Bai 22 sa danh gia tu cung

1. BS CKII. LÊ THỊ QUỲNH HÀ
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
SIÊU ÂM
ĐÁNH GIÁ TỬ CUNG

2.  Đại cương
 Giải phẫu , sinh lý của tử cung, phần phụ
 Cấu trúc tử cung bình thường qua siêu âm
 Các đường siêu âm phụ khoa
 Siêu âm một số bệnh lý thường gặp ở tử cung

3.  Tử cung là cơ quan rỗng
 Cơ tử cung và nội mạc bám chặt vào nhau
 Ngoài cùng được phủ bởi hai lá của dây chằng rộng
 TC nằm giữa bàng quang (phía trước) và trực tràng
(phía sau)
 TC được chia thành : đáy, thân, eo và cổ TC
 Phía trên cùng là đáy TC, chỗ ODT đi vào là sừng TC

5.  Mặt cắt dọc: thân TC giống quả lê
 Mặt cắt ngang: thân TC hình
bầu dục, CTC hình tròn
 Mặt cắt trán: thân TC
hình tam giác

6. Mạch máu nuôi: chủ yếu xuất phát từ động mạch
chậu trong và một lượng nhỏ từ ĐM buồng trứng

7.  CTC thường cố định ở đường giữa
Thân TC có thể thay đổi, tùy thuộc độ căng của
bàng quang và trực tràng
 Góc gập : trục của thân TC hợp với trục của cổ tử
cung

8.  Tử cung gập trước (anteflexion): trục của thân TC
hợp với trục của cổ tử cung một góc 90-120 độ mở
về phía trước
 Khi góc này  90 độ:
goi là hyper- anteflexion

9.  Tử cung gập sau (retroflexion): trục của thân TC
hợp với trục của cổ tử cung một góc 90-120 độ mở
về phía sau
 Khi góc này  90 độ:
gọi là hyper- retroflexion

10.  Tử cung trung gian (intermedial position): trục của
thân TC hợp với trục của cổ tử cung một góc 180
độ, nghĩa là trục của thân TC trùng với trục của cổ
TC

11.  Góc ngả : trục của thân tử cung hợp với trục của
âm đạo

12.  Tử cung ngả trước (anteversion): khi trục của
thân tử cung hợp với trục của âm đạo một góc 90
độ mở về phía trước
 Tử cung ngả sau (retroversion): ): khi trục của
thân tử cung hợp với trục của âm đạo một góc 90
độ mở về phía sau
 80% phụ nữ có tư thế tử cung ngả trước và gập
trước

14.  SA: mạch máu TC chạy dọc theo CTC và eo TC
Mạch máu hình vòng cung: là cấu trúc echo trống ngoằn
ngoèo chạy lan tỏa vào cơ TC
ĐM hình tia đi xuyên dọc qua lớp cơ TC
ĐM xoắn cung cấp cho lớp nội mạc chức năng
ĐM nền cung cấp cho lớp nội mạc nền
 Mạch máu vòng cung thấy rõ trong lớp cơ ở vị trí
1/3 ngoài
Ở phụ nữ mãn kinh: mạch máu trong cơ TC vôi hóa

17.  Siêu âm đường bụng: cần bàng quang đủ căng để
đẩy ruột lên trên và tách khỏi cơ quan vùng chậu
và cho cửa sổ quan sát TC và phần phụ rõ ràng
 Siêu âm ngả âm đạo : bàng quang trống
 Siêu âm qua ngả hội âm (tầng sinh môn)

19.  Niêm mạc (nội mạc TC): nằm giữa lớp cơ và buồng
TC
 Gồm hai lớp chính: lớp nông hay (chức năng) và
lớp sâu (lớp nền)
 NMTC có bề dày và cấu trúc thay đổi theo CKKN
 Chu kì NMTC gồm các giai đoạn: phát triển, rụng
trứng, chế tiết và kinh nguyệt

21. Cơ tử cung gồm 3 lớp:
 Lớp trong: mỏng, phản âm
kém bao quanh nội mạc
 Lớp giữa: lớp dầy nhất,
phản âm trung bình
 Lớp ngoài: mỏng, phản âm
kém, có nhiều mạch máu
vòng cung

22.  Siêu âm 2D: mặt cắt dọc và ngang
 Siêu âm 3D: nhiều mặt cắt hơn
 SA doppler màu hoặc năng lượng : mạch máu cơ TC
và nội mạc

23. Vai trò siêu âm 3D trong đánh giá TC:
 Tưới máu tử cung trong vô sinh
 Đánh giá bất thường buồng tử cung
 Tử cung dị dạng…

