Evaluación del hombre infértil

1. Factor Masculino en Infertilidad
Dra. Katherine Henríquez
Urólogo Andrólogo
Subespecialista en Fertilidad y Sexualidad Masculina
www.urologopanama.com
Panamá, 20 julio 2018

2. Factor Masculino en Infertilidad
• Etiología
• Factores de Riesgo
• Historia clínica y examen físico
• Estudios
• Espermograma
• Evaluación endocrina
• Ultrasonido escrotal y transrectal
• Pruebas genéticas
• Tratamiento
• Médico
• Quirúrgico: reconstructivo y técnicas de extracción espermática

3. Etiología y Factores de Riesgo
Infertilidad Masculina

4. Abordaje del Hombre Infértil
Epidemiología
1/3 factor masculino 1/3 factor femenino
1/3 factor combinado
www.reproductivefacts.org

5. Abordaje del Hombre Infértil
Etiología

6. Abordaje del Hombre Infértil
Historia
ANTECEDENTES EVALUACIÓN
Infertilidad Edad de cada pareja
Tiempo de demora en concebir
Embarazos con pareja actual y previa
Método y duración de contracepción
Tratamientos previos, ART fallidas
Sexual Libido, erección, eyaculación
Uso de lubricantes
Frecuencia de relaciones sexuales
Infecciones de transmisión sexual, prostatitis
Desarrollo e Infancia Criptorquidia
Trauma, infección o torsión testicular
Pubertad, características sexuales secundarias

7. Abordaje del Hombre Infértil
Historia
ANTECEDENTES EVALUACIÓN
Cirugías Cirugía escrotal: orquidopexia, orquiectomía, vasectomía, hidrocelectomía
Cirugía inguinal: herniorrafia
Cirugía pélvica o retroperitoneal
Cirugía transuretral de próstata y cuello vesical
Exposición a
gonadotoxinas
Tabaquismo, marihuana y alcohol
Medicamentos
Esteroides anabólicos
Abuso de opioides
Pesticidas, metals pesados, solventes orgánicos
Radiación, altas temperaturas (jacuzzi, sauna)
Comorbilidades Obesidad, diabetes, trastornos endocrinos
Fibrosis quística
Trauma de médula espinal, enfermedades neurológicas

8. Abordaje del Hombre Infértil
Estrés oxidativo
Agarwal A, Majzoub A. Laboratory tests for oxidative stress. Indian Journal of Urology : IJU 2017;33(3):199-206.
Estrés oxidativo
se asocia a pobre
calidad y función
espermática

9. Abordaje del Hombre Infértil
Edad
Fertil Steril. 2001 Feb;75(2):237-48.
Envejecimiento afecta negativamente
la calidad espermática
50 años vs 30 años
Volumen de semen ↓ 3%-22%
Motilidad espermática ↓ 3%-37%
Morfología de espermatozoides ↓ 4%-18%
Tasa de embarazo ↓ 23%-38%

10. Abordaje del Hombre Infértil
Comorbilidades

11. Abordaje del Hombre Infértil
Hipogonadismo
Bhasin et al. J Clin Endocrinol Metab.
2018 May 1;103(5):1715-1744.
1a
Testículos
2a
Glándula
pituitaria

12. Abordaje del Hombre Infértil
Gonadotoxinas

13. Abordaje del Hombre Infértil
Infecciones de Glándulas Accesorias Masculinas
Orquitis
Epididimitis
Prostatitis
Uretritis

14. Abordaje del Hombre Infértil
Examen físico

15. Abordaje del Hombre Infértil
Examen físico
Kolettis P, Lipshultz L et al. The optimal evaluation of the infertile male: American Urological Association Best practice
statement. 2010 pp. 1–38.
Varicocele en:
40% infertilidad 1a
80% infertilidad 2a

