SlideShare a Scribd company logo
1 of 14
Download to read offline
Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu
Robert Hermans
Biên Dịch: Trần Công Trình
Nội Dung
1 Giới Thiệu.............................................................. 181
Tóm Tắt
2 Giải Phẫu.................................................................... 182
2.1 Các Lớp Mạc và Các Khoang............................ 182
2.2 Giải Phẫu Hình Ảnh............................................... 184
3 Các Dầu Hiệu Hình Ảnh Của Những Tổn Thương Ở Khoang Cạnh
Hầu...................................................................................... 184
3.1 Các Tổn Thương Nguyên Phát Của Khoang Cạnh Hầu...... 184
3.2 Các Tổn Thương Thứ Phát Của Khoang Cạnh Hầu..... 193
4 Kết Luận ................................................................ 193
Tài Liệu Tham Khảo ................................................................. 193
Các u tân sinh nguyên phát của khoang cạnh hầu –
parapharyngeal space (PPS) hiếm gặp, sự di lệch
hoặc thâm nhiễm khoang cạnh hầu do bệnh lý ở các
khoang xung quanh thường gặp hơn. Một vai trò
quan trọng của hình ảnh là đánh giá bệnh học của
khoang cạnh hầu để xác định nguồn gốc tổn thương.
Bằng cách kết hợp những đặc điểm của khối u sẽ
cho phép giảm các chẩn đoán phân biệt. Chương
này sẽ tóm lại những đặc điểm giải phẫu quan trọng
của khoang cạnh hầu, và giải thích cách tiếp cận
hình ảnh của những tổn thương ở khoang này.
1 Giới Thiệu
R. Hermans (&)
Department of Radiology, University Hospitals,
Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium
e-mail: Robert.Hermans@uz.kuleuven.ac.be
Khoang cạnh hầu là khoang sâu của cổ có hình tháp
ngược với đáy gắn vào đáy sọ và đỉnh đến ngang mức
xương móng, và hầu như chứa mỡ.
Những u tân sinh nguyên phát bắt nguồn từ khoang
này hiếm gặp, chỉ chiếm 0.5% tất cả các u vùng đầu cổ
(Olsen 1994; Miller et al. 1996; Pang et al. 2002).
Khoảng 70–80% các u xuất phát từ PPS là lành tính
(Luna-Ortiz et al. 2005).
Khoang cạnh hầu thường thường bị di lệch hoặc thâm
nhiễm bở những tổn thương bắt nguồn từ các cấu trúc
và các khoang lân cận, bao gồm khoang hầu, khoang
tuyến mang tai, khoang cơ nhai và khoang sau hầu.
Những khối u nhỏ của PPS thường được phát hiện
ngẫu nhiên. Những khối u lớn hơn gây những triệu
chứng không đặc hiệu, bao gồm đau họng, ù tai, nuốt
khó và, ít gặp hơn là đau hàm kèm liệt các dây thần
kinh sọ.
181R. Hermans (ed.), Head and Neck Cancer Imaging, Medical Radiology. Diagnostic Imaging,
DOI: 10.1007/174_2011_378, Ó Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
182 Trần Công Trình
Fig. 1 a Axial T1-weighted spin echo ở ngang mức khẩu cái
mềm. Những ranh giới của khoang cạnh hầu (PPS) (bao gồm
khoang trước mỏm trâm và khoang sau mỏm trâm) được chỉ ra
bởi các mũi tên và đầu mũi tên bên phải. Ở bên trái, những
khoang lân cận là: khoang niêm mạc hầu (1), khoang cơ nhai
(2), khoang tuyến mang tai (3), khoang sau hầu/trước cột sống
(4).
b Coronal T1-weighted spin echo qua khoang trước mỏm
trâm của PPS. Khoang này tiếp xúc ở phía dưới với tuyến
dưới hàm (5), tiếp xúc phía trên với đáy sọ (6). Lỗ bầu dục
(mũi tên), là nơi thoát ra của thần kinh hàm dưới, thông với
khoang cơ nhai. Các cơ trâm lưỡi chạy qua PPS (đầu mũi
tên)
Hai triệu chứng sau cùng gợi ý tổn thương ác tính. Do
nằm ở sâu, việc đánh giá các u này trên lâm sàng bị
hạn chế, thường chậm trễ giữa từ khi khởi phát triệu
chứng đến khi được chẩn đoán. Những tổn thương
lớn gây lồi thành ngoài của hầu miệng và/hoặc vòm
hầu. Khi tổn thương của PPS phát triển sang bên sẽ
gây phù mặt ở ngang mức vùng mang tai hoặc dưới
hàm. Hiếm hơn, xương hàm dưới sẽ bị lệch bởi khối
u phát triển chậm (Farina et al. 1999).
Vai trò quan trọng của hình ảnh là đánh giá bệnh lý
của PPS, đễ xác định nguồn gốc tổn thương. Những
tổn thương xuất phát từ những khoang lân cận khác
nhau gây di lệch PPS theo những cách khác nhau;
kết hợp với những đặc điểm hình ảnh của khối u,
những thông tin này cho phép giới hạn các chẩn đoán
phân biệt. Hình ảnh học cũng cần xác định những u
tân sinh có tăng sinh mạch máu, để tránh sinh thiết và
gây biến chứng.
2
2.1
Giải Phẫu Học
Các Lớp Mạc và Các Khoang
PPS tiếp xúc phía trong với hầu, được bao quanh
bởi lớp giữa của mạc cổ sâu (còn gọi là mạc hầu
miệng) (Figs. 1 and 2). Ở phía trên, cơ khít hầu không
đến đáy sọ, và ở ngang mức này, lòng của vòm hầu
được giữa ở tư thế mở bởi mạc hầu nền dày. Mạc này
nằm trong lớp giữa của mạc cổ sâu. Mạc hầu nền bị
gián đoạn ở ngang mức xoang Morgagni, một lỗ mở
qua đó phần sụn của vòi Eustache và cơ nâng màn
hầu vào vòm hầu. Khu vực này cần được xem xét cẩn
thận trên hình ảnh học của vòm hầu, do ung thư vòm
hầu thường xâm lấn qua đường này vào PPS và đáy
sọ (Fig. 3).
Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 183
Mỏm chân bướm Khoang nhai Xương hàm dưới
Lớp nông của mạc
cổ sâu
Cơ căng màn
khẩu cái
Vòi Eustache
Cơ nâng màn
khẩu cái
Mạc hầu
nền
Mạc hầu miệng
Mạc cánh
Mạc trước cột
sống
Hạch sau hầu
Mạc
Charpyls
Mạc căng mỏm trâm –
mạch máu
Mạc trâm hầu
Tuyến mang tai
(thùy sâu)
Mỏm trâm
Tĩnh mạch cảnh trong
Cơ nhị thân (bụng
sau)
Mỏm chũm
Chuỗi hạch giao cảm Động mạch cảnh trong Thần kinh
lang thang
Lớp sâu của mạc
cổ sâu
Fig. 2 Hình vẽ giải phẫu của PPS trên mặt phẳng axial, bao gồm những lớp mạc khác nhau ở ngang mức này
Fig. 3 Axial T1-weighted spin echo có tiêm thuốc tương phản,
cho thấy mối liên hệ giữa cơ khít hầu trên, mạc hầu nền và ung
thư vòm hầu. a Lát cắt axial ngang mức khẩu cái mềm. Cơ khí
hầu trên (đầu mũi tên) bao quanh vòm hầu, khối u (dấu sao)
nằm trong lòng vòm hầu
b Ở mức cao hơn, lòng vòm hầu được bao quanh bởi mạc hầu
nền (đầu mũi tên). Ở hai bên, cơ căng màn khẩu cái (mũi tên
đen) thấy ở mặt ngoài của lớp mạc này. Ở bên phải, khối u xâm
lấn vào PPS qua mạc hầu nền (mũi tên trắng); vị trí này tương
ứng với xoang Morgagni
184 Trần Công Trình
Lớp nông của mạc cổ sâu nằm ngoài PPS, ngăn
cách khoang này với khoang cơ nhai. Mạc này đi
vòng quanh mặt trong của các cơ chân bướm và mở
rộng từ xương hàm dưới đến đáy sọ, nơi đây mạc
gắn vào ngay phía trong lỗ bầu dục. Do vậy, thần
kinh hàm dưới (V3), khi chạy qua lỗ này, sẽ trực tiếp
vào khoang cơ nhai.
Ở phần sau ngoài, PPS tiếp xúc với thùy sâu của
tuyến mang tai. Sự tồn tại của một lớp mạc ở ngang
mức này vẫn còn tranh cãi.
Bờ trước của PPS là vách chân bướm hàm dưới. Ở
phía dưới, PPS hẹp dần và kết thúc ở ngang mức
xương móng hoặc bờ trên của tuyến nước bọt dưới
hàm.
Bờ sau của PPS phức tạp nhất và còn tranh cãi; và
được mô tả khác nhau trong y văn. Một vài tác giả
xem PPS hoàn toàn tách rời khỏi khoang cảnh phía
sau: mặt trước của bao động mạch cảnh (được tạo
thành bởi ba lớp của mạc cổ sâu) tạo ranh giới gữa
hai khoang (Som and Curtin 1995). Những tác giả
khác xem khoang cạnh là một phần của PPS
(Mukherji and Castillo 1998).
Ba lớp mạc nữa được mô tả, đóng vai trò là các
mốc giải phẫu phân chia PPS. Mạc quan trọng nhất là
mạc căng mạch máu – mỏm trâm, tensor-vascular-
styloid fascia (TVS), một lớp trải rộng từ bờ dưới của
cơ căng màn khẩu cái, theo hướng sau ngoài và phía
dưới đến mỏm trâm và các cơ (Fig. 2). Ở phía trước,
mạc đến vách chân bướm hàm và do vậy đóng các
chỗ khuyết giữa đáy sọ, cơ căng màn khẩu cái và
mỏm trâm (Som and Curtin 1995). Hai mạc còn lại là
mạc trâm hầu, và mạc Charpy, còn được gọi là
‘cloison sagitalle’ (vách đứng dọc) (Fig. 2).
Mạc TVS cho phép chia PPS thành hai khoang:
khoang trước mỏm trâm, nằm giữa các cơ chân
bướm và mạc TVS, và khoang sau mỏm trâm, nằm
ngay phía trong mạc TVS và chứa khoang cảnh
(Maroldi et al. 1994; Nasser and Attia 1990).
PPS chủ yếu chứa mô mỡ và mô liên kết lỏng lẻo.
Ở khoang trước mỏm trâm có thể thấy các tuyến
nước bọt phụ và các cấu trúc mạch máu lạc chỗ
(động mạch hàm trong và hầu lên, đám rốn tĩnh mạch
hầu). Khoang PPS sau mỏm trâm chứa động mạch
cảnh trong – internal carotid artery (ICA), tĩnh mạch
cảnh trong (IJV), các dây thần kinh sọ IX-X-XI-XII và
đám rối giao cảm. Các hạch của chuỗi hạch cổ sâu,
còn gọi là hạch cảnh – nhị thân, chỉ thấy ở phía dưới
mức bụng sau cơ nhị thân (Gregoire et al. 2003).
2.2 Giải Phẫu Hình Ảnh
Do có độ phân giải cao hơn, MRI được ưu tiên sử
dụng hơn so với CT khi xem xét bệnh lý ở PPS.
Trên mặt phẳng axial khoang trước mỏm trâm của
PPS là một khoang hình tam giác chứa mỡ (Fig. 1) rộng
nhất ở ngang mức khẩu cái mềm. Mạc hầu nền đôi khi
có thể thấy trên MRI là một đường giảm tín hiệu (Fig.
3).
Xoang Morgagni không thấy được trên MR, nhưng
vòi Eustache, đặc biệt là gờ vòi tai, nơi đổ vào lòng vòm
hầu, có thể dùng để làm mốc giải phẫu.
Mạc TVS, mạc trâm hầu và mạc Charpy không thấy
được trên MR thường quy. Có thể vẽ đường đi một
cách tưởng tượng trên axial bằng cách dùng cơ căng
màn khẩu cái và mỏm trâm là những mốc giải phẫu.
Bờ mạc ngoài của PPS không xác định được, nhưng
phần gắn vào sọ nằm ngay phía trong lỗ bầu dục (Fig.
1). MR có thể mô tả đường đi của thần kinh hàm dưới –
từ khoang Meckel, qua lỗ bầu dục – và cũng mô tả
nhánh tận chính, thần kinh huyệt răng dưới, khi chạy
đến chỗ vào của ống xương hàm dưới.
ICA và IJV, nằm ngay phía trong mỏm trâm, thường
có flow void trên chuỗi xung T1 và T2.
3
3.1
Các Dấu Hiệu hình Ảnh Của Những
Tổn Thương ở Khoang Cạnh Hầu
Những Tổn Thương Nguyên Phát của
Khoang Cạnh Hầu
Như đã đề cập, những tổn thương nguyên phát của
PPS hiếm gặp và hầu hết lành tính. Những tổn thương
này có thể được phân loại dựa trên mô học (chủ yếu là
u tuyến nước bọt, u có nguồn gốc thần kinh và
Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 185
Fig. 4 Axial T2-weighted (a) và gadolinium-enhanced T1-
weighted spin echo image (b) ở bệnh nhân được phát hiện u
PPS ngẫu nhiên. Tổn thương không thể bị phân chia bởi thùy
sâu của tuyến mang tai (mũi tên đen), và phần lớn lấp đầy
khoang trước mỏm trâm, vẫn còn thấy một lớp mỡ mỏng ở bờ
trước trong của u (đầu mũi tên đen ở b).
Thành của hầu (đầu mũi tên trắng) và cơ chân bướm trong
