Submit Search
Upload
09.siêu âm xoang phúc mạc cơ hoành
•
1 like
•
182 views
L
Lan Đặng
Follow
09.siêu âm xoang phúc mạc cơ hoành
Read less
Read more
Education
Report
Share
Report
Share
1 of 23
Download now
Download to read offline
Recommended
ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG
SoM
Bot chu u
Bot chu u
Ngoc Quang
BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG
BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG
SoM
Master Yach - Dieu dong tau
Master Yach - Dieu dong tau
Mobi Marketing
GÃY XƯƠNG TRẺ EM
GÃY XƯƠNG TRẺ EM
SoM
ĐỘNG KINH
ĐỘNG KINH
SoM
CÁC LOẠI TRẬT KHỚP VÀ PHƯƠNG PHÁP NẮN
CÁC LOẠI TRẬT KHỚP VÀ PHƯƠNG PHÁP NẮN
SoM
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
SoM
Recommended
ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG
SoM
Bot chu u
Bot chu u
Ngoc Quang
BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG
BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG
SoM
Master Yach - Dieu dong tau
Master Yach - Dieu dong tau
Mobi Marketing
GÃY XƯƠNG TRẺ EM
GÃY XƯƠNG TRẺ EM
SoM
ĐỘNG KINH
ĐỘNG KINH
SoM
CÁC LOẠI TRẬT KHỚP VÀ PHƯƠNG PHÁP NẮN
CÁC LOẠI TRẬT KHỚP VÀ PHƯƠNG PHÁP NẮN
SoM
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
SoM
GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐẦU MẶT THẦY PHẠM ĐĂNG DIỆU
GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐẦU MẶT THẦY PHẠM ĐĂNG DIỆU
Trần Đương
BIẾN CHỨNG VIÊM TAI GIỮA
BIẾN CHỨNG VIÊM TAI GIỮA
SoM
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
SoM
Benh ly cot song
Benh ly cot song
Ngô Định
KHUNG CHẬU VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA
KHUNG CHẬU VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA
SoM
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
SoM
Ky thuat ban sung ak
Ky thuat ban sung ak
Đoàn Luận
SIÊU ÂM SẢN DỊ TẬT CỘT SỐNG
SIÊU ÂM SẢN DỊ TẬT CỘT SỐNG
SoM
Bien dang mieng thong thuong 2009
Bien dang mieng thong thuong 2009
LE HAI TRIEU
KHÁM KHỚP
KHÁM KHỚP
lenhan68
Mechsafe
Mechsafe
Thong Tri Nguyen
GIẢI PHẪU HỌC CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
GIẢI PHẪU HỌC CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
SoM
mat cat kim loai Chuong ix c
mat cat kim loai Chuong ix c
Nguyễn Hải Sứ
Cô quan sinh duïc nöõ
Cô quan sinh duïc nöõ
Yugi Mina Susu
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI
SoM
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
SoM
BỆNH LÝ CỘT SỐNG
BỆNH LÝ CỘT SỐNG
SoM
08.siêu âm thành bụng
08.siêu âm thành bụng
Lan Đặng
Sa tim
Sa tim
Lan Đặng
Bqt.ppt.0343
Bqt.ppt.0343
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
La stenosi aortica
La stenosi aortica
guch-piemonte
NGHIÊN CỨU THỂ TÍCH VÀ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM 3D REAL T...
NGHIÊN CỨU THỂ TÍCH VÀ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM 3D REAL T...
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
More Related Content
What's hot
GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐẦU MẶT THẦY PHẠM ĐĂNG DIỆU
GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐẦU MẶT THẦY PHẠM ĐĂNG DIỆU
Trần Đương
BIẾN CHỨNG VIÊM TAI GIỮA
BIẾN CHỨNG VIÊM TAI GIỮA
SoM
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
SoM
Benh ly cot song
Benh ly cot song
Ngô Định
KHUNG CHẬU VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA
KHUNG CHẬU VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA
SoM
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
SoM
Ky thuat ban sung ak
Ky thuat ban sung ak
Đoàn Luận
SIÊU ÂM SẢN DỊ TẬT CỘT SỐNG
SIÊU ÂM SẢN DỊ TẬT CỘT SỐNG
SoM
Bien dang mieng thong thuong 2009
Bien dang mieng thong thuong 2009
LE HAI TRIEU
KHÁM KHỚP
KHÁM KHỚP
lenhan68
Mechsafe
Mechsafe
Thong Tri Nguyen
GIẢI PHẪU HỌC CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
GIẢI PHẪU HỌC CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
SoM
mat cat kim loai Chuong ix c
mat cat kim loai Chuong ix c
Nguyễn Hải Sứ
Cô quan sinh duïc nöõ
Cô quan sinh duïc nöõ
Yugi Mina Susu
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI
SoM
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
SoM
BỆNH LÝ CỘT SỐNG
BỆNH LÝ CỘT SỐNG
SoM
What's hot
(17)
GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐẦU MẶT THẦY PHẠM ĐĂNG DIỆU
GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐẦU MẶT THẦY PHẠM ĐĂNG DIỆU
BIẾN CHỨNG VIÊM TAI GIỮA
BIẾN CHỨNG VIÊM TAI GIỮA
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
Benh ly cot song
Benh ly cot song
KHUNG CHẬU VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA
KHUNG CHẬU VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH NGOÀI
Ky thuat ban sung ak
Ky thuat ban sung ak
SIÊU ÂM SẢN DỊ TẬT CỘT SỐNG
SIÊU ÂM SẢN DỊ TẬT CỘT SỐNG
Bien dang mieng thong thuong 2009
Bien dang mieng thong thuong 2009
KHÁM KHỚP
KHÁM KHỚP
Mechsafe
Mechsafe
GIẢI PHẪU HỌC CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
GIẢI PHẪU HỌC CƠ QUAN SINH DỤC NỮ
mat cat kim loai Chuong ix c
mat cat kim loai Chuong ix c
Cô quan sinh duïc nöõ
Cô quan sinh duïc nöõ
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI
BIẾN CHỨNG NỘI SỌ DO TAI
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
BỆNH LÝ CỘT SỐNG
BỆNH LÝ CỘT SỐNG
Viewers also liked
08.siêu âm thành bụng
08.siêu âm thành bụng
Lan Đặng
Sa tim
Sa tim
Lan Đặng
Bqt.ppt.0343
Bqt.ppt.0343
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
La stenosi aortica
La stenosi aortica
guch-piemonte
NGHIÊN CỨU THỂ TÍCH VÀ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM 3D REAL T...
NGHIÊN CỨU THỂ TÍCH VÀ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM 3D REAL T...
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HỞ VAN HAI LÁ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PISA TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM ...
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HỞ VAN HAI LÁ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PISA TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM ...
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K 2...
kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K 2...
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
Final vietnamese basic_training_nguyen_ha5
Final vietnamese basic_training_nguyen_ha5
Lan Đặng
Sieu am chan doan tien san quy 2
Sieu am chan doan tien san quy 2
Lan Đặng
Ctumpradiology ultrasound sieuamnhi_xuyenthop_0168
Ctumpradiology ultrasound sieuamnhi_xuyenthop_0168
Lan Đặng
Viewers also liked
(10)
08.siêu âm thành bụng
08.siêu âm thành bụng
Sa tim
Sa tim
Bqt.ppt.0343
Bqt.ppt.0343
La stenosi aortica
La stenosi aortica
NGHIÊN CỨU THỂ TÍCH VÀ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM 3D REAL T...
NGHIÊN CỨU THỂ TÍCH VÀ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM 3D REAL T...
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HỞ VAN HAI LÁ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PISA TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM ...
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HỞ VAN HAI LÁ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PISA TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM ...
kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K 2...
kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K 2...
