Se describen las diferentes técnicas de extracción de espermatozoides del epidídimo o testículo dependiendo de los hallazgos en el espermograma

1. Sociedad Panameña de Medicina Reproductiva
Técnicas de Extracción
Espermática
Katherine Henríquez, MD
Urológo - Andrólogo
Enero 31, 2018
Ciudad de Panamá

2. Técnicas de Extracción Espermática
Testículo (TESA, TESE)
Epidídimo (PESA, MESA)
Semen (PVS, EEJ)
AZOOSPERMIA
Obstructiva
NO
Obstructiva
TRASTORNOS EYACULATORIOS
OLIGOZOOSPERMIA

3. Técnicas de Extracción Espermática
SEMEN

4. Técnicas de Extracción Espermática
Semen
Trastornos
Eyaculatorios
Aneyaculación
Eyaculación
Retrógrada
Procesamiento de orina
post-eyaculado
Estimulación Penil Vibratoria
Electroeyaculación
Semen volumen < 1ml
Aspermia
• Diabetes, sclerosis múltiple
• Cirugía de próstata y cuello vesical
• Medicamentos
• Radioterapia PCa
• Trauma de médula espinal
• Linfadenectomía retroperitoneal y pélvica
• Medicamentos
• Diabetes, esclerosis múltiple, Enfermedad de Parkinson

5. Técnicas de Extracción Espermática
Semen
Estimulación Penil
Vibratoria (PVS)
Electroeyaculación
(EEJ)

6. Técnicas de Extracción Espermática
Estimulación Vibratoria Penil
• Lesión arriba T6 → nifedipino
20mg
• Monitoreo PA y Fc
• Vacía vejiga y agrega buffer
• Mayoría eyaculan a los 2 min

7. Técnicas de Extracción Espermática
Estimulación Vibratoria Penil

8. Técnicas de Extracción Espermática
Electroeyaculación

9. Técnicas de Extracción Espermática
PVS vs EEJ

10. Técnicas de Extracción Espermática
PVS vs EEJ
• Riesgo de disrreflexia autonómica
• PVS
• Resulta en major calidad del semen
• Menos invasivo
• Puede ser usado en casa
• EEJ
• Cuando PVS falla
• En lesiones de médula espinal T11 e inferiores
PVS y EEJ son
procedimientos simples,
efectivos y seguros
No requieren anestesia
general

11. Técnicas de Extracción Espermática
SCI
Advances in the management of
infertility in men with spinal cord
injury
Ibrahim E, Brackett N, Lynne Ch
Asian Journal of Andrology (2016) 18, 382–390

12. Técnicas de Extracción Espermática
EPIDÍDIMO

13. Técnicas de Extracción Espermática
Epidídimo
Aspiración espermática
percutánea del
epidídimo (PESA)
Aspiración espermática
microquirúrgica del
espidídimo (MESA)
Preferido en postvasectomía

14. Técnicas de Extracción Espermática
PESA
• Succión negativa con jeringa 30 a 60ml
• 0.1ml de aspirado
• Punción de cauda a caput
• “Motilidad invertida”
• Procedimiento ciego
• múltiples intentos

15. Técnicas de Extracción Espermática
PESA en Azoospermia Obstructiva
Esteves SC, Lee W, Benjamin DJ, Seol B, Verza A Jr, Agarwal A. Reproductive potential including neonatal outcomes of
men with obstructive azoospermia undergoing percutaneous sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection
according to the cause of obstruction. J Urol. 2013;189:232–7.

16. Técnicas de Extracción Espermática
MESA vs PESA
• Mejor hemostasis y disminución del
riesgo de hematoma
• Menor cicatrización y riesgo de
obstrucción epididimaria
• Mayor cantidad de espermatozoides para
criopreservar
• Técnica mini-MESA
• Incisión scrotal 1-2cm
Franco G, Di Marco M, Martini M, Di Crosta G, Laurenti C. A new minimally invasive approach of MESA.
Minim Invasive There Allied Technol. 1996;5(Suppl 1):66.

