Fístulas del tracto urinario: clasificación y manejo

FÍSTULA DEL TRACTO
URINARIO
Katherine Henríquez
UROLOGÍA

Fístulas del Tracto Urinario
Índice
Temático
 Fístulas Uroginecológicas
 Fístula vesicovaginal
 Fístula ureterovaginal
 Fístula vesicouterina
 Fístula uretrovaginal
 Fístulas Uroentéricas
 Fístula vesicoentérica
 Fístula ureteroentérica
 Fístula pieloentérica
 Fístula rectouretral
 Fístulas Urovasculares
 Fístula renovascular y pielovascular
 Fístula ureterovascular

Generalidades
Fístula
 Comunicación extra-anatómica ≥ 2 cavidades corporales de
epitelio/mesotelio o superficie cutánea
 Mayoría adquiridas por intervención médico-quirúrgico
 Clasificación según órgano de origen y punto de
terminación de fístula
 Signos y síntomas variables

Generalidades
Principios de Manejo
 Nutrición adecuada
 Eliminación y prevención de infección
 Drenaje urinario y/o cateterización
 Remover o sobrepasar obstrucción urinaria distal
 Advertir etiología maligna de fístula

Generalidades
Principios de Reparación Quirúrgica
 Adecuada exposición del tracto fistuloso
 Debridar tejido desvitalizado o isquémico
 Disección cuidadosa con separación anatómica de
órganos involucrados
 Remover cuerpo extraño o material sintético

Generalidades
Principios de Reparación Quirúrgica
 Cierre impermeable y multicapas
 Líneas de suturas libres de tensión no sobrepuestas
 Utilización de colgajo de tejido bien vascularizado
 Adecuado drenaje urinario y/o cateterización

Fístula Uroginecológica
Fístula Vesicovaginal
 Fístula adquirida más común del tracto urinario
 Etiología
 >75% lesión vesical durante cirugía pélvica
 Ginecológica 82%
 Radiación pélvica 4-6% (incidencia 1.6%)
 Neoplasia 3-5%
 Cervicouterino, endometrial
 Trauma obstétrico
 Labor prolongada por desproporción cefalopélvica

 Histerectomía
 Abdominal 83%
 Vaginal 6.5%
 Mecanismos
Incidencia de lesión vesical durante
histerectomía abdominal 0.5 - 1%
Incidencia de fístula vesicovaginal luego de
histerectomía 0.1 - 0.2%
 Cistostomía inadvertida cercana a cúpula vaginal
 Necrosis tisular por cauterio
 Sutura entre vejiga y pared vaginal durante cierre de cúpula vaginal
 Ligadura de sutura para control del sangrado pélvico

Complejo de Lesión de Labor Obstructiva
Necrosis de pared vaginal anterior, vejiga, cuello
vesical y uretra proximal por presión de cabeza fetal
 Pérdida uretral
 Incontinencia urinaria de estrés
 Hidroureteronefrosis
 Insuficiencia renal
 Fístulo rectovaginal
Incidencia de fístula obstétrica en
países en desarrollo 0.3 – 0.4%,
tienden a ser largas y distales
 Atresia rectal, incompetencia del esfínter anal…

Impacto Físico y
Psicológico

Factores de Riesgo Intraoperatorios
 Lesión vesical
 Cirugía uterina previa
(cesárea)
 Endometriosis
 Infección
 Enfermedad inflamatoria
pélvica
 Radioterapia previa
Lesión vesical es 3 veces más
común durante histerectomía
abdominal que vaginal

Presentación Clínica
 Distinguirlo de incontinencia urinaria
 Drenaje constante de orina por la vagina
 1-3 semanas post histerectomía, meses a años luego de radioterapia
 Con dolor si hay irritación cutánea
 Examen vaginal con espéculo
 Localización, tamaño y número de fístula
 Evaluar inflamación e infección local
 Anotar prolapso, atrofia, profundidad y tamaño del introito vaginal

Cistoscopia
 Inmaduro
 Edema buloso local
 Maduro
 Orificio en pared posterior vesical
 Evaluar tamaño, fístula colateral,
localización respecto a meatos
ureterales
 Biopsia si se sospecha recurrencia
tumoral

Cistograma
 Con el llenado
vesical, se opacifica
la vagina
 Proyección lateral
 Miccional en
pequeñas fístulas

12% de las fístulas
vesicovaginales post-histerectomía
se asocian
a lesión ureteral y fístula
ureterovaginal

Metas del Tratamiento
Cese rápido de la fuga
urinaria
Retorno completo y normal
de función urogenital

Algoritmo de Manejo

Tratamiento Conservador
 Cateterización uretral con
anticolinérgicos por 2 a 3 semanas
 Puede haber resolución espontánea
 Tamaño < 3.5 mm
 Combinado con tratamiento
mínimamente invasivo
 Electrocoagulación del tracto
fistuloso
 Si persiste, intervenir
quirúrgicamente
Septo vesicovaginal delgado,
fístula larga con tracto no
oblicuo:
↑ riesgo de falla de fulguración
↑ riesgo de agrandar la fístula

Reparación Quirúrgica
 Mayor oportunidad de éxito durante la operación inicial
 No hay un abordaje “mejor”
 Inmediata vs Tardía
 Demarcación máxima del tejido isquémico y resolución del
edema e inflamación asociada
 Obstétrica/reparación suprapúbica → 3 a 6 meses
 Radioterapia → 6 a 12 meses

Abordaje
Quirúrgico

Mayoría se
pueden realizar
transvaginal

Fistulectomía
 Excisión del tracto fistuloso no siempre es necesario
 Ventajas
 Permite bordes viables bien vascularizados para la reparación
de la capa inicial
 Desventajas
 Defectos grandes de tejidos blandos a reparar
 Produce sangrado con utilización de cauterio
 Adyacente al uréter, requerirá reimplantarlo

Reparación
Vaginal
Zimmern, 1985
Raz, 1993
Cierre en 3 capas
sin colgajo y 4
capas con colgajo

Reparación
Vaginal
Zimmern, 1985
Raz, 1993

Reparación
Vaginal
Latzko, 1914
Colpocleisis parcial alta
Se denuda epitelio
vaginal circunferencial y
reaproxima sobre tracto
fistuloso

Reparación Abdominal
Extra/Intraperitoneal
suprapúbica
O’Conor, 1973
Movilización de vejiga
de la vagina, caudal al
trayecto fistuloso

Interposición de
Tejidos
Martius, 1928
Turner-Warwick, 1976
Raz, 1993

Fístula Ureterovaginal
Incidencia de lesión ureteral
durante cirugía ginecológica
mayor 0.5 – 2.5%

 Mecanismo de lesión iatrogénica
 Laceración o transección ureteral
 Avulsión
 Ligadura con sutura parcial o completo
 Isquemia por desvitalización
 Lesión por cauterio
 Más común: tercio distal
 Presentación 1-4 semanas
postoperatorias

 Diagnóstico
 Historia y examen físico
 Urografía excretora o
pielograma retrógrado
 Cistograma
 Exclusión de fístula vesicovaginal
 CT
 Determinar grado de obstrucción ureteral
y caliectasia asociada

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