Final vietnamese basic_training_nguyen_ha5
Final vietnamese basic_training_nguyen_ha5
Sieu am chan doan tien san quy 2
Sieu am chan doan tien san quy 2
Ctumpradiology ultrasound sieuamnhi_xuyenthop_0168
Ctumpradiology ultrasound sieuamnhi_xuyenthop_0168
Similar to 09.siêu âm xoang phúc mạc cơ hoành
Bot chu u
Bot chu u
Tran Quang
Eq tri-tue-cam-xuc
Eq tri-tue-cam-xuc
pham thuy
Eq tri-tue-cam-xuc
Eq tri-tue-cam-xuc
khosachdientu2015
CHẤN THƯƠNG TRẺ EM
CHẤN THƯƠNG TRẺ EM
SoM
Quanvolau
Quanvolau
http://www.facebook.com/djthanhbinh http://www.facebook.com/djthanhbinh
Ct bo may tiet nieu
Ct bo may tiet nieu
Lan Đặng
MỔ SỌ GIẢI ÉP
MỔ SỌ GIẢI ÉP
SoM
Bien chung nho rang
Bien chung nho rang
Hai Trieu
Siêu âm chấn thương hệ niệu
Siêu âm chấn thương hệ niệu
Hiếu trịnh đình
VỠ XƯƠNG SỌ
VỠ XƯƠNG SỌ
SoM
Khoi u hgjhvung co
Khoi u hgjhvung co
quynhhuong119
Khoi u vung co
Khoi u vung co
quynhhuong119
CO GIẬT NHÃN CẦU
CO GIẬT NHÃN CẦU
SoM
VẾT THƯƠNG BÀN TAY
VẾT THƯƠNG BÀN TAY
SoM
Vết thương bàn tay
Vết thương bàn tay
LeMinh725652
Tắc ruột (bệnh học)
Tắc ruột (bệnh học)
Hùng Lê
UNG THƯ PHỔI
UNG THƯ PHỔI
SoM
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
Cỏ Phong Sương
Slide benh lay qua duong tinh duc
Slide benh lay qua duong tinh duc
chinh1
Liễu Phàm Tứ Huấn - Phương pháp tu phúc tích đức, cải tạo vận mệnh
Liễu Phàm Tứ Huấn - Phương pháp tu phúc tích đức, cải tạo vận mệnh
Vàng Cao Thanh
Similar to 09.siêu âm xoang phúc mạc cơ hoành
(20)
Bot chu u
Bot chu u
Eq tri-tue-cam-xuc
Eq tri-tue-cam-xuc
Eq tri-tue-cam-xuc
Eq tri-tue-cam-xuc
CHẤN THƯƠNG TRẺ EM
CHẤN THƯƠNG TRẺ EM
Quanvolau
Quanvolau
Ct bo may tiet nieu
Ct bo may tiet nieu
MỔ SỌ GIẢI ÉP
MỔ SỌ GIẢI ÉP
Bien chung nho rang
Bien chung nho rang
Siêu âm chấn thương hệ niệu
Siêu âm chấn thương hệ niệu
VỠ XƯƠNG SỌ
VỠ XƯƠNG SỌ
Khoi u hgjhvung co
Khoi u hgjhvung co
Khoi u vung co
Khoi u vung co
CO GIẬT NHÃN CẦU
CO GIẬT NHÃN CẦU
VẾT THƯƠNG BÀN TAY
VẾT THƯƠNG BÀN TAY
Vết thương bàn tay
Vết thương bàn tay
Tắc ruột (bệnh học)
Tắc ruột (bệnh học)
UNG THƯ PHỔI
UNG THƯ PHỔI
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
Slide benh lay qua duong tinh duc
Slide benh lay qua duong tinh duc
Liễu Phàm Tứ Huấn - Phương pháp tu phúc tích đức, cải tạo vận mệnh
Liễu Phàm Tứ Huấn - Phương pháp tu phúc tích đức, cải tạo vận mệnh
More from Lan Đặng
Xq benh cot song thuong gap
Xq benh cot song thuong gap
Lan Đặng
Viemkhop (1)
Viemkhop (1)
Lan Đặng
Unao
Unao
Lan Đặng
U thận và hệ niệu
U thận và hệ niệu
Lan Đặng
U nao ct
U nao ct
Lan Đặng
U cot song
U cot song
Lan Đặng
Trung th t
Trung th t
Lan Đặng
Tiep can hah so nao 1
Tiep can hah so nao 1
Lan Đặng
Tiapcanuxuongmomen
Tiapcanuxuongmomen
Lan Đặng
Thoái hóa khớp bàn –cổ tay
Thoái hóa khớp bàn –cổ tay
Lan Đặng
Thoai hoa cot song www
Thoai hoa cot song www
Lan Đặng
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnam
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnam
Lan Đặng
Mri thach
Mri thach
Lan Đặng
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014
Lan Đặng
Mammogram update
Mammogram update
Lan Đặng
Lt xoangbshiep
Lt xoangbshiep
Lan Đặng
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01
Lan Đặng
Khoang cạnh hầu
Khoang cạnh hầu
Lan Đặng
Irm hepatique hanoi 2014 dich
Irm hepatique hanoi 2014 dich
Lan Đặng
Hrct
Hrct
Lan Đặng
More from Lan Đặng
(20)
Xq benh cot song thuong gap
Xq benh cot song thuong gap
Viemkhop (1)
Viemkhop (1)
Unao
Unao
U thận và hệ niệu
U thận và hệ niệu
U nao ct
U nao ct
U cot song
U cot song
Trung th t
Trung th t
Tiep can hah so nao 1
Tiep can hah so nao 1
Tiapcanuxuongmomen
Tiapcanuxuongmomen
Thoái hóa khớp bàn –cổ tay
Thoái hóa khớp bàn –cổ tay
Thoai hoa cot song www
Thoai hoa cot song www
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnam
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnam
Mri thach
Mri thach
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014
Mammogram update
Mammogram update
Lt xoangbshiep
Lt xoangbshiep
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01
Khoang cạnh hầu
Khoang cạnh hầu
Irm hepatique hanoi 2014 dich
Irm hepatique hanoi 2014 dich
Hrct
Hrct
Recently uploaded
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
PhamThiThuThuy1
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
ChuThNgnFEFPLHN
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
Nmmeomeo
C6. Van de dan toc va ton giao ....pdf . Chu nghia xa hoi
C6. Van de dan toc va ton giao ....pdf . Chu nghia xa hoi
dnghia2002
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
TrangNhung96
xemsomenh.com-Vòng Lộc Tồn - Vòng Bác Sĩ và Cách An Trong Vòng Lộc Tồn.pdf
xemsomenh.com-Vòng Lộc Tồn - Vòng Bác Sĩ và Cách An Trong Vòng Lộc Tồn.pdf
Xem Số Mệnh
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
Nguyen Thanh Tu Collection
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
Nguyen Thanh Tu Collection
Kiến thức cơ bản về tư duy số - VTC Net Viet
Kiến thức cơ bản về tư duy số - VTC Net Viet
Nguyễn Quang Huy
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
Điện Lạnh Bách Khoa Hà Nội
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Yhoccongdong.com
26 Truyện Ngắn Sơn Nam (Sơn Nam) thuviensach.vn.pdf
26 Truyện Ngắn Sơn Nam (Sơn Nam) thuviensach.vn.pdf
ltbdieu
Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
DungxPeach
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
TrnHiYn5
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
dtlnnm
Bài học phòng cháy chữa cháy - PCCC tại tòa nhà
Bài học phòng cháy chữa cháy - PCCC tại tòa nhà
Nguyen Thi Trang Nhung
xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
Xem Số Mệnh
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
Nguyen Thanh Tu Collection
Đề thi tin học HK2 lớp 3 Chân Trời Sáng Tạo
Đề thi tin học HK2 lớp 3 Chân Trời Sáng Tạo
windcances
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
Nguyen Thanh Tu Collection
Recently uploaded
(20)
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
SD-05_Xây dựng website bán váy Lolita Alice - Phùng Thị Thúy Hiền PH 2 7 8 6 ...
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
C6. Van de dan toc va ton giao ....pdf . Chu nghia xa hoi
C6. Van de dan toc va ton giao ....pdf . Chu nghia xa hoi
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
xemsomenh.com-Vòng Lộc Tồn - Vòng Bác Sĩ và Cách An Trong Vòng Lộc Tồn.pdf
xemsomenh.com-Vòng Lộc Tồn - Vòng Bác Sĩ và Cách An Trong Vòng Lộc Tồn.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
Kiến thức cơ bản về tư duy số - VTC Net Viet
Kiến thức cơ bản về tư duy số - VTC Net Viet
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
26 Truyện Ngắn Sơn Nam (Sơn Nam) thuviensach.vn.pdf
26 Truyện Ngắn Sơn Nam (Sơn Nam) thuviensach.vn.pdf
Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
Bài tập nhóm Kỹ Năng Gỉai Quyết Tranh Chấp Lao Động (1).pptx
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
Bài học phòng cháy chữa cháy - PCCC tại tòa nhà
Bài học phòng cháy chữa cháy - PCCC tại tòa nhà
xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
Đề thi tin học HK2 lớp 3 Chân Trời Sáng Tạo
Đề thi tin học HK2 lớp 3 Chân Trời Sáng Tạo
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
09.siêu âm xoang phúc mạc cơ hoành
1.
