Retos en el diagnóstico, manejo y prevención de infecciones del tracto urinario en mujeres pre y postmenopáusicas

1. Nuevos Retos en la
Infección del Tracto Urinario
Dra. Katherine Henríquez
Urólogo – Andrólogo
Subespecialista en Infertilidad y Sexualidad Masculina
Panamá - Febrero 21, 2018

2. Infección del Tracto Urinario
Importancia Clínica
• 40-50% mujeres tendrán al menos 1
episodio de UTI a lo largo de su vida
• 11% mujeres reportan 1 episodio/año
• 24-27% riesgo de 2a infección en 6 meses
• Complicaciones pueden requerir
hospitalización
Infección más común de la comunidad

3. Infección del Tracto Urinario
Retos
Tratamiento
Prevención
Diagnóstico
Costo anual $1.6 billones USD

4. Infección del Tracto Urinario
Dificultad en el Diagnóstico Clínico

5. Infección del Tracto Urinario
Diagnóstico Clínico
Giesen LG, Cousins G, Dimitrov BD, van de Laar FA, Fahey T. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in
women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78.

6. Infección del Tracto Urinario
Diagnóstico Clínico
Polaquiuria
(Frecuencia)
Urgencia
Disuria
Dolor
hipogastrio
Hematuria
Fiebre
Náuseas y vómitos
Dolor en flanco
Presencia de secreción vaginal
↓ 25% probabilidad de UTI

7. Infección del Tracto Urinario
Diagnóstico Clínico según grupo de edad
Polaquiuria
(Frecuencia)
Urgencia
Incontinencia
urinaria
Sensación de
vaciamiento
incompleto
Probabilidad 63% UTI:
Disuria
+
Cambios en el orina
(color, olor, hematuria)
Deterioro cognitivo y
funcional
Arinzon Z, Shabat S, Peisakh A, Berner Y. Clinical presentation of urinary tract infection (UTI) differs with aging in women.
Arch Gerontol Geriatr. 2012 Jul-Aug;55(1):145-7.

8. Infección del Tracto Urinario
Diagnóstico Clínico según grupo de edad
1-2% UTI sintomático
No se requiere síntomas para tratar
bacteriuria
26.9% con urocultivo positivo
(alta tasa de falsos positivos)
Jido TA. Urinary tract infections in pregnancy: evaluation of diagnostic framework. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014
Jan;25(1):85-90.

9. Infección del Tracto Urinario
Diagnóstico Clínico según grupo de edad
Aslan D, Aslan G, Yamazhan M, Ispahi C, Tinar S. Voiding symptoms in pregnancy: an assessment with international prostate symptom score.
Gynecol Obstet Invest. 2003;55:46–49.
Síntomas de almacenamiento
prevalente en embarazadas:
47% con IPSS ≥7
48% con Calidad de vida ≥ 4
(insatisfacción)

10. Infección del Tracto Urinario
Controversias en el Diagnóstico de Laboratorio

11. Infección del Tracto Urinario
Diagnóstico de Laboratorio
Urinálisis
Dipstick
Urinálisis
Microscópico
Cultivo de
orina

12. Infección del Tracto Urinario
Urinálisis Dipstick
Leucocito
Esterasa
(+) 5-15 WBCs/hpf
Nitritos
(+) bacteria ≥ 105
cfu/ml
Eritrocitos
(+) 1-4 RBCs/hpf

13. Infección del Tracto Urinario
Urinálisis Dipstick: Limitaciones
• Falsos negativos
• Enterococci y Staphylococcus saprophyticus no reducen nitratos
• Orina muy diluida causa lisis celular
• No distinción de hemoglobina con mioglobina
Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract
infection? JAMA. 2002 May 22-29;287(20):2701-10.
Sensibilidad 75%
Especificidad 82%

14. Infección del Tracto Urinario
Urinálisis Dipstick: Utilidad
Meister L, Morley EJ, Scheer D, Sinert R. History and physical examination plus laboratory testing for the
diagnosis of adult female urinary tract infection. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):631-45.
Nitritos es el indicador
diagnóstico más útil de UTI

15. Infección del Tracto Urinario
Urinálisis Dipstick: Limitaciones
Valor predictivo Población en
general
≥ 65 años
Positivo 79% 31-45%
Negativo 76% 92-100%
Útil descartando UTI en mujeres post-menopáusicas
61% con dipstick (+) tienen urocultivos (-) → sobrediagnóstico
Ducharme J, Neilson S, Ginn JL. Can urine cultures and reagent test strips be used to diagnose urinary tract infection in
elderly emergency department patients without focal urinary symptoms? CJEM. 2007 Mar;9(2):87-92.

