Irm hepatique hanoi 2014 dich

1. IRM du FOIE
Pr Frank Boudghene
Hopital Tenon
Université Paris 6

2. Protocole chụp IRM gan
1. Séquence FSE T2 Fat-Sat synchronisée
2. diffusion b0-400-800
3. T2*
4. EG T1 en apnée double écho de phase (graisse)
5. EG T1 Fat-Sat có tiêm Gado 2D ou 3D
6. Cholangio IRM hyper T2 (Haste ou SSFSE)

3. Fondamentaux
• Lát cắt từ 5 mm > 8 mm voire 2,5 mm
• Chụp có tiêm thuốc Gadolinium
• Xung xóa mỡ

4. Nước
Mỡ
Các phương pháp xóa mỡ
• FAT-SAT
• IN/OUT of PHASE
• STIR

5. in et out phase
• Giảm các nhiễu ảnh
• Tăng độ tương phản
• Mô tả đặc điểm của tổn thương chứa mỡ
1T
6,8
ms
3,4
ms
1,5T
4,5
ms
2,2
ms

6. Nhiễu ảnh và cách xử lý
Cử động hô hấp
 Đồng bộ nhịp thở
 Xóa mỡ
Nhịp đập mạch máu
 Bão hòa
 Xung nhanh True-FISP
Nhu động ống tiêu hóa
 Xung nhanh(HASTE, True-FISP)
 Thuốc tương phản
Cảm ứng từ của khí và mô
 Uống nước lấp đầy ống tiêu hóa
 Sử dụng xung HASTE và TE court

7. Lựa chọn
• Chụp hướng Coronales
• Xung True FISP
• Xung STIR kết hợp nín thở
• Cholangio-IRM (3D)
• xung 3D-VIBE sau Teslascan :
Cholangio 3D pré-op

8. Tương phản
Ngoài tế bào
Gan đường mật
Tế bào Kupffer
Mạch máu
Chất cận từ T1
Chất cận từ T2
Trắng
Gd-DTPA, Gd-DOTA,
Gd-DTPA-BMA,
Gd-HP-DO3A
Gd-EOB-DTPA,
Gd-BOPTA, Mn-DPDP
Albumine-Gd-DTPA,
Dextran-Gd-DTPA,
Polylysine-Gd-DTPA
Tối
SPIO, USPIO, MION
Tương phản IRM

9. Gadolinium
Không đặc hiệu
Đặc hiệu gan mật khác
Gd-DOTA
Dotarem®
Gd-DTPA
Magnevist®
Gd-DTPA-BMA
Omniscan®
Gd-HP DO3A
Prohance®
Gd-DTPA-BMEA
Optimark®
Gadobutrol
Gadovist®
Mangafodipir
Teslascan®
Gd-BOPTA
Multihance®
Ferumoxide
Endorem®
Ferucarbotran
Resovist®
Ferumoxtran
Sinerem®
(lymphographie)
Macromolécules
(imagerie vasculaire, de
la perméabilité)

10. Chất đối từ IRM
Mạch
Gadolinium non spécifique
CAPTURE
Endorem, Teslascan
Dộng mạch Tĩnh mạch cửa Nhu mô Gan, đường mật, tế
bào. Kupffer
Dặc điểm nhận
biết
Dặc điểm nhận
biết
Dặc điểm nhận
biết
Phát hiện di căn
Hình đường mật
Multihance

11. Chélates de Gadolinium : 0,1 mmol / kg = 0,2 ml / kg
• Tiêm kép: liều bolus 20ml
Teslascan ® : 5 µmol Mn / kg = 0,5 ml / kg
• Truyền tĩnh mạch chậm 50 ml trong 20 phút
• Truyền nhanh
«Phát hiện những tổn thương gan đã biết hoặc nghi ngờ ung thư»
Multihance ® : 0,05 mmol/ kg = 0,1 ml / kg
• Tiêm liều kép (Bolus)
• Phản ứng di ứng
«phát hiện những tổn thương đã biết hoặc nghi ngờ ung thư»
Chỉ định và liều lượng

12. Synthèse: lésions hépatiques
T1 T2 Gado Divers
U máu Giảm tăng E2 Tăng muộn
Di căn Giảm tăng tăng
CHC Giảm tăng Tăng sớm
Nhiễm mỡ tăng Đồng Đồng Fat-Sat
nang Giảm tăng Giảm
Máu tụ tăng tăng Đồng Tuổi

13. Đặc điểm tổn thương gan và di căn
• IRM + Gado = Dotarem ® , Magnevist ®
• Multihance ® ou Teslascan ® ?
Phát hiện HCC
• phase vasculaire = Dotarem ® , Magnevist ®
• phase capture = Multihance ® ,Teslascan ® ?
Thực hành

