ABDOMEN AGUDO CURSO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE LA CIUDAD DE ROSARIO. PARTE I

SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
PRIMERA PARTE

SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario

SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de
Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
Álvarez. H.E.C.A.

ABDOMEN AGUDO
ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR

"LAS MENTES SON COMO LOS
PARACAÍDAS...
SOLO SIRVEN CUANDO SE ABREN."

“EL SECRETO DE ABURRIR A“EL SECRETO DE ABURRIR A
LA GENTE CONSISTE ENLA GENTE CONSISTE EN
DECIRLO TODO …”DECIRLO TODO …”
(VOLTAIRE)(VOLTAIRE)

ENTONCES…….TRATARÉ DE
EVITAR ESTO.

ALGO PARA LEER Y REFLEXIONAR
1. ABDOMEN AGUDO – WAISMAN Y GUTIERREZ – EDIMED
2. DOLOR ABDOMINAL AGUDO (GUIA PARA EL DIAGNOSTICO RAPIDO)
NYHUS/VITELLO/CONDON.
3. ABDOMEN AGUDO NI MÉDICO NI QUIRÚRGICO. REFLEXIONES
SOBRE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. JAIME DUCLOS. REV MÉD
CHILE 2006; 134: 1197-1199.
4. PROYECTO ISS - ASCOFAME • GUIAS DE PRACTICA CLINICA
BASADAS EN LA EVIDENCIA. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA ASCOFAME
5. DOLOR ABDOMINAL - CONSENSO DE LA SOCIEDAD BRASILERA DE
CIRUGIA. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. http://www.fmrp.usp.br/revista
6. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. CONCEPTOS GENERALES Y
RAZONES PARA SU APLICACIÓN EN CIRUGÍA. DR. CARLOS MANTEROLA DELGADO.
Rev. Chilena de Cirugía.Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 550-554.
7. EBM: UNMASKING THE UGLY TRUTH. CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF
AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP. BMJ 2002;325:1496–8
8.8. TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA.SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA.
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA.SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA.
9.9. SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618

ÉTICA EN MEDICINA: Preguntarse frente a un enfermo: “¿ESTOY HACIENDO
CON LO QUE ME GUSTARÍA QUE HICIERAN CONMIGO, DE SER YO EL PACIENTE?
Francisco “Paco” Maglio
ÉTICA EN LA DOCENCIA: FRENTE A UN ENFERMO
“ALUMNO” “¿ESTOY HACIENDO CON ÉL LO QUE ME GUSTARÍA QUE
HICIERAN CONMIGO, DE SER YO EL PACIENTE “ALUMNO”?”
Luis del Rio Diez

Silvia Salinas
“Uno escribe lo que
quiere leer y enseña
lo que quiere
aprender”

“ESTA ES LA CLASE QUE ME HUBIESE
GUSTADO ESCUCHAR, CUANDO
ESTABA EN LA RESIDENCIA”
MI PUNTO DE PARTIDA

DOLOR ABDOMINAL MÉDICO
40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO
30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”
30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
40
30 30
sin diagnóstico error diagnóstico diagnóstico correcto
Dra. Silvina Rojas

EN EL 30% DE LOS PACIENTES
“NOS EQUIVOCAMOS”

EL ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
INTENTANDO UN CONCEPTO Y UNA DEFINICION
EL ABDOMEN AGUDO NO MEDICO

ES UN SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL
CONTINUO PROVOCADO POR LA
EVOLUCIÓN DE UN PROCESO PATOLÓGICO
INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADRUCE EN
UN COMPROMISO ORGÁNICO
IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER
DE INSTALACIÓN AGUDA Y QUE REQUIERE
UNA EVALUACIÓN Y DECISIÓN RÁPIDA.
CUYA RESOLUCIÓN ES QUIRÚRGICA,
HABITUALMENTE URGENTE.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO(UN CONCEPTO)

SÍNDROME DOLOROSO
DE INSTALACIÓN AGUDA
DE RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA
URGENTE
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO(UN CONCEPTO)
RESUMIENDO

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DEFINICIÓN
“SÍNDROME CARACTERIZADO POR
DOLOR ABDOMINAL, ACOMPAÑADO
O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE
APARICIÓN BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO”

DEFINICIÓN
DOLOR ABDOMINAL
DE APARICIÓN BRUSCA
 Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RESUMIENDO

Se agrupa en 5 síndromes:
•INFLAMATORIO.
•OBSTRUCTIVO.
•PERFORATIVO.
•HEMORRÁGICO.
•VASCULAR.

CLASIFICACIÓN DE FEDERICO CHRISTMANN

•INFLAMATORIO - INFECCIOSO
•ISQUÉMICO O VASCULAR
•HEMORRÁGICO
•OBSTRUCTIVO
•PERFORATIVO

Clasificación
Inflamatorio
Perforativo
Hemorrágico
Obstructivo
intestinal
Obstructivo
enterovascular
Por torsión*

DOLOR
ABDOMINAL
SU IMPORTANCIA
“EL SÍNTOMA”

EL DOLOR ABDOMINAL ES LA
CAUSA MÁS FRECUENTE DE
CONSULTA QUIRÚRGICA EN
LA URGENCIA. EN CASI EL
100% DE LOS CUADROS
QUIRÚRGICOS
ABDOMINALES DE URGENCIA
EL DOLOR ABDOMINAL ESTÁ
PRESENTE.
EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE DEL A.A.Q.