16. Infección del Tracto Urinario
Urinálisis Dipstick: Utilidad
Nitritos solo es más
específico 99% pero menos
sensible 55% para
bacteriuria asintomática
en embarazadas
Rogozińska et al. Obstet Gynecol. 2016 Sep;128(3):495-503.

17. Infección del Tracto Urinario
Urinálisis Microscópico
Piuria
5-10 WBCs/hpf
Bacteriuria
≥ 15 bacterias/hpf

18. Infección del Tracto Urinario
Urinálisis Microscópico
Sensibilidad Especificidad
Piuria 68% 87%
Bacteriuria 78% 97%
Bacteriuria es más sensible y específico que la piuria
Kayalp D, Dogan K, Ceylan G, Senes M, Yucel D. Can routine automated urinalysis reduce culture requests? Clin Biochem. 2013
Sep;46(13-14):1285-9.

19. Infección del Tracto Urinario
Urinálisis Microscópico vs Dipstick
Lammers RL, Gibson S, Kovacs D, Sears W, Strachan G. Comparison of test characteristics of urine dipstick and
urinalysis at various test cutoff points. Ann Emerg Med. 2001 Nov;38(5):505-12.
Urinálisis por dipstick
es equivalente a
urinálisis microscópico
para el diagnóstico de UTI

20. Infección del Tracto Urinario
Urocultivo
Orina del chorro medio Orina por sonda uretral

21. Infección del Tracto Urinario
Urocultivo
LaRocco et al. Effectiveness of Preanalytic Practices on Contamination and Diagnostic Accuracy of Urine Cultures: a
Laboratory Medicine Best Practices Systematic Review and Meta-analysis. Clin Microbiol Rev. 2016 Jan;29(1):105-47.
No hay diferencia en la contaminación entre la limpieza o no genital
antes de la colección del chorro medio de orina

22. Infección del Tracto Urinario
Urocultivo
LaRocco et al. Effectiveness of Preanalytic Practices on Contamination and Diagnostic Accuracy of Urine Cultures: a
Laboratory Medicine Best Practices Systematic Review and Meta-analysis. Clin Microbiol Rev. 2016 Jan;29(1):105-47.
Con evidencia limitada, el chorro medio es tan preciso como la
orina cateterizada para el diagnóstico de UTI

23. Infección del Tracto Urinario
Urocultivo: Limitaciones
Tradicional
Alta tasa de falsos
negativos
Sensibilidad 94%
Especificidad 50-70%
105
En 30-50% de mujeres
con UTI sintomática
PPV 30% E. coli
Uso de antibióticos
102
¿ Cuántas cfu/ml ?
Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal
women. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1883-91.

24. Infección del Tracto Urinario
Urocultivo: Limitaciones
Bacteriuria asintomática
no necesariamente indica
infección activa
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for
the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005 Mar 1;40(5):643-54.
Prevalencia de Bacteriuria Asintomática:
• 5% pre-menopáusicas sanas
• 30-50% ≥ 65 años institucionalizadas
• 10-15% ≥ 65 años comunidad
• 2-10% embarazadas

25. Infección del Tracto Urinario
No adherencia al Tratamiento

26. Infección del Tracto Urinario
Tratamiento: Retos
• ESBL (+) E. coli
• β-lactamasa de espectro extendido
• ↑ 7.9% (2010) a 18.3% (2014)
Lob SH, Nicolle LE, Hoban DJ, Kazmierczak KM, Badal RE, Sahm DF. Susceptibility patterns and ESBL rates of Escherichia coli from
urinary tract infections in Canada and the United States, SMART 2010-2014. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016 Aug;85(4):459-65.