24. Trình tự:
 Cổ tử cung
 Cơ TC
 Nội mạc tử cung
 Lòng tử cung,…

25.  SÂ đầu dò ÂĐ: đầu dò đưa vào âm đạo khoảng vài
cm, không ấn vào CTC
 Nang Naboth CTC (Nabothian cysts):
 Tình trạng viêm mãn tính
Gây tắt nghẽn vài ống tuyến CTC
 Hình ảnh siêu âm: dễ dàng nhận thấy nang hình
cầu echo trống hoặc kém, 1 hoặc nhiều nang, kích
thước thường < 1 cm, hiếm khi đạt đến 3-4 cm

27.  Chẩn đoán dễ dàng qua lâm sàng, phết tế bào ung
thư, soi và sinh thiết CTC
 Siêu âm: - K CTC không chẩn đoán bằng siêu âm
- Siêu âm có ý nghĩa trong lượng giá
trước phẫu thuật
- Theo dõi sau điều trị hóa xạ

28.  Siêu âm doppler màu: đánh giá mức độ tăng sinh
mạch máu và độ xâm lấn chu cung
 Nghiên cứu tốc độ dòng máu chảy qua khối u có thể
xác định giai đoạn và tiên đoán sự di căn hạch xảy
ra
 Giúp ích cho kế hoạch điều trị thích hợp
- MRI có giá trị cao trong phát hiện bệnh lý chu cung

29. Ung thư CTC(dạng tuyến)- Cervical adenocarcinoma

30.  Cổ tử cung:
Nang Naboth
KCTC,…
 Cơ TC
 Nội mạc tử cung
 Lòng tử cung

31.  Là khối u lành tính ở tử cung
 Chiếm 20-30 % ở phụ nữ tuổi ≥ 30
 Sự phát triển của nhân xơ tùy thuộc mức estrogen
Khi có thai  kích thước u tăng rất lớn (50% ca)
Khi estrogen giảm  u nhỏ đi  ít có TC ở người MK
 Dễ dàng nhận thấy qua siêu âm, có nhiều ca có hiện
tượng hút âm tạo bóng lưng (đặc điểm điển hình để
phân biệt khối u BT)

32.  Đa số xuất phát từ mô cơ trơn và mô mềm ở đáy và
sừng TC
 Thường u trong cơ, nhân xơ dưới niêm mạc là hiếm
nhất
 Nếu có khuynh hướng phát triển ra ngoài  tạo thành
nhân xơ có cuống hoặc dưới thanh mạc, không có triệu
chứng
 Nhân xơ dưới niêm: gây RLKN, đau vùng chậu, vô sinh

33.  Khối u tạo bởi mô cơ trơn xen lẫn mô sợi
 Tùy theo thành phần mô sợi nhiều hay ít: u nhiều chất
collagen hay khối u mô cơ trơn  echo khác nhau
 Hình dạng: hình cầu, có thể nhiều nhân gần nhau tạo thành
dạng nhiều thùy, đồng nhất, bờ viền rõ
 Kích thước : 5-10mm, đến u rất to chiếm hết ở bụng
Cần đo kỹ kích thước để theo dõi, điều trị
U to, nhiều nhân đo tổng thể tử cung
 Số lượng: một hoặc nhiều nhân

36. Khi mô tả nhân xơ cần xác định:
 Số lượng
 Cấu trúc
 Kích thước
 Vị trí
 Có thoái hóa (các dạng thoái hóa)
 Biến chứng chèn ép: thận ứ nước, dãn niệu quản
(u xơ đoạn eo TC)

37. Nhân xơ TC dưới thanh mạc:
 Có cuống hoặc không
 Không cuống: làm biến dạng bờ ngoài TC
 Nhân có cuống: có thể cạnh hoặc xa TC, cạnh BT,
trong túi cùng Douglas
 Nếu có cuống rõ sẽ dễ đánh giá u xuất phát từ TC
 Nguy cơ xoắn, hoại tử, nhiễm trùng

38. Nhân xơ dưới niêm mạc
 TC rong kinh, rong huyết, vô sinh
 Khi nội mạc mỏng: khó phân biệt nhân dưới niêm
mạc hay trong lòng TC  SÂ bơm nước lòng TC
 Thường gây biến dạng lòng TC
 Dễ có biến chứng thoái hóa

39. Nhân xơ trong cơ TC
 Ít gây biến dạng lòng TC hay bờ ngoài
 Cấu trúc nhân xơ: có một bao giả
Tùy theo thành phần mô sợi và mô xơ trong nhân xơ,
tùy theo có thoái hóa hay không  có phản âm khác
nhau:
- Mô cơ nhiều: phản âm kém hơn cơ TC
- Mô sợi nhiều: phản âm sáng hơn