16. Estudios Diagnósticos
Infertilidad Masculina

17. Abordaje del Hombre Infértil
Análisis de Semen
2 muestras, 1 mes aparte
2-5 días de abstinencia
Procesado ˂ 1 hora
Temperatura 20 – 37 ˚C
Colección → Transporte → Análisis

18. Abordaje del Hombre Infértil
Espermograma
WHO 2010 no recomienda evaluar grado de motilidad

19. Abordaje del Hombre Infértil
Parámetro del Espermograma Valor Alteración
Volumen de semen (ml)
˂ 1.5 Hipospermia
0 Aspermia →
Eyaculación retrógrada o aneyaculación
Concentración espermática
(mill/ml)
˂ 15 Oligospermia
˂ 5 Oligospermia severa
˂ 100 000 Criptozoospermia → Azoospermia virtual
0 Azoospermia
Motilidad (%) ˂ 40 Astenospermia (˂30% evaluar vitalidad)
Vitalidad/Viabilidad (%) ˂ 58 Necrozoospermia
Morfología (%) ˂ 4 Teratozoospermia
Leucocitos (mill/ml) ˃ 1
˃ 10 / HPF
Leucospermia

20. Abordaje del Hombre Infértil
Tipos de Azoospermia
Producción
(NO OBSTRUCTIVA)
Falla Testicular
Transporte
(OBSTRUCTIVA)
Epidídimo
Ductos
Eyaculadores

21. Abordaje del Hombre Infértil
Laboratorios

22. Eje
Hipotálamo-
Pituitaria-
Testículos

23. Abordaje del Hombre Infértil
Pruebas Hormonales
Hipogonadismo
hipergonadotrópico
Hipogonadismo
hipogonadotrópico
Post-testicular

24. Abordaje del Hombre Infértil
Evaluación Endocrina
Puede haber FSH
normal con
espermatogénesis
alterada

25. Abordaje del Hombre Infértil
Imagenología
Ultrasonido Escrotal
con flujo color
Doppler

26. Abordaje del Hombre Infértil
Imagenología en Hipospermia
TRUS:
Ultrasonido
Transrectal

27. Abordaje del Hombre Infértil
Ultrasonido Transrectal
Malformación de vía
eyaculatoria →
Fibrosis quística

28. Abordaje del Hombre Infértil
Pruebas Genéticas
Azoospermia No Obstructiva
Oligospermia severa

29. Abordaje del Hombre Infértil
Pruebas Genéticas
Síndrome de Klinefelter Valor pronóstico

30. Manejo
Infertilidad Masculina

32. Abordaje del Hombre Infértil
Manejo Médico
Dabaja et al. Medical treatment of male infertility. Transl Androl Urol 2014;3(1):9-16.

33. Abordaje del Hombre Infértil
Antioxidantes Orales

34. Abordaje del Hombre Infértil
Varicocelectomía

35. Abordaje del Hombre Infértil
Varicocelectomía
Kirby et al. Undergoing varicocele repair before
assisted reproduction improves pregnancy rate
and live birth rate in azoospermic and
oligospermic men with a varicocele: a systematic
review and meta-analysis.
Fertil Steril. 2016 Nov;106(6):1338-1343.

36. Abordaje del Hombre Infértil
Reversión de Vasectomía
Vaso-vasostomía / Vaso-epididimostomía

37. Abordaje del Hombre Infértil
Reversión de Vasectomía
Tasa de patencia
83-90%
Tasa de embarazo
44-63%
Cosentino M, Peraza MF et al. Factors predicting success after microsurgical vasovasostomy. Int Urol Nephrol. 2018 Feb 8.
Patel AP, Smith RP. Vasectomy reversal: a clinical update. Asian J Androl. 2016 May-Jun;18(3):365-71.