27. Infección del Tracto Urinario
¿Cuál antibiótico escoger?
Patrón de
Resistencia local
Costo y
Disponibilidad del
antibiótico
Susceptibilidad
bacteriana previa
Efectos adversos
Tolerancia al
antibiótico
Alergias del
paciente

28. Infección del Tracto Urinario
Tratamiento 1a Línea
Dosis Duración Eficacia
Nitrofurantoína 100 mg bid 5 días 90-95%
TMP/SMX 160/800 mg bid 3 días 85-100%
Fosfomicina 3 g Dosis única 91%
Chu CM, Lowder JL, Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections Across Age Groups, American Journal of
Obstetrics and Gynecology (2018), doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.231.
Mujer no embarazada con UTI no complicada

29. Infección del Tracto Urinario
Tratamiento 2a Línea
Dosis Duración Eficacia
Ciprofloxacina 250 mg bid 3 días 85-98%
Levofloxacina 500 mg qd 3 días
Amoxicilina-
Clavulonato
875/125 mg bid 7 días 79-98%
Chu CM, Lowder JL, Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections Across Age Groups, American Journal of
Obstetrics and Gynecology (2018), doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.231.
Mujer no embarazada con UTI no complicada

30. Infección del Tracto Urinario
Tratamiento
Dosis Duración
Amoxicilina-Clavulonato 875/125 mg bid 3-7 días
Cefalexina 500 mg q6h 3-7 días
Fosfomicina 3 g Dosis única
Nitrofurantoína 100mg bid 5 días
TMP/SMX 160/800 mg bid 3 días
Chu CM, Lowder JL, Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections Across Age Groups, American Journal of
Obstetrics and Gynecology (2018), doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.231.
Mujer Embarazada con UTI no complicada

31. Infección del Tracto Urinario
Tratamiento: Duración
• No diferencia en tasa de falla sintomática
• 3 días menos efectivo en prevenir falla bacteriológica
• > 5 días más efectos adversos
• Mejor adherencia a tratamientos cortos
3 días vs > 5 días
Katchman EA, Milo G, Paul M, et al. Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis in women:
systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2005;118:1196-1207.
Milo G, Katchman EA, Paul M, et al. Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract
infection in women. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD004682.

32. Infección del Tracto Urinario
Seguimiento
Respuesta
Bacteriológica
Curación
Persistencia
Recurrencia
Relapso
Re-
infección≥2 en 6 meses
≥ 3 en 1 año
< 2 semanas
Post-tratamiento
> 2 semanas
Post-tratamiento
48 h durante tratamiento

33. Infección del Tracto Urinario
No Complicada vs Complicada
EAU Guidelines on Urological Infections, updated March 2017

34. Infección del Tracto Urinario
Recurrencia: Factores de Riesgo
Scholes et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000 Oct;182(4):1177-82.

35. Infección del Tracto Urinario
Recurrencia: Factores de Riesgo
EAU Guidelines on Urological Infections, updated March 2017

36. Infección del Tracto Urinario
Recurrencia: Factores de Riesgo
J Fam Pract. 2017 Feb;66(2):94-99.

37. Infección del Tracto Urinario
Complicada
Dason S, Dason JT, Kapoor A. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in
women. Can Urol Assoc J. 2011;5:316-322.
Si es complicada,
requiere evaluación
urológica

38. Infección del Tracto Urinario
Recurrencia
Si recurre, requiere
evaluación urológica
Dason S, Dason JT, Kapoor A. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in
women. Can Urol Assoc J. 2011;5:316-322.

39. Infección del Tracto Urinario
Manejo
Dawson et al. Guidelines for the
diagnosis and management of
recurrent urinary tract infection in
women. Can Urol Assoc J
2011;5(5):316-22.