40.  Tình trạng lành tính, rất thường gặp
 Nhưng ngược lại, dễ bị bỏ sót qua siêu âm do không
nhận thấy được
 Phát hiện trong 70% ca cắt TC
 Dấu hiệu Swiss cheese

42. Lạc tuyến trong cơ
TC
Nhân xơ trong cơ TC
- Cấu trúc siêu âm
- Bóng lưng
- Hình dạng
- Nang phản âm kém
- Pseudocapsule
- Doppler màu
-Không đồng nhất
- Không
- Không rõ bờ
- Có
- Không
- Mạch máu phân bố
rải rác trong cơ TC
- Hỗn hợp, 1 phần phản
âm kém, 1 phần phản
âm sáng
- Có
- Hình tròn, bầu dục
- Hiếm
- Có
- Mạch máu phân bố
ngoại vi vỏ u, hiếm khi
nằm trong cơ TC

43.  U lành tính, hiếm gặp
 Nhưng dễ dàng phát hiện qua siêu âm: khối phản
âm sáng trong cơ TC
Doppler màu: không có hoạt động mạch máu
 Thường không có triệu chứng và không cần phẫu
thuật

45.  U hiếm gặp, chiếm 1-3% u đường SD,
3-7,4% u ác tính ở TC
 Mặc dù u xơ TC lành tính, nếu phát triển nhanh ở tuổi quanh
và hậu MK  hóa sarcome
 Sarcom thường nguyên phát (từ cơ TC và mô đệm NMTC)
hơn là thứ phát sau u xơ TC
 Độ ác cao và tiên lượng xấu
 Chẩn đoán sớm  cải thiện tỷ lệ sống sót  dấu hiệu gợi ý
rất quan trọng

46.  Giai đoạn đầu khó phân biệt u xơ TC thoái hóa với
sarcome, nhất là thoái hóa thành phần đặc nhiều
 Cần có những dấu hiệu hoặc SA trước đó để so sánh
 Không có dấu hiệu khác biệt đáng kể giữa trường
hợp u xơ phát triển nhanh và thoái hóa so với
sarcome
 Dấu hiệu để phân biệt nữa là: sarcome cơ trơn có
xâm lấn tại chỗ và di căn xa (MRI hoặc CT)

47. Chẩn đoán phân biệt qua siêu âm Doppler:
 Mạch máu tân sinh nhiều tập trung ở bờ và trung
tâm khối u
 Vận tốc dòng chảy cao và trở kháng thấp (RI 0,37 ±
0,03)
 Mạch máu phân tán, không đều, nhỏ

49.  Cổ tử cung: nang Naboth, KCTC
 Cơ TC:
Nhân xơ TC, lạc tuyến trong cơ TC,
sarcome TC
 Nội mạc tử cung
 Lòng tử cung

50. NỘI MẠC TC ĐẦU CK
(GĐ SAU SẠCH KINH)
NỘI MẠC TC GIỮA CK
(GĐ RỤNG TRỨNG)
NỘI MẠC TC CUỐI CK
(GĐ CHẾ TIẾT)
NỘI MẠC TC GIAI ĐOẠN
PHÁT TRIỂN

52. BỀ DẦY NỘI MẠC TC
Giai đoạn phát triển
Giai đoạn trước rụng trứng
Giai đoạn chế tiết
Giai đoạn hậu mãn kinh
4-8 mm
6-10 mm
7-14 mm
<6mm

53.  Sự biến đổi hình ảnh mô học của cấu trúc tuyến,
sự phát triển và hình dạng tế bào
 Thời điểm siêu âm đo nội mạc TC:
- Hậu mãn kinh, nếu không điều trị hormon thay
thế(HRT): đo bất kỳ lúc nào
- Hậu MK có điều trị HRT: đo sau khi ra huyết (dùng
Progestogen)
- Tuổi còn kinh: đo giai đoạn phát triển (kinh ngày 7-10)
 Lưu ý trong giai đoạn chế tiết: hình ảnh tăng sinh NMTC
giống NMTC chế tiết

54.  Siêu âm: tăng sinh khu trú của NMTC, hình ảnh dầy lan
tỏa của NMTC, phản âm sáng
Tăng sinh NMTC cần chẩn đoán phân biệt: polyp NMTC
và carcinoma
 Siêu âm dopler màu: có những tín hiệu dòng chảy ở
ngoại vi của NMTC
Khác nhau đáng kể: RI 0,50 với 0,42 của K NMTC

