar
la futura fertilidad

54. Gracias !
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