PacientePaciente
LO “IDEAL” ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
MedicoMedico
clasificadorclasificador
InternistaInternista CuadroCuadro
médicomédico
CuadroCuadro
quirúrgicoquirúrgico
CirujanoCirujano
PrioridadPrioridad

HASTA AQUÍ ….....
PARECE FÁCIL

MENOS DE LA MITAD DE
LOS PACIENTES CON
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO TIENEN UN
CUADRO QUIRÚRGICO
PERO HAY UN PROBLEMA

“NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL, NO PODAMOS
LLEGAR A UN DIAGNOSTICO
RAZONABLEMENTE SEGURO DESPUÉS
DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA
HISTORIA CLÍNICA (ANAMNESIS Y
EXÁMENES FÍSICOS REPETIDOS),
EFECTUADO LOS ESTUDIOS DE
LABORATORIO INICIALES Y LOS
IMAGENOLÓGICOS RUTINARIOS”.
(NYHUS/CONDON/VITELLO)
Y……… HAY OTRO PROBLEMA

DOLOR ABDOMINAL
40
30 30
sin diagnóstico error diagnóstico diagnóstico correcto
40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO
30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”
30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
Dra. Silvina Rojas

ENTONCES?
QUE HACEMOS CON UN
PACIENTE CON UN
ABDOMEN AGUDO?

QUE ELEMENTOS NOS
PUEDEN AYUDAR A
PENSAR?

 TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!
 NO EXISTE EL “ABDOMEN AGUDOLOGO”!!!
 LA IDEA ES ADQUIRIR HERRAMIENTAS
PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO
SUCEDIERA, ESTAR PREPARADOS PARA ASUMIR Y
SOLUCIONAR LAS POSIBLES CONSECUENCIAS.
PRIMERO TENGAMOS PRESENTE QUE

ALGUNAS HERRAMIENTAS
COMPRENDER EL VALOR DE LA CLÍNICA
REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y
REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.
UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIO. (EN TIEMPO Y FORMA)
APRENDER A PENSAR ANATÓMICA, FISIO Y
ETIOPATOGENICAMENTE.
PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILÍSTICO. (EL VALOR DE LA
ESTADÍSTICA).
APRENDER A CONJUGAR LA CLÍNICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FÍSICO),
CON LA ESTADÍSTICA, SUMARLE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,
USAR EL SENTIDO COMÚN Y TRATAR DE HACER UN DIAGNOSTICO,
BASADO EN TODO LO QUE TENGO DE “ESE” PACIENTE.

OTRAS HERRAMIENTAS
• LA BÚSQUEDA DE OTRA OPINIÓN.
• UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
• EL DIÁLOGO ADECUADO CON EL PACIENTE.
• LA REEVALUACIÓN Y PEDIDOS DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS EVOLUTIVOS.
• LA BUENA RELACIÓN CON EL PACIENTE, LA
FAMILIA Y EL EQUIPO DE SALUD.
• EL SENTIDO COMÚN
• Y…… LA M.B.E.? , Y …….LA C.B.E.?

OPERO O ESPERO?
LA DUDA ES QUIRÚRGICA?
SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO,
SE AGRAVARÁ EL CUADRO?
SI NO LO OPERO, Y ERA
QUIRÚRGICO, SE AGRAVARÁ?
PREGUNTAS CLAVES ANTE UN ABDOMEN AGUDO

DECIDIR OPERAR ES FÁCIL,
OPERAR ES RELATIVAMENTE FÁCIL,
PERO SABER CUANDO NO HAY QUE
OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO
HABITUALMENTE ES DIFÍCIL.

EMIL THEODOR KOCHER
"EL CIRUJANO ES UN MÉDICO CAPAZ DE OPERAR Y QUE SABE CUÁNDO NO DEBE HACERLO".
Emile Theodor Kocher, medico suizo, nacido en Burgdorf, un
cantón de Berna, un 25 de agosto de 1841 y muerto en la ciudad de
Berna el 27 de julio de 1917.

LAS PERSONALIDADES TRASCIENDEN LA
ESPECIALIDAD, EXCEPTO LA CIRUGÍA.
“LA CIRUGÍA ES LA ÚNICA ESPECIALIDAD
QUE TRASCIENDE A LA PERSONALIDAD DE
UN MEDICO”
BMJ1999;319:1618-1618 - David Isaacs, DominicFitzgerald

SERÁ
VERDAD?

José Pérez, nacido en Tejas de padres mejicanos, se inscribe
en la línea de pintores satíricos de la medicina de las últimas
décadas. Para él , la pintura satírica le llena como artista y,
exenta de malicia, es la mejor manera de comunicarse. Estas
imágenes forman parte de un serie de representaciones
satíricas que Pérez pintó sobre la salud y distintas
especialidades médicas.

 EL VALOR DE LA CLÍNICA
 EL VALOR DE PENSAR ANATÓMICAMENTE
 EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGENICAMENTE
 EL VALOR DE PENSAR PROBABILÍSTICAMENTE
 EL VALOR DE LAS ESTADÍSTICAS
 EL VALOR DE LOS MET. DE DIAG. COMPLEMENTARIO
 EL VALOR DE LA EXPERIENCIA
 EL VALOR DE TRATAR DE PENSAR “SINDROMATICAMENTE”
 EL VALOR DE UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
 LA M.B.E. ?
ELEMENTOS VALIOSOS EN EL DIAGNOSTICO?
Y SI CON TODO ESTO NO LOGRO HACER UN DIAGNOSTICO “DE CERTEZA” ????