14. Các tổn thương dạng nốt ở gan
Bệnh cảnh lâm sàng
• Ưng thư nguyên phát ngoài gan
• Bệnh gan mãn tính
• Phát hiện tình cờ

15. U nguyên phát tại gan
u
(incidence)
Lành tính Ac tính
Biểu bì U tuyến
(1/1000 à 1/10 000)
Nang tuyến
CHC (1/1000)
(1/100 si hépatopathie)
Ung thư biểu mô
đường mật
Không phải biểu
bì
U máu
(1/10)
Sarcome
« giả u » nang (1/10)
tăng sản thể
nốt khu trú
(1/100)
u mờ thừa

16. Các tổn thương phát hiện tình cờ
nang U máu
Tăng
sản thể
nốt kh
Nhiễm
mỡ khu
trú
Di căn
CHC
U
tuyến

17. Các tổn thương gan phát hiện tình cờ
nang U máu
HNF
Nhiễm
mỡ khu
trú
Di căn
CHC
adénome
Ác tính
U lành

18. U máu
HNF Métas
CHC
adénome
U ác
U lành
U đặc của gan trên siêu âm
U máu
không điển
hình
Métas
Nhiễm
mỡ khu
trú
Nhiễm mỡ
không điển
hình

19. HNF
CHC
adénome
U ácU lành
U máu
không điển
hình
Nhiễm mỡ
không điển
hình
Di căn
Nghi ngờ trên siêu âm

20. U máu - IRM
độ nhạy
độ đặc hiệu
* xung T2
* xung T1 có tiêm Gado
> 95%

21. U máu gan
U lành tính thương gặp
-Kích thước < 4 cm trong 80% trường hợp
-Không triệu chứng
Giảm tín hiệu T1
Tăng tín hiệu T2
Ngấm thuốc sau tiêm
-Ngấm thuốc chấm nốt ở ngoại vi
-Ngấm dần vào trung tâm
Giữ thuốc ở thì muộn(15 phút)

23. Tổn thương tăng tín hiệu trên T2
- nang
-Di căn giàu mạch
-Nội tiết, thận, melanoma ...
- U nguyên phát giàu mạch
• CHC, u bieu mô đường mật
U máu - IRM
chẩn đoán phân biệt

24. • U máu trên nền gan nhiễm mỡ
• U máu tăng sinh mạch
• u máu tái phát(myxoïde)
• U máu xơ
U máu không điển hình trên IRM

25. Nhiễm mỡ khu trú
độ nhạy
độ đặc hiệu
> 95%
In-phase Out-phase

26. Tăng sản thể nốt khu trú
• Tỷ lệ 1/100
• 12 nữ / 1 nam
• Không triệu chứng
• Không có nguy cơ chảy máu
• Không chuyển dạng ác tính

27. • U đồng nhất
• Sẹo xơ trung tâm
• Không có vỏ
Tăng sản thể nốt khu trú

28. - Những tế bào gan bình thường, bên
trong có vách xơ
- Tăng sinh đường mật trong các vách
xơ
- Thâm nhiễm viêm tối thiểu
HNF

29. • T1
– Đồng- hoặc giảm-
– Sẹo xơ +/-
Tăng sản thể nốt khu trú

30. • T2
– Tăng hoặc đồng
– Sẹo xơ tăng tín hiệu
Hyperplasie Nodulaire Focale

31. T1 + có tiêm Gadolinium
• Thì sớm
–Tăng sinh mạch
–Sớm,
–Đồng nhất
Tăng sản thể nốt khu trú

32. T1 + có tiêm Gadolinium
• Thì muộn
– Ngấm thuốc sẹo xơ
– Không có vỏ
Tăng sản thể nốt khu trú

33. 1- đồng nhất
2- tăng hoặc đồng tín hiệu trên T2
3- sẹo xơ tăng tín hiệu T2
4- ngấm thuốc sớm
5- sẹo xơ ngấm thuốc thì muộn
6- không có vỏ
Tiêu chuẩn HNF trên MRI

34. độ nhạy = 75%
độ đặc hiệu = 100%
HNF - IRM
đặc điểm
Mathieu et al. Gastroenterology 2000 Mar;118(3):560-4

35. HNF không điển hình
• Nhiều khối
• Không có sẹo xơ hoặc sẹo xơ không
điển hình
• Kích thước nhỏ(< 2 cm)
• Không đồng nhất
! U gan khác:
– Adénome
– CHC

39. • Không đồng nhất và có vỏ
• Tỷ lệ 3/10 000
• 3 nữ / 1 nam
• Có triệu chứng
• Thuốc tránh thai đường uống
U tuyến