40. Infección del Tracto Urinario
Retos en la Prevención

41. Infección del Tracto Urinario
Prevención de Recurrencia
Continuo
Post-coital
Antibióticos
Profilácticos
Estrógenos
vaginales
Inmunoestimulante
Lactobacilli
Cranberry
Methenamine
D-manosa
Ácido ascórbico
HA intravesical
No
Antibióticos

42. Infección del Tracto Urinario
Antibióticos Profilácticos Post-coital
Hickling D, Nitti V. Management of Recurrent Urinary Tract Infections in Healthy Adult Women. Rev Urol. 2013;15(2):41-48.
No >1 dosis cada 24 horas

43. Infección del Tracto Urinario
Antibióticos Profilácticos
• 135 mujeres premenopáusicas sexualmente activas
Melekos et al. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal
women. J Urol. 1997 Mar;157(3):935-9.
Ciprofloxacina 125mg
12 meses
Basal Post-coital Diario
Incidencia de UTI 3.67 – 3.74 0.043 0.031
Tasa de colonización
introital
86% 5.6% 2.5%
Profilaxis post-coital es igualmente efectivo que la profilaxis diaria

44. Infección del Tracto Urinario
Antibióticos Profilácticos Continuos
Hickling D, Nitti V. Management of Recurrent Urinary Tract Infections in Healthy Adult Women. Rev Urol. 2013;15(2):41-48.
Cada día o
cada otro día
o semanal?
Por 6 o 12 meses?
50% recurren 3 meses
post-profilaxis

45. Infección del Tracto Urinario
Antibióticos Profilácticos
• 19 estudios, 1120 mujeres no embarazados con rUTI
Albert X, Huertas I, Pereiro II, et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant
women. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001209.
Antibióticos profilácticos continuos por 6 a 12 meses
reducen recurrencia UTI comparado a placebo
0 a 0.9 vs 0.8 a 3.6 p<0.01
Después de profilaxis, no hay diferencia entre grupos
RR 0.82 (95% CI, 0.44-1.53)
Mayor efectos adversos en el grupo de antibióticos

46. Infección del Tracto Urinario
Estrógenos Vaginales
Raz et al. Effectiveness of estriol-containing vaginal pessaries and nitrofurantoin macrocrystal therapy in the prevention of recurrent urinary
tract infection in postmenopausal women. Clin Infect Dis 1 (36(11)) (2003)1362–1368.
Estrógeno vaginal ↓
episodios rUTI en mujeres
post-menopáusicas
RR 0.25 (95% CI 0.13 to 0.50)
0.5 vs 5.9 episodios por
paciente-año p<0.001

47. Infección del Tracto Urinario
OM-89 Urovaxom®
Liofilizado de 18 serotipos
E. coli uropatogénica
International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S63–S67

48. Infección del Tracto Urinario
OM-89 Urovaxom®
Bauer et al. A long-term, multicenter, double-blind study of an Escherichia coli extract (OM-89) in female
patients with recurrent urinary tract infections. Eur Urol. 2005 Apr;47(4):542-8; discussion 548.
Tasa promedio basal de UTIs
fue significativamente menor
en el grupo activa vs placebo
(0.84 vs 1.28 p<0.003)
correspondiente a ↓ 34% de
UTI con Urovaxom

49. Infección del Tracto Urinario
Solco-Urovac®
6 serotipos E. coli uropatogénica
1 cadena: Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae,
Morganella Morgagni, Enterococcus faecalis
↓ levemente la tasa de rUTI
RR 0.81 (95% CI 0.68-0.96)
27% irritación vaginal luego de
inserción del supositorio
Hopkins WJ, Elkahwaji J, Beierle L et al: Vaginal mucosal vaccine for recurrent urinary tract infections in women: results of a
phase 2 clinical trial. J Urol 2007; 177: 1349.

50. Infección del Tracto Urinario
Lactobacilli
294 pacientes en 5 estudios
No diferencia significativamente estadística en el
riesgo rUTI recibiendo Lactobacillus vs control
RR 0.85 (95% CI 0.58-1.25, p=0.41)
Grin et al. Lactobacillus for preventing recurrent urinary tract infections in women: meta-analysis. Can J Urol. 2013 Feb;20(1):6607-14.
Schwenger et al. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec
23;(12):CD008772.

51. Infección del Tracto Urinario
Microbiota Urinaria
“Disbiosis Microbiana” en
DM2 y envejecimiento
Vejiga No es estéril
Whiteside SA, Razvi H, Dave S, Reid G, Burton JP. The microbiome of the urinary tract--a role beyond infection.
Nat Rev Urol. 2015 Feb;12(2):81-90.
Brubaker L, Wolfe AJ. The female urinary microbiota, urinary health and common urinary disorders. Ann Transl Med 2017;5(2):34.