38. Técnicas de Extracción Espermática
Testículo (TESA, TESE)
Epidídimo (PESA, MESA)
Semen (PVS, EEJ)
AZOOSPERMIA
Obstructiva
NO
Obstructiva
ASPERMIA
TRASTORNOS EYACULATORIOS
OLIGOSPERMIA

39. Técnicas de Extracción Espermática
Aneyaculación
Estimulación Penil
Vibratoria (PVS)
Electroeyaculación
(EEJ)
Eyaculación 86% con
lesión arriba de T10

40. Técnicas de Extracción Espermática
Azoospermia Obstructiva
Aspiración espermática
percutánea del
epidídimo (PESA)
Aspiración espermática
microquirúrgica del
espidídimo (MESA)
69-96%

41. Abordaje del Hombre Infértil
Manejo
Diagnóstica Terapéutica
Biopsia testicular previa es innecesaria,
se realiza directo extracción espermática

42. Técnicas de Extracción Espermática
Testículo
Aspiración con
aguja fina
Mapping
Aspiración con
TruCut
Abierta
Convencional
Multibiopsia
Abierta
Microdisección
TESA TESE/mTESE

43. Buscando la aguja en un pajar…
Histología testicular no es típicamente uniforme,
especialmente en hombres con espermatogénesis alterada
Biopsia testicular al azar
comúnmente falla áreas de
producción espermática

44. Técnicas de Extracción Espermática
mTESE
Desarrollado desde 1999 para minimizar el daño del tejido
testicular y aumentar la tasa de extracción espermática

45. Técnicas de Extracción Espermática
TESE convencional vs microdisección
Microdisección es más
efectiva pero más costosa:
↓ daño testicular
↑ tasa de extracción
espermática de 37 a 55%

46. Abordaje del Hombre Infértil
Conclusión
Los hombres infértiles deben ser referidos a
Urología para evaluación

47. Gracias!
www.urologopanama.com

48. Pregunta 1
¿Cuál es la causa más común de infertilidad en el hombre?
a. Varicocele
b. Infección de glándulas accesorias masculina
c. Idiopática
d. Vasectomía
e. Envejecimiento

49. Pregunta 2
¿Cuáles anormalidades tendrá un hombre de 32 años con infertilidad
primaria que se realiza un espermograma con los siguientes valores:
volumen 2ml, concentración 4 mill/ml, motilidad 30%, vitalidad 60%,
morfología 3%?
a. Hipospermia, azoospermia, teratospermia
b. Criptozoospermia, astenospermia, teratospermia
c. Oligospermia, necrospermia, astenospermia
d. Astenospermia, oligospermia, teratospermia
e. Oligospermia severa, aspermia, necrospermia

50. Pregunta 3
Hombre de 38 años tiene 2 hijos con otra pareja y vasectomía hace 4
años. Actual pareja femenina de 36 años sin embarazos previos ni
trastornos ginecológicos. ¿Cuáles otros factores tendrían que evaluar?
a. Cuántos hijos desean tener
b. Costo y resultados de la vasovasostomía
c. Edad de la pareja femenina
d. Preferencia de embarazo natural o asistido
e. Todos los anteriores

51. Pregunta 4
Hombre de 34 años con oligoastenospermia y varicocele visible
izquierdo. ¿Qué le recomendaría inicialmente?
a. Iniciar clomifeno
b. Inseminación intrauterina
c. Biopsia testicular
d. Evaluación por urología para varicocelectomía
e. Criopreservación de semen

52. Pregunta 5
Hombre de 34 años con azoospermia y volume de semen 2ml. Al
examen escrotal tiene ambos testículos con volumen 12ml, FSH 20
mUI/ml, testosterona 175 ng/dl. Pareja femenina de 29 años sin
embarazos previos ni patología ginecológica. ¿Cuál de las siguientes
requiere para su manejo?
a. biopsia testicular diagnóstica
b. ultrasonido transrectal de próstata y vesículas seminales
c. microdelección del cromosoma Y
d. Prueba del gen CFTR
e. Extracción espermática por aspiración percutánea de epidídimo PESA