PHUÙC MAÏC VAØ
CÔ HOAØNH * DAØN BAØI KYÕ THUAÄT QUEÙT HÌNH GIAÛI PHAÃU Phuùc maïc Cô hoaønh BEÄNH LYÙ PHUÙC MAÏC Baùng buïng Aùp xe trong xoang phuùc maïc Nang lympho Nang maïc treo vaø nang maïc noái Vieâm phuùc maïc phaân su Lao phuùc maïc Soùt gaïc phaãu thuaät U taân sinh cuûa phuùc maïc U desmoid Lymphoma Mesothelioma Carcinoma lan traøn phuùc maïc U giaû nhaøy phuùc maïc Leiomyomatosis raûi raùc trong phuùc maïc Beänh tuï môõ thaâm nhieãm lan toûa BEÄNH LYÙ CÔ HOAØNH Lieät cô hoaønh Loài cô hoaønh Ñaûo ngöôïc cô hoaønh Thoaùt vò hoaønh Vôõ hoaønh Caùc khoái u taân sinh CAÙC LOAÏI AÛNH GIAÛ Aûnh giaû giaùn ñoaïn vaø leäch choã cô hoaønh Aûnh giaû soi göông Phuùc maïc laø maøng thanh maïc roäng nhaát cuûa cô theå. Noù chæ coù moät lôùp teá baøo trung moâ deït bao phuû leân lôùp moâ lieân keát loûng leûo. Lôùp trung moâ naøy taïo neân maøng thaåm phaân cho chaát dòch hoøa tan ñi qua hoaøn toaøn vaø ñöôïc haáp thu tröïc tieáp vaøo caùc mao quaûn maïch maùu. Caùc haït trong dòch huyeàn phuø coù khaû naêng ñi qua noù vaøo tuaàn hoaøn baïch
2.
huyeát nhôø söï
giuùp ñôû cuûa caùc thöïc baøo. Phuùc maïc thaønh loùt maët trong thaønh buïng; phuùc maïc taïng bao phuû leân caùc taïng trong oå buïng vaø dính chaët vaøo caùc taïng naøy taïo thaønh thanh maïc bao taïng, ñöôïc xem nhö laø moät thaønh phaàn cuûa taïng. Khoang phuùc maïc laø moät khoang aûo naèm giöõa laù thaønh vaø laù taïng. Cô hoaønh, ngoaøi laø moät cô coù chöùc naêng hoâ haáp, coøn laø moät taám cô-sôïi ngaên caùch khoang ngöïc vaø khoang buïng. Thaàn kinh chi phoái laø thaàn kinh hoaønh vaø caùc daây thaàn kinh lieân söôøn döôùi; cô hoaønh ñöôïc töôùi maùu bôûi caùc ñoäng maïch hoaønh, nhaùnh cuûa ñoäng maïch chuû. KYÕ THUAÄT QUEÙT HÌNH Beänh nhaân khoâng caàn chuaån bò gì ñaëc bieät. Thoâng thöôøng, duøng ñaàu doø cong 3.5 hay 5 MHz. Neáu toån thöông ôû noâng thì duøng ñaàu doø thaúng, ñoä phaân giaûi cao ñeå nhìn thaáy toát hôn. Tö theá thoâng thöôøng beänh nhaân naèm ngöûa. Naèm hay ngoài thaúng giuùp phaùt hieän toát hôn caùc tuï dòch töï do hay khu truù. Khi oå tuï dòch coù möùc nöôùc-hôi, neân tieáp caän töø phía sau, vaø queùt qua phaàn chöùa dòch ñoïng thaáp theo tö theá. Neáu queùt qua phaàn hôi, soùng aâm seõ phaûn xaï taát caû, neân traùnh.1 Khaûo saùt cô hoaønh, beänh nhaân caàn ôû tö theá naèm ngöûa hay ngoài, trong thì thôû ra hoaøn toaøn. Nghieäm phaùp ho hay thôû maïnh giuùp quan saùt cöû ñoäng cô hoaønh. Ño ñöôøng cong cô hoaønh bình thöôøng ñöôïc thöïc hieän ôû treû sô sinh.2 Treân maët caét ñöùng doïc ôû treû sô sinh, chieàu cong trung bình bình thöôøng cuûa cô hoaønh phaûi: 2,6 cm(+0.1) ôû 1/3 tröôùc; 3,6 cm (+0.2) ôû 1/3 giöõa; vaø 4,5 cm (+0.2) ôû 1/3 sau. Caùc soá ño cô hoaønh khoâng coù giaù trò ôû ngöôøi lôùn. GIAÛI PHAÃU HOÏC Phuùc maïc Coù nhieàu daây chaèng vaø neáp phuùc maïc noái caùc taïng vôùi nhau vaø vôùi thaønh buïng, thaønh chaäu. Maïc noái nhoû laø neáp noái gan vôùi daï daøy ( daây chaèng daï daøy-gan) vaø vôùi taù traøng (daây chaèng gan-taù traøng). Maïc noái nhoû ôû bôø töï do chöùa tónh maïch cöûa, ñoäng maïch gan vaø oáng maät chuû. Maïc noái lôùn laø neáp lôùn nhaát, töø bôø cong lôùn daï daøy traûi xuoáng döôùi , phuû tröôùc ñaïi traøng ngang roài ruõ xuôùng phía döôùi nhö moät taám reøm che tröôùc ruoät non. Bôø phaûi cuûa maïc noái lôùn traûi ngang ra ñeán ñoaïn gaàn taù traøng, bôø traùi lieân tuïc vôùi daây chaèng daï daøy-laùch. Ngoaøi chöùc naêng laø moät kho döï tröõ môõ, maïc noái lôùn coøn coù taùc duïng haïn cheá söï lan traøn cuûa beänh trong xoang phuùc maïc. Maïc treo ruoät laø laø nhöõng neáp phuùc maïc treo ruoät non vaø ñaïi traøng vaøo thaønh buïng sau vaø thaønh chaäu. Bao goàm: maïc treo ruoät non, maïc treo ruoät thöøa, maïc treo ñaïi traøng ngang, vaø maïc treo ñaïi traøng chaäu hoâng. Maïc treo ñaïi traøng ngang phaân chia xoang phuùc maïc thaønh hai taàng treân vaø döôùi maïc treo ñaïi traøng.3,4
3.
Taàng treân maïc
treo ñaïi traøng ñöôïc chia thaønh hai khu bôûi daây chaèng lieàm, chaïy ôû ñöôøng giöõa ñi töø roán ñeán cô hoaønh vaø treo gan vaøo thaønh buïng tröôùc vaø cô hoaønh, goïi laø khu phaûi vaøtraùi cuûa taàng treân maïc treo ñaïi traøng (H. 14-1 ñeán H. 14-3). Khu phaûi treân maïc treo ñaïi traøng goàm coù tuùi maïc noái nhoû vaø khoaûng quanh gan phaûi. Tuùi maïc noái nhoû coù moät ngaùch treân naèm ôû bôø phaûi caïnh thuøy ñuoâi cuûa gan
4.
vaø moät ngaùch
döôùi naèm ôû bôø traùi, phaân caùch daï daøy ôû phía tröôùc vaø tuïy ôû phía sau. Noù thoâng thöông vôùi xoang phuùc maïc lôùn qua khe Winslow (loã maïc noái), naèm phía döôùi thuøy ñuoâi vaø phía sau cuûa bôø töï do maïc noái nhoû. Khoaûng quanh gan phaûi bao goàm khoang döôùi hoaønh phaûi vaø khoang döôùi gan phaûi. Khoang döôùi hoaønh phaûi naèm ngay phía döôùi cô hoaønh, giôùi haïn ôû phía sau-giöõa laø daây chaèng vaønh treân-phaûi. ÔÛ giöõa daây chaèng naøy laø vuøng traàn cuûa gan, khoâng coù phuùc maïc bao phuû vaø tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi khoang sau phuùc maïc. Khoang döôùi gan phaûi naèm ngay döôùi gan, coù phaàn tröôùc caïnh hoá tuùi maät vaø phaàn sau laø ngaùch gan-thaän hay tuùi Morison. Khu traùi treân maïc treo ñaïi traøng goàm 4 khoang: caùc khoang quanh gan traùi (tröôùc vaø sau), vaø caùc khoang döôùi hoaønh traùi ( khoang quanh daï daøy ôû tröôùc vaø khoang quanh laùch ôû phía sau). Khoang döôùi hoaønh tröôùc-traùi phaân caùch vôùi tuùi maïc noái nhoû phía sau bôûi daây chaèng vaønh traùi, treo thuøy traùi gan vaøo cô hoaønh. Khoang naøy traûi roäng töø gan ñeán haàu heát phía tröôùc cuûa khu ¼ buïng treân-traùi. Reã maïc treo ruoät non, ñi cheùo töø goùc taù-hoãng traøng (daây chaèng Treitz) ñeán goùc hoài-manh traøng, phaân chia taàng döôùi maïc treo ñaïi traøng thaønh khoang beân phaûi nhoû vaø khoang beân traùi lôùn hôn. Khoang beân phaûi ñöôïc giôùi haïn beân ngoaøi bôûi ñaïi traøng leân vaø phía döôùi laø goùc hoài-manh traøng; khoang beân traùi ñöôïc giôùi haïn beân ngoaøi laø ñaïi traøng xuoáng vaø phía döôùi laø ñaïi traøng chaäu hoâng. Caû hai khoang naøy ñeàu môû xuoáng phía döôùi vaøo vuøng chaäu, ñaây laø vuøng thaáp nhaát cuûa oå buïng ôû caû hai tö theá ñöùng vaø naèm. Caùc ngaùch vuøng chaäu thoâng thöông töï do vôùi taàng treân phaûi maïc treo ñaïi traøng qua maùng caïnh ñaïi traøng phaûi, naèm beân phaûi ñaïi traøng leân ; vaø phía beân traùi, daây chaèng hoaønh – ñaïi traøng ôû ñaàu taän cuûa maùng caïnh ñaïi traøng traùi giôùi haïn söï thoâng thöông cuûa vuøng chaäu vôùi taàng treân-traùi maïc treo ñaïi traøng.3,4 Khi xoang phuùc maïc chöùa ñaày dòch hoaëc khoái u hay khi beänh lyù laøm caùc maøng naøy daøy leân, chuùng coù theå thaáy roõ treân sieâu aâm. Maïc treo ruoät non bình thöôøng chöùa môõ vaø maïch maùu neân thaáy roõ treân CT scan hôn sieâu aâm. Cô hoaønh Cô hoaønh coù hai phaàn: ôû trung taâm laø moät taám caân phaúng hình lieàm noái vôùi phaàn ngoaïi vi laø nhöõng boù cô baùm vaøo phaàn thaáp xöông öùc, saùu xöông söôøn cuoái phía tröôùc vaø coät soáng ôû phía sau. Nhöõng thôù sôïi cô ôû phía tröôùc ngaén hôn phía sau. Vì leõ ñoù, cô hoaønh coù daïng voøm vôùi phaàn loài höôùng veà phía loàng ngöïc. Coù hai truï coät chaët cô hoaønh vaøo coät soáng ôû ñöôøng giöõa taïo neân daây chaèng cung; giôùi haïn neân loå ñoäng maïch chuû ôû ngang möùc ñoát soáng löng XII. Loå thöïc quaûn thöôøng naèm ngang möùc ñoát soáng löng X, leäch nheï sang beân traùi ñöôøng giöõa, giöõa nhöõng sôïi hai laù baét cheùo cuûa truï phaûi. Tónh maïch chuû döôùi ñi xuyeân qua cô hoaønh ôû beân phaûi phaàn trung taâm gaân, thöôøng ôû möùc ñoát soáng löng VIII hay ñoát soáng löng IX (H. 14-4).