(mũi tên trắng) bị đẩy lệch. Những mạch máu lớn (mũi tên
cong) bị đẩy ra sau. Mỏm trâm và các cơ của mỏm trâm ấn lõm
bờ sau của khối u (đầu mũi tên đen, ở a). Pleomorphic
adenoma của thùy sâu tuyến mang tai.
paragangliomas), hoặc dựa theo khoang xuất phát
khối u (trước mỏm trâm hoặc sau mỏm trâm).
3.1.1 Các Tổn Thương Trước Mỏm Trâm
Phần nhiều các u tân sinh ở khoang trước mỏm
trâm là u tuyến nước bọt. Những tổn thương khác ở
khoang này liên quan đến những bất thường của
nang khe mang.
Pleomorphic adenoma là u tuyến nước bọt hay
gặp nhất. Về mô học, có cả thành phần thượng mô
và trung mô, do vậy còn gọi là “u hỗn hợp”. Những u
này có thể xuất phát từ các tuyến nước bọt phụ lạc
chỗ, nằm ở khoang trước mỏm trâm dọc theo
đường phát triển phôi thai của tuyến mang tai. Tuy
nhiên, hay gặp hơn là u bắt nguồn từ thùy sâu của
tuyến mang tai, phát triển ra ngoài vào PPS.
Dấu hiệu đáng tin nhất của một khối u nguyên
phát thuộc PPS là sự hiện diện lớp mỡ ngăn cách
khối u với thùy sâu của tuyến. Khối u xuất phát từ
thùy sâu của tuyến mang tai có dạng quả tạ đôi, nối
với tuyến mang tai, có khả năng mở rộng ống mỏm
trâm – hàm dưới, và di lệch lớp mỡ của PPS ra
trước – vào trong (Fig. 4). Fig. 5 Axial plain T1-weighted spin echo ở bệnh nhân phù quanh
hạnh nhân bên phải, tiến triển nhanh sau vài giờ. Một khối mô
mềm (dấu sao) ở khoang trước mỏm trâm của PPS; phần ngoại
biên của khối u, chủ yếu ở hạnh nhân, cho thấy tăng tín hiệu tự
phát, phù hợp với xuất huyết mới (mũi tên). Kết quả giải phẫu
bệnh là pleomorphic adenoma
186 Trần Công Trình
Fig. 6 Axial T2-weighted spin echo images (a–c) ở bệnh nhân
vào viện vì phù phía dưới tai, 9 năm sau phẫu thuật vì
pleomorphic adenoma. Nhiều tổn thương dạng nốt sáng (mũi
tên), nằm ở phần nông và phần sâu của cơ ức đòn chũm và cả
khoang trước mỏm trâm của PPS (mũi tên, c). Phẫu thuật lại
cho kết quả là pleomorphic adenoma tái phát
Fig. 7 Bệnh nhân khoảng 50 tuổi, tiền căn có pleomorphic
adenoma ở thùy sâu của tuyến mang tai. Sau lần phẫu thuật
đầu tiên, u tái phát được cắt cách đây khoảng 1 năm. Hiện tại
bệnh nhân vào viện vì đau quanh tai và cứng hàm, và một
khối u ở vùng trước tai và dưới hàm. CT cho thấy một khối
tổn thương lớn ở khoang tuyến mang tai, khoang trước và
sau mỏm trâm của PPS (mũi tên, a), lan rộng vào khoang nhai
và khoang mút (đầu mũi tên, a), và vào sàn miệng, và vùng
quanh tĩnh mạch cảnh và vùng dưới hàm (mũi tên, b).
Có thể thấy hủy xương lan rộng của thân xương hàm dưới bên
trái (đầu mũi tên, b). Vài hạch bệnh lý nhóm II bên trái. Những
lát cắt CT ở thấp hơn cho thấy di căn phổi. Mặc dù những lần
sinh thiết lại đều là pleomorphic adenoma, biểu hiện lâm sàng
và hình ảnh phù hợp với khối u hóa ác. Bệnh nhân được hóa
trị hỗ trợ và bệnh nhân tử vong sau 1 năm do ung thư tiến
triển.
Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 187
Fig. 8 Bệnh nhân khoảng 40 tuổi, vào viện vì sưng đau vùng
mang tai trái. Axial T2-weighted cho thấy khối u ở khoang trước
mỏm trâm của PPS, lan rộng vào thùy sâu của tuyến mang tai.
Tổn thương không sáng như pleomorphic adenomas (so sánh
với Fig. 4). Ngoài ra còn nghi ngờ liên quan giữa tổn thương và
cơ chân bướm trong (đầu mũi tên): xâm lấn kín đáo không thể
loại trừ. Do dính vào các cấu trúc xung quanh, phẫu thuật cắt
bỏ tổn thương rất khó khăn. Giải phẫu bệnh cho kết quả
adenocarcinoma
Pleomorphic adenomas thường có hình ảnh như
sau trên MR: tăng tín hiệu trên các xung T2, liên quan
đến thành phần nhầy, và thường bắt thuốc mạnh với
những vùng tín hiệu thấp trên các xung T1. Nhiều tín
hiệu khác nhau có thể gặp ở pleomorphic adenoma,
do xuất huyết, đóng vôi và hoại tử (Fig. 5).
Mặc dù pleomorphic adenoma là u lành tính, u có
thể tái phát tại chỗ nếu cắt u, do tổn thương có vỏ
bao mỏng không hoàn toàn. Thường gặp những tổn
thương tái phát đa ổ và có tín hiệu rất cao trên các
xung T2 (Fig. 6).
Chuyển dạng ác tính của thành phần thượng mô
của pleomorphic adenoma, được gọi là ‘carcinoma
ex pleomorphic adenoma’ hoặc ‘malignant mixed
tumor’, là nguyên nhân chính để cắt bỏ hoàn toàn
pleomorphic adenomas. Biểu hiện lâm sàng là tăng kích
thước khối u đột ngột, đôi khi đi kèm đau và liệt dây
thần kinh. Biểu hiện hình ảnh đôi khi tương đối khó
phân biệt giữa “lành tính” và “ác tính”, hoặc tổn thương
có thể xâm lấn và phá hủy những cấu trúc xung quanh
(Fig. 7).
Các ung thư của tuyến nước bọt ít gặp, với
mucoepidermoid và adenoid cystic carcinoma là những
dạng mô học thường gặp nhất. Những đặc điểm trên
CT và MR đủ tin cậy để phân biệt giữa tổn thương lành
tính và ác tính, mặc dù khối u tuyến nước bọt có tín
hiệu thấp toàn bộ trên T2 cần nghi ngờ u ác tính. Tổn
thương thâm nhiễm vào những cấu trúc lân cận cũng
gợi ý ác tính (Fig. 8).
Những u tân sinh hiếm gặp hơn ở khoang trước mỏm
trâm là lipomas (Kakani et al. 1992; Smith et al. 2006)
những u tân sinh của cơ, như rhabdomyomas và
rhabdomyosarcomas. Ngoài lymphoma,
rhabdomyosarcoma là ung thư thường gặp nhất vùng
đầu cổ ở trẻ em; PPS là một trong những vị trí hay gặp
của ung thư (Fig. 9).
Những bất thường của nang khe mang thứ hai có
nhiều biểu hiện, từ một đường dò đến một nang đơn
độc (Piccin et al. 2008). Có thể là một đường dò giữa
mặt trước của cơ ức đòn chũm và thành hầu ở ngang
mức hạnh nhân khẩu cái. Có thể là một nang, nằm ở
bất cứ vị trí nào dọc theo đường đi của khe mang. Vị trí
điển hình là nang nằm ngay dưới góc của xương hàm
dưới, phía sau tuyến dưới hàm, phía ngoài các mạch
máu và phía trước cơ ức đòn chũm. Do quỹ đạo của
khe mang bất thường chạy qua PPS, những nang này
cũng có thể nằm trong PPS (Fig. 10). Thành của nang
khe mang có thể dày, không đều hoặc nang có thể bị
nhiễm trùng. Khi không có tiền sử nhiễm trùng, một tổn
thương dạng nang không điển hình cần phân biệt với
hạch sau hầu hoại tử, do hạch này có thể gặp trong ung
thư tuyến giáp dạng nhú – papillary thyroid carcinoma
(Fig. 11) (Lombardi et al. 2004; Heimgartner et al.
2009).
3.1.1.1 Những Tổn Thương Sau Mỏm Trâm
Khối u sau mỏm trâm có thể dễ dàng xác định khi
di lệch động mạch cảnh trong ra trước – vào trong.
188 Trần Công Trình
Fig. 9 Axial T2-weighted spin echo ở bệnh nhân 11 tuổi, vào viện
vì đau mặt, chủ yếu khi nhai, giảm thính lực bên phải và sụt cân.
Một khối u lớn (dấu sao) có trung tâm ở PPS bên phải, lan rộng
vào lòng vòm hầu (mũi tên trắng). Khối u đẩy lệch các cơ nhai
(đầu mũi tên đen). Có thể thấy tổn thương xâm lấn khoang
trước cột sống (đầu mũi tên trắng) và đỉnh xương đá bên phải
(mũi tên đen). Sinh thiết cho kết quả embryonal
rhabdomyosarcoma
Fig. 10 Bệnh nhân nhi vào viện vì phù quanh hạnh nhân. Axial
T2-weighted spin echo cho thấy một khối dạng nang ở khoang
trước mỏm trâm của PPS, đẩy lệch thành hầu. Nang được cắt
bỏ và kết quả giải phẫu bệnh là nang khe mang
Những tổn thương này cũng đẩy lệch mỡ trước mỏm
trâm của PPS ra trước. Những tổn thương nguyên phát
thường gặp nhất là những u có nguồn gốc thần kinh
(chiếm 17–25% các u tân sinh của PPS) và
paragangliomas (10–15%).
Schwannomas thường xuất phát từ thần kinh lang
thang. Thoái hóa ác tính hiếm được báo cáo (Al Otieshan
et al. 1998). Biểu hiện MR điển hình của schwannoma là
khối u hình bầu dục hơi tăng tín hiệu trên T2; tổn thương
có thể không đồng nhất do những vùng xuất huyết hoặc
thoái hóa nang. Sau khi tiêm thuốc tương phản, tổn
thương bắt thuốc tương phản mạnh và có thể chẩn đoán
nhầm với những u tăng sinh mạch máu. Thực ra,
schwannoma là tổn thương tương đối giảm mạch máu và
bắt thuốc là do rò rỉ ngoài mạch máu do tính thấm thành
mạch bất thường với những hồ dẫn lưu tĩnh mạch (Fig.
12).
Hiếm gặp hơn, có thể thấy flow voids ở schwannoma
ngoài sọ, tương ứng với các mạch máu dãn bất thường
(Kato et al. 2010); điều này có thể gây nhầm lẫn với
paraganglioma, là u tăng sinh mạch máu, với hình ảnh
flow voids tương ứng với những động mạch nuôi hoặc
Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 189
Fig. 11 Bệnh nhân nữ 42 tuổi không triệu chứng, phù quanh
hạnh nhân bên phải được phát hiện tình cờ. Axial
T2-weighted (a) và gadolinium-enhanced T1-weighted
(b) spin echo cho thấy khối dạng nang lớn, lấp đầy khoang
trước mỏm trâm của PPS. Khối u có trung tâm nằm giữa cơ
trước cột sống (đầu mũi tên đen) và động mạch cảnh trong
(đầu mũi tên trắng), vị trí điển hình của hạch sau hầu bệnh lý
Động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong (mũi tên trắng)
bị đẩy lệch ra phía sau – ngoài. Khối u dạng nang chứa thành
phần đặc bắt thuốc tương phản. Tổn thương với biểu hiện như
trên, đặc biệt ở bệnh nhân nữ trẻ, cần nghi ngờ ung thư tuyến
giáp dạng nhú di căn, chẩn đoán này sau cùng đã được xác
định.
Fig. 12 T2-weighted (a) và gadolinium-enhanced T1-
weighted (b) spin echo, cho thấy khối tổn thương không đồng
nhất ở khoang sau mỏm trâm của PPS, đẩy lệch động mạch
cảnh trong (đầu mũi tên) ra trước – vào trong, và tĩnh mạch
cảnh trong (mũi tên) theo hướng sau – ngoài. Những dấu hiệu
này phù hợp với schwannoma, chủ yếu xuất phát từ thần kinh
lang thang. Do tổn thương này ít gây triệu chứng, bệnh nhân
được điều trị bảo tồn và theo dõi.
190 Trần Công Trình
Fig. 13 Bệnh nhân tuổi thiếu niên, tình cờ phát hiện khối tổn
thương cạnh hầu; không có triệu chứng lâm sàng. Axial T2-
weighted spin echo image (a) cho thấy khối tăng tín hiệu, đẩy
lệch động mạch cảnh trong (đầu mũi tên) và tĩnh mạch cảnh
tronng (mũi tên) ra phía ngoài. So sánh với axial T1-weighted
không tiêm thuốc tương phản (b) coronal T1 có tiêm thuốc
tương phản (c) cho thấy tổn thương này bắt thuốc đáng kể.
Chẩn đoán phân biệt chủ yếu là hạch sau hầu bệnh lý, hoặc u
có nguồn gốc thần kinh từ chuỗi giao cảm. Phẫu thuật cho thấy
tổn thương từ chuỗi giao cảm, giải phẫu bệnh là
ganglioneuroma
Fig. 14 Axial T2-weighted (a) và T1-weighted spino echo có
tiêm thuốc tương phản (b) ở bệnh nhân vào viện vì phù dưới
hàm. Khối tổn thương thấy ở khoang sau mỏm trâm của PPS,
gây tách rời động mạch cảnh trong (đầu mũi tên đen) và tĩnh