52. Infección del Tracto Urinario
Prevención

53. Infección del Tracto Urinario
Cranberry
Jepson et al. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001321.
Productos de arándanos no
reducen significativamente
episodios de UTI sintomático
Mujer con rUTI
RR 0.74 (95% CI 0.42 to 1.31)
Embarazada
RR 1.04 (95% CI 0.97 to 1.17)

54. Infección del Tracto Urinario
Hipurato de Metenamina
Lee et al. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD003265.
Lo et al. Methenamine: a forgotten drug for preventing recurrent urinary tract infection in a multidrug resistance era. Expert Rev
Anti Infect Ther. 2014 May;12(5):549-54.
2032 pacientes en 13 estudios
Puede tener beneficio para UTI sintomática en
paciente sin vejiga neurogénica ni anormalidades
del tracto urinario,
particularmente para profilaxis corta
RR 0.14 (95% CI 0.05 to 0.38)

55. Infección del Tracto Urinario
D-manosa
Kranjčec et al. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized
clinical trial. World J Urol. 2014 Feb;32(1):79-84.
Grupo D-manosa tiene
significativamente menor riesgo de
rUTI versus el grupo sin profilaxis
RR 0.239, p<0.0001
Y menos efectos adversos que el
grupo de nitrofurantoína

56. Infección del Tracto Urinario
Ácido hialurónico intravesical
Reestablecer la capa de glucosaminoglicanos en el epitelio vesical

57. Infección del Tracto Urinario
Ácido hialurónico y condroitin sulfato intravesical
Goddard et al. Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections:
systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2017 Nov 27.
↓2.56 tasa de UTI por paciente-año
↑ tiempo 103 días a la primera recurrencia de UTI

58. Infección del Tracto Urinario
Ospemifene
Estudios preliminares
• En síndrome genitourinario de la menopausia + rUTI
• No elegible el uso de estrógeno vaginal
• 39 mujeres promedio 59 años, 4 UTIs en el ultimo año
• 60 mg qd por 6 meses
• ↓ número de síntomas de UTI post-tratamiento
• Mejora atrofia vulvo vaginal
• Aumento en calidad de vida
Schiavi et al. Prevention of recurrent lower urinary tract infections in postmenopausal women with genitourinary syndrome:
outcome after 6 months of treatment with ospemifene. Gynecol Endocrinol. 2018 Feb;34(2):140-143.
Simon et al. Overall Safety of Ospemifene in Postmenopausal Women from Placebo-Controlled Phase 2 and 3 Trials. J Womens
Health (Larchmt). 2018 Jan;27(1):14-23.

59. Infección del Tracto Urinario
Conclusiones
• Diagnóstico de UTI es la correlación clínica con laboratorio
• Mujeres post-menopáusicas presentas síntomas diferentes a las pre-
menopáusicas
• Presencia de nitritos y bacteriuria son más específicos para UTI
• Urinálisis por dipstick es equivalente al microscópico
• Bacteriuria asintomática no necesariamente indica infección
• Utilidad del urocultivo es ofrecer la etiología bacteriana y sensibilidad a
antibióticos
• Antibiótico dependerá del partrón de resistencia local, disponibilidad y
costo del antibiótico, alergias, efectos adversos y susceptibilidad previa

60. Infección del Tracto Urinario
Conclusiones
• Requerirán evaluación urológica si recurre o hay factores de riesgo para
complicación
• Prevención incluye medidas conductuales, antibióticos profilácticos
continuos o post-coital y no antibióticos
• Antibióticos profiláctos post-coital son igual de efectivos para prevenir UTI que
los continuos
• Estrógeno vaginal y OM-89 han demostrado disminuir la rUTI
• Cranberry y Lactobacilli (probióticos) no han demostrado disminuir rUTI
• D-manosa, ácido hialurónico intravesical y ospemifene parecen demostrar
disminuir rUTI

61. Muchas Gracias!
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