5.
Treân sieâu aâm,
phaàn cô cuûa cô hoaønh thaáy coù daïng moät daûi phaûn aâm keùm, moûng. Giao dieän giöõa cô hoaønh vaø gan (hay laùch) coù daïng moät ñöôøng phaûn aâm daøy hôn. Giao dieän giöõa cô hoaønh vaø phoåi coù daïng moät daûi phaûn aâm daøy hôn vaø maïnh hôn. Thænh thoaûng, coù moät ñöôøng sinh aâm moûng khaùc thaáy ñöôïc ôû ñaàu cuûa giao dieän cô hoaønh-phoåi.5 Ñoù chính laø aûnh giaû soi göông (H. 14-5 vaø 14-6). Töø “nhuù cô hoaønh - diaphragmatic slips” chæ nhöõng choå baùm cô daøy leân bình thöôøng. Treân maët caét ngang, chuùng coù daïng moät khoái sinh aâm khu truù, raát ña daïng ( troøn, tam giaùc, baàu duïc) deã gaây nhaàm laãn vôùi nhöõng toån thöông daïng oå cuûa gan hay phuùc maïc.6 Tuy nhieân khi xoay ñaàu doø vaø caét doïc theo truïc cuûa chuùng, noù seõ traõi daøi ra vaø daøy leân ôû thì hít vaøo (H.14-7 vaø 14-8). Caùc truï cô hoaønh coù theå thaáy ñöôïc ôû daïng nhöõng daûi moûng, phaûn aâm keùm, ôû phía tröôùc cuûa phaàn treân cuûa ñoäng maïch chuû buïng vaø ôû phía sau cuûa tónh maïch chuû döôùi. Chuùng cuõng daøy leân khi hít saâu vaøo.6
6.
BEÄNH LYÙ XOANG
PHUÙC MAÏC Dòch baùng Dòch tích tuï trong xoang phuùc maïc ñöôïc goïi baèng töø dòch baùng. Dòch baùng coù theå laø dòch thaám hay dòch tieát; noù cuõng coù theå laø maùu, dòch tuïy, dòch döôõng chaáp, muû hay nöôùc tieåu. Söï phaân boá dòch vaø caùc chaát hoøa laãn trong dòch trong xoang phuùc maïc ñöôïc xaùc ñònh theo: giaûi phaãu ñònh khu oå buïng, taùc ñoäng cuûa troïng löïc vaø aùp löïc oå buïng trong quaù trình hoâ haáp. Do troïng löïc, dòch chaûy theo caùc neáp phuùc maïc, ñoïng laïi ôû nhöõng choå truõng trong caùc neáp maïc treo ruoät, taïi reã maïc treo vuøng hoài-manh traøng vaø reã maïc treo
7.
ñaïi traøng chaäu
hoâng (H. 14-9). Töø ñoù traøn xuoáng tuùi cuøng vuøng chaäu vaø caùc ngaùch caïnh baøng quang. ÔÛ tö theá naèm, dòch thöôøng chaûy ngöôïc leân treân theo maùng caïnh ñaïi traøng phaûi vaø tuï laïi caùc khoang döôùi hoaønh phaûi vaø quanh gan. ÔÛ beân traùi, daây chaèng hoaønh-ñaïi traøng giôùi haïn khoâng cho dòch chaûy ngöôïc leân treân.7 Do ñoù, dòch baùng löôïng ít, haàu heát ñeàu thaáy ôû raõnh gan-thaän (ngaùch Morison) vaø tuùi cuøng vuøng chaäu, ñaây laø hai nôi thaáp nhaát cuûa xoang phuùc maïc (H. 14-10). Sieâu aâm coù theå phaùt hieän dòch töï do chæ vôùi löôïng vaøi mililít taïi caùc vò trí naøy.8-10 Nhö ñaõ baøn ôû treân, xoang buïng vaø vuøng chaäu laø hai khoang thoâng thöông nhau veà giaûi phaãu, neân khi thaáy dòch trong xoang buïng thì phaûi tìm dòch ôû vuøng chaäu vaø ngöôïc laïi. Caàn ghi nhôù ñieàu naøy khi ñaùnh giaù dòch buïng trong caùc tröôøng hôïp nhö chaán thöông buïng kín, thai ngoaøi töû cung, vaø aùpxe trong xoang phuùc maïc. Moät löôïng dòch nhoû ôû tuùi cuøng Douglas cuõng coù theå coù nguyeân nhaân töø caùc toån thöông vuøng buïng treân; töông töï , dòch trong raõnh gan- thaän cuõng coù theå do töø moät thai ngoaøi töû cung vôõ; moät tuï dòch döôùi hoaønh coù theå coù nguoàn goác töø vuøng chaäu.
8.
Sieâu aâm khaûo
saùt dòch baùng khu truù trong xoang phuùc maïc toát hôn CT scan vì noù cho pheùp nhìn thaáy töùc thì ôû caùc bình dieän khaùc nhau. Caàn nhôù raèng dòch ôû vuøng traàn cuûa gan thì khoâng phaûi laø dòch trong xoang phuùc maïc, noù coù theå laø dòch trong maøng phoåi hay döôùi bao gan. Tuï dòch khu truù döôùi hoaønh phaûi khoâng lan roäng ra phía sau ñeán tónh maïch chuû döôùi nhö thöôøng thaáy trong traøn dòch maøng phoåi phaûi.11 Trong baùng buïng löôïng lôùn, caùc taïng nhö gan, laùch vaø ruoät chuyeån dòch vaøo giöõa, höôùng veà trung taâm oå buïng.12 Ruoät coù veû phaûn aâm maïnh hôn vaø phaân boá ôû ngoaïi vi cuûa maïc treo theo hình reû quaït (H. 14-11). Dòch baùng khu truù ñôn leû coù hình aûnh gioáng nhö moät nang maïc treo hay maïc noái, nang baïch huyeát, aùp xe hay u taân sinh daïng nang (H. 14-12). Hình aûnh sieâu aâm dòch baùng raát ña daïng. Thoâng thöôøng, phaûn aâm troáng hoaøn toaøn trong baùng buïng ñôn thuaàn hay dòch thaám; coøn tuï dòch do chaûy maùu, do nhieãm truøng hay loaïi dòch tieát thöôøng thaáy dòch coù phaân vaùch, hay chaát caën troâi noåi.13 AÙp-xe trong oå buïng (AXTOB) AXTOB coù theå phaùt trieån töøø dòch nhieãm khuaån traøn ra cuûa ruoät thuûng; hay do tröïc tieáp töø phaãu thuaät nhieãm baån; hay coù theå laø bieán chöùng cuûa chaán thöông, vieâm tuïy, hoaëc keát hôïp vôùi tình traïng giaûm ñaùp öùng mieãn dòch. Ña soá caùc AXTOB xaûy ra ôû buïng treân töø maïc treo ñaïi traøng ngang ñeán cô hoaønh: 60% beân phaûi, 25% beân traùi vaø 15% ôû caû hai beân. Loaïi vi khuaån thöôøng gaëp nhaát laø E.coli, Steptococci, Staphylococci, vaø Klebsiella. Nhieãm ña chuûng cuõng thöôøng thaáy.14 Daáu hieäu laâm saøng ñieån hình bao goàm soát , taêng baïch caàu, ñau buïng vaø ñeà khaùng. Sieâu aâm thöôøng khaùm phaù caùc AXTOB döôùi hoaønh vaø quanh gan toát hôn CT scan maëc duø phía beân traùi coù khoù khaên hôn.15,16 Sieâu aâm cuõng laø phöông phaùp ñöôïc choïn löïa ñeå tìm kieám AXTOB ôû nhöõng beänh nhaân gaày vaø nhöõng ngöôøi coù trieäu chöùng laâm saøng mô hoà. CT scan toát hôn sieâu aâm trong vieäc phaùt hieän caùc AXTOB theå giöõa caùc quai ruoät, vuøng buïng döôùi vaø vuøng chaäu. CT scan cuõng laø kyõ thuaät hình aûnh toát
9.