55.  Nội mạc TC teo, mỏng, cấu trúc đồng nhất
 Thường kèm theo giảm khối lượng cơ tử cung và
mật độ phản âm
 Siêu âm: một dải phản âm
sáng đồng nhất, đôi khi
không còn ranh giới giữa
cơ TC và nội mạc

56.  Sang thương thường gặp, có thể có bất kỳ tuổi nào
 Kích thước có thể nhỏ(vi thể), có thể rất lớn, đôi lúc
lấp đầy khoang nội mạc TC  gây khó khăn cho chẩn
đoán và cần phân biệt: tăng sinh NMTC, K NMTC
 Thường lành tính, vì vậy ít tiềm năng ác tính
 TCLS: tuổi sinh đẻ gây rong huyết, vô sinh
tuổi mãn kinh: thường gây xuất huyết âm đạo

57.  Thường nhìn thấy rõ giai đoạn phát triển của chu kỳ,
ở nửa sau chu kỳ toàn bộ NMTC dầy lên, có phản âm
sáng khó phân biệt
 SA: khối khu trú đồng nhất hoặc phản âm hỗn hợp gồm
mô và nhiều nang nhỏ
Có thể có cuống hoặc một khối nền rộng, kích thước
thay đổi, có 1 hoặc nhiều polyp

59.  Siêu âm Doppler màu:
dấu hiệu “pedical artery sign”: độ nhạy 76,4%,
độ đặc hiệu 95,3%
 Nhờ dấu hiệu này có thể giảm bớt những thủ thuật
xâm lấn hơn: siêu âm bơm nước lòng TC (SIS), soi
buồng TC

62.  Siêu âm đầu dò âm đạo: xác định bề dày NMTC, cấu
trúc nội mạc, bờ nội mạc
 Tiêu chuẩn vàng: giải phẫu bệnh lý mô nạo

63.  Từ ngữ
Sonohysterography (SHG)
Saline infusion sonohysterogrphy (SIS)
Air contrast sonohysterography
 THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN:
 ngày 10 chu kỳ kinh (chu kỳ kinh 28-30 ngày)
Nếu rối loạn kinh nguyệt: bất kỳ thời điểm nào

65. U XƠ TC DƯỚI NIÊM MẠCPOLYP LÒNG TC

66.  Cổ tử cung: nang Naboth, KCTC
 Cơ TC:
Nhân xơ TC, lạc tuyến trong cơ TC,
sarcome TC
 Nội mạc tử cung: polyp, tăng sinh nội
mạc TC, thiểu sản nội mạc TC, K nmạc
 Buồng tử cung

67.  Buồng(lòng) TC là một khoang ảo không chứa gì
 Mặt cắt dọc, ngang: đường phản âm sáng, đều đặn,
phân cách hai lớp niêm mạc
 Bất thường buồng TC: polyp lòng TC, nhân xơ lòng
TC, ứ dịch lòng TC, dụng cụ tử cung,…

68. DỤNG CỤ TỬ CUNG

72.  Dịch tiết, máu, mủ hoặc xen lẫn mô
 Gặp sau nạo sẩy thai, bỏ thai, hậu sản,…
 Ở người trẻ hoặc chưa lập gia đình: ứ máu kinh do
dị dạng sinh dục ( bít màng trinh, không có âm đạo-
CTC,…)
 Người già hoặc mãn kinh: teo hẹp lổ ngoài CTC, K,
sau khoét chóp, xạ trị

73. Hình ảnh siêu âm:
 Dịch phản âm kém: máu, mủ
 Dịch phản âm hỗn hợp: xen lẫn dịch, mô, máu
cục,…
 Dịch phản âm trống: dịch tiết

75.  Liên quan chu kỳ kinh nguyệt, thai kỳ
 Bàng quang trống (bn tiểu sạch) khi siêu âm ngả âm
đạo
 Liên quan lứa tuổi: tuổi dậy thì, tuổi sinh sản, mãn
kinh; có gia đình hay độc thân
 Có tình trạng viêm nhiễm hay không

76.  Vai trò siêu âm quan trọng trong phụ khoa
 Có rất nhiều ứng dụng, hiệu quả cao
 Đơn giản, rẻ tiền, tiện lợi
 BS siêu âm cần tích lũy kinh nghiệm và học hỏi
thường xuyên và phải hồi cứu lâm sàng

77.  Cần phối hợp siêu âm ngã bụng và ngã âm đạo,
nhất là trường hợp khối u to
 Kiểm tra các cơ quan lân cận
 Kiểm tra thận, niệu quản có ứ nước không
(do chèn ép)