40. Mô bệnh học
-Tăng sinh tế bào gan bình thường và tế bào mỡ
-Không tăng sinh đường mật
-Không có xơ
•Nguy cơ chảy máu
•Chuyển dạng ác tính
Adénome

41. Adénome - IRM
• T1
– Không đồng nhất
– Giảm -T1
• tăng-T1 : 50% trường
hợp
– Nhiễm mỡ, chảy máu,
hoại tử…

42. • T2
–Không đồng nhất
Adénome - IRM

43. Adénome - IRM
T1 + có tiêm Gadolinium
• Thì sớm
– Ngấm thuốc mạnh
– Không đồng nhất
• Thì muộn
– Có vỏ ++
– Ngấm không đồng nhất

44. T1 T1 Gado
TruFi STIR

45. Adénome - IRM
chẩn đoán phân biệt
HNF không điển hình
HCC
CHC xơ

46. HNF Adénome
*liên quan với thuốc tránh
thai
*lâm sàng
*Complications
Hình ảnh
Xử trí
Ko
Ko triệu chứng(90%)
Ko
Giới hạn rõ, chia thùy
Thành phần xơ « sẹo »
Tưới máu kiểu động mạch
Đồng âm ko hoại tử ko
chảy máu.
Theo dõi
có
đau (70%)
có (tăng lên khj có thai hay
dùng thuốc tránh thai)
Tưới máu kiểu tĩnh mạch
trong u
Ko đồng nhất ( chảy máu)
Có vỏ.
Dừng thuốc tránh thai,
phẫu thuật

47. HNF
CHC
adénome
ácU lành
Di căn
Nghi ngờ trên Siêu âm
HNF
CHC
adénome
U máu ko
điển hình
Thoái hóa
mỡ ko đh Di căn
Trên
siêu
âm
Trên
MRI
Thoáihóamỡ
U
máu

48. HNF
CHC
adénome
Di căn
Thoáihóam
U
máu
Tổn thương ko đánh giá được trên
IRM
Sinh thiết qua da hay qua phẫu thuật

49. Phát hiện tình cờ tổn thương ở
gan
Scanner
đa dãy
Ko đặc hiệu trên SA
IRM
T2 +
dynamique
tiêm gado
Phát hiện 50 %
50%

50. • Ko quên đặc điểm siêu âm kết hợp lâm sàng
• IRM (T2 và gado dynamique) là kỹ thuật tốt nhất
chẩn đoán tổn thương phát hiện tình cờ tại gan.
• Sinh thiết
Lâm sàng

51. Phát hiện di căn
• U ác tính hay gặp di căn nhất tại gan
• Kỹ thuật
- Ko tương phản T2 và T1 trong pha và đối pha.
- Hình ảnh sau tiêm chất tương phản thì đm, tm, muộn.
• Dạng điển hình:
- Giảm tín hiệu T1
- Tăng tín hiệu ko đồng âm T2

52. Đặc điểm di căn
• Di căn dạng nang
– K biểu mô tuyến dạng nang
– carcinoide
– mélanomes và sarcomes
• Di căn giàu mạch
– U nội tiết và carcinoides
– U thận
– U giáp
• U calxi hóa
– U đại tràng và gan
– Sarcome xương

54. Chất tương phản đặc hiệu
• Thế hệ 1 : ferrites et Mn-DPDP :
-> tăng khả năng phat hiện ở thi muộn

55. • Thế hệ 2 : Gd-BOPTA và Gd-EOB-DTPA dẫn chất của
« lipophiles » của Gd-DTPA :
-> tăng khả năng phat hiện ở thi muộn
-> và nổi bật đặc điểm ở thì sớm.

56. CHC
• Là bệnh
– Hay gặp và nặng
– Trên gan xơ
– Phát hiện; sa, clvt, IRM

57. AASLD 2011

58. CT / IRM
• CĐ xác định:
- giàu mạch
- Wash out
- vỏ / mỡ / tăng tín hiệu T2 diffusion
• Tien lượng
- số lượng và kích thước nốt
- huyết khối tm cửa
- di căn ngoài gan
• Xơ gan và tăng áp lực TMC
• Chuẩn bị trước điều trị
- thân tạng / thay đổi giải phẫu mạch / định vị

59. CT/ IRM

60. Phát hiện CHC
• Kỹ thuật
– Ko cản quang T1 et T2
– Pha và đối pha+ diffusion
– Hình ảnh 2D hay 3D sau Gadolinum thì động
mạch, cửa và muộn

61. Quan trọng của thì tiêm thuốc
– Phát hiện CHC nhỏ
– pbiet CHC và loạn sản nốt hay thoái hóa
•Chất tương phản đặc hiệu : sử dụng ko bắt buộc
•CLVT : nhạy thấp hơn l’IRM

62. Nhạy của IRM
• Độ nhạy còn thấp để phát hiện
– CHC nhỏ
Khuyến cáo của hội Association for the Study of the
Liver. J Hepatol 2001;35:421-430
– CHC giảm sinh mạch và thâm nhiễm.