17. Técnicas de Extracción Espermática
Según tipo de Azoospermia
Nicopoullos et al. Use of surgical sperm retrieval in azoospermic men: a meta-analysis.
Fertil Steril. 2004 Sep;82(3):691-701.
Mejor tasa de fertilización y
tasa de embarazo clínico en
azoospermia obstructiva
comparada a la no obstructiva

18. Técnicas de Extracción Espermática
Del Epidídimo fresco o criopreservado?
Nicopoullos et al. Use of surgical sperm retrieval in azoospermic men: a meta-analysis.
Fertil Steril. 2004 Sep;82(3):691-701.
No diferencia en tasa de fertilización y tasa de implantanción
Mayor tasa de embarazo clínico en azoospermia obstructiva utilizando
espermatozoides frescos del epidídimo comparado al criopreservado

19. Técnicas de Extracción Espermática
Del Epidídimo o del Testículo?
Nicopoullos et al. Use of surgical sperm retrieval in azoospermic men: a meta-analysis.
Fertil Steril. 2004 Sep;82(3):691-701.
No diferencia en tasa de
fertilización y tasa de
embarazo clínico en
azoospermia obstructiva
extrayendo espermatozoides
del epidídimo vs testículo

20. Técnicas de Extracción Espermática
TESTÍCULO

21. Técnicas de Extracción Espermática
Testículo
Aspiración con
aguja fina
Mapping
Aspiración con
TruCut
Abierta
Convencional
Multibiopsia
Abierta
Microdisección
TESA TESE/mTESE

22. Técnicas de Extracción Espermática
Testículo FNA mapping
Turek PJ, Ljung BM, Cha I, Conaghan J. Diagnostic findings from testis fine needle aspiration mapping in
obstructed and non-obstructed azoospermic men. J Urol. 2000;163:1709–16.

23. Técnicas de Extracción Espermática
TESA +/- mapping

24. Técnicas de Extracción Espermática
Optimización pre TESE
Esteves et al. Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: systematic review and
meta-analysis. Asian Journal of Andrology (2016) 18, 246–253.

25. Técnicas de Extracción Espermática
Optimización pre TESE
Tasa de extracción espermática aumenta 2.6 veces en pacientes con
varicocelectomía que no tratados
44% de pacientes con varicocelectomía y azoospermia no obstructiva tienen
espermatozoides viables en el eyaculado postoperatorio para evitar TESE
14% de los pacientes con espermatozoides en el eyaculado, lograron
embarazo natural
Esteves et al. Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: systematic review and
meta-analysis. Asian Journal of Andrology (2016) 18, 246–253.

26. Técnicas de Extracción Espermática
Optimización pre TESE
Dabaja et al. Medical treatment of male infertility. Transl Androl Urol 2014;3(1):9-16.
Testosterona < 300 ng/dl
Testosterona/estradiol < 10

27. Técnicas de Extracción Espermática
Optimización pre TESE
Hussein et al. Optimization of spermatogenesis-regulating hormones in patients with non-obstructive
azoospermia and its impact on sperm retrieval: a multicentre study. BJU Int. 2013 Mar;111(3 Pt B):E110-4.

28. Técnicas de Extracción Espermática
TESE convencional vs microdisección

29. Buscando la aguja en un pajar…
Histología testicular no es típicamente uniforme,
especialmente en hombres con espermatogénesis alterada
Biopsia testicular al azar
comúnmente falla áreas de
producción espermática

30. Técnicas de Extracción Espermática
mTESE
Desarrollado desde 1999 para minimizar el daño del tejido
testicular y aumentar la tasa de extracción espermática

31. Técnicas de Extracción Espermática
mTESE
Entrenamiento + Insumos/Equipo = ↑ Costos / Tiempo Operatorio
Preferido:
• TESA, TESE y mTESE
fallido
• Volumen testicular
< 10ml
6 meses entre cada
procedimiento

32. Técnicas de Extracción Espermática
TESE convencional vs microdisección
Deruyver et al. Outcome of microdissection TESE compared with conventional TESE in non-obstructive
azoospermia: a systematic review. Andrology. 2014 Jan;2(1):20-4.

33. Técnicas de Extracción Espermática
TESE convencional vs microdisección

34. Técnicas de Extracción Espermática
Factores Pronósticos
Microdeleción del
cromosoma Y

35. Técnicas de Extracción Espermática
Factores Pronósticos
Stahl et al. A decade of experience emphasizes that testing for Y microdeletions is essential in American
men with azoospermia and severe oligozoospermia. Fertil Steril. 2010 Oct;94(5):1753-6.

