Sclérose en plaques, cas cliniques pour aider à la réflexion sur l'instauration/changement de traitement.

1. Choix du traitement de première ligne
de la SEP
Audrey RICO (Marseille), Laurent SUCHET (Marseille)
JNLF Marseille Jeudi 2 avril : 17h00- 18h30

2. ► Le Dr Suchet déclare avoir des relations d’intérêt avec les compagnies suivantes: Biogen
Idec, Novartis, Genzyme, UCB, Eisai, Teva dans le cadre de financements de
symposium et avis d’expert
► Le Dr Suchet a participé à des essais cliniques de phase II et III financés par les
compagnies suivantes: Biogen Idec, Novartis, Roche, Genzyme
► Le Dr Rico- Lamy déclare avoir des relations d’intérêt avec : le réseau Pacasep, Biogen
Idec, Novartis, Genzyme , Teva, Serono, Bayer Sherring dans le cadre de financements
de congrès et d’avis d’expert
► Le Dr Rico- Lamy a participé à des essais cliniques de phase II et III financés par les
compagnies suivantes: Biogen Idec, Teva, Novartis, Roche, Genzyme, Medday, Trophos
Liens d’intérêts

3. Nicolas , 29 ans
Il y a 1 mois, installation en 48h d’un trouble de
la marche avec fatigabilité et ataxie
Stable puis amélioration depuis 5 jours
Examen clinique:
⁻ RCP neutre à droite, extension à gauche
⁻ ébauche Hofman gauche
⁻ Chute MI G au Mingazzini
⁻ Hypopallesthesie des 2 chevilles
⁻ Hypoesthésie epicritique niveau T6

4. T2: > 9 lésions, périventriculaires,
juxta corticales
1 lésion médullaire
T1: Pas de lésion active
LCR : profil IgG oligoclonal

5. Quelle stratégie ?

6. Quelle stratégie ?
Corticoïdes IV?
Surveillance clinique et IRM ?
Traitement de fond ?

7. SCI: médicament est indiqué chez les patients ayant présenté un seul événement démyélinisant et qui sont considérés à haut risque de développer une sclérose en
plaques cliniquement définie = Critères anciens !!!
(1): 1 poussée +/- critères IRM sous traitement/an, 2 poussées/an sans traitement (Elsep: 2 poussées + Gd)
**: critères 2010, donc certains sont SCI...
SCI
(critères
2005)
RR 2010
( SCI de
2005 avec
DIS et DIT)
Forme
Aggressive
Critères
Poussées
Classe ATC Prix/an
Avonex Oui oui >2/3ans L03AB07 >10000
Aubagio ** oui L04AA31 >10000
Betaferon Oui oui 2/2ans L03AB08 >10000
Copaxone Oui oui 2/2ans L03AX13 >10000
Elsep Oui(1) Cf (1) L01DB07 ?
Gilenya Oui(1) Cf (1) L04AA27 >23000
Lemtrada Oui(1) Cf (1) L04AA34 ?
Rebif Oui oui 2/2ans L03AB07 >10000
Tecfidera ** oui N07XX09 ?
Tysabri Oui(1) Cf (1) L04AA23 >25000
Résumé Indications

8. Présentation clinique
Données supplémentaires nécessaires
pour le diagnostic de SEP
2 poussées ou plus
Données cliniques  ≥ 2 lésions
Non
2 poussées ou plus
Données cliniques  1 lésions
Dissémination spatiale IRM
ou
Deuxième poussée clinique impliquant d’autres sites
1 poussée ;
Données cliniques  ≥ 2 lésions
Dissémination temporelle IRM
ou
Deuxième poussée clinique
1 poussée ;
Données cliniques  1 lésions
Dissémination spatiale et temporelle IRM
ou
Deuxième poussée clinique
Progression neurologique insidieuse
évocatrice de SEP
Durée d’évolution ≥ 1an
Et 2 des 3 critères suivants :
Dissémination spatiale sur l’IRM encéphalique
Dissémination spatiale sur l’IRM médullaire (≥2 les° T2)
LCR positif
Polman et al. 2005, Polman et al. 2011Critères de McDonald révisés

9. Dissémination spatiale 2010
Au moins 1 lésion T2 dans au moins 2 des 4 territoires
• infratentoriel
• médullaire
• périventriculaire
• juxtacorticale
NB : les lésions symptomatiques
de la moelle et du tronc cérébral
sont exclues du décompte

10. Dissémination temporelle 2010
1er événement
clinique
+ 1 les°T2 vs IRM initiale
IRM initiale
Présence simultanée de
les° asymptomatiques gado + et gado -

11. Patricia , 47 ans
- « voile devant OD » indolore stable depuis 1 mois
AV 10/10, FO normal, scotome central OD
- À 29 ans, deux mois après accouchement
troubles sensitifs des mains pendant 3 semaines
- Examen normal sauf abolition RCA
=> Que lui proposez vous ?