63. Đặc hiệu IRM
• Tổn thương lành tính giống CHC
– U lành : (HFN, adenomes)
– Vùng hợp lưu nhiều sợi xơ
– Thông động tĩnh mạch
– Tưới máu ko đồng đều

64. CHC và tưới máu ko đồng đều
CHC thâm nhiễm với rò động mạch- cửa

65. Xơ gan nốt nhỏ Xơ gan nốt lớnXơ gan hỗn hợp
< 3mm
>3mm
Nốt tăng sinh

66. • 8 à 20 mm đường kính
• Ko tăng tín hiệu thì động mạch
• Ko bao giờ tăng tín hiệu T2
• Thường đồng âm T1 T2
• riches en Fer hypoT1 hypoT2
• It khi tăng T1 giảm T2
Nốt tân tạo lớn

67. IsoT1 IsoT2

68. HypoT1 HypoT2
Ko phải CHC nếu giau sắt
Nốt tân tạo lớn

69. tăngT1 giảm T2Nốt tân tạo lớn

70. Nốt loạn sản
• 20% gan ghép
độ thấp và độ cao
- Chuyển thành CHC (4 tháng)
- CHC khác trogn gan
tăngT1 tăngT2
Nguy cơ CHC++
Tiềm tàng?
có thể giàu sắt

71. 6 tháng sau

72. « Nốt trong nốt »
Nốt CHC giữa một nốt dị sản
• nốt tăngT2 trong một nốt giảmT2
• có thể tăng tín hiệu khi tiêm Gadolinium

73. CHC nhỏ
< 2 cm đường kính
Vỏ
Tín hiệu thay
đổi
tăng T2

74. CHC nhỏ < 2 cm
Tăng sinh mạch đồng nhất và lan tỏa
• + WASHOUT thì cửa
• Đơn độc : 15% CHC nhỏ
Chẩn đoán phân biệt 2 à 8%
u mạch, shunts động tĩnh mạch, HNF...

75. CHC nhỏ
CHC > 2 cmMNR
Tổn thương loạn sản
Tăng tín hiệu T2
100% u
> 3 cm
phân biệt
tăngT2
Ebara Radiology 99

76. Tăng đồng nhât
washout
Vỏ xần
xùi
CHC nhỏ
CHC > 2 cm
MNR
Loạn sản
Cấp máu kiểu động mạch
CHC
> 5 cm
phân biệt
Tổn thương ko đ
Thâm nhiễm

77. CHC nhỏ
CHC > 2 cmMNR
Loạn sản
Tăng tín hiệu T1
?
phân biệt với CHC
đồng hay tăng T1
đồng hay giảm T2

78. Nốt tăng T1
MNR
Loạn sản
CHC
• Tổ chức chứa nhiều mỡ và đồng
• Tăng giữ kẽm trong tổ chức cạnh tổn thương
• Tăng sinh mạch ? Bù trừ +++
Ebara Radiology 99
42 /58 MNR détectés
7/9 MN dysplasiques
25/29 CHC
Hopital CROIX ROUSSE

79. Xóa nền
T1
GADO
T2

80. Tiên lượng
• Kích thước
• Xâm lấn mạch máu+++
• Tổn thương ngoài gan (hạch +++)
• Nồng độ AFP
• Giai đoạn xơ gan (điều trị)
• Thang Milan/ghép gan :
- 1 nốt < 5 cm
- 3 nốt < 3 cm
Theo dõi tổng quat 5 năm: 0 à 80 % (tái phát 5 đến 20%)

81. Lâm sàng
Đđ hình ảnh học giá trị nhât chẩn đoán CHC
là bắt thuốc thì động mạch và rửa thuốc thì
tĩnh mạch cửa
•59% patients CT = Peterson Radiology 2000
•77% patients IRM =Krinsky Radiology 1999
Nhạy trong chẩn đoán CHC

82. Lâm sàng
• IRM
– Nhạy nhât?
– Đặc hiệu nhất
• IRM sớm
– Phat hiện và đánh giá sớm CHC
– Trước khi phẫu thuật bỏ di căn
– Trong bilan trước mổ hệ thống mật-tụy
• CHC : IRM ++
di căn: CLVT hay dùng hơn MRI