mạch cảnh trong (bị chèn ép, mũi tên). Tổn thương cũng đẩy
lệch nhẹ động mạch cảnh ngoài (đầu mũi tên trắng) ra trước,
nhưng trung tâm tổn thương không nằm ở chỗ chia động mạch
cảnh. Bên trong tổn thương, thấy được nhiều dòng chảy trống
giống mạch máu, cho thấy tổn thương tăng sinh mạch. Những
dấu hiệu này phù hợp với khối u glomus vagale; tổn thương
sau đó được cắt bỏ và được xác định chẩn đoán trên giải phẫu
bệnh.
Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 191
Fig. 15 Axial CT có tiêm thuốc tương phản cho thấy tổn thương
dạng nốt ở khoang sau mỏm trâm của PPS. Ấn tượng ban đầu
có thể nghĩ đến hạch sau hầu bệnh lý. Tuy nhiên, lòng động
mạch cảnh trong bị hẹp (đầu mũi tên trắng) nằm bên trong phần
ngoại biên của tổn thương, kèm đóng vôi ngoại biên (đầu mũi
tên đen): những dấu hiệu này phù hợp với phình động mạch
cảnh trong
Fig. 17 Axial T1-weighted spin echo có tiêm thuốc tương phản ở
bệnh nhân bị ung thư vòm hầu. Khối u xâm lân phía sau – ngoài
(mũi tên nhỏ) vào khoang sau mỏm trâm của PPS, và phần còn
lại được giới hạn rõ với khoang trước mỏm trâm bởi cơ căng
màn khẩu cái (đầu mũi tên) và cơ căng mỏm trâm – mạch máu
(TVS) (mũi tên lớn), mặc dù lớp mỡ hơi bị đẩy ra ngoài.
Fig. 16 Axial T2-weighted (a) và T1 spin echo không tiêm thuốc
tương phản (b) ở bệnh nhân 22 tuổi vào viện vì điếc tai trái và
triệu chứng khó nhai tăng dần. Một khối mô mềm (mũi tên đen)
ở mặt sâu của xương hàm dưới, lan rộng vào PPS; có thể thấy
một lớp mỡ mỏng ở mặt sau – trong của khối u (mũi tên trắng).
Tổn thương xâm lấn thùy sâu của tuyến mang tai. Ngược lại với
bệnh nhân ở Fig. 4, bệnh nhân này không còn thấy được các
cơ chân bướm, gợi ý điểm khởi phát của tổn thương nằm trong
khoang cơ nhai. Dịch trong khí bào chũm do rối loạn chức năng
vòi Eustache. Sinh thiết là rhabdomyosarcoma
Fig. 18 Axial CT có tiêm thuốc tương phản ở ngang mức vòm
hầu. Hạch sau hầu bệnh lý ở bệnh nhân bị ung thư tế bào gai của
cổ (không rõ u nguyên phát). Hạch sau hầu bệnh lý thường nằm
giữa cơ trước cột sống (đầu mũi tên) và động mạch cảnh trong
(mũi tên); hạch di căn lớn, như trong trường hợp này, đẩy lệch lớp
mỡ trước mỏm trâm ra trước – vào trong.
192 Trần Công Trình
Fig. 19 Bệnh nhân lớn tuổi vào viện vì đau họng bên phải.
Khám lâm sàng cho thấy phù hạnh nhân, không sốt. Axial
CT có tiêm thuốc tương phản (a) cho thấy khối tổn thương
lớn chứa dịch (dấu sao) ở khoang trước mỏm trâm của
PPS, điều này có thể gây nhầm lẫn với abscess quanh hạnh
nhân. Tuy nhiên, có thể thấy thành phần đặc (đầu mũi tên)
với đóng vôi nhỏ ở mặt ngoài của tổn thương, gợi ý khối u
xuất phát từ thùy sâu của tuyến mang tai. T1-weighted có tiêm
thuốc tương phản (b) cho thấy rõ hơn thành phần đặc của khối
u ở guyến mang tai (mũi tên). Chọc hút qua miệng thành phần
nang cho thấy dịch xuất huyết. Bệnh nhân không theo dõi tiếp
tục được; tổn thương này phù hợp nhất với pleomorphic
adenoma có xuất huyết ở PPS
tĩnh mạch dẫn lưu. Nếu cần thiết, chẩn đoán phân
biệt có thể thực hiện bằng tiêm thuốc tương phản
động học: schwannoma gần như luôn luôn bắt thuốc
chậm, tăng dần; trong khi paragangliomas bắt thuốc
nhanh.
Schwannomas xuất phát từ chuỗi giao cảm cổ là
một ngoại lệ của quy luật những u sau mỏm trâm đẩy
lệch ICA ra trước – vào trong: do chuỗi này nằm bên
trong ICA (see Fig. 2), các mạch máu sẽ bị đẩy lệch
ra ngoài. Do vậy schwannoma của chuỗi giao cảm có
thể nhầm với hạch sau hầu bệnh lý (Fig. 13) (Yuen et
al. 2006; Saito et al. 2007; Kahraman et al. 2009).
Paragangliomas (còn gọi là glomus tumors) xuất
phát từ các tế bào hóa thụ cảm, về cơ bản hiện diện
ở ba vị trí khác nhau: ở ngang mức nodose ganglion
của thần kinh lang thang, ngay phía dưới đáy sọ
(vagal paraganglioma), ở ngang mức chỗ chia động
mạch cảnh (carotid paraganglioma) và ở ngang mức
lỗ tĩnh mạch cảnh trong (jugular paraganglioma). Tổn
thương bắt thuốc mạnh, trên MR, có hình ảnh ‘salt and
pepper’ khá điển hình: điều này do sự hiện diện của
những mạch máu có đường kính ngoằn ngoèo (được
phát hiện nhờ flow voids) bên trong khối u (Fig. 14). Tuy
vây, đặc điểm này có thể khó thấy hoặc biến mất, đặc
biệt ở những tổn thương nhỏ với những mạch máu có
đường kính nhỏ ưu thế (Som and Curtin 1995). Những
khối u thân động mạch cảnh thường tách động mạch
cảnh trong và cảnh ngoài và có thể lan lên trên vào
PPS. Vagal paraganglioma có trung tâm ở khoang sau
mỏm trâm của PPS; ít khi đến chỗ chia động mạch
cảnh. Jugular paraganglioma có trung tâm ở lỗ tĩnh
mạch cảnh, thường bào mòn xương xung quanh và lan
vào tai giữa (Swartz et al. 1998). CT và MR cho phép
chẩn đoán chính xác glomus tumors trong hầu hết các
trường hợp.
Nhiều bất thường mạch máu có thể xảy ra ở khoang
sau mỏm trâm. Đôi khi ICA có đường đi ngoằn ngoèo,
chạy sau
Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 193
thành sau hầu: đánh giá chính xác sẽ tránh sinh thiết
nhầm mạch máu. Tắc ICA, huyết khối IJV, đoi khi có
thể thấy; MR cho thấy đặc điểm tín hiệu hỗn hợp của
máu đông trong lòng mạch phản ánh thoái hóa
hemoglobin ở những giai đoạn khác nhau. MR là
phương tiện chính xác để chẩn đoán bóc tách ICA.
Có thể có phình ICA đoạn ngoài sọ, những tổn
thương này hiếm khi gây liệt dây thần kinh. Những túi
phình này thường được chẩn đoán trực tiếp (Fig. 15).
tại chỗ , kết hợp với những đặc điểm hình ảnh của
khối u, có thể chẩn đoán chính xác hoặc ít nhất giới
hạn những chẩn đoán phân biệt trong hầu hết trường
hợp.
Tài Liệu Tham Khảo
Al Otieschan AA, Saleem M, Manohar MB, Larson S, Atallah
A (1998) Malignant schwannoma of the parapharyngeal
space. J Laryngol Otol 112:883–887
Farina D, Hermans R, Lemmerling M, Op de beeck K (1999)
Imaging of the parapharyngeal space. J Belge Radiol
82:234–240
Grégoire V, Levendag P, Ang KK et al (2003) CT-based
delineation of lymph node levels and related CTVs in the
node-negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC,
NCIC, RTOG consensus guidelines. Radiother Oncol
69:227–236
Heimgartner S, Zbaeren P (2009) Thyroid carcinoma present-
ing as a metastasis to the parapharyngeal space. Otolaryngol
Head Neck Surg 140:435–436
Kahraman A, Yildirim I, Kilic MA, Okur E, Demirpolat G
(2009) Horner’s syndrome from giant schwannoma of
the cervical sympathetic chain: case report. B-ENT 5:
111–114
Kakani RS, Bahadur S, Kumar S, Tandon DA (1992)
Parapharyngeal lipoma. J Laryngol Otol 106:279–281
Kato H, Kanematsu M, Mizuta K et al (2010) ‘‘Flow-void’’ sign
at MR imaging: a rare finding of extracranial head and neck
schwannoma. J Magn Reson Imaging 31:703–705
Lombardi D, Nicolai P, Antonelli AR, Maroldi R, Farina D,
Shaha AR (2004) Parapharyngeal lymph node metastasis:
an unusual presentation of papillary thyroid carcinoma.
Head Neck 26:190–196
Luna-Ortiz K, Navarrete-Alemán JE, Granados-García M,
Herrera-Gómez A (2005) Primary parapharyngeal space
tumors in a Mexican cancer center. Otolaryngol Head Neck
Surg 132:587–591
Maroldi R, Battaglia G, Maculotti P, Bondioni MP, Gheza G,
Chiesa A (1994) Diagnostica per immagini delle lesioni
dello spazio parafaringeo. In: Mosciaro O (ed) I Tumori
parafaringei. Studio Forma, Verona, pp 69–103
Miller FR, Wanamaker J, Lavertu P, Wood BG (1996)
Magnetic resonance imaging and the management of
parapharyngeal space tumors. Head Neck 18:67–77
Mukherji SK, Castillo M (1998) A simplified approach to the
spaces of the suprahyoid neck. Radiol Clin N Am 36:761–780
Nasser JG, Attia EL (1990) A conceptual approach to learning
and organizing the surgical anatomy of the skull base.
J Otolaryngol 19:114–121
Olsen KD (1994) Tumors and surgery of the parapharyngeal
space. Laryngoscope 104:1–28
Pang KP, Goh CH, Tan HM (2002) Parapharyngeal
space tumours: an 18 year review. J Laryngol Otol 116:
170–175
Piccin O, Cavicchi O, Caliceti U (2008) Branchial cyst of
the parapharyngeal space: report of a case and surgical
3.2 Những Tổn Thương Thứ Phát Của
Khoang Cạnh Hầu
Để các định vị trí nguyên phát của tổn từ khoang lân
cận của PPS, mối liên hệ với mỡ của PPS và những
mạch máu lớn cần được đánh giá cẩn thận. Những u
tân sinh của khoang cơ nhai đẩy lệch lớp mỡ này ra
phía sau – trong (Fig. 16) trong khi khối u từ hầu
thường thâm nhiễm khoang sau mỏm trâm (Fig. 17),
đẩy lệch mô mỡ ra ngoài. Tổn thương sau hầu
(thường gặp nhất là hạch) đẩy lớp mỡ của PPS ra
trước – ngoài (Fig. 18).
Những u tân sinh lớn và xâm lấn, đôi khi có thể gặp
như sarcoma, ung thư vòm hầu hoặc lymphoma, có
thể phát triển ra nhiều khoang; trong những trường
hợp này, không thể chẩn đoán rõ ràng trên hình ảnh.
Xâm lấn PPS cũng có thể gặp ở những tổn thương
lành tính nhiều khoang, như hemangioma và
lymphangioma.
Abscess cạnh hầu hiếm gặp trong kỷ nguyên kháng
sinh phổ rộng, nhìn chung thường do nhiễm trùng có
nguồn gốc từ răng, hầu, hạnh nhân, tai – xương chũm
hoặc tuyến nước bọt. Đôi khi, khối u PPS có thể giống
với abscess trên hình ảnh; tuy nhiên những dấu hiệu
lâm sàng có thể giúp giải quyết vấn đề này (Fig. 19).
4 Kết Luận
Hình ảnh học giữ vai trò quan trọng trong việc đặc
tính hóa những tổn thương xuất phát từ PPS và
những khoang lân cận. Nhờ vào kiến thức giải phẫu
194
approach considerations. Oral Maxillofac Surg 12:
215–217
Saito DM, Glastonbury CM, El-Sayed IH, Eisele DW (2007)
Parapharyngeal space schwannomas: preoperative imaging
determination of the nerve of origin. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 133:662–667
Smith JC, Snyderman CH, Kassam AB, Fukui MB (2006) Giant
parapharyngeal space lipoma: case report and surgical
approach. Skull Base 12:215–220
Trần Công Trình
Som PM, Curtin HD (1995) Lesions of the parapharyngeal
space. Role of MR imaging. Otolaryngol Clin N Am
28:515–542
Swartz JD, Harnsberger HR, Mukherji SK (1998) The temporal
bone: contemporary diagnostic dilemmas. Radiol Clin N
Am 36:819–854
Yuen HW, Goh CH, Tan TY (2006) Enlarged cervical
sympathetic ganglion: an unusual parapharyngeal space
tumour. Singap Med J 47:321–323