12. Banaliser
Surveillance clinique
IRM, LCR…
Corticoïdes d’épreuve
=> Que lui proposez vous ?

13. LCR :
profil IgG oligoclonal
Disparition signes
visuels après
corticoïdes IV
IRM : DIS +

14. Diagnostic ?
Traitement ?

15. SEP RR
pas de TT
IRM annuelle
À trois ans : pas
d’évolutivité

16. Consultation pour deuxième avis
Depuis 2 ans : paresthésies des mains et Lhermitte
non explorés
ll y a 6 mois : troubles sensitivo-moteur hemiface D
LCR : BOC +
Augmentation de la charge lésionellle T2 en 6 mois
Mariée depuis 3 ans
Désir d’enfants
Céline , 28 ans

19. Quelle stratégie thérapeutique ?

20. Catégorie A Catégorie B Catégorie C Catégorie D Catégorie X
Définition études bien
conduites
ne
montrent
aucun
risque
humain
-pas de
toxicité
animale
-pas de
donnée
humain
- possible
- toxicité
animale
- pas de donnée
humain
- possible si
indispensables
-toxicité
humaine
prouvée
-possible si
indispensabl
es
- toxicité
animale et/ou
humaine
- contre-
indiqué
Tt de fond
SEP
Glatiramer (2) Fingolimod (2)
DMF (2)
Alemtuzumab
Natalizumab (2)
Interférons (2)
Mitoxantrone
(1)
Teriflunomide
(1)
Augmentation risque
Classification FDA à l’enregistrement

21. Ce que nous permettent les
connaissances actuelles
• Conception et grossesse : IFN β, Glatiramère,
azathioprine
• Allaitement : IFN β, (azathioprine)
• Natalizumab : conception

22. Natalizumab et grossesse

23. Eliane, 35 ans
Aout 2012 Diplopie
Janvier 2013 Hypoesthésie hémicorps droit
récupération incomplète
Traitement par IFN depuis mars 2013
Juin 2013 ataxie hémicorps gauche

24. Eliane, 35 ans
Aout 2012 Diplopie
Janvier 2013 Hypoesthésie hémicorps droit
récupération incomplète
Traitement par IFN depuis mars 2013
Juin 2013 ataxie hémicorps gauche
=> Remettez vous en cause le traitement ?

25. Eliane, 35 ans
Aout 2012 Diplopie
Janvier 2013 Hypoesthésie hémicorps droit
récupération incomplète
Traitement par IFN depuis mars 2013
Juin 2013 ataxie hémicorps gauche
….
IFN bien conduit, tolérance «acceptable»
Pas de poussée clinique depuis juin 2013

26. Quelle surveillance ?

27. Quelle surveillance ?
CLINIQUE
• Poussée
• Progression
BIOLOGIQUE
IRM
• cérébrale
• Et médullaire

28. Peux on se contenter d’une
surveillance clinique ?

29. Limites de la clinique ?
- Poussée = une proportion
seulement des lésions
inflammatoires focales
- Diagnostic parfois difficile :
- Fluctuation ou poussée ?
- Troubles urinaires ou sexuels
- Poussée cognitive, psychique,
asthénie
- Majoration symptômes anciens
- Évaluation majoration insidieuse
des symptômes

30. Pertinence de l’IRM vs Poussée

31. Pertinence de l’IRM vs Poussée

32. Valeur pronostic de l’IRM
Finisku, 2008 ; Rudick, 2006 ; Summer, 2008 ; Khaleeli, 2008
Augmentation de la
charge lésionnelle T2
2 ou 5 premières années
EDSS, MSFC
Trb cognitifs
Risque SEP-SP
Perte de
volume
cérébrale
14 et 20 ans d’évolution
SCI
Charge
lésionnelle T2