nhaát ôû nhöõng
ngöôøi beùo phì vaø beänh nhaân vöøa môùi phaãu thuaät.15,16 Do ñoù, vieäc choïn löïa phöông phaùp chaån ñoaùn hình aûnh naøo ñaàu tieân phaûi tính ñeán kích thöôùc beänh nhaân vaø tình traïng laâm saøng. Haàu heát caùc tröôøng hôïp, keát quaû coù ñöôïc toát nhaát khi duøng nhieàu hôn moät phöông tieän (sieâu aâm, CT, MRI vaø xaï hình). OÅ tuï dòch coù möùc nöôùc-hôi ôû giöõa buïng treân coù theå naèm trong tuùi maïc noái nhoû hay khoang döôùi hoaønh tröôùc-traùi. Caû hai khoang naøy ñeàu coù theå lan ñöôïc qua ñöôøng giöõa.17 Haàu heát aùp xe trong tuùi maïc noái nhoû coù nguoàn goác töø beänh lyù cuûa caùc taïng laân caän, ñaëc bieät laø tuïy. Noù naèm phía sau daï daøy vaø ôû möùc thaáp hôn aùp xe döôùi hoaønh, thöôøng naèm ôû phía tröôùc daï daøy vaø gioáng nhö aùp xe thuøy traùi gan (H. 14-13 vaø 14-14). Moät oå tuï dòch khu truù coù hôi beân trong laø daáu hieäu gôïi yù maïnh ñeán aùp xe, nhöng laïi khoâng thöôøng gaëp. Thöôøng gaëp hôn laø moät oå tuï dòch hình baàu duïc, hình caàu hay moät khoái coù bôø khoâng ñeàu, coù hay khoâng coù phaân vaùch vaø chaát caën. Thænh thoaûng, coù theå thaáy möùc dòch-dòch (H. 14-15 vaø 14-16). Vaøi oå aùp xe coù daïng gioáng nhö moät khoái u ñaëc sinh aâm hoaëc laø moät nang ñôn thuaàn. Coù caùi coù daïng hoån hôïp, baùn phaàn nang, baùn phaàn ñaëc (H. 14-17 vaø 14-18). CT scan hay sieâu aâm ñeàu coù theå giuùp chaån ñoaùn vaø ñieàu trò, tuøy thuoäc vaøo vò trí cuûa aùp xe, baèng caùch ñònh vò choïc huùt vaø daãn löu qua da.18 Vaøi taùc giaû baùo caùo tæ leä chính xaùc cuûa sieâu aâm trong vieäc phaùt hieän AXTOB vaøo khoaûng 90%.15,16 Tæ leä naøy bao goàm caû nhöõng aùp xe cuûa caùc taïng ñaëc. Khaû naêng phaùt hieän aùp-xe trong xoang phuùc maïc treân sieâu aâm trong thöïc teá laø khoaûng 40% ñeán
10.
50 % theo
coâng boá cuûa Lundstedt vaø cs..19 Khaûo saùt baèng sieâu aâm raát bò haïn cheá khi thaønh buïng coù veát thöông hôû, coù oáng daãn löu, baêng gaïc lôùn vaø hôi trong ruoät nhieàu. Nang baïch huyeát (lymphocele) Nang baïch huyeát hình thaønh do vôû caùc maïch baïch huyeát sau phaãu thuaät ( caét haïch baïch huyeát, gheùp thaän), hay sau chaán thöông. Dòch baïch huyeát tuï laïi thöôøng gaëp nhaát ôû vuøng chaäu, trong caùc ngaùch phuùc maïc hay sau phuùc maïc.20
11.
Caùc nang lympho
naøy thöôøng nhoû. Tuy nhieân, trong vaøi tröôøng hôïp, nang to ñaùng keå, ñöôøng kính vaøi centimet vaø gaây trieäu chöùng cheøn eùp hay gaây öù nöôùc thaän gheùp. Nhöõng nang nhoû thöôøng töï haáp thu theo thôøi gian. Caùc nang lôùn vaø coù trieäu chöùng (H. 14-19) thöôøng ñöôïc giaûi aùp qua da hay phaãu thuaät.21 Vaøi baùo caùo thaønh coâng vôùi lieäu phaùp chích xô baèng caùch tieâm Tetracycline vaøo trong nang.22 Nang khoâng bieán chöùng coù phaûn aâm troáng, deã nhaàm vôùi moät baùng buïng khu truù, hay caùc nang maïc treo, maïc noái hoaëc nang giaû tuïy. Nang coù phaân vaùch, coù chaát caën troâi noåi beân trong thöôøng do coù bieán chöùng nhieãm truøng hay chaûy maùu. Chaån ñoaùn xaùc ñònh döïa vaøo choïc huùt dòch döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm hay CT scan, tìm thaáy nhöõng haït môõ trong dòch nang. Nang maïc noái vaø nang maïc treo Laø nhöõng toån thöông chöa roõ caên nguyeân. Vaøi taùc giaû xem noù laø nhöõng hamartoma, moät daïng cuûa lymphangiomatosis; moät soá khaùc thì tin raèng ñoù laø do taéc ngheõn baåm sinh heä baïch huyeát.23 Nang maïc treo thöôøng thaáy ôû reã maïc treo; nang maïc noái thöôøng naèm ôû caïnh ruoät. Dòch nang thöôøng laø thanh dòch, maùu hay hoån hôïp, hoaëc gioáng nhö “phoù maùt traéng” giuùp nghó ñeán dòch döôõng chaáp coâ ñaëc.24 Ña soá beänh nhaân coù khoái u buïng sôø thaáy ñöôïc. Treân sieâu aâm, nang maïc treo vaø nang maïc noái thöôøng laø nang ñôn ñoäc (H. 14- 20 vaø 14-21), coù theå coù phaân vaùch beân trong.25,26 Hieám khi thaáy möùc môõ-nöôùc, ñieàu naøy ñöôïc cho laø do döôõng chaáp hoøa laån vôùi dòch tieát do vieâm.27 Ngöôïc vôùi nang ruoät ñoâi, chuùng khoâng coù ñöôøng phaân caùch vôùi lôùp nieâm maïc. Chaån ñoaùn phaân bieät vôùi caùc
12.
loaïi nang khaùc
trong buïng thöôøng khoù, neáu khoâng coù choïc huùt qua da. Caùc nang khaùc raát hieám gaëp nhö teratoma daïng nang, lymphangioma cuûa maïc treo cuõng ñaõ ñöôïc baùo caùo.28,29 Vieâm phuùc maïc phaân su Thuûng ruoät trong baøo thai gaây neân vieâm phuùc maïc hoaù hoïc voâ truøng goïi laø vieâm phuùc maïc do phaân su. Heïp hay teo ruoät vaø taéc ruoät do phaân su (beänh xô nang) laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát, chieám 65% caùc tröôøng hôïp. Caùc nguyeân nhaân khaùc nhö thuûng tuùi thöøa Meckel hay ruoät thöøa, thuûng ruoät do xoaén, do thoaùt vò trong, vaø thuyeân taéc maïch.30 Phaân su thoaùt ra khoûi loøng ruoät gaây ra moät phaûn öùng maïnh cuûa cô theå ñoái vôùi vaät laï, taïo ra tình traïng vieâm phuùc maïc xô dính (fibroadhesive peritonitis) vaø thöôøng voâi hoùa theo thôøi gian. Khoái phaân su traøn ra trong oå buïng coù theå ñöôïc moät vaùch xô bao boïc laïi taïo neân moät nang giaû, coù theå coù phaûn aâm (H. 14-22 vaø 14-23). Phaùt hieän vieâm phuùc maïc phaân su trong thôøi kyø baøo thai khi thaáy trong xoang buïng cuûa thai khoái daïng nang hay hoån hôïp vôùi thaønh coù phaûn aâm roõ reät.30-33 Nhöõng choå phuùc maïc voâi hoùa daøy leân coù daïng nhöõng ñöôøng phaûn aâm maïnh raûi raùc coù hay khoâng coù boùng löng. Sau sinh, toaøn boä oå buïng coù phaûn aâm maïnh lan toaû ñöôïc moâ taû nhö “ baõo tuyeát”. Caùc daáu hieäu khaùc nhö baùng buïng baøo thai, caùc quai ruoät daõn, vaø ña oái.31-34 Lao phuùc maïc Laø tình traïng nhieãm truøng xoang phuùc maïc do vi truøng Mycobacterium tuberculosis, ngaøy nay hieám gaëp, ñaëc bieät laø ôû caùc nöôùc phöông Ñoâng. Lao phuùc maïc coù theå tröïc tieáp töø lao oáng tieâu hoùa lan traøn ra hay cuõng coù theå töø moät oå lao phoåi phaân taùn theo ñöôøng maùu. Chæ coù vaøi baùo caùo treân y vaên veà sieâu aâm moâ taû lao phuùc maïc coù caùc daáu hieäu nhö baùng buïng, haïch maïc treo phì ñaïi vaø hoaïi töû, vaø nhöõng khoái ôû vuøng treân roán coù phaûn aâm bieåu hieän cuûa nhöõng u haït daïng baõ ñaäu (H. 14-24).35,36 Maïc noái lôùn coù theå
13.