¿CÓMO ENCARAR EL
ESTUDIO DEL PACIENTE
CON DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
EN LA BÚSQUEDA DE
UN DIAGNOSTICO?

EL VALOR DE LA CLÍNICA

El diagnóstico en el abdomenEl diagnóstico en el abdomen
agudo quirúrgico esagudo quirúrgico es
fundamentalmente clínico.fundamentalmente clínico.
En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!

“UNA HISTORIA CLÍNICA
LO MAS COMPLETA
POSIBLE ES LA LLAVE
DEL DIAGNOSTICO”

DR. ENRIQUE O. MUÑIZ
FACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMÁN

UMBRAL DEL DOLOR
• Consumo de analgésicos
• Personalidad
• Droga dependencia
• Psicosis
• Gerontes
• Cuadros neurológicos

TIPO DE DOLOR
▫PARIETAL O SOMÁTICO
▫VISCERAL
▫REFERIDO O VISCERO-PARIETAL

DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL
DOLOR VISCERAL:
• Originado en las vísceras y el peritoneo
visceral.
• Es un dolor de carácter sordo, intensidad
variable y MAL LOCALIZADO.
• Se puede acompañar de sintomatología vagal.
• Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una
apendicitis aguda.

DOLOR VISCERALDOLOR VISCERAL
 Los estímulos del dolor visceral son casiLos estímulos del dolor visceral son casi
siempre: dilatación, tracción, estiramiento,siempre: dilatación, tracción, estiramiento,
torsión e isquemia: El dolor viceral verdadero estorsión e isquemia: El dolor viceral verdadero es
probablemente protopatico, de naturaleza sordaprobablemente protopatico, de naturaleza sorda
o urgente e intensa.o urgente e intensa.
 Ej.: Apendicitis aguda; la distensión de la luz deEj.: Apendicitis aguda; la distensión de la luz de
la visceral produce el dolor en la regiónla visceral produce el dolor en la región
epigástrica o peri umbilical.epigástrica o peri umbilical.

Dolor visceral:
• Está provocado por :
– La distensión de la luz de las vísceras huecas
– Contracción de una víscera hueca
– Tracción de peritoneo visceral.
– Distensión capsular.
– Isquemia. (por aumento de la concentración de metabolitos
tisulares cerca de terminaciones nerviosas). Estrangulación,
trombosis.
– Inflamación (aunque en mas propio del peritoneo parietal como
veremos).
– Irritación plexular. (solar, mesentérico, mesentérico inferior, o
irradiación específica)
• Es un dolor sordo, constante y de localización imprecisa en
epigastrio, hipogastrio y periumbilical y siempre en línea media.
• No se acompaña de defensa ni hiperalgesia cutánea. Puede ser
tipo cólico.
• Se puede acompañar de sintomatología vagal: sudoración, nauseas
y vómitos, palidez y agitación en busca de postura que alivie.
• No hay hiperalgesia cutánea ni defensa muscular.

DOLOR SOMÁTICO:
• Originado en las estructuras de la PARED
ABDOMINAL Y EL PERITONEO PARIETAL.
• Es un dolor AGUDO, INTENSO Y
BIEN LOCALIZADO.
• Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

Dolor Somático o Parietal:
• La sensibilidad es comparable a la de la piel.
• Los estímulos se originan en una zona determinada del peritoneo
parietal por inflamación. Es el dolor de las peritonitis
• Se conducen por los nervios espinales de los dermatomas
correspondientes y se establece un reflejo peritoneo cutáneo con
distensión abdominal y detención de peristaltismo intestinal.
• Se irritan de forma refleja los músculos abdominales y hay
contractura muscular (llamada rigidez verdadera).
• Se dan pues estas tres cosas además del dolor:
– CONTRACTURA MUSCULAR
– ILEO
– DISTENSIÓN
• Es un dolor agudo intenso, bien localizado, asimétrico, lateralizado
circunscrito.
• Se agrava con los movimientos y por la tos. El paciente no se
mueve
• El reposo le alivia.

Dolor Somático o Parietal:
Los agentes que irritan la serosa peritoneal son de mas a
menos irritación:
• Jugo gástrico
• Bilis
• Sangre
• Orina
El grado a afectación depende de:
• Las características del líquido vertido.
• Velocidad de vertido
• Extensión de la afectación peritoneal.
Contaminación bacteriana producida por:
– Perforación
– Contigüidad de otro proceso inflamatorio
– Hematógena
– Linfática

DOLOR SOMATICODOLOR SOMATICO
 Se produce por cambios en el pH y temperaturaSe produce por cambios en el pH y temperatura
y su localización corresponde a la zonay su localización corresponde a la zona
segmentaría que se estimula. A veces sesegmentaría que se estimula. A veces se
acompaña de espasmos constantes o de unaacompaña de espasmos constantes o de una
verdadera rigidez de la musculatura abdominalverdadera rigidez de la musculatura abdominal
suprayacentesuprayacente. Este dolor es agudo y bien. Este dolor es agudo y bien
localizado. Ej.: El dolor localizado en la fosalocalizado. Ej.: El dolor localizado en la fosa
iliaca derecha de la apendicitis aguda cuando hayiliaca derecha de la apendicitis aguda cuando hay
inflamación del peritoneo parietal.inflamación del peritoneo parietal.