33. 136 patients de l’étude pivot IFNbeta1a
Valeur pronostic de l’IRM sous Tt
Bermel, Ann Neurol. 2013 ;73(1):95-103.
2 lésions actives
 2 poussées
 3 nouvelles lés° T2

34. Peux on se contenter d’une
surveillance clinique ?
 IRM cérébrale et médullaire
au moins annuelle

37. P1
Aout
2012
P2
Janv
2013
IFN
Mars
2013
P3
juin
2013
IRM
Mars
2015
Quelle stratégie thérapeutique ?

38. 136 patients de l’étude pivot IFNbeta1a
Valeur pronostic de l’IRM sous IFN
Bermel, Ann Neurol. 2013 ;73(1):95-103.
2 lésions actives
 2 poussées
 3 nouvelles lés° T2

39. Evaluation de la réponse au IFN
222 patients IFN pendant 1 ans :
- 1 poussée
- Progression du handicap
-  2 nouvelles lésions (lésion T2 nouvelle/élargie ou lésion active)
Influence sur poussées et EDSS entre 12 et 36 mois ?

40. Evaluation de la réponse au IFN

41. …….
Evaluation de la réponse
au traitement ?
Freedman 2013, Sormani 2012, Rio 2014, Stangle 2015

42. …….
Evaluation de la réponse
au traitement ? En pratique ?

43. En pratique ?
2 poussées
ou
1 poussée +  IRM
1 poussées + IRM stable
ou
0 poussée +  IRM
0 poussée + IRM stable
Non répondeur
Changement TT
Répondeur
IRM annuelle
IRM
à 6 mois
 IRM
IRM
stable
 IRM ? = + 2 lésions (lésion T2 nouvelle /élargie ou lésions active)
Tenir compte délai d’installation de l’effet , de l’observance

44. Banquier très actif
SEP diagnostiquée en mai 2012
Une poussée médullaire C5C6 traitée
Critères McDonalds 2010 reunis
Possible poussée sensitive droite 2009
Mise sous traitement par IFN β-1a fin 2012
Charles , 38 ans

45. Depuis 2 ans sous IFN β-1a :
Problème de tolérance: Sd grippal persistant, mal
contrôlé par les correcteurs
A du interrompre ses loisirs le week-end
Avoue sauter une injection si événement, voyage…
pas de poussée
IRM stable
Cas Clinique 3 (2)

46. Quelle stratégie ?

47. Manon , 28 ans
Février 2012 PF droite sans séquelle
Novembre 2012 : paresthésies quadridistales et
urgenturie non résolutives
Traitement par IFN depuis janvier 2013
Vient à sa consultation semestrielle avec son IRM
annuelle réalisée il y a un mois
Depuis 3 semaines : asthénie, majoration des
paresthésies et de l’urgenturie

52. Quelle stratégie ?

53. SEP remittente diagnostiquée en 2004 sur
poussée cérebelleuse
IRM : lésion cérébelleuse + 3 sustentorielles
PL : SIT + BOC +
Mise sous traitement acétate de glatiramer
Traitement bien suivi pendant 10 ans
Cas Clinique 4 (1)
Fabrice, 43 ans

54. CRS mobile
Vient de changer d’affectation, police autoroute
Pas de poussée, examen stable
IRM stable
Demande voie orale
Cas Clinique 4 (2)

55. 215 patients sur une cohorte de 2200 (Comprehensive Longitudinal Investigation of Multiple Sclerosis at
Brigham and Women's Hospital (CLIMB)) ayant un suivi d’au moins 7ans.
- Evaluation sans traitement.
● 46 % NEDA + à 1 an
● 7.9% NEDA + à 7 ans
- Sous yraitement valeur pronostic du NEDA à 2 ans .
NEDA (no evidence of disease activity) à 2 ans prédictif d’une variation
d’EDSS ≤0.5 à 7 ans
Valeur du
No Evidence Disease Activity
(NDA) valeur prédictive ?
Définition NEDA :
-Pas de nouvelle T2 ou de lésion
active
-Pas de poussée
- pas de progression de l’activité

56. Que faites vous ?

57. Béatrice, 68 ans
• Première poussée à 30 ans ( 1976 :NORB G)
• Deuxième poussée à 34 ans hémiparésie D
• De 34 à 59 ans : 1 poussée sensitive/1 à 2 ans (non traitées)
• Puis diagnostic de forme secondairement progressive :
– Majoration déficit sensitivo-moteur MI
– Endoxan de 06/ 2006 à 11/2008 (DC = 11g) arrêt pour
intolérance (PM 300m)
• Majoration paraparésie courant 2013 (PM 50m)