14.
daøy leân do
chöùa caùc u haït vaø daøy dính, bieåu hieän treân sieâu aâm coù daïng “oå baùnh maïc noái”, caàn phaân bieät vôùi carcinomatosis hay u trung moâ ñöôïc moâ taû ôû phaàn sau. Chaån ñoaùn döïa vaøo soi oå buïng vaø sinh thieát. Vieâm maïc treo Vieâm nhieãm, daøy leân cuõng nhö thoaùi hoùa môõ cuûa maïc treo coù theå gaëp trong moät soá tình traïng nhö beänh Crohn, vieâm tuïy, chaán thöông, phaãu thuaät hoaëc nhö laø moät phaàn cuûa beänh xô hoùa khoang sau phuùc maïc. Ñoâi khi, noù coù daïng moät khoái phaûn aâm keùm, khu tru,ù gioáng nhö moät u taân sinh. Chaån ñoaùn döïa vaøo beänh caûnh laâm saøng vaø ñoøi hoûi phaûi coù sinh thieát choïc huùt teá baøo baèng kim nhoû. Soùt gaïc phaãu thuaät Gaïc phaãu thuaät coù theå bò ñeå queân trong oå buïng khi moå. Neáu khoâng coù ñaùnh daáu caûn quang thì khoâng phaùt hieän ñöôïc baèng X quang. Gaïc phaãu thuaät coù theå thaáy ñöôïc baèng sieâu aâm vaø coù theå bò nhaàm hay boû soùt neáu khoâng nghó ñeán noù hoaëc khoâng quen vôùi daïng bieåu hieän cuûa noù. Trong tröôøng hôïp aùp-xe, thöôøng coù dòch bao quanh mieáng gaïc coù daïng nhö moät oå tuï dòch nhieãm truøng hay khoái u.40 Neáu khoâng coù hieän töôïng aùp xe ñi keøm, thöôøng thaáy mieáng gaïc coù daïng moät boùng löng roõ vaø goïn taïi nôi khoái u sôø ñöôïc.41 X quang buïng giuùp loaïi tröø baryùt coøn ñoïng laïi trong ruoät hay moät u taân sinh ñoùng voâi. Caùc loaïi u taân sinh cuûa phuùc maïc U taân sinh cuûa maïc noái vaø maïc treo ñeàu hieám gaëp. Loaïi u nguyeân phaùt laønh tính cuûa maïc treo thöôøng gaëp nhaát laø u desmoid. Caùc u aùc tính cuûa phuùc maïc thöôøng gaëp laø u baïch haïch (lymphoma), u trung moâ (mesothelioma) vaø ung thö bieåu moâ lan traøn (carcinomatosis). U desmoid phaùt xuaát töø caân vaø maïc, thöôøng gaëp nhaát ôû thaønh buïng. U desmoid maïc treo thöôøng coù daïng nhöõng khoái phaûn aâm keùm beân trong coù nhöõng vuøng coù boùng löng ñöôïc nghó laø do moâ sôïi ñaøn hoài chöù khoâng phaûi laø voâi hoùa.42 Lymphoma laø u aùc tính nguyeân phaùt thöôøng gaëp nhaát cuûa maïc treo. 50% beänh nhaân lymphoma non-Hodgkin, vaø chæ 5% beänh nhaân lymphoma Hodgkin laø coù bieåu hieän ôû maïc treo.43 Nhöõng haïch baïch huyeát ñôn ñoäc coù ñöôøng kính lôùn nhaát treân 1,5 cm coù theå thaáy ñöôïc quanh truïc thaân taïng, ñoäng maïch maïc treo traøng treân, hay vuøng cöûa gan. Chuùng thöôøng coù daïng phaûn aâm keùm, nhöng cuõng coù theå phaûn aâm daøy. ÔÛ maïc treo, thöôøng haïch coù daïng khoái nhieàu thuøy, bao quanh caùc maïch maùu,bieåu hieän baèng nhöõng phaûn aâm daïng ñöôøng thaúng beân trong u (H. 14-25 vaø 14-26). Noù ñöôïc goïi laø daáu “ baùnh sandwich”, thöôøng gaëp trong lymphoma hôn laø trong di caên haïch.44 Mesothelioma laø ung thö moâ lieân keát phaùt xuaát töø thanh maïc. Nguyeân nhaân coù lieân quan chaët cheõ ñeán beänh buïi phoåi do hít chaát a-mi-aêng, beänh thöôøng xaûy ra ôû maøng phoåi (65% tröôøng hôïp) hôn laø phuùc maïc (33% tröôøng hôïp) vaø caû maøng phoåi vaø
15.
phuùc maïc ôû
2 % caùc tröôøng hôïp.45 Caùc trieäu chöùng vaø daáu hieäu laâm saøng thöôøng mô hoà. Thôøi kyø uû beänh coù theå keùo daøi 40 naêm sau khi coù bieåu hieän cuûa beänh buïi phoåi do hít a-mi-aêng. Ñieån hình cuûa beänh laø hieän töôïng daøy leân cuûa maïc noái, bieåu hieän treân sieâu aâm coù daïng nhöõng khoái naèm ôû noâng gioáng nhö moät taám khaên loâng daøy, ñöôïc moâ taû nhö laø “ oå baùnh maïc noái hay taám aùo choaøng maïc noái”.46,47 Maët tröôùc cuûa noù ñi theo ñöôøng bôø cuûa xoang buïng; maët sau naèm caïnh caùc quai ruoät vaø thöôøng thaáy roõ neùt do coù moät lôùp dòch moûng (H. 14-27 vaø 14-28). Tuy nhieân, hình aûnh naøy cuõng coù theå gaëp trong lao phuùc maïc hay carcinomatosis xoang phuùc maïc. Caùc quai ruoät bao quanh coù theå bò xaâm laán vaø dính laïi, khoâng thay ñoåi theo tö theá cuûa beänh nhaân. Dòch baùng thöôøng coù löôïng ít, ít khi coù baùng buïng löôïng lôùn. Di caên gan, maûng cöùng ôû maøng phoåi hay traøn dòch maøng phoåi cuõng thaáy ñöôïc deã daøng treân sieâu aâm. CT scan toát hôn sieâu aâm trong vieäc phaùt hieän caùc haït nhoû ñính treân beà maët phuùc maïc hay vuøi trong moâ môõ cuûa maïc treo, daøy phuùc maïc töøng oå, vaø nhöõng maûng maøng phoåi voâi hoùa. Tính chaát haáp thu Gallium cuûa mesothelioma phuùc maïc vaø maøng phoåi cuõng ñaõ ñöôïc baùo caùo.48 Chaån ñoaùn döïa vaøo sinh thieát kim nhoû ôû nhieàu nôi khaùc nhau cho pheùp coù ñöôïc nhöõng maãu ñaït yeâu caàu chaån ñoaùn.49 Noäi soi oå phuùc maïc hay môû buïng thaùm saùt thöôøng caàn thieát. Mesothelioma daïng nang cuûa phuùc maïc cöïc kyø hieám, noù hoaøn toaøn khoâng lieân quan ñeán tieàn caên beänh buïi phoåi do hít a-mi-aêng.50,51 Carcinomatosis laø tình traïng di caên xoang phuùc maïc vaø maïc treo töø nhieàu nguoàn khaùc nhau, thöôøng gaëp nhaát laø carcinoma buoàng tröùng, vaø carcinoma oáng tieâu hoùa.43 Boán cô cheá cuûa söï lan traøn cuûa loaïi di caên naøy trong oå buïng ñöôïc xaùc ñònh laø: ñöôøng maïc treo ruoät, ñöôøng gieo raéc trong xoang phuùc maïc, vaø lan traøn theo ñöôøng maùu vaø ñöôøng baïch huyeát.
16.