More Related Content

What's hot

Xquang vú và phân loại BIRADS
Xquang vú và phân loại BIRADSXquang vú và phân loại BIRADS
Xquang vú và phân loại BIRADSTran Vo Duc Tuan
 
NGhiên cứu đặc điểm lâm sàng mô học của nang và rò khe nang I
NGhiên cứu đặc điểm lâm sàng mô học của nang và rò khe nang INGhiên cứu đặc điểm lâm sàng mô học của nang và rò khe nang I
NGhiên cứu đặc điểm lâm sàng mô học của nang và rò khe nang ILuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Xq thuc quan
Xq thuc quanXq thuc quan
Xq thuc quanMartin Dr
 
Cac dau hieu va hinh anh x quang nguc
Cac dau hieu va hinh anh x quang ngucCac dau hieu va hinh anh x quang nguc
Cac dau hieu va hinh anh x quang ngucBác sĩ nhà quê
 
CÁC DẤU HIỆU PHỔI TRÊN PHIM X QUANG NGỰC
CÁC DẤU HIỆU PHỔI TRÊN PHIM X QUANG NGỰCCÁC DẤU HIỆU PHỔI TRÊN PHIM X QUANG NGỰC
CÁC DẤU HIỆU PHỔI TRÊN PHIM X QUANG NGỰCSoM
 
Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh trong UNG THƯ PHỔI
Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh trong UNG THƯ PHỔIBài giảng Chẩn đoán hình ảnh trong UNG THƯ PHỔI
Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh trong UNG THƯ PHỔITRAN Bach
 
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỌNG THANH QUẢN
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỌNG THANH QUẢNGIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỌNG THANH QUẢN
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỌNG THANH QUẢNSoM
 
Siêu âm ống tiêu hoá
Siêu âm ống tiêu hoáSiêu âm ống tiêu hoá
Siêu âm ống tiêu hoáhungnguyenthien
 
Radiologyhanoi.com CLVT sọ não : Chấn thương sọ não
Radiologyhanoi.com CLVT sọ não : Chấn thương sọ nãoRadiologyhanoi.com CLVT sọ não : Chấn thương sọ não
Radiologyhanoi.com CLVT sọ não : Chấn thương sọ nãoNguyen Thai Binh
 
x quang sọ-xoang
x quang sọ-xoangx quang sọ-xoang
x quang sọ-xoangSoM
 
PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH X QUANG LỒNG NGỰC
PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH X QUANG LỒNG NGỰCPHÂN TÍCH HÌNH ẢNH X QUANG LỒNG NGỰC
PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH X QUANG LỒNG NGỰCSoM
 
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạcCLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạcNguyen Thai Binh
 
CT XOANG
CT XOANGCT XOANG
CT XOANGSoM
 
Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc
Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạcGiải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc
Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạcThành Nhân
 

What's hot (20)

Ho hap
Ho hapHo hap
Ho hap
 
Xq hoi chung ke
Xq hoi chung keXq hoi chung ke
Xq hoi chung ke
 
Xquang vú và phân loại BIRADS
Xquang vú và phân loại BIRADSXquang vú và phân loại BIRADS
Xquang vú và phân loại BIRADS
 
Sieuamhachco
SieuamhachcoSieuamhachco
Sieuamhachco
 
GIẢI PHẪU TRUNG THẤT
GIẢI PHẪU TRUNG THẤTGIẢI PHẪU TRUNG THẤT
GIẢI PHẪU TRUNG THẤT
 
NGhiên cứu đặc điểm lâm sàng mô học của nang và rò khe nang I
NGhiên cứu đặc điểm lâm sàng mô học của nang và rò khe nang INGhiên cứu đặc điểm lâm sàng mô học của nang và rò khe nang I
NGhiên cứu đặc điểm lâm sàng mô học của nang và rò khe nang I
 
Xq thuc quan
Xq thuc quanXq thuc quan
Xq thuc quan
 
Cac dau hieu va hinh anh x quang nguc
Cac dau hieu va hinh anh x quang ngucCac dau hieu va hinh anh x quang nguc
Cac dau hieu va hinh anh x quang nguc
 
CÁC DẤU HIỆU PHỔI TRÊN PHIM X QUANG NGỰC
CÁC DẤU HIỆU PHỔI TRÊN PHIM X QUANG NGỰCCÁC DẤU HIỆU PHỔI TRÊN PHIM X QUANG NGỰC
CÁC DẤU HIỆU PHỔI TRÊN PHIM X QUANG NGỰC
 
Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh trong UNG THƯ PHỔI
Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh trong UNG THƯ PHỔIBài giảng Chẩn đoán hình ảnh trong UNG THƯ PHỔI
Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh trong UNG THƯ PHỔI
 
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỌNG THANH QUẢN
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỌNG THANH QUẢNGIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỌNG THANH QUẢN
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG HỌNG THANH QUẢN
 
Siêu âm ống tiêu hoá
Siêu âm ống tiêu hoáSiêu âm ống tiêu hoá
Siêu âm ống tiêu hoá
 
Xq hoi chung mang phoi
Xq hoi chung mang phoiXq hoi chung mang phoi
Xq hoi chung mang phoi
 
Radiologyhanoi.com CLVT sọ não : Chấn thương sọ não
Radiologyhanoi.com CLVT sọ não : Chấn thương sọ nãoRadiologyhanoi.com CLVT sọ não : Chấn thương sọ não
Radiologyhanoi.com CLVT sọ não : Chấn thương sọ não
 
x quang sọ-xoang
x quang sọ-xoangx quang sọ-xoang
x quang sọ-xoang
 
PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH X QUANG LỒNG NGỰC
PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH X QUANG LỒNG NGỰCPHÂN TÍCH HÌNH ẢNH X QUANG LỒNG NGỰC
PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH X QUANG LỒNG NGỰC
 
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạcCLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
CLVT hệ tiết niệu - khoang sau phúc mạc
 
CT XOANG
CT XOANGCT XOANG
CT XOANG
 
x quang bụng không sửa soạn
x quang bụng không sửa soạnx quang bụng không sửa soạn
x quang bụng không sửa soạn
 
Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc
Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạcGiải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc
Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc
 

Viewers also liked

http://www.slideshare.net/martin_poncem/redvolucion-joan-bermejohttp://www.sl...
http://www.slideshare.net/martin_poncem/redvolucion-joan-bermejohttp://www.sl...http://www.slideshare.net/martin_poncem/redvolucion-joan-bermejohttp://www.sl...
http://www.slideshare.net/martin_poncem/redvolucion-joan-bermejohttp://www.sl...Martin M
 
Postales de espana.canta placido domingo
Postales de espana.canta placido domingoPostales de espana.canta placido domingo
Postales de espana.canta placido domingojmpcard
 
Lo extraordinario de nuestras experiencias comunes
Lo extraordinario de nuestras experiencias comunesLo extraordinario de nuestras experiencias comunes
Lo extraordinario de nuestras experiencias comunesdafevi
 
Mapa de poder en la Red Ecuador 2013
Mapa de poder en la Red Ecuador 2013Mapa de poder en la Red Ecuador 2013
Mapa de poder en la Red Ecuador 2013Juan Carlos Llanos M.
 
Cálculo tela sofá
Cálculo tela sofáCálculo tela sofá
Cálculo tela sofáedeespino
 
Conferencia Magistral 1
Conferencia Magistral 1Conferencia Magistral 1
Conferencia Magistral 1joabajo
 
Reunión de apoderados abril
Reunión de apoderados abrilReunión de apoderados abril
Reunión de apoderados abrilCarla Zárate
 
Евгений Куршев, Яндекс.Метрика вместо сериалов: анализируем поведение пользов...
Евгений Куршев, Яндекс.Метрика вместо сериалов: анализируем поведение пользов...Евгений Куршев, Яндекс.Метрика вместо сериалов: анализируем поведение пользов...
Евгений Куршев, Яндекс.Метрика вместо сериалов: анализируем поведение пользов...Optimization conference
 
Presentación tsocial
Presentación tsocialPresentación tsocial
Presentación tsocialLucy Padilla
 

Viewers also liked (16)

http://www.slideshare.net/martin_poncem/redvolucion-joan-bermejohttp://www.sl...
http://www.slideshare.net/martin_poncem/redvolucion-joan-bermejohttp://www.sl...http://www.slideshare.net/martin_poncem/redvolucion-joan-bermejohttp://www.sl...
http://www.slideshare.net/martin_poncem/redvolucion-joan-bermejohttp://www.sl...
 
բլոգ
բլոգբլոգ
բլոգ
 
Postales de espana.canta placido domingo
Postales de espana.canta placido domingoPostales de espana.canta placido domingo
Postales de espana.canta placido domingo
 
Desfile
DesfileDesfile
Desfile
 
Lo extraordinario de nuestras experiencias comunes
Lo extraordinario de nuestras experiencias comunesLo extraordinario de nuestras experiencias comunes
Lo extraordinario de nuestras experiencias comunes
 
Mapa de poder en la Red Ecuador 2013
Mapa de poder en la Red Ecuador 2013Mapa de poder en la Red Ecuador 2013
Mapa de poder en la Red Ecuador 2013
 
Nityendra_CV
Nityendra_CVNityendra_CV
Nityendra_CV
 
Cálculo tela sofá
Cálculo tela sofáCálculo tela sofá
Cálculo tela sofá
 
Accommodating Employees with Mental Illness
Accommodating Employees with Mental IllnessAccommodating Employees with Mental Illness
Accommodating Employees with Mental Illness
 
Conferencia Magistral 1
Conferencia Magistral 1Conferencia Magistral 1
Conferencia Magistral 1
 
Reunión de apoderados abril
Reunión de apoderados abrilReunión de apoderados abril
Reunión de apoderados abril
 
Nithya k
Nithya kNithya k
Nithya k
 
Евгений Куршев, Яндекс.Метрика вместо сериалов: анализируем поведение пользов...
Евгений Куршев, Яндекс.Метрика вместо сериалов: анализируем поведение пользов...Евгений Куршев, Яндекс.Метрика вместо сериалов: анализируем поведение пользов...
Евгений Куршев, Яндекс.Метрика вместо сериалов: анализируем поведение пользов...
 