DOLOR REFERIDO:
• SE PERCIBE EN REGIONES
ANATÓMICAS DIFERENTES A LA
ZONA DE ESTIMULACIÓN.
• Se produce porque esta zona de estimulación comparte
el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.
• Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis
aguda o absceso subfrénico.

Dolor referido:
• Se percibe en regiones anatómicas
lejanas de su lugar de origen.
• En su percepción participan tanto vías
esplácnicas como cerebroespinales.
• Suele ser debido a la inflamación. Es lo
que ocurre en el cólico biliar.
• Se refiere al área cutánea
correspondiente
• Suele ser agudo epicrítico y bien
localizado
• Es desencadenado por un estímulo
potente como la inflamación, mas que a
un trastorno funcional.
• Es más lateral que medial
• Puede haber zonas de defensa muscular
y dolor.

DOLOR REFERIDODOLOR REFERIDO
 Es el dolor que se siente en zonasEs el dolor que se siente en zonas
anatómicamente distintas, pero inervadas por laanatómicamente distintas, pero inervadas por la
misma metámera o segmento neural.misma metámera o segmento neural.
 El dolor referido es agudo, epicritico y bienEl dolor referido es agudo, epicritico y bien
localizado.localizado.
 Ej. Dolor referido al hombro derecho, homoEj. Dolor referido al hombro derecho, homo
lateral, en caso de cólico vesicular o colecistitislateral, en caso de cólico vesicular o colecistitis
aguda.aguda.

DOLOR REFERIDO
• SINTOMA
• Subescapular derecho
• Hombro derecho
• Hombro izquierdo
• Genitales
• Sacro
• PATOLOGIA
• Patología biliar
• Ulcera perforada, absceso subfrénico
• Pancreatitis aguda, hemo o
neumoperitoneo
• Patología renal, apendicitis
• Patología rectal, genital, disectiva
retroperitoneal

SUCESIÓN DE LOS HECHOS
Cuando se producen estímulos dolorosos en
abdomen pueden participar los tres tipos de
dolor y en este caso la sucesión de los
hechos sería:
• Distensión de víscera hueca y dolor visceral
mal localizado en línea media.
• Se inflama la víscera y se produce dolor lateral
de tipo referido o viscerocutáneo con
hiperalgesia cutánea y defensa muscular
• La inflamación progresa y la víscera se pone
en contacto con el peritoneo parietal. Se pone
en marcha el reflejo peritoneo cutáneo. Se
localiza el dolor.
• Se produce intenso dolor en la zona de
irritación peritoneal y al progresar el cuadro
todo el peritoneo estará inflamado y tendremos
la peritonitis generalizada.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR
CÓLICO
CONTINUO
PERITONEAL

ANAMNESIS DEL DOLOR
 ANTECEDENTES O FORMA DE
COMIENZO
 LOCALIZACIÓN O IRRADIACIÓN
 INTENSIDAD
 CARACTERÍSTICAS
 ALIVIO O EXACERBACIÓN

ANAMNESISANAMNESIS
Evolución del dolor:
• Menos de 6 horas: patologías quirúrgicas severas.
• 6 – 48 horas: patologías quirúrgicas comunes
(apendicitis, colecistitis).
• Más de 48 horas: patologías médicas.
Intensidad del dolor:
• Severa: obstrucción, perforación, isquemia.
• Leve a moderada: inflamatorias.

ANAMNESISANAMNESIS
Localización inicial del dolor:
• Si es localizado, pensar en estructuras que se
encuentren en el sitio doloroso.
• Si no es localizado, pensar en compromiso
peritoneal.
Migración del dolor:
• Descartar patología inflamatoria en el sitio de
migración.

ANAMNESISANAMNESIS
Forma de iniciación del dolor:
• Súbita: pensar en obstrucción, isquemia y/o perforación.
• Lenta: causas inflamatorias.
Relaciones del dolor:
• Con comidas: patología gastroduodenal, o vesicular y/o
pancreática.
• Movimientos respiratorios: patología torácica o diafragmática.
• Con la micción
• Con movimientos de la extremidad inferior: abscesos del psoas,
apendicitis retrocecal.

EL SINTOMA MAS IMPORTANTE ES
EL DOLOR
Preguntaremos según la palabra
ALICIA para no olvidar nada
ALICIA:
A - APARICIÓN
L - LOCALIZACIÓN
I - IRRADIACIÓN
C - CARÁCTER
I - INTENSIDAD
A - ALIVIO

A- APARICIÓN
Instantáneo:
Roturas de vísceras huecas
Embolismos
Extra abdominal:
Infartos miocardio
Rápido:
Estrangulación herniaria
Cólico biliar
Pancreatitis
Extra abdominal:
Infarto
Neumonía
Gradual:
Gastritis
Úlcus
Colecistitis
Pancreatitis
Oclusión intestinal
Relacionado con las comidas:
Úlcus
Obstrucción de colon
Dispepsias y funcionales digestivas.
Relacionado con esfuerzos:
Hernia
Rotura de bazo por tos
Embarazo ectópico.
Despierta por la noche:
Apendicitis
Cólico hepático
Enfermedad funcional digestiva
Perforación de úlcus.