Caùc khoái u
aùc tính cuûa ñöôøng tieâu hoùa thöôøng xaâm laán ra caùc taïng xung quanh vaø phaùt trieån doïc theo maïc treo vaø caùc daây chaèng giöõ chuùng. Meyers vaø cs.52 ñaõ minh hoïa ñieàu naøy: carcinoma daï daøy lan doïc theo daây chaèng vò-traøng xaâm laán ñaïi traøng ngang; ngöôïc laïi carcinoma ñaïi traøng ngang coù theå phaùt trieån leân treân theo cuøng daây chaèng naøy ñeå xaâm laán daï daøy. Maïc treo ñaïi traøng ngang laø ñöôøng daãn cho söï lan traøn cuûa carcinoma tuïy xaâm laán bôø sau-döôùi ñaïi traøng ngang. Theo doøng chaûy cuûa dòch baùng vaø caùc chaát trong dòch, caùc khoái u aùc tính seõ gieo raéc trong xoang phuùc maïc. Caùc teá baøo aùc tính bong ra vaø phaùt trieån trong dòch baùng ôû nhöõng nôi ñaëc hieäu maø dòch ñoïng laïi. Ñoù laø tuùi cuøng vuøng chaäu, reã maïc treo taïi goùc hoài-manh traøng, maïc treo ñaïi traøng sigma, vaø raõnh caïnh ñaïi traøng phaûi. Ñaây laø nhöõng nôi di caên trong xoang phuùc maïc thöôøng gaëp vaø coù theå phaùt hieän ñöôïc baèng caùc phöông phaùp khaûo saùt vôùi baryùt vaø sieâu aâm.53 Khi maïc noái lôùn daøy leân do thaâm nhieãm thöù phaùt, noù coù theå ñöôïc phaùt hieän baèng CT scan hay sieâu aâm, coù daïng maûng khaên loâng daøy, goïi laø “oå baùnh maïc noái hay taám aùo choaøng maïc noái” nhö gaëp trong lao phuùc
17.
maïc hay mesothelioma
phuùc maïc (H. 14-29). Khi coù dòch baùng, caùc haït nhoû ñính treân thaønh buïng hay beà maët phuùc maïc coù theå thaáy roõ ñöôïc (H. 14-30). Lan traøn theo ñöôøng baïch huyeát laøm cho caùc haïch maïc treo phì ñaïi, coù theå laø haïch rieâng leû hay coù daïng moät ñaùm haïch phaûn aâm keùm, nhieàu thuøy, caàn phaân bieät vôùi lymphoma. Phaân taùn theo ñöôøng maùu xaûy ra theo caùc ñoäng maïch maïc treo, noù mang caùc huyeát khoái di caên ñeán caùc ñoäng maïch thaúng ôû bôø töï do cuûa ruoät vaø phaùt trieån trong lôùp döôùi nieâm maïc thaønh nhöõng khoái to coù theå phaùt hieän ñöôïc treân sieâu aâm. Melanoma vaø carcinoma phoåi vaø vuù thöôøng lan traøn theo ñöôøng naøy.54 Khi khaûo saùt di caên trong xoang buïng, caàn nhaán maïnh raèng khi keát quaû sieâu aâm aâm tính thì khoâng caûn trôû caùc phöông phaùp khaûo saùt hình aûnh khaùc nhö X quang coù baryùt, CT scan, MRI vaø tieâm chaát I-131, nhaõn hieäu khaùng theå B72.3 trong xoang phuùc maïc.55 Sieâu aâm giuùp höôùng daãn sinh thieát qua da vaø theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò. U giaû nhaày phuùc maïc (Pseudomyxoma Peritoneii) laø do söï gieo raéc cuûa chaát nhaøy vaøo phuùc maïc vaø gaây baùng dòch nhaøy gelatin. Haàu heát caùc tröôøng hôïp, nguyeân nhaân gaây ra u giaû nhaøy phuùc maïc laø thöù phaùt töø caùc adenocarcinoma tieát nhaøy cuûa buoàng tröùng, ruoät thöøa, ñaïi traøng vaø tröïc traøng. Tuy nhieân, nhöõng u taân sinh laønh tính cuûa buoàng tröùng vaø ruoät thöøa cuõng coù theå gaây ra tình traïng naøy.56 Beänh naøy ít gaëp treân sieâu aâm thöïc haønh. Coù vaøi baùo caùo moâ taû nhöõng khoái daïng noát coù maät ñoä thay ñoåi töø phaûn aâm keùm ñeán phaûn aâm maïnh phaân taùn khaép xoang buïng57-59 (H. 14-31). Caùc khoái coù ñoùng voâi coù theå thaáy ñöôïc treân phim X quang buïng.
18.
U cô trôn
raûi raùc trong phuùc maïc (Leiomyoma Peritonealis Disseminata) laø beänh cöïc hieám, neân thöôøng ñaët trong chaån ñoaùn phaân bieät cuûa carcinomatosis vaø mesothelioma phuùc maïc. Beänh thöôøng xaûy ra ôû phuï nöõ mang thai hay trong tuoåi sinh ñeû. Ñaëc tröng cuûa beänh laø söï hieän dieän caùc khoái raûi raùc trong phuùc maïc laø nhöõng u cô trôn laønh tính vaø thöôøng khoâng coù baùng buïng.60 Beänh tuï môõ thaâm nhieãm lan toûa (Diffuse Infiltrative Lipomatosis) laø beänh hieám gaëp, thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi treû. Noù ñöôïc ñaëc tröng bôûi söï phaùt trieån quaù möùc cuûa moâ môõ trong maïc treo ruoät. Sieâu aâm thaáy ñöôïc moät khoái phaûn aâm maïnh, baûn chaát môõ cuûa u seõ thaáy roõ hôn treân CT scan. Khoù chaån ñoaùn phaân bieät vôùi liposarcoma.61
19.
BEÄNH LYÙ CÔ
HOAØNH Lieät cô hoaønh Sieâu aâm giuùp ñaùnh giaù toát cöû ñoäng cuûa cô hoaønh thay cho soi treân X quang. Kyõ thuaät naøy coù vaøi lôïi ñieåm nhö: . khoâng bò nhieãm xaï do ion hoaù, do ñoù coù theå laøm nhieàu laàn ôû treû em vaø phuï nöõ coù thai; . thöïc hieän deã daøng ôû beänh nhaân vôùi tö theá naèm, thöïc hieän taïi giöôøng; . coù theå ñònh vò roõ ñöôïc cô hoaønh ngay caû khi noù bò che khuaát bôûi caùc toån thöông quanh cô hoaønh nhö traøn dòch maøng phoåi hay khoái u (H. 14-32 vaø 14-33); vaø . ôû nhöõng beänh nhaân thôû maùy, khaûo saùt sieâu aâm coù theå cho pheùp thöïc hieän trong vaøi giaây maø khoâng caàn noái vôùi maùy thôû ñeå ñaùnh giaù hoâ haáp khoâng coù trôï giuùp. Phöông phaùp naøy thöïc hieän ôû caùc maët caét doïc beân vaø maët caét ngang ôû thì thôû ra hoaøn toaøn; queùt ôû maët caét ngang cao quaù muõi öùc cho pheùp nhìn thaáy ñöôïc caû hai nöõa cô hoaønh hai beân. Cöû ñoäng ñaûo nghòch cuûa cô hoaønh coù theå thaáy ñöôïc khi cho beänh nhaân ho hay khòt muõi maïnh. Lieät moät beân cô hoaønh coù theå phaùt hieän ñöôïc khi thaáy khoâng coù cöû ñoäng hay cöû ñoäng ñaûo nghòch cuûa beân beänh so vôùi cöû ñoäng bình thöôøng hay taêng quaù möùc cuûa beân ñoái dieän.62,63 Loài cô hoaønh (eventration) Chieám 5% trong toång soá caùc khuyeát taät cuûa cô hoaønh. Theo kinh ñieån, noù ñöôïc xem laø moät dò taät baåm sinh do söï phaân boá cô khoâng hoaøn toaøn ôû phaàn maøng cuûa cô hoaønh. Quan ñieåm khaùc cho raèng ñoù laø beänh maéc phaûi, do thieáu maùu cuïc boä khu truù, do nhoài maùu hay do beänh thaàn kinh-cô.6
20.