Presentación tsocial
Presentación tsocialPresentación tsocial
Presentación tsocial
 
Testaprofesionales
TestaprofesionalesTestaprofesionales
Testaprofesionales
 
KRISHENTHA CV
KRISHENTHA CVKRISHENTHA CV
KRISHENTHA CV
 

Similar to Khoang cạnh hầu

GIẢI PHẪU NÃO
GIẢI PHẪU NÃOGIẢI PHẪU NÃO
GIẢI PHẪU NÃOSoM
 
Gp phim ngoai mat extraoral-anatomy
Gp phim ngoai mat extraoral-anatomyGp phim ngoai mat extraoral-anatomy
Gp phim ngoai mat extraoral-anatomyHai Trieu
 
Ydhue.com --CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINH
Ydhue.com --CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINHYdhue.com --CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINH
Ydhue.com --CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINHHuế
 
BS Phan Châu Hà - MRI Thoát Vị Đĩa Đệm.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Thoát Vị Đĩa Đệm.pdfBS Phan Châu Hà - MRI Thoát Vị Đĩa Đệm.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Thoát Vị Đĩa Đệm.pdfHoàng Việt
 
Sieu am long_nguc.ykhoabooks,com
Sieu am long_nguc.ykhoabooks,comSieu am long_nguc.ykhoabooks,com
Sieu am long_nguc.ykhoabooks,comPhan Cong Binh
 
Thoai hoa cot song www
Thoai hoa cot song wwwThoai hoa cot song www
Thoai hoa cot song wwwLan Đặng
 
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docxMỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docxhieu vu
 
MRI chan thuong khop co tay dr duong
MRI chan thuong khop co tay dr duongMRI chan thuong khop co tay dr duong
MRI chan thuong khop co tay dr duongdrduongmri
 
Giải phẫu X quang trong miệng
Giải phẫu X quang trong miệngGiải phẫu X quang trong miệng
Giải phẫu X quang trong miệngLE HAI TRIEU
 
Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai
Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang taiĐề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai
Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang taiDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0936 885 877
 
Ứng dụng lâm sàng giải phẩu
Ứng dụng lâm sàng giải phẩuỨng dụng lâm sàng giải phẩu
Ứng dụng lâm sàng giải phẩuTrần Đương
 
SIÊU ÂM CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI CẤP CỨU
SIÊU ÂM CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI CẤP CỨUSIÊU ÂM CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI CẤP CỨU
SIÊU ÂM CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI CẤP CỨUSoM
 
02082013 mri cot_song_bsha
02082013 mri cot_song_bsha02082013 mri cot_song_bsha
02082013 mri cot_song_bshaNgoan Pham
 
Hình ảnh gãy mệt cột sống
Hình ảnh gãy mệt cột sốngHình ảnh gãy mệt cột sống
Hình ảnh gãy mệt cột sốngNgoan Pham
 
Siêu âm khớp thái dương hàm, Bs Tài
Siêu âm khớp thái dương hàm, Bs TàiSiêu âm khớp thái dương hàm, Bs Tài
Siêu âm khớp thái dương hàm, Bs TàiNguyen Lam
 

Similar to Khoang cạnh hầu (20)

GIẢI PHẪU NÃO
GIẢI PHẪU NÃOGIẢI PHẪU NÃO
GIẢI PHẪU NÃO
 
Gp phim ngoai mat extraoral-anatomy
Gp phim ngoai mat extraoral-anatomyGp phim ngoai mat extraoral-anatomy
Gp phim ngoai mat extraoral-anatomy
 
Ydhue.com --CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINH
Ydhue.com --CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINHYdhue.com --CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINH
Ydhue.com --CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINH
 
BS Phan Châu Hà - MRI Thoát Vị Đĩa Đệm.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Thoát Vị Đĩa Đệm.pdfBS Phan Châu Hà - MRI Thoát Vị Đĩa Đệm.pdf
BS Phan Châu Hà - MRI Thoát Vị Đĩa Đệm.pdf
 
Sieu am long_nguc.ykhoabooks,com
Sieu am long_nguc.ykhoabooks,comSieu am long_nguc.ykhoabooks,com
Sieu am long_nguc.ykhoabooks,com
 
Thoai hoa cot song www
Thoai hoa cot song wwwThoai hoa cot song www
Thoai hoa cot song www
 
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docxMỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG VÙNG CỔ.docx
 
MRI chan thuong khop co tay dr duong
MRI chan thuong khop co tay dr duongMRI chan thuong khop co tay dr duong
MRI chan thuong khop co tay dr duong
 
K vom
K vomK vom
K vom
 
Xcr
Xcr Xcr
Xcr
 
Giải phẫu X quang trong miệng
Giải phẫu X quang trong miệngGiải phẫu X quang trong miệng
Giải phẫu X quang trong miệng
 
Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai
Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang taiĐề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai
Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai
 
Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai, HAY
Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai, HAYChẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai, HAY
Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai, HAY
 
Ứng dụng lâm sàng giải phẩu
Ứng dụng lâm sàng giải phẩuỨng dụng lâm sàng giải phẩu
Ứng dụng lâm sàng giải phẩu
 
Sieu am tai cap cuu
Sieu am tai cap cuuSieu am tai cap cuu
Sieu am tai cap cuu
 
SIÊU ÂM CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI CẤP CỨU
SIÊU ÂM CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI CẤP CỨUSIÊU ÂM CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI CẤP CỨU
SIÊU ÂM CÓ TRỌNG ĐIỂM TẠI CẤP CỨU
 
02082013 mri cot_song_bsha
02082013 mri cot_song_bsha02082013 mri cot_song_bsha
02082013 mri cot_song_bsha
 
Hình ảnh gãy mệt cột sống
Hình ảnh gãy mệt cột sốngHình ảnh gãy mệt cột sống
Hình ảnh gãy mệt cột sống
 
Gãy cột sống
Gãy cột sốngGãy cột sống
Gãy cột sống
 
Siêu âm khớp thái dương hàm, Bs Tài
Siêu âm khớp thái dương hàm, Bs TàiSiêu âm khớp thái dương hàm, Bs Tài
Siêu âm khớp thái dương hàm, Bs Tài
 

More from Lan Đặng

Xq benh cot song thuong gap
Xq benh cot song thuong gapXq benh cot song thuong gap
Xq benh cot song thuong gapLan Đặng
 
U thận và hệ niệu
U thận và hệ niệuU thận và hệ niệu
U thận và hệ niệuLan Đặng
 
Tiep can hah so nao 1
Tiep can hah so nao 1Tiep can hah so nao 1
Tiep can hah so nao 1Lan Đặng
 
Tiapcanuxuongmomen
TiapcanuxuongmomenTiapcanuxuongmomen
TiapcanuxuongmomenLan Đặng
 
Thoái hóa khớp bàn –cổ tay
Thoái hóa khớp bàn –cổ tayThoái hóa khớp bàn –cổ tay
Thoái hóa khớp bàn –cổ tayLan Đặng
 
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnam
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnamPancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnam
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnamLan Đặng
 
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014Lan Đặng
 
Mammogram update
Mammogram update Mammogram update
Mammogram update Lan Đặng
 
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01Lan Đặng
 
Irm hepatique hanoi 2014 dich
Irm hepatique hanoi 2014 dichIrm hepatique hanoi 2014 dich
Irm hepatique hanoi 2014 dichLan Đặng
 
Hinh anhtonthuongxoanghang
Hinh anhtonthuongxoanghangHinh anhtonthuongxoanghang
Hinh anhtonthuongxoanghangLan Đặng
 
Hình ảnh tổn thương xoang hang
Hình ảnh tổn thương xoang hangHình ảnh tổn thương xoang hang
Hình ảnh tổn thương xoang hangLan Đặng
 

More from Lan Đặng (20)

Xq benh cot song thuong gap
Xq benh cot song thuong gapXq benh cot song thuong gap
Xq benh cot song thuong gap
 
Viemkhop (1)
Viemkhop (1)Viemkhop (1)
Viemkhop (1)
 
Unao
UnaoUnao
Unao
 
U thận và hệ niệu
U thận và hệ niệuU thận và hệ niệu
U thận và hệ niệu
 
U nao ct
U nao ctU nao ct
U nao ct
 
U cot song
U cot songU cot song
U cot song
 
Trung th t
Trung th tTrung th t
Trung th t
 
Tiep can hah so nao 1
Tiep can hah so nao 1Tiep can hah so nao 1
Tiep can hah so nao 1
 
Tiapcanuxuongmomen
TiapcanuxuongmomenTiapcanuxuongmomen
Tiapcanuxuongmomen
 
Thoái hóa khớp bàn –cổ tay
Thoái hóa khớp bàn –cổ tayThoái hóa khớp bàn –cổ tay
Thoái hóa khớp bàn –cổ tay
 
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnam
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnamPancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnam
Pancreas cystic neoplasm_ch_lee_vietnam
 
Mri thach
Mri thachMri thach
Mri thach
 
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014
Metaphorical signs in computed tomography of chest and abdomen 2014
 
Mammogram update
Mammogram update Mammogram update
Mammogram update
 
Lt xoangbshiep
Lt xoangbshiepLt xoangbshiep
Lt xoangbshiep
 
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01
Khoangquanhgan 120905020232-phpapp01
 
Irm hepatique hanoi 2014 dich
Irm hepatique hanoi 2014 dichIrm hepatique hanoi 2014 dich
Irm hepatique hanoi 2014 dich
 
Hrct
HrctHrct
Hrct
 
Hinh anhtonthuongxoanghang
Hinh anhtonthuongxoanghangHinh anhtonthuongxoanghang
Hinh anhtonthuongxoanghang
 
Hình ảnh tổn thương xoang hang
Hình ảnh tổn thương xoang hangHình ảnh tổn thương xoang hang
Hình ảnh tổn thương xoang hang
 

Recently uploaded

40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.pptlịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.pptLinhPham480
 
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...Nguyen Thanh Tu Collection
 
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...Nguyen Thanh Tu Collection
 
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...Nguyen Thanh Tu Collection
 
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...Nguyen Thanh Tu Collection
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptxIELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptxNguynHn870045
 
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...Nguyen Thanh Tu Collection
 
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...Nguyen Thanh Tu Collection
 
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptxDay tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptxngothevinhs6lite
 
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...Nguyen Thanh Tu Collection
 

Recently uploaded (17)

40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
40 ĐỀ LUYỆN THI ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM ...
 
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.pptlịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
lịch sử đảng cộng sản việt nam chương 1.ppt
 
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 11 CHUNG 3 BỘ SÁCH NĂM 2024 HỆ THỐNG BÀI TẬP B...
 
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
SÁNG KIẾN PHÁT TRIỂN NĂNG LỰC TỰ LÀM MÔ HÌNH KHI TÌM HIỂU KIẾN THỨC “THẠCH QU...
 
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
TỔNG HỢP HƠN 100 ĐỀ THI THỬ TỐT NGHIỆP THPT TOÁN 2024 - TỪ CÁC TRƯỜNG, TRƯỜNG...
 
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
40 ĐỀ THI THỬ TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 MÔN TIẾNG ANH NĂM HỌC 2024 - 2025 SỞ GIÁO...
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ THI THAM KHẢO KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤ...
 
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptxIELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
IELTS READING - Earth’s lakes are under threat.pptx
 
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY SINH HỌC 10 CHÂN TRỜI SÁNG TẠO - CẢ NĂM THEO CÔNG VĂ...
 
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
ĐỀ KIỂM TRA THEO UNIT TIẾNG ANH GLOBAL SUCCESS 11 - HK2 (BẢN HS-GV) (3 TESTS ...
 
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
BÀI TẬP – BÀI GIẢI HÓA HỮU CƠ – TẬP 1 DÙNG BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI TỈNH VÀ QU...
 
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH LỚP 8 CẢ NĂM CÓ TEST ÔN TẬP ĐỊNH KÌ + NÂNG CAO - FRI...
 
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
14 CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN VẬT LÝ 8 - NĂM 2024 (4...
 
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KHOA HỌC TỰ NHIÊN 7 + 8 CHƯƠNG TRÌNH GDPT M...
 
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptxDay tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
Day tieng Viet cho nguoi nuoc ngoai.pptx
 
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
GIÁO ÁN KẾ HOẠCH BÀI DẠY MÔN VẬT LÝ 11 CẢ NĂM (SÁCH KẾT NỐI TRI THỨC) THEO CÔ...
 
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
HƯỚNG DẪN GIẢI ĐỀ MINH HỌA KÌ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 TỪ BỘ GIÁO DỤC MÔN...
 