A- APARICIÓN
Síntomas vegetativos y shock:
Perforación de Úlcus gástrico y/o duodenal
Pancreatitis
Rotura de embarazo ectópico
Rotura de aneurisma de aorta.
Tiempo de evolución:
Recordemos la definición de abdomen agudo (dolor de seis horas
de evolución que no cede) y como pasa de dolor visceral a
parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.
Cronología:
Recordar las 6 horas en el momento de mandar una hernia que no
se puede reducir, un dolor en FID o cualquier dolor abdominal al
Hospital de referencia.
CRONOLOGÍA DE MURPHY de apendicitis: dolor
epigástrico seguido de vómitos a las 4 h y luego localización del
dolor en FID y leucocitosis con desviación izquierda y febrícula.

L- LOCALIZACIÓN
Hay una geografía de la localización
Hipocondrio derecho:
• Colecistitis aguda
• Colangitis
• Apendicitis subhepática
• Pancreatitis NH
• Absceso pancreático
• Hepatitis aguda
• Absceso hepático
• Úlcus duodenal
• Neumonía con derrame pleural
• Angor
• Pielonefritis
Fosa ilíaca derecha:
• Apendicitis aguda
• Adenitis mesentérica
• Ginecológicas por problemas de
ovarios
• Hernias inguinales y de Spiegel
• Ileitis
• Perforación de ciego, duodenal,
intestinal
• Absceso de Douglas
• Urológicas
• Inflamatoria intestinal
• Otros

L- LOCALIZACIÓN
Mesogastrio
– Gastritis
– Obstrucción de I. delgado
– Divertículos de delgado
– Cólico intestinal.
– Trombosis mesentérica
– Hernia umbilical estrangulada
– Pancreatitis aguda
– Apendicitis aguda
– Rotura de aneurisma de aorta
– Uremia
– Extraabdominales:
– Trombosis coronaria
– Crisis tabética
– Herpes zóster

L- LOCALIZACION
Hipocondrio izquierdo
• Rotura de bazo
• Úlcus gástrico perforado
• Pancreatitis aguda
• Rotura de aneurisma de aorta
• Colon perforado
• Rotura de aneurisma
esplénico
• Neumonía
• Infarto de miocardio
• Pielonefritis
• Hernia de hiato estrangulada
Fosa ilíaca izquierda
Apendicitis aguda
• Divertículos de sigma
• Perforación de colon
• Hernia inguinal o de Spiegel
• Ieitis regional
• Absceso de psoas
• Colitis isquemia
• Rotura de aneurisma de aorta
• Problemas ginecológicos
• Problemas urológicos
El H. Izq es el único sitio donde no duele la apendicitis

NUNCA SE DEBE PONER LA APENDICITIS MÁS
ALLÁ DE UN SEGUNDO LUGAR EN EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ABDOMEN
AGUDO.

I- IRRADIACIÓN
Es consecuencia del REFLEJO VÍSCERO SENSORIAL
a nivel de la médula espinal.
Tenemos dolor en:
• Hombro por inundación de cavidad abdominal por:
• Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo
ectópico. Por irritación de frénico)
• Pus: de piosalpingitis perforada
• Líquido ácido: por perforación de estómago.
• Lumbar por:
• Caso de cólico renal (sigue el trayecto de uréter).
• También de rotura de aneurisma aorta.
• Sacro de:
• Procesos rectales y uterinos
• Escapular:
• Cólico hepático
Si hay dolor en la porción superior del abdomen puede también deberse
a dolor referido de un problema intratorácico como:
• Neumonía Pericarditis aneurisma disecante
• IAM Trastornos esofágicos

SI DUELE ARRIBA Y ABAJO
CASI SIEMPRE ES DE ARRIBA
Diferenciar dolor de:
• Neumonía y colecistitis
• Colecistitis y apendicitis
• IAM y peritonitis.
Cambio de lugar del dolor inicial: El dolor localizado al comienzo en
epigástrico (visceral) que luego pasa a FID, es sugestivo de
apendicitis aguda, pero puede ocurrir en :
• Perforación ulcerosa
• Pancreatitis
• Colecistitis
El dolor inicial en hemiabdomen superior tras un traumatismo (sitio
del golpe) que luego se desplaza hacia hipogastrio es
sospechoso de rotura visceral y acumulación de líquidos en
pelvis.

EL PUS Y LÍQUIDOS SE SITÚAN EN EL FONDO, DENTRO DEL ABDOMEN,
LO MISMO QUE LOS LÍQUIDOS DENTRO DE UN VASO
apendicitis
pelviano
vesícula
perforado

C- CARACTER
• URENTE: PERFORACIÓN DE ÚLCUS
• ANGUSTIOSO: PANCREATITIS AGUDA
• CONSTRICTIVO: CÓLICO HEPÁTICO Y CORTA LA RESPIRACIÓN
• DESGARRADOR: ANEURISMA DE AORTA
• RETORTIJÓN DE MUCHAS LESIONES INTESTINALES
• AGUDO CONTINUO: APENDICITIS. PUEDE SER PUNZANTE EN EL MOMENTO
DE LA PERFORACIÓN Y LUEGO DESAPARECER .
• CONSTRICTIVO: PROCESOS VASCULARES ABDOMINALES TIPO
ISQUÉMICO.
• TRANSFIXIANTE: ÚLCERAS PENETRANTES EN PÁNCREAS.