Loài cô hoaønh
coù theå toaøn boä hay töøng phaàn. Theå loài toaøn boä haàu heát xaûy ra ôû beân traùi vaø ôû nam giôùi. Theå loài töøng phaàn thöôøng gaëp ôû phaàn tröôùc cuûa cô hoaønh phaûi. Loài cô hoaønh coù theå xaûy ra ôû caû hai beân, thöôøng gaëp trong beänh ña nhieãm saéc theå trisomy 13-15 vaø 18 vaø trong hoäi chöùng Beckwith-Wiedemann.64,65 Loài cô hoaønh coù theå ñöôïc chaån ñoaùn trong thôøi kyø baøo thai. Loài cô hoaønh töøng phaàn thöôøng khoâng coù yù nghóa laâm saøng vaø cuõng khoâng neân ñaët naëng vaán ñeà ñeå laøm nhieàu phöông phaùp thaêm doø. Loài cô hoaønh toaøn boä coù theå gaây suy hoâ haáp ôû treû sô sinh hay ôû ngöôøi beùo phì , caàn thieát phaûi phaãu thaät khaâu laïi cô hoaønh.64 Loài cô hoaønh töøng phaàn treân phim X quang ngöïc coù theå gôïi yù ñeán moät khoái u ôû phaàn thaáp cuûa ngöïc hay u gan. Sieâu aâm giuùp laøm saùng toû vaán ñeà, chöùng minh khoâng coù khoái u ôû cô hoaønh vaø gan laáp ñaày theo phaàn loài cô hoaønh ñieån hình.6 Loài cô hoaønh toaøn boä chöa ñöôïc moâ taû treân y vaên sieâu aâm. Ñaûo ngöôïc cô hoaønh (inversion) Bình thöôøng phaàn loài cuûa voøm hoaønh höôùng veà phía ngöïc. Traøn dòch maøng phoåi löôïng lôùn hay khoái u taân sinh coù theå ñaåy ngöôïc phaàn loài cô hoaønh höôùng veà phía buïng (H. 14-34), goïi laø ñaûo ngöôïc cô hoaønh; thöôøng xaûy ra ôû beân traùi. Chæ moät phaàn hay toaøn boä cô hoaønh bò ñaûo ngöôïc.6,67 Cô hoaønh ñaûo ngöôïc coù cöû ñoäng keùm hoaëc khoâng ñoàng boä gaây ra hoâ haáp ñaûo nghòch vaø hieän töôïng trao ñoåi khí tuø giöõa hai phoåi laøm cho suy hoâ haáp. CT scan trong töôøng hôïp naøy coù theå cho hình aûnh giaû khoái u vì daïng hình noùn ñaûo ngöôïc cuûa noù. Sieâu aâm vôùi caùc maët caét doïc beân vaø maët caét ngang giuùp laøm saùng toû tình huoáng naøy. Thoaùt vò cô hoaønh Nhöõng khuyeát taät maéc phaûi cuûa cô hoaønh ít hôn nhieàu so vôùi caùc khuyeát taät baåm sinh, xaûy ra khoaûng 1 /2.000 ñeán 1 /12.500 treû sô sinh soáng. Trong thoaùt vò hoaønh baåm sinh coù 50% keát hôïp vôùi nhöõng dò taät baåm sinh khaùc.68 Hai loaïi thoaùt vò chuû yeáu ñöôïc ghi nhaän laø: thoaùt vò Bochdalek ôû phía sau vaø thoaùt vò Morgagni ôû phía tröôùc. Thoaùt vò Bochdalek ôû phía sau laø loaïi khuyeát taät baåm sinh thöôøng gaëp nhaát cuûa cô hoaønh, xaûy ra do söï ñoùng khoâng hoaøn toaøn oáng phuùc-pheá maïc trong quaù trình phaùt trieån. Coù söï troäi hôn ôû beân traùi so vôùi beân phaûi thay ñoåi töø 9:1 ñeán 2:1. ÔÛ phía beân traùi, taïng thoaùt vò thöôøng laø daï daøy, laùch, thaän chui leân phaàn döôùi cuûa loàng ngöïc; ôû beân phaûi, moät phaàn gan, hay thaän phaûi coù theå thoaùt vò qua choå khieám khuyeát; tuy nhieân thöôøng thaáy nhaát vaãn laø maïc noái chui leân treân cô hoaønh. Treân phim X quang ngöïc cho thaáy ôû phía sau bôø cô hoaønh coù moät choã goà leân khu truù töông öùng vôùi taïng thoaùt vò.69 Thoaùt vò Morgagni ôû phía tröôùc hieám gaëp hôn do söï phaùt trieån khoâng hoaøn toaøn cuûa vaùch ngang; thöôøng ñi keøm vôùi nhöõng khuyeát taät maøng ngoaøi tim. Coù theå taïng thoaùt vò laø cô quan trong oå buïng hay maïc noái chui leân khoang maøng ngoaøi tim hoaëc laø thoaùt vò tim vaøo phaàn treân cuûa oå buïng.70 Thoaùt vò Morgagni thöôøng coù daïng moät khoái
21.
hình tam giaùc
ôû goùc taâm-hoaønh phaûi naèm ôû tröôùc, giöõa hay sau xöông öùc. Khaûo saùt thoaùt vò hoaønh toát nhaát laø baèng CT scan.68 Phaùt hieän thoaùt vò hoaønh baåm sinh trong giai ñoaïn baøo thai baèng sieâu aâm ñaõ ñöôïc baùo caùo.71,72 Chaån ñoaùn ñöôïc nghi ngôø khi thaáy tim thai bò ñaåy leäch choã bôûi moät khoái ñaëc trong loàng ngöïc (gan, thaän) hay caáu truùc chöùa ñaày dòch (daï daøy, ruoät) (H. 14- 35). Giaûm saûn phoåi thöôøng do taïng thoaùt vò cheøn eùp phoåi thai nhi . Treân 50% treû con bò thoaùt vò hoaønh baåm sinh cheát vì suy hoâ haáp.73 Vôõ cô hoaønh Vôõ hoaønh thöôøng xaûy ra do veát thöông xuyeân thaáu hay chaán thöông ngöïc kín vaø raát hieám khi xaûy ra sau moät nhieãm truøng nhö aùp-xe gan amíp. Beân traùi thöôøng bò vôõ hôn trong chaán thöông kín.74-76 Chaån ñoaùn vôõ hoaønh thöôøng khoù neáu khoâng keát hôïp nhieàu phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh nhö X quang ngöïc, chuïp caûn quang ñöôøng tieâu hoùa, CT scan vaø MRI. X quang ngöïc coù theå mang laïi moät daáu hieäu gôïi yù chaån ñoaùn nhöng thöôøng bò che laáp bôûi tình traïng ña chaán thöông ñe doïa tính maïng ñi keøm.77 Sieâu aâm thöôøng coù nhieàu haïn cheá, nhöng coù theå phaùt hieän moät choã raùch roäng (daøi treân 10 cm) baèng hình aûnh maát lieân tuïc ñöôøng phaûn aâm cô hoaønh vaø taïng thoaùt vò töø oå buïng chui leân loàng ngöïc.78,79 Caùc khoái u taân sinh U taân sinh cô cuûa cô hoaønh duø nguyeân phaùt hay thöù phaùt ñeàu hieám gaëp. Caùc u nguyeân phaùt goàm nhieàu daïng khaùc nhau cuûa sarcoma. Caùc u thöù phaùt thöôøng do xaâm laán taïi choã töø maøng phoåi, phuùc maïc keá caän hay töø caùc u aùc tính cuûa thaønh ngöïc, thaønh buïng.
22.
Di caên xa
töø caùc carcinoma buoàng tröùng hay pheá quaûn, u Wilms vaø sarcoma xöông vaøo cô hoaønh thöôøng hieám gaëp.80 Caùc vò trí di caên treân cô hoaønh thöôøng coù hình aûnh ñöùt ñoaïn hay phaù huûy ñöôøng sinh aâm cuûa cô hoaønh treân sieâu aâm.81 Chuùng coù theå gaây ra tình traïng ñaûo ngöôïc cô hoaønh moät phaàn hay toaøn boä cuûa beân cô hoaønh lieân quan (H. 14-36). CAÙC AÛNH GIAÛ Aûnh giaû giaùn ñoaïn hay leäch choã cuûa ñöôøng cô hoaønh Moät khoái môõ trong gan hay trong tuyeán thöôïng thaän phaûi hoaëc moät toån thöông nang trong gan coù theå gaây ra hieän töôïng giaùn ñoaïn hay leäch choã ñöôøng cô hoaønh phaûi (H. 14-37). Ñaây laø loaïi aûnh giaû do sai bieät toác ñoä lan truyeàn vaø gôïi yù ñaëc tính moâ cuûa khoái gaây ra aûnh giaû.82,83 Nguyeân nhaân laø do söï khaùc bieät vaän toác cuûa chuøm soùng aâm ñi qua gan vaø qua khoái môõ hay khoái nang. Cooperberg vaø cs. coøn cho raèng hieän töôïng khuùc xaï taïi bôø cuûa toån thöông cuõng giöõ vai troø trong vieäc sinh ra loaïi aûnh giaû naøy.84 Aûnh giaû soi göông Nguyeân nhaân laø do söï phaûn xaï thöa thôùt cuûa chuøm soùng aâm. Giao dieän cô hoaønh/phoåi phaûi coù taùc ñoäng nhö laø moät taám göông aâm hoïc do söï hieän dieän cuûa hôi trong phoåi, laøm phaûn xaï maïnh soùng aâm. Khi coù hai hay nhieàu taám phaûn xaï naèm treân ñöôøng ñi cuûa soùng aâm, thì vaät theå naèm cuøng beân vôùi taám phaûn xaï maïnh coù theå seõ sinh ra aûnh giaû cuûa noù ôû phía ñoái beân (H. 14-38). Söï hình thaønh cuûa aûnh giaû naøy coù theå giaûi thích nhö sau:85,86 khi chuøm soùng aâm ñeán va vaøo giao dieän cô hoaønh/phoåi, vaøi chuøm tia ñöôïc phaûn xaï laïi theo höôùng veà phía oå buïng. Caùc chuøm tia naøy, tieáp tuïc ñöôïc phaûn xaï trôû
23.
laïi cô hoaønh
bôûi caùc caáu truùc khaùc nhau ôû beân naøy cô hoaønh, roài trôû veà ñaàu doø doïc theo höôùng cuûa chuøm tia tôùi. Nhö vaäy, chuøm tia phaûn xaï naøy seõ daøi hôn khi veà ñeán ñaàu doø. Chính thôøi gian daøi hôn naøy ñöôïc boä xöû lyù dieãn giaûi thaønh tín hieäu hình aûnh doïc theo höôùng cuûa chuøm tia, neân naèm beân kia cô hoaønh; maø thaät ra, nhöõng hình aûnh naøy coù nguoàn goác töø phía beân naøy cuûa cô hoaønh (H. 14-39).
Download now