Khoang cạnh hầu

  • 1. Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu Robert Hermans Biên Dịch: Trần Công Trình Nội Dung 1 Giới Thiệu.............................................................. 181 Tóm Tắt 2 Giải Phẫu.................................................................... 182 2.1 Các Lớp Mạc và Các Khoang............................ 182 2.2 Giải Phẫu Hình Ảnh............................................... 184 3 Các Dầu Hiệu Hình Ảnh Của Những Tổn Thương Ở Khoang Cạnh Hầu...................................................................................... 184 3.1 Các Tổn Thương Nguyên Phát Của Khoang Cạnh Hầu...... 184 3.2 Các Tổn Thương Thứ Phát Của Khoang Cạnh Hầu..... 193 4 Kết Luận ................................................................ 193 Tài Liệu Tham Khảo ................................................................. 193 Các u tân sinh nguyên phát của khoang cạnh hầu – parapharyngeal space (PPS) hiếm gặp, sự di lệch hoặc thâm nhiễm khoang cạnh hầu do bệnh lý ở các khoang xung quanh thường gặp hơn. Một vai trò quan trọng của hình ảnh là đánh giá bệnh học của khoang cạnh hầu để xác định nguồn gốc tổn thương. Bằng cách kết hợp những đặc điểm của khối u sẽ cho phép giảm các chẩn đoán phân biệt. Chương này sẽ tóm lại những đặc điểm giải phẫu quan trọng của khoang cạnh hầu, và giải thích cách tiếp cận hình ảnh của những tổn thương ở khoang này. 1 Giới Thiệu R. Hermans (&) Department of Radiology, University Hospitals, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium e-mail: Robert.Hermans@uz.kuleuven.ac.be Khoang cạnh hầu là khoang sâu của cổ có hình tháp ngược với đáy gắn vào đáy sọ và đỉnh đến ngang mức xương móng, và hầu như chứa mỡ. Những u tân sinh nguyên phát bắt nguồn từ khoang này hiếm gặp, chỉ chiếm 0.5% tất cả các u vùng đầu cổ (Olsen 1994; Miller et al. 1996; Pang et al. 2002). Khoảng 70–80% các u xuất phát từ PPS là lành tính (Luna-Ortiz et al. 2005). Khoang cạnh hầu thường thường bị di lệch hoặc thâm nhiễm bở những tổn thương bắt nguồn từ các cấu trúc và các khoang lân cận, bao gồm khoang hầu, khoang tuyến mang tai, khoang cơ nhai và khoang sau hầu. Những khối u nhỏ của PPS thường được phát hiện ngẫu nhiên. Những khối u lớn hơn gây những triệu chứng không đặc hiệu, bao gồm đau họng, ù tai, nuốt khó và, ít gặp hơn là đau hàm kèm liệt các dây thần kinh sọ. 181R. Hermans (ed.), Head and Neck Cancer Imaging, Medical Radiology. Diagnostic Imaging, DOI: 10.1007/174_2011_378, Ó Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
  • 2. 182 Trần Công Trình Fig. 1 a Axial T1-weighted spin echo ở ngang mức khẩu cái mềm. Những ranh giới của khoang cạnh hầu (PPS) (bao gồm khoang trước mỏm trâm và khoang sau mỏm trâm) được chỉ ra bởi các mũi tên và đầu mũi tên bên phải. Ở bên trái, những khoang lân cận là: khoang niêm mạc hầu (1), khoang cơ nhai (2), khoang tuyến mang tai (3), khoang sau hầu/trước cột sống (4). b Coronal T1-weighted spin echo qua khoang trước mỏm trâm của PPS. Khoang này tiếp xúc ở phía dưới với tuyến dưới hàm (5), tiếp xúc phía trên với đáy sọ (6). Lỗ bầu dục (mũi tên), là nơi thoát ra của thần kinh hàm dưới, thông với khoang cơ nhai. Các cơ trâm lưỡi chạy qua PPS (đầu mũi tên) Hai triệu chứng sau cùng gợi ý tổn thương ác tính. Do nằm ở sâu, việc đánh giá các u này trên lâm sàng bị hạn chế, thường chậm trễ giữa từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chẩn đoán. Những tổn thương lớn gây lồi thành ngoài của hầu miệng và/hoặc vòm hầu. Khi tổn thương của PPS phát triển sang bên sẽ gây phù mặt ở ngang mức vùng mang tai hoặc dưới hàm. Hiếm hơn, xương hàm dưới sẽ bị lệch bởi khối u phát triển chậm (Farina et al. 1999). Vai trò quan trọng của hình ảnh là đánh giá bệnh lý của PPS, đễ xác định nguồn gốc tổn thương. Những tổn thương xuất phát từ những khoang lân cận khác nhau gây di lệch PPS theo những cách khác nhau; kết hợp với những đặc điểm hình ảnh của khối u, những thông tin này cho phép giới hạn các chẩn đoán phân biệt. Hình ảnh học cũng cần xác định những u tân sinh có tăng sinh mạch máu, để tránh sinh thiết và gây biến chứng. 2 2.1 Giải Phẫu Học Các Lớp Mạc và Các Khoang PPS tiếp xúc phía trong với hầu, được bao quanh bởi lớp giữa của mạc cổ sâu (còn gọi là mạc hầu miệng) (Figs. 1 and 2). Ở phía trên, cơ khít hầu không đến đáy sọ, và ở ngang mức này, lòng của vòm hầu được giữa ở tư thế mở bởi mạc hầu nền dày. Mạc này nằm trong lớp giữa của mạc cổ sâu. Mạc hầu nền bị gián đoạn ở ngang mức xoang Morgagni, một lỗ mở qua đó phần sụn của vòi Eustache và cơ nâng màn hầu vào vòm hầu. Khu vực này cần được xem xét cẩn thận trên hình ảnh học của vòm hầu, do ung thư vòm hầu thường xâm lấn qua đường này vào PPS và đáy sọ (Fig. 3).
  • 3. Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 183 Mỏm chân bướm Khoang nhai Xương hàm dưới Lớp nông của mạc cổ sâu Cơ căng màn khẩu cái Vòi Eustache Cơ nâng màn khẩu cái Mạc hầu nền Mạc hầu miệng Mạc cánh Mạc trước cột sống Hạch sau hầu Mạc Charpyls Mạc căng mỏm trâm – mạch máu Mạc trâm hầu Tuyến mang tai (thùy sâu) Mỏm trâm Tĩnh mạch cảnh trong Cơ nhị thân (bụng sau) Mỏm chũm Chuỗi hạch giao cảm Động mạch cảnh trong Thần kinh lang thang Lớp sâu của mạc cổ sâu Fig. 2 Hình vẽ giải phẫu của PPS trên mặt phẳng axial, bao gồm những lớp mạc khác nhau ở ngang mức này Fig. 3 Axial T1-weighted spin echo có tiêm thuốc tương phản, cho thấy mối liên hệ giữa cơ khít hầu trên, mạc hầu nền và ung thư vòm hầu. a Lát cắt axial ngang mức khẩu cái mềm. Cơ khí hầu trên (đầu mũi tên) bao quanh vòm hầu, khối u (dấu sao) nằm trong lòng vòm hầu b Ở mức cao hơn, lòng vòm hầu được bao quanh bởi mạc hầu nền (đầu mũi tên). Ở hai bên, cơ căng màn khẩu cái (mũi tên đen) thấy ở mặt ngoài của lớp mạc này. Ở bên phải, khối u xâm lấn vào PPS qua mạc hầu nền (mũi tên trắng); vị trí này tương ứng với xoang Morgagni
  • 4. 184 Trần Công Trình Lớp nông của mạc cổ sâu nằm ngoài PPS, ngăn cách khoang này với khoang cơ nhai. Mạc này đi vòng quanh mặt trong của các cơ chân bướm và mở rộng từ xương hàm dưới đến đáy sọ, nơi đây mạc gắn vào ngay phía trong lỗ bầu dục. Do vậy, thần kinh hàm dưới (V3), khi chạy qua lỗ này, sẽ trực tiếp vào khoang cơ nhai. Ở phần sau ngoài, PPS tiếp xúc với thùy sâu của tuyến mang tai. Sự tồn tại của một lớp mạc ở ngang mức này vẫn còn tranh cãi. Bờ trước của PPS là vách chân bướm hàm dưới. Ở phía dưới, PPS hẹp dần và kết thúc ở ngang mức xương móng hoặc bờ trên của tuyến nước bọt dưới hàm. Bờ sau của PPS phức tạp nhất và còn tranh cãi; và được mô tả khác nhau trong y văn. Một vài tác giả xem PPS hoàn toàn tách rời khỏi khoang cảnh phía sau: mặt trước của bao động mạch cảnh (được tạo thành bởi ba lớp của mạc cổ sâu) tạo ranh giới gữa hai khoang (Som and Curtin 1995). Những tác giả khác xem khoang cạnh là một phần của PPS (Mukherji and Castillo 1998). Ba lớp mạc nữa được mô tả, đóng vai trò là các mốc giải phẫu phân chia PPS. Mạc quan trọng nhất là mạc căng mạch máu – mỏm trâm, tensor-vascular- styloid fascia (TVS), một lớp trải rộng từ bờ dưới của cơ căng màn khẩu cái, theo hướng sau ngoài và phía dưới đến mỏm trâm và các cơ (Fig. 2). Ở phía trước, mạc đến vách chân bướm hàm và do vậy đóng các chỗ khuyết giữa đáy sọ, cơ căng màn khẩu cái và mỏm trâm (Som and Curtin 1995). Hai mạc còn lại là mạc trâm hầu, và mạc Charpy, còn được gọi là ‘cloison sagitalle’ (vách đứng dọc) (Fig. 2). Mạc TVS cho phép chia PPS thành hai khoang: khoang trước mỏm trâm, nằm giữa các cơ chân bướm và mạc TVS, và khoang sau mỏm trâm, nằm ngay phía trong mạc TVS và chứa khoang cảnh (Maroldi et al. 1994; Nasser and Attia 1990). PPS chủ yếu chứa mô mỡ và mô liên kết lỏng lẻo. Ở khoang trước mỏm trâm có thể thấy các tuyến nước bọt phụ và các cấu trúc mạch máu lạc chỗ (động mạch hàm trong và hầu lên, đám rốn tĩnh mạch hầu). Khoang PPS sau mỏm trâm chứa động mạch cảnh trong – internal carotid artery (ICA), tĩnh mạch cảnh trong (IJV), các dây thần kinh sọ IX-X-XI-XII và đám rối giao cảm. Các hạch của chuỗi hạch cổ sâu, còn gọi là hạch cảnh – nhị thân, chỉ thấy ở phía dưới mức bụng sau cơ nhị thân (Gregoire et al. 2003). 2.2 Giải Phẫu Hình Ảnh Do có độ phân giải cao hơn, MRI được ưu tiên sử dụng hơn so với CT khi xem xét bệnh lý ở PPS. Trên mặt phẳng axial khoang trước mỏm trâm của PPS là một khoang hình tam giác chứa mỡ (Fig. 1) rộng nhất ở ngang mức khẩu cái mềm. Mạc hầu nền đôi khi có thể thấy trên MRI là một đường giảm tín hiệu (Fig. 3). Xoang Morgagni không thấy được trên MR, nhưng vòi Eustache, đặc biệt là gờ vòi tai, nơi đổ vào lòng vòm hầu, có thể dùng để làm mốc giải phẫu. Mạc TVS, mạc trâm hầu và mạc Charpy không thấy được trên MR thường quy. Có thể vẽ đường đi một cách tưởng tượng trên axial bằng cách dùng cơ căng màn khẩu cái và mỏm trâm là những mốc giải phẫu. Bờ mạc ngoài của PPS không xác định được, nhưng phần gắn vào sọ nằm ngay phía trong lỗ bầu dục (Fig. 1). MR có thể mô tả đường đi của thần kinh hàm dưới – từ khoang Meckel, qua lỗ bầu dục – và cũng mô tả nhánh tận chính, thần kinh huyệt răng dưới, khi chạy đến chỗ vào của ống xương hàm dưới. ICA và IJV, nằm ngay phía trong mỏm trâm, thường có flow void trên chuỗi xung T1 và T2. 3 3.1 Các Dấu Hiệu hình Ảnh Của Những Tổn Thương ở Khoang Cạnh Hầu Những Tổn Thương Nguyên Phát của Khoang Cạnh Hầu Như đã đề cập, những tổn thương nguyên phát của PPS hiếm gặp và hầu hết lành tính. Những tổn thương này có thể được phân loại dựa trên mô học (chủ yếu là u tuyến nước bọt, u có nguồn gốc thần kinh và