C- CARACTER
• Cólico: - Es Intermitente. Espasmódico. Hace retorcer al
paciente.
- Ocurre por contracción peristáltica de un conducto de
musculatura lisa situado en:
Estómago
Intestinos
Conductos biliares
Uréteres
Trompas y útero
- Se asocia a síntomas de shock por estímulo del sistema simpático.
- El cólico dura poco tiempo y tiende a repetirse pero puede desaparecer:
- Por agotamiento (como el dolor de obstrucción intestinal)
- Al cubrirse una perforación intestinal. Lo mismo la
apendicitis perforada.
Pensar en esto y no mandar el paciente a casa sin más.

I- INTENSIDAD
• Muy intenso en cólico renal
• Intenso e inmovilidad en peritonitis
• Espontáneo e intermitente, mas que a la palpación en
la adenitis mesentérica.
• Cada vez más intenso en la apendicitis aguda.
A- ALIVIO
• Posturas antiálgicas
• Frío local: Alivia el dolor de las inflamaciones
• Calor local: que alivia los dolores cólicos pero no los procesos
inflamatorios
• Preguntar si ha aliviado con medicación y de que tipo:
– Antiácido
– Al comer o tomar leche
– Analgésicos o antiespasmódicos
• Al vomitar (ocluidos o retención gástrica)

SÍNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
• DOLOR ABDOMINAL
• ANOREXIA
• NÁUSEAS Y VÓMITOS
• ESTREÑIMIENTO-CONSTIPACIÓN
• AUSENCIA DE FLATOS
• DIARREA
• DISTENSIÓN ABDOMINAL

ANAMNESIS
- ¿Dónde le duele?
- ¿Irradiación del dolor?
- ¿El dolor es continuo o intermitente?
- ¿Cómo se inició? (brusco o progresivo)
- Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.)
- ¿Desde cuándo duele?
-Modificaciones: influencia que sobre el dolor tiene la
ingesta, digestión, respiración, micción, defecación,
menstruación, etc.
- Síntomas acompañantes: 
- Enfermedades e intervenciones quirúrgicas previas.
- Alergias.
- Ingestión de fármacos.
‾ Náuseas y/o vómitos.
‾ Anorexia
‾ Alteraciones del ritmo
intestinal.
‾ Características de las
heces.
‾ Hematemesis y/o
melenas.
‾ Rectorragias.
‾ Emisión de heces y
gases.
‾ Leucorrea.
‾ Metrorragia.
‾ Alteraciones
menstruales.
‾ Pérdida de peso.
‾ Etc.

SÍNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
• HEMORRAGIA DIGESTIVA
• ICTERICIA
• DISURIA - POLIURIA
• DISMENORREA

SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS
▫Anorexia
▫Dolor
▫Fiebre
▫Vómitos
▫Alteración del tránsito intestinal
▫Alteraciones hemodinámicas

VÓMITOS
APARICIÓN ALTURA DE LA CAUSA
OBSTRUCCIÓN
TEMPRANA CONTENIDO PILORISMO
GÁSTRICO
INTERMEDIA BILIAR ÍLEO
INTESTINAL
TARDÍA CONTENIDO DE OBSTRUCCIÓN
MATERIA FECAL BAJA

OTROS SINTOMAS:
VÓMITO
• Puede ser:
– Reflejo. Se acompaña de eructos y nauseas.
Desaparece pronto
– Obstructivo
– Tóxico
• El reflejo: se desencadena por una respuesta simpática por irritación de
nervios peritoneales o mesentéricos y es frecuente en:
• Inicio de apendicitis
• Comienzo de estrangulaciones
• Al comienzo de perforación de úlcus
• Los que se dan en las pancreatitis por proximidad de plexo celíaco. En
este caso son precoces y persistentes.
• El Obstructivo:
• De cólicos renales
• Uterinos
• Intestinales por rebosamiento y alivian. Denota irritación parieto-intestinal.
• El tóxico:
• Periférico por irritación de mucosas
• Central por absorción de toxinas.

RELACION DE VÓMITOS CON EL DOLOR
• SI HAY DOLOR ANTES QUE VÓMITO EL PROCESO
ES QUIRÚRGICO.
• SI EL VÓMITO PRECEDE AL DOLOR EL CASO ES
DEL INTERNISTA.
CRONOLOGÍA DE MURPHY para las apendicitis:
• El dolor precede al vómito en la apendicitis en 4 horas.
El vómito aparece poco después o simultáneamente con el dolor en:
• Cólico renal
• Cólico hepático
• Obstrucción alta digestiva
El vómito alivia:
• En la obstrucción intestinal alta e inclusive en las dilataciones de
intestino delgado por válvula ileocecal incompetente.
No alivia en :
• Pancreatitis y vías biliares

CONTENIDO DEL VOMITO
El contenido nos ayuda al diagnóstico:
• Sangre: Esófago gastroduodenal
• Bilis: Vómitos de repetición tras cirugía gástrica u
obstrucción por debajo de papila de vater. Son
generalmente matutinos y se acompañan de sabor
amargo, quemazón retroesternal y nauseas intensas.
• Alimenticios: Alteración vaciado gástrico, bien funcional u orgánico.
• Alimenticio seguido de biliar: Obstrucción alta
• Biliar seguido de fecaloideo: Obstrucción intestinal y válvula
ileocecal incompetente.
• Son mas raros: moco y pus.
CONSECUENCIA DEL VÓMITO
Trastornos metabólicos:
Deshidratación
Alcalosis metabólica hipoclorémica
Hipocaliemia
Aspiración pulmonar