36. Técnicas de Extracción Espermática
Factores Pronósticos
Bernie et al. Predictive factors of successful microdissection testicular sperm extraction.
Basic and Clinical Andrology 2013, 23:5.
Histología
Testicular

37. Técnicas de Extracción Espermática
Factores Pronósticos
Células de Sertoli
solamente
Arresto de Maduración
Espermática
Hipoespermatogénesis
Mayor probabilidad de extracción espermática

38. Técnicas de Extracción Espermática
Factores Pronósticos
≥ 3 biopsias testiculares está
asociado a menor probabilidad de
extracción espermática
Ramasamy R, Schlegel PN. Microdissection testicular sperm extraction: effect of prior biopsy on success of
sperm retrieval. J Urol. 2007 Apr;177(4):1447-9.

39. Técnicas de Extracción Espermática
Factores Pronósticos
Niveles de FSH no
predice SRR
para mTESE
Ramasamy et al. High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does not affect success of
microdissection testicular sperm extraction. Fertil Steril. 2009 Aug;92(2):590-3.

40. Técnicas de Extracción Espermática
Resultados

41. Técnicas de Extracción Espermática
Fresco vs Criopreservado
Schachter-Safrai N, et al. Does cryopreservation of sperm affect fertilization in nonobstructive
azoospermia or cryptozoospermia? Fertil Steril. 2017 May;107(5):1148-1152.

42. Técnicas de Extracción Espermática
Fresco vs Criopreservado
Schachter-Safrai N, et al. Does cryopreservation of sperm affect fertilization in nonobstructive
azoospermia or cryptozoospermia? Fertil Steril. 2017 May;107(5):1148-1152.
Criptozoospermia
Azoospermia
No Obstructiva
Espermatozoides
Eyaculado fresco > criopreservado
Espermatozoides
Testículo fresco = criopreservado

43. Técnicas de Extracción Espermática
Olizoospermia: Del Semen o del Testículo?
Esteves et al. Comparison of reproductive outcome in oligozoospermic men with high sperm DNA fragmentation undergoing
intracytoplasmic sperm injection with ejaculated and testicular sperm. Fertil Steril. 2015 Dec;104(6):1398-405.
Prueba de fragmentación DNA espermática luego de ART fallida
Índice de fragmentación de DNA es menor en el testículo
TESA/TESE es preferible con altos niveles de SDF

44. Técnicas de Extracción Espermática
Timing TESE-ICSI
Motilidad de espermatozoides
extraidos del testículo pueden
mantenerse estable o mejorar con
incubación in vitro por 24 a 48 h
Morris et al. Ideal culture time for improvement in sperm motility from testicular sperm aspirates of men with
azoospermia. J Urol. 2007 Nov;178(5):2087-91; discussion 2091.

45. Técnicas de Extracción Espermática
Efectos adversos
• Cambios ultrasonográficos
• Calcificación de parénquima
• Foco hipoecoico linear
• Hematoma/hematocele
• Atrofia testicular
• ↓ 20% testosterona basal
3-6 meses post biopsia
• Retorna 85% 12 meses
• Aumento de gonadotropinas
• ↑ FSH 22 a 30 UI/L
• ↑ LH 12 a 16 UI/L
Ramasamy R et al. Structural and functional changes to the testis after conventional versus
microdissection testicular sperm extraction. Urology. 2005 Jun;65(6):1190-4.

46. Técnicas de Extracción Espermática
Cuidados postoperatorios
• Hielo local 24-48h
• Soporte scrotal
• Inflamación disminuye a los 7 días
• Retorno laboral a los 3 días
• Evitar ejercicio vigoroso por 7 a 10 días
• Retorno de actividad sexual a los 5 días
• AINEs
• Antibióticos postoperatorios no son necesarios

47. Técnicas de Extracción Espermática
Cuál escoger?
Van Peperstraten et al. Techniques for surgical retrieval of sperm prior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI)
for azoospermia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002807.
“Existe insuficiente evidencia que recomiende una técnica
específica de extracción espermática para hombres
azoospérmicos que se les realizará ICSI”
Tratamiento debe individualizarse a cada pareja

48. Técnicas de Extracción Espermática
Conclusiones
• En pacientes con trastornos eyaculatorios se pueden extraer
espermatozoides del semen al promover la eyaculación con PVS
• PESA tiene alta tasa de extracción espermática en pacientes con
azoospermia obstructiva
• Microdelección del cromosoma Y y la histología testicular son los únicos
factores pronósticos de TESE
• mTESE se prefiere cuando PESA y TESE resultan fallidas

49. “Cuando nada es seguro,
todo puede suceder”
Margaret Drabbler
Muchas Gracias!
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