  • 5. Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 185 Fig. 4 Axial T2-weighted (a) và gadolinium-enhanced T1- weighted spin echo image (b) ở bệnh nhân được phát hiện u PPS ngẫu nhiên. Tổn thương không thể bị phân chia bởi thùy sâu của tuyến mang tai (mũi tên đen), và phần lớn lấp đầy khoang trước mỏm trâm, vẫn còn thấy một lớp mỡ mỏng ở bờ trước trong của u (đầu mũi tên đen ở b). Thành của hầu (đầu mũi tên trắng) và cơ chân bướm trong (mũi tên trắng) bị đẩy lệch. Những mạch máu lớn (mũi tên cong) bị đẩy ra sau. Mỏm trâm và các cơ của mỏm trâm ấn lõm bờ sau của khối u (đầu mũi tên đen, ở a). Pleomorphic adenoma của thùy sâu tuyến mang tai. paragangliomas), hoặc dựa theo khoang xuất phát khối u (trước mỏm trâm hoặc sau mỏm trâm). 3.1.1 Các Tổn Thương Trước Mỏm Trâm Phần nhiều các u tân sinh ở khoang trước mỏm trâm là u tuyến nước bọt. Những tổn thương khác ở khoang này liên quan đến những bất thường của nang khe mang. Pleomorphic adenoma là u tuyến nước bọt hay gặp nhất. Về mô học, có cả thành phần thượng mô và trung mô, do vậy còn gọi là “u hỗn hợp”. Những u này có thể xuất phát từ các tuyến nước bọt phụ lạc chỗ, nằm ở khoang trước mỏm trâm dọc theo đường phát triển phôi thai của tuyến mang tai. Tuy nhiên, hay gặp hơn là u bắt nguồn từ thùy sâu của tuyến mang tai, phát triển ra ngoài vào PPS. Dấu hiệu đáng tin nhất của một khối u nguyên phát thuộc PPS là sự hiện diện lớp mỡ ngăn cách khối u với thùy sâu của tuyến. Khối u xuất phát từ thùy sâu của tuyến mang tai có dạng quả tạ đôi, nối với tuyến mang tai, có khả năng mở rộng ống mỏm trâm – hàm dưới, và di lệch lớp mỡ của PPS ra trước – vào trong (Fig. 4). Fig. 5 Axial plain T1-weighted spin echo ở bệnh nhân phù quanh hạnh nhân bên phải, tiến triển nhanh sau vài giờ. Một khối mô mềm (dấu sao) ở khoang trước mỏm trâm của PPS; phần ngoại biên của khối u, chủ yếu ở hạnh nhân, cho thấy tăng tín hiệu tự phát, phù hợp với xuất huyết mới (mũi tên). Kết quả giải phẫu bệnh là pleomorphic adenoma
  • 6. 186 Trần Công Trình Fig. 6 Axial T2-weighted spin echo images (a–c) ở bệnh nhân vào viện vì phù phía dưới tai, 9 năm sau phẫu thuật vì pleomorphic adenoma. Nhiều tổn thương dạng nốt sáng (mũi tên), nằm ở phần nông và phần sâu của cơ ức đòn chũm và cả khoang trước mỏm trâm của PPS (mũi tên, c). Phẫu thuật lại cho kết quả là pleomorphic adenoma tái phát Fig. 7 Bệnh nhân khoảng 50 tuổi, tiền căn có pleomorphic adenoma ở thùy sâu của tuyến mang tai. Sau lần phẫu thuật đầu tiên, u tái phát được cắt cách đây khoảng 1 năm. Hiện tại bệnh nhân vào viện vì đau quanh tai và cứng hàm, và một khối u ở vùng trước tai và dưới hàm. CT cho thấy một khối tổn thương lớn ở khoang tuyến mang tai, khoang trước và sau mỏm trâm của PPS (mũi tên, a), lan rộng vào khoang nhai và khoang mút (đầu mũi tên, a), và vào sàn miệng, và vùng quanh tĩnh mạch cảnh và vùng dưới hàm (mũi tên, b). Có thể thấy hủy xương lan rộng của thân xương hàm dưới bên trái (đầu mũi tên, b). Vài hạch bệnh lý nhóm II bên trái. Những lát cắt CT ở thấp hơn cho thấy di căn phổi. Mặc dù những lần sinh thiết lại đều là pleomorphic adenoma, biểu hiện lâm sàng và hình ảnh phù hợp với khối u hóa ác. Bệnh nhân được hóa trị hỗ trợ và bệnh nhân tử vong sau 1 năm do ung thư tiến triển.
  • 7. Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 187 Fig. 8 Bệnh nhân khoảng 40 tuổi, vào viện vì sưng đau vùng mang tai trái. Axial T2-weighted cho thấy khối u ở khoang trước mỏm trâm của PPS, lan rộng vào thùy sâu của tuyến mang tai. Tổn thương không sáng như pleomorphic adenomas (so sánh với Fig. 4). Ngoài ra còn nghi ngờ liên quan giữa tổn thương và cơ chân bướm trong (đầu mũi tên): xâm lấn kín đáo không thể loại trừ. Do dính vào các cấu trúc xung quanh, phẫu thuật cắt bỏ tổn thương rất khó khăn. Giải phẫu bệnh cho kết quả adenocarcinoma Pleomorphic adenomas thường có hình ảnh như sau trên MR: tăng tín hiệu trên các xung T2, liên quan đến thành phần nhầy, và thường bắt thuốc mạnh với những vùng tín hiệu thấp trên các xung T1. Nhiều tín hiệu khác nhau có thể gặp ở pleomorphic adenoma, do xuất huyết, đóng vôi và hoại tử (Fig. 5). Mặc dù pleomorphic adenoma là u lành tính, u có thể tái phát tại chỗ nếu cắt u, do tổn thương có vỏ bao mỏng không hoàn toàn. Thường gặp những tổn thương tái phát đa ổ và có tín hiệu rất cao trên các xung T2 (Fig. 6). Chuyển dạng ác tính của thành phần thượng mô của pleomorphic adenoma, được gọi là ‘carcinoma ex pleomorphic adenoma’ hoặc ‘malignant mixed tumor’, là nguyên nhân chính để cắt bỏ hoàn toàn pleomorphic adenomas. Biểu hiện lâm sàng là tăng kích thước khối u đột ngột, đôi khi đi kèm đau và liệt dây thần kinh. Biểu hiện hình ảnh đôi khi tương đối khó phân biệt giữa “lành tính” và “ác tính”, hoặc tổn thương có thể xâm lấn và phá hủy những cấu trúc xung quanh (Fig. 7). Các ung thư của tuyến nước bọt ít gặp, với mucoepidermoid và adenoid cystic carcinoma là những dạng mô học thường gặp nhất. Những đặc điểm trên CT và MR đủ tin cậy để phân biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính, mặc dù khối u tuyến nước bọt có tín hiệu thấp toàn bộ trên T2 cần nghi ngờ u ác tính. Tổn thương thâm nhiễm vào những cấu trúc lân cận cũng gợi ý ác tính (Fig. 8). Những u tân sinh hiếm gặp hơn ở khoang trước mỏm trâm là lipomas (Kakani et al. 1992; Smith et al. 2006) những u tân sinh của cơ, như rhabdomyomas và rhabdomyosarcomas. Ngoài lymphoma, rhabdomyosarcoma là ung thư thường gặp nhất vùng đầu cổ ở trẻ em; PPS là một trong những vị trí hay gặp của ung thư (Fig. 9). Những bất thường của nang khe mang thứ hai có nhiều biểu hiện, từ một đường dò đến một nang đơn độc (Piccin et al. 2008). Có thể là một đường dò giữa mặt trước của cơ ức đòn chũm và thành hầu ở ngang mức hạnh nhân khẩu cái. Có thể là một nang, nằm ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường đi của khe mang. Vị trí điển hình là nang nằm ngay dưới góc của xương hàm dưới, phía sau tuyến dưới hàm, phía ngoài các mạch máu và phía trước cơ ức đòn chũm. Do quỹ đạo của khe mang bất thường chạy qua PPS, những nang này cũng có thể nằm trong PPS (Fig. 10). Thành của nang khe mang có thể dày, không đều hoặc nang có thể bị nhiễm trùng. Khi không có tiền sử nhiễm trùng, một tổn thương dạng nang không điển hình cần phân biệt với hạch sau hầu hoại tử, do hạch này có thể gặp trong ung thư tuyến giáp dạng nhú – papillary thyroid carcinoma (Fig. 11) (Lombardi et al. 2004; Heimgartner et al. 2009). 3.1.1.1 Những Tổn Thương Sau Mỏm Trâm Khối u sau mỏm trâm có thể dễ dàng xác định khi di lệch động mạch cảnh trong ra trước – vào trong.
  • 8. 188 Trần Công Trình Fig. 9 Axial T2-weighted spin echo ở bệnh nhân 11 tuổi, vào viện vì đau mặt, chủ yếu khi nhai, giảm thính lực bên phải và sụt cân. Một khối u lớn (dấu sao) có trung tâm ở PPS bên phải, lan rộng vào lòng vòm hầu (mũi tên trắng). Khối u đẩy lệch các cơ nhai (đầu mũi tên đen). Có thể thấy tổn thương xâm lấn khoang trước cột sống (đầu mũi tên trắng) và đỉnh xương đá bên phải (mũi tên đen). Sinh thiết cho kết quả embryonal rhabdomyosarcoma Fig. 10 Bệnh nhân nhi vào viện vì phù quanh hạnh nhân. Axial T2-weighted spin echo cho thấy một khối dạng nang ở khoang trước mỏm trâm của PPS, đẩy lệch thành hầu. Nang được cắt bỏ và kết quả giải phẫu bệnh là nang khe mang Những tổn thương này cũng đẩy lệch mỡ trước mỏm trâm của PPS ra trước. Những tổn thương nguyên phát thường gặp nhất là những u có nguồn gốc thần kinh (chiếm 17–25% các u tân sinh của PPS) và paragangliomas (10–15%). Schwannomas thường xuất phát từ thần kinh lang thang. Thoái hóa ác tính hiếm được báo cáo (Al Otieshan et al. 1998). Biểu hiện MR điển hình của schwannoma là khối u hình bầu dục hơi tăng tín hiệu trên T2; tổn thương có thể không đồng nhất do những vùng xuất huyết hoặc thoái hóa nang. Sau khi tiêm thuốc tương phản, tổn thương bắt thuốc tương phản mạnh và có thể chẩn đoán nhầm với những u tăng sinh mạch máu. Thực ra, schwannoma là tổn thương tương đối giảm mạch máu và bắt thuốc là do rò rỉ ngoài mạch máu do tính thấm thành mạch bất thường với những hồ dẫn lưu tĩnh mạch (Fig. 12). Hiếm gặp hơn, có thể thấy flow voids ở schwannoma ngoài sọ, tương ứng với các mạch máu dãn bất thường (Kato et al. 2010); điều này có thể gây nhầm lẫn với paraganglioma, là u tăng sinh mạch máu, với hình ảnh flow voids tương ứng với những động mạch nuôi hoặc
  • 9. Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 189 Fig. 11 Bệnh nhân nữ 42 tuổi không triệu chứng, phù quanh hạnh nhân bên phải được phát hiện tình cờ. Axial T2-weighted (a) và gadolinium-enhanced T1-weighted (b) spin echo cho thấy khối dạng nang lớn, lấp đầy khoang trước mỏm trâm của PPS. Khối u có trung tâm nằm giữa cơ trước cột sống (đầu mũi tên đen) và động mạch cảnh trong (đầu mũi tên trắng), vị trí điển hình của hạch sau hầu bệnh lý Động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong (mũi tên trắng) bị đẩy lệch ra phía sau – ngoài. Khối u dạng nang chứa thành phần đặc bắt thuốc tương phản. Tổn thương với biểu hiện như trên, đặc biệt ở bệnh nhân nữ trẻ, cần nghi ngờ ung thư tuyến giáp dạng nhú di căn, chẩn đoán này sau cùng đã được xác định. Fig. 12 T2-weighted (a) và gadolinium-enhanced T1- weighted (b) spin echo, cho thấy khối tổn thương không đồng nhất ở khoang sau mỏm trâm của PPS, đẩy lệch động mạch cảnh trong (đầu mũi tên) ra trước – vào trong, và tĩnh mạch cảnh trong (mũi tên) theo hướng sau – ngoài. Những dấu hiệu này phù hợp với schwannoma, chủ yếu xuất phát từ thần kinh lang thang. Do tổn thương này ít gây triệu chứng, bệnh nhân được điều trị bảo tồn và theo dõi.
  • 10. 190 Trần Công Trình Fig. 13 Bệnh nhân tuổi thiếu niên, tình cờ phát hiện khối tổn thương cạnh hầu; không có triệu chứng lâm sàng. Axial T2- weighted spin echo image (a) cho thấy khối tăng tín hiệu, đẩy lệch động mạch cảnh trong (đầu mũi tên) và tĩnh mạch cảnh tronng (mũi tên) ra phía ngoài. So sánh với axial T1-weighted không tiêm thuốc tương phản (b) coronal T1 có tiêm thuốc tương phản (c) cho thấy tổn thương này bắt thuốc đáng kể. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu là hạch sau hầu bệnh lý, hoặc u có nguồn gốc thần kinh từ chuỗi giao cảm. Phẫu thuật cho thấy tổn thương từ chuỗi giao cảm, giải phẫu bệnh là ganglioneuroma Fig. 14 Axial T2-weighted (a) và T1-weighted spino echo có tiêm thuốc tương phản (b) ở bệnh nhân vào viện vì phù dưới hàm. Khối tổn thương thấy ở khoang sau mỏm trâm của PPS, gây tách rời động mạch cảnh trong (đầu mũi tên đen) và tĩnh mạch cảnh trong (bị chèn ép, mũi tên). Tổn thương cũng đẩy lệch nhẹ động mạch cảnh ngoài (đầu mũi tên trắng) ra trước, nhưng trung tâm tổn thương không nằm ở chỗ chia động mạch cảnh. Bên trong tổn thương, thấy được nhiều dòng chảy trống giống mạch máu, cho thấy tổn thương tăng sinh mạch. Những dấu hiệu này phù hợp với khối u glomus vagale; tổn thương sau đó được cắt bỏ và được xác định chẩn đoán trên giải phẫu bệnh.