ALTERACION DEL TRANSITO INTESTINAL
»DIARREA
»CONSTIPACIÓN
»ILEO

OTROS SÍNTOMAS
DEPOSICIONES:
Ojo: El ocluido hace deposición del contenido desde la oclusión al ano.
Es importante saber si hay alteración de ritmo intestinal
Pueden ir acompañadas de sangre en la trombosis mesentérica y otros
procesos con EII, divertículos, pólipos y cáncer y patología anal.
Sospechar absceso pélvico (Absceso de Douglas): Cuando hay dolor
hipogástrico y diarrea con dolor a la presión en dicha zona.
SHOCK: Puede ser:
• Inicial o primitivo: En Úlceras perforadas y cólico hepático.
• Tardío: Por hemorragia o absorción de toxinas.
Un shock en abdomen agudo refleja una gran alteración vascular.
En abdomen agudo con shock pensar en:
Aneurisma de aorta Embarazo ectópico
Pancreatitis NH Infarto mesentérico
Hernia estrangulada Vólvulo
Úlcus

ANTECEDENTES
• USO DE MEDICAMENTOS:
– ANTIBIÓTICOS
– ANTICOAGULANTES
– QUIMIOTERAPIA
– DIURÉTICOS
• PROCEDIMIENTOS PREVIOS:
C.P.R.E. – ENDOSCOPÍAS.

ANTECEDENTES
• ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
–ADHERENCIAS - BRIDAS
–OBLITOS

OTROS SINTOMAS
FIEBRE:
Dolor abdominal y fiebre alta indica proceso Torácico o renal.
En inicio de enfermedades agudas abdominales es rara la fiebre alta.

EXAMEN FÍSICO
• LA INSPECCIÓN DEL ABDOMEN

Inspección general
FACIES:
Facies abdominal:
• De shock inicial de úlcus perforado o pancreatitis o estrangulación
intestinal.
• Es una cara pálida y sudorosa
Facies pálida de hemorragia
Facies peritonítica avanzada o de una oclusión: Palidez cenicienta con
graves alteraciones electrolíticas.
ACTITUD EN LA CAMA:
- Desasosiego: De cólico grave o hemorragia intraperitoneal.
- Inmovilidad y piernas encogidas: De peritonitis. Se flexiona el lado
correspondiente a la lesión inflamatoria en contacto con el músculo
psoas.

Inspección general
• Volumen y distensión: Nivel de tórax, circulación colateral, ascitis,
tumor, masas, oclusión.
• Movilidad y respiración abdominal.
• Asimetrías.
• Cicatrices.
• Hernias y laparoceles.
• Hematomas y traumatismos.
• Signos de pancreatitis de Grey – Turner (equimosis en flancos) o de
Cullen (equimosis periumbilical).

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMENEXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN
1. Inspección: valorar movimientos, la presencia de
hernias, eventraciones, cicatrices, distención,
rigidez muscular…….
2. Auscultación: valorar el aumento (obstrucción
intestinal), disminución o ausencia de ruidos
intestinales (íleo paralítico). Buscar soplos
abdominales que indiquen aneurisma o estenosis
arteriales.

AUSCULTACIÓN ABDOMINAL
Silencio abdominal
Ruidos aumentados
Ruidos metálicos

Auscultación abdominal
Silencio abdominal:
• Hay silencio cuando hay afectación peritoneal generalizada que
inhibe la actividad de todo el intestino.
• No desaparece por la presencia de hemoperitoneo o de orina en la
cavidad abdominal.
• Cuando hay peristaltismo es raro encontrar una dehiscencia de
sutura o herida intestinal por traumatismo.
Ruidos aumentados:
• En oclusión intestinal y enteritis.
Ruidos metálicos:
• En presencia de oclusión mecánica intestinal.
Percusión
Timpanismo Matidez cambiante
Matidez hepática Globo vesical
Distensión abdominal. Visceromegalias

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMENEXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN
3. Palpación: iniciar una palpación superficial
(hiperestesia) pasando a ser profunda (masas y
organomegalias), buscando sitios de máximo dolor
y signos característicos:
• Contractura abdominal.
• Signo de Blumberg.
• Signo de Murphy.
• Signo de Rovsing.
• Signo del psoas y signo del obturador.

LA PALPACIÓN
PALPACIÓN SUPERFICIAL:
PALPACIÓN PROFUNDA:
CONTRACTURA ABDOMINAL

Palpación abdominal
• Abdomen blando y depresible.
• Contractura:
– Como una tabla: en las perforaciones y peritonitis.
– No hay contractura en perforaciones cubiertas y en
apendicitis retrocecales y retroperitoneales.
– En cólico (biliar o renal) hay contractura solo del recto
anterior del lado correspondiente.
– En la oclusión intestinal no están contraídos los músculos.
– En las lesiones inflamatorias de la pelvis falta con frecuencia la rigidez.
– En las peritonitis hay:
• Silencio abdominal
• Contractura
• Defensa
– En la enfermedad torácica si se hace presión continua para vencer la
contracción muscular el dolor abdominal no aumenta pero si hay debajo
una zona inflamada abdominal el dolor se exagera a medida que
aumenta la presión.