  • 11. Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 191 Fig. 15 Axial CT có tiêm thuốc tương phản cho thấy tổn thương dạng nốt ở khoang sau mỏm trâm của PPS. Ấn tượng ban đầu có thể nghĩ đến hạch sau hầu bệnh lý. Tuy nhiên, lòng động mạch cảnh trong bị hẹp (đầu mũi tên trắng) nằm bên trong phần ngoại biên của tổn thương, kèm đóng vôi ngoại biên (đầu mũi tên đen): những dấu hiệu này phù hợp với phình động mạch cảnh trong Fig. 17 Axial T1-weighted spin echo có tiêm thuốc tương phản ở bệnh nhân bị ung thư vòm hầu. Khối u xâm lân phía sau – ngoài (mũi tên nhỏ) vào khoang sau mỏm trâm của PPS, và phần còn lại được giới hạn rõ với khoang trước mỏm trâm bởi cơ căng màn khẩu cái (đầu mũi tên) và cơ căng mỏm trâm – mạch máu (TVS) (mũi tên lớn), mặc dù lớp mỡ hơi bị đẩy ra ngoài. Fig. 16 Axial T2-weighted (a) và T1 spin echo không tiêm thuốc tương phản (b) ở bệnh nhân 22 tuổi vào viện vì điếc tai trái và triệu chứng khó nhai tăng dần. Một khối mô mềm (mũi tên đen) ở mặt sâu của xương hàm dưới, lan rộng vào PPS; có thể thấy một lớp mỡ mỏng ở mặt sau – trong của khối u (mũi tên trắng). Tổn thương xâm lấn thùy sâu của tuyến mang tai. Ngược lại với bệnh nhân ở Fig. 4, bệnh nhân này không còn thấy được các cơ chân bướm, gợi ý điểm khởi phát của tổn thương nằm trong khoang cơ nhai. Dịch trong khí bào chũm do rối loạn chức năng vòi Eustache. Sinh thiết là rhabdomyosarcoma Fig. 18 Axial CT có tiêm thuốc tương phản ở ngang mức vòm hầu. Hạch sau hầu bệnh lý ở bệnh nhân bị ung thư tế bào gai của cổ (không rõ u nguyên phát). Hạch sau hầu bệnh lý thường nằm giữa cơ trước cột sống (đầu mũi tên) và động mạch cảnh trong (mũi tên); hạch di căn lớn, như trong trường hợp này, đẩy lệch lớp mỡ trước mỏm trâm ra trước – vào trong.
  • 12. 192 Trần Công Trình Fig. 19 Bệnh nhân lớn tuổi vào viện vì đau họng bên phải. Khám lâm sàng cho thấy phù hạnh nhân, không sốt. Axial CT có tiêm thuốc tương phản (a) cho thấy khối tổn thương lớn chứa dịch (dấu sao) ở khoang trước mỏm trâm của PPS, điều này có thể gây nhầm lẫn với abscess quanh hạnh nhân. Tuy nhiên, có thể thấy thành phần đặc (đầu mũi tên) với đóng vôi nhỏ ở mặt ngoài của tổn thương, gợi ý khối u xuất phát từ thùy sâu của tuyến mang tai. T1-weighted có tiêm thuốc tương phản (b) cho thấy rõ hơn thành phần đặc của khối u ở guyến mang tai (mũi tên). Chọc hút qua miệng thành phần nang cho thấy dịch xuất huyết. Bệnh nhân không theo dõi tiếp tục được; tổn thương này phù hợp nhất với pleomorphic adenoma có xuất huyết ở PPS tĩnh mạch dẫn lưu. Nếu cần thiết, chẩn đoán phân biệt có thể thực hiện bằng tiêm thuốc tương phản động học: schwannoma gần như luôn luôn bắt thuốc chậm, tăng dần; trong khi paragangliomas bắt thuốc nhanh. Schwannomas xuất phát từ chuỗi giao cảm cổ là một ngoại lệ của quy luật những u sau mỏm trâm đẩy lệch ICA ra trước – vào trong: do chuỗi này nằm bên trong ICA (see Fig. 2), các mạch máu sẽ bị đẩy lệch ra ngoài. Do vậy schwannoma của chuỗi giao cảm có thể nhầm với hạch sau hầu bệnh lý (Fig. 13) (Yuen et al. 2006; Saito et al. 2007; Kahraman et al. 2009). Paragangliomas (còn gọi là glomus tumors) xuất phát từ các tế bào hóa thụ cảm, về cơ bản hiện diện ở ba vị trí khác nhau: ở ngang mức nodose ganglion của thần kinh lang thang, ngay phía dưới đáy sọ (vagal paraganglioma), ở ngang mức chỗ chia động mạch cảnh (carotid paraganglioma) và ở ngang mức lỗ tĩnh mạch cảnh trong (jugular paraganglioma). Tổn thương bắt thuốc mạnh, trên MR, có hình ảnh ‘salt and pepper’ khá điển hình: điều này do sự hiện diện của những mạch máu có đường kính ngoằn ngoèo (được phát hiện nhờ flow voids) bên trong khối u (Fig. 14). Tuy vây, đặc điểm này có thể khó thấy hoặc biến mất, đặc biệt ở những tổn thương nhỏ với những mạch máu có đường kính nhỏ ưu thế (Som and Curtin 1995). Những khối u thân động mạch cảnh thường tách động mạch cảnh trong và cảnh ngoài và có thể lan lên trên vào PPS. Vagal paraganglioma có trung tâm ở khoang sau mỏm trâm của PPS; ít khi đến chỗ chia động mạch cảnh. Jugular paraganglioma có trung tâm ở lỗ tĩnh mạch cảnh, thường bào mòn xương xung quanh và lan vào tai giữa (Swartz et al. 1998). CT và MR cho phép chẩn đoán chính xác glomus tumors trong hầu hết các trường hợp. Nhiều bất thường mạch máu có thể xảy ra ở khoang sau mỏm trâm. Đôi khi ICA có đường đi ngoằn ngoèo, chạy sau
  • 13. Các U Tân Sinh Của Khoang Cạnh Hầu 193 thành sau hầu: đánh giá chính xác sẽ tránh sinh thiết nhầm mạch máu. Tắc ICA, huyết khối IJV, đoi khi có thể thấy; MR cho thấy đặc điểm tín hiệu hỗn hợp của máu đông trong lòng mạch phản ánh thoái hóa hemoglobin ở những giai đoạn khác nhau. MR là phương tiện chính xác để chẩn đoán bóc tách ICA. Có thể có phình ICA đoạn ngoài sọ, những tổn thương này hiếm khi gây liệt dây thần kinh. Những túi phình này thường được chẩn đoán trực tiếp (Fig. 15). tại chỗ , kết hợp với những đặc điểm hình ảnh của khối u, có thể chẩn đoán chính xác hoặc ít nhất giới hạn những chẩn đoán phân biệt trong hầu hết trường hợp. Tài Liệu Tham Khảo Al Otieschan AA, Saleem M, Manohar MB, Larson S, Atallah A (1998) Malignant schwannoma of the parapharyngeal space. J Laryngol Otol 112:883–887 Farina D, Hermans R, Lemmerling M, Op de beeck K (1999) Imaging of the parapharyngeal space. J Belge Radiol 82:234–240 Grégoire V, Levendag P, Ang KK et al (2003) CT-based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC, RTOG consensus guidelines. Radiother Oncol 69:227–236 Heimgartner S, Zbaeren P (2009) Thyroid carcinoma present- ing as a metastasis to the parapharyngeal space. Otolaryngol Head Neck Surg 140:435–436 Kahraman A, Yildirim I, Kilic MA, Okur E, Demirpolat G (2009) Horner’s syndrome from giant schwannoma of the cervical sympathetic chain: case report. B-ENT 5: 111–114 Kakani RS, Bahadur S, Kumar S, Tandon DA (1992) Parapharyngeal lipoma. J Laryngol Otol 106:279–281 Kato H, Kanematsu M, Mizuta K et al (2010) ‘‘Flow-void’’ sign at MR imaging: a rare finding of extracranial head and neck schwannoma. J Magn Reson Imaging 31:703–705 Lombardi D, Nicolai P, Antonelli AR, Maroldi R, Farina D, Shaha AR (2004) Parapharyngeal lymph node metastasis: an unusual presentation of papillary thyroid carcinoma. Head Neck 26:190–196 Luna-Ortiz K, Navarrete-Alemán JE, Granados-García M, Herrera-Gómez A (2005) Primary parapharyngeal space tumors in a Mexican cancer center. Otolaryngol Head Neck Surg 132:587–591 Maroldi R, Battaglia G, Maculotti P, Bondioni MP, Gheza G, Chiesa A (1994) Diagnostica per immagini delle lesioni dello spazio parafaringeo. In: Mosciaro O (ed) I Tumori parafaringei. Studio Forma, Verona, pp 69–103 Miller FR, Wanamaker J, Lavertu P, Wood BG (1996) Magnetic resonance imaging and the management of parapharyngeal space tumors. Head Neck 18:67–77 Mukherji SK, Castillo M (1998) A simplified approach to the spaces of the suprahyoid neck. Radiol Clin N Am 36:761–780 Nasser JG, Attia EL (1990) A conceptual approach to learning and organizing the surgical anatomy of the skull base. J Otolaryngol 19:114–121 Olsen KD (1994) Tumors and surgery of the parapharyngeal space. Laryngoscope 104:1–28 Pang KP, Goh CH, Tan HM (2002) Parapharyngeal space tumours: an 18 year review. J Laryngol Otol 116: 170–175 Piccin O, Cavicchi O, Caliceti U (2008) Branchial cyst of the parapharyngeal space: report of a case and surgical 3.2 Những Tổn Thương Thứ Phát Của Khoang Cạnh Hầu Để các định vị trí nguyên phát của tổn từ khoang lân cận của PPS, mối liên hệ với mỡ của PPS và những mạch máu lớn cần được đánh giá cẩn thận. Những u tân sinh của khoang cơ nhai đẩy lệch lớp mỡ này ra phía sau – trong (Fig. 16) trong khi khối u từ hầu thường thâm nhiễm khoang sau mỏm trâm (Fig. 17), đẩy lệch mô mỡ ra ngoài. Tổn thương sau hầu (thường gặp nhất là hạch) đẩy lớp mỡ của PPS ra trước – ngoài (Fig. 18). Những u tân sinh lớn và xâm lấn, đôi khi có thể gặp như sarcoma, ung thư vòm hầu hoặc lymphoma, có thể phát triển ra nhiều khoang; trong những trường hợp này, không thể chẩn đoán rõ ràng trên hình ảnh. Xâm lấn PPS cũng có thể gặp ở những tổn thương lành tính nhiều khoang, như hemangioma và lymphangioma. Abscess cạnh hầu hiếm gặp trong kỷ nguyên kháng sinh phổ rộng, nhìn chung thường do nhiễm trùng có nguồn gốc từ răng, hầu, hạnh nhân, tai – xương chũm hoặc tuyến nước bọt. Đôi khi, khối u PPS có thể giống với abscess trên hình ảnh; tuy nhiên những dấu hiệu lâm sàng có thể giúp giải quyết vấn đề này (Fig. 19). 4 Kết Luận Hình ảnh học giữ vai trò quan trọng trong việc đặc tính hóa những tổn thương xuất phát từ PPS và những khoang lân cận. Nhờ vào kiến thức giải phẫu
  • 14. 194 approach considerations. Oral Maxillofac Surg 12: 215–217 Saito DM, Glastonbury CM, El-Sayed IH, Eisele DW (2007) Parapharyngeal space schwannomas: preoperative imaging determination of the nerve of origin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133:662–667 Smith JC, Snyderman CH, Kassam AB, Fukui MB (2006) Giant parapharyngeal space lipoma: case report and surgical approach. Skull Base 12:215–220 Trần Công Trình Som PM, Curtin HD (1995) Lesions of the parapharyngeal space. Role of MR imaging. Otolaryngol Clin N Am 28:515–542 Swartz JD, Harnsberger HR, Mukherji SK (1998) The temporal bone: contemporary diagnostic dilemmas. Radiol Clin N Am 36:819–854 Yuen HW, Goh CH, Tan TY (2006) Enlarged cervical sympathetic ganglion: an unusual parapharyngeal space tumour. Singap Med J 47:321–323