Hiperestesia
Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el
paciente donde lo nota con as intensidad.
Indica inflamación del peritoneo parietal o visceral.
Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la
enfermedad que mas lo produce es la apendicitis.
Signo de Murphy
Es típico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una
respiración profunda y que hace detener la respiración. También lo
describen los ecografistas.
Signo de Blumberg
Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar súbitamente la
mano se produce este dolor de rebote intenso y típico de la
apendicitis.
No aparece en apendicitis pelvianas
Signo de Rovsing
Es la presión ejercida en FI Iqz y que desencadena dolor en FID.
Propio de apendicitis

Signo del Obturador
Se desencadena en apendicitis pelvianas.
Consiste en colocar el muslo del paciente
en ángulo recto al tiempo que se le
hace girar interna y externamente.
Significa inflamación de músculo obturador
interno.
Signo del psoas
Se da en las sigmoiditis y apendicitis.
Se hace levantar la pierna bien derecha
del lado donde el examinador tiene
colocada la mano en FI. La inflamación
se acerca a la mano del explorador y
causa dolor.
Otra maniobra es hacer flexionar el muslo
mientras tenemos la mano ofreciendo
resistencia a ello.
Prueba del salto
Si estamos en una apendicitis aguda el
saltar ocasiona dolor en FI.

Punto de Mac Burney
Corresponde a la base del apéndice.
Punto de Lanz
Da dolor en apendicitis descendentes.
Está situado mas abajo e interno que el de Mac Burney.
En la unión de tercio externo con el tercio medio de la línea biespinosa.
Punto de Morris
En las apendicitis ascendentes internas y anexitis.
Es mas alto e interno que el Mac Burney.
Cerca del ombligo, en la línea espino-umbilical.
Punto de Lecene
Patognomónico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
A dos travéses de dedo por encima y detrás de la espina ilíaca anterosuperior.
Podemos buscar y tocar el apéndice con paciencia inclusive mediante tacto
rectal. También en quirófano con el paciente relajado antes de la incisión

Hiperestesia
Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el paciente donde lo nota con mas intensidad.
Indica inflamación del peritoneo parietal o visceral.
Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la enfermedad que mas lo produce es la
apendicitis.
Signo de Murphy
Es típico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una respiración profunda y que hace detener
la respiración. También lo describen los ecografistas.
Signo de Blumberg
Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar súbitamente la mano se produce este dolor de rebote intenso
y típico de la apendicitis.
No aparece en apendicitis pelvianas
Signo de Rovsing
Es la presión ejercida en FII y que desencadena dolor en FID. Propio de apendicitis
Signo de Cope o del dolor contralateral
Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es
intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio sí es un dolor referido (por ejemplo
torácico), no se modificará.

• Percusión
Timpanismo Matidez cambiante
Matidez hepática Globo vesical
Distensión abdominal. Visceromegalias

• Tacto rectal
Puede realizarse de varias maneras:
- Decúbito supino:.
- Decúbito lateral izquierdo (posición
de Sims): - Decúbito lateral derecho
- Genitopectil: Para otros
procedimientos como patología anal
(no es el caso actual).
Buscamos:
- Existencia de masas: escalón de
Blumer de carcinomatosis, neoplasias
de recto o de ano, heces, fecalomas.
- Fondo de saco de Douglas doloroso.
Se palpa masa o apéndice.
- Color de las heces.
- Existencia de sangre .

Tacto rectal
Puede realizarse de varias maneras:
- Decúbito supino: Es la que utilizo en paciente encamado
y que acude de urgencias. Hay circunstancias donde no es
aconsejable mover al paciente como hemorragias,
peritonitis, ocluidos.
- Decúbito lateral izquierdo (posición de Sims): Es la mas cómoda
para el paciente.
- Decúbito lateral derecho: Se puede llegar a tocar unos cm más
arriba en sigma que con las otras maniobras.
- Para otros procedimientos como patología anal podemos utilizar la
posición de rodillas. (no es el caso actual).
Buscamos:
- Existencia de masas: escalón de Bluner de carcinomatosis, neo de
recto o de ano, heces, fecalomas.
- Fondo de saco de Douglas doloroso. Se palpa masa o apéndice.
- Color de las heces.
- Existencia de sangre .

TACTO RECTAL
Con esta maniobra se desencadena un estímulo
en la ampolla rectal que hace que el paciente
emita gases y heces.
Maniobra de San Martino
Consiste en hacer un tacto rectal en decúbito
supino introduciendo dos dedos en el ano.
Con la otra mano sobre fosas ilíacas realizamos una palpación y una
maniobra de Blumberg.
Se explica detenidamente al paciente lo que le vamos a hacer y le
pedimos colaboración.
El dolor generalizado que teníamos antes y que nos impedía localizar y
etiquetar el proceso, desaparece y queda dolor solo en la zona de
afectación peritoneal.
Si desaparece del todo el dolor, era un dolor reflejo sin mas.
RECORDAR UNA VEZ MAS QUE SI DUELE ARRIBA Y ABAJO CASI
SIEMPRE ES DE ARRIBA

Y SI DESPUÉS DE TODO
ESTO, SIGUE LA DUDA?

ABDOMEN AGUDO CURSO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE LA CIUDAD DE ROSARIO. PARTE I

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