58. Quelle stratégie ?

59. Quelle stratégie ?
Prise en charge symptomatique
Corticoïdes d’épreuve
Cyclophosphamide,
methotrexate
IRM

63. • Amélioration fonctionnelle et clinique après
deux séries de bolus (PM 300 m)
• Compte tenu de l’aggravation clinique, de la
corticosensibilité et de l’activité inflammatoire
focale
• Mise en place d ’un Tt de deuxième ligne
• Amélioration puis stabilisation clinique, pas
de « progression »

64. Quand évoquer une forme progressive ?
• Evolution très lente
• Non cortico-sensible
• Pas d’évolutivité ni d’activité IRM
–sur plusieurs IRM successives
–cérébrales et médullaires
• Si doute : test thérapeutique avec Tt actif
=> Éviter perte de chance

65. Angelina, 25 ans
SEP RR diagnostiquée 2014 devant des
« vertiges »
IRM : lésion tronc cérébral+ 4 sustentorielles,
apparition de deux lésions T2 à trois mois
PL : SIT +, BOC +
Situation personnelle complexe
Instable professionnellement et affectivement
Sort beaucoup
Une IVG (oublie CO) => pose d’un Implanon

66. Quelle stratégie thérapeutique ?

67. Remington et al, Int J MS Care 2013;15;36-45
Compliance aux traitements

68. Compliance aux traitements : fingolimod
Agashivala et al BMC Neurology 2013,13:138
Bergvall et al J Med Econ. 2014 Oct;17(10):696-707
• 80% des jours bien pris pour fingolimod
• 60 à 70% pour les injectables
(1900 patients rétrospectifs)
Bergvall données comparables
(3750 patients rétrospectifs)
Taux de discontinuation de 28%
fingolimod contre 40% environ
injectables

69. SEP rémittente
Hypoesthesie hemicorps Dt pd 1 mois
il y a 4 ans
NORB gauche il y a 9 mois
Mise sous tériflunomide il y a 6 mois
Veux arrêter la pilule pour avoir un
enfant
Agnes 30 ans

70. Que proposez vous?

71. Procédure d’élimination
• colestyramine : 8 g x 3 /jour
( 4 g x 3 /jour en cas de problème de tolérance)
Ou
• poudre de charbon actif 50 g toutes les 12 h
Par voie orale pendant 11 jours.
∆ Contraception hormonale inefficace
=> Elimination si deux dosages de la concentration plasmatique
<0.02 mg/L à 14j d’intervalle

72. Relais ?

73. Flora, 30 ans
SEP RR début à 20 ans (diplopie )
IFN béta 1a à partir de janvier 2005 ; tolérance médiocre
Rares poussées sensitives non cortico-requérantes
Pas d’évolution significative de l’IRM
Arrêt en début de grossesse => réduction fatigue et anxiété
Grossesse sans poussée
Anxiété anticipatoire à la reprise de l’IFN

74. Mise en place du Tecfidera
 Semaine 1 : 120 mg x 2/j => RAS
 Semaine 2 : 240 mg x 2/j
- « gastroentérite aigue » avec vomissements,
diarrhées et douleurs abdominales
- Arrêt du traitement au bout de 48h
 Reprise après une semaine d’arrêt à 120 mg x 2/j
pendant 2 semaines puis 240 mg x 2/j
- Rares bouffées vasomotrices
- Pas de symptômes digestifs
- Pas de poussée
74

75. Bilan biologique à 3 et 6 mois
 M3 Apparition lymphopénie à 850/ mm3
 M6 Persistance lymphopénie à 500/ mm3 stable à M7
 M9 Lymphopénie 500 / mm3
75
=> Remettez vous en cause le traitement ?

76. Lymphopénie sous Tecfidera
76

78. 21 ans école d’ingénieur de haut niveau
• Mai 2010: paresthésies main et jambe droites
résolutives en 3 semaines
• Septembre 2010: troubles du comportement avec
ralentissement, irritabilité, désinhibition, faiblesse
hémicorps gauche, troubles urinaires
Amandine 21 ans

81. Quelle stratégie?

82. Natalizumab
MitoxantroneAlemtuzumab
?

83. Au total
• Traitement initial à la mesure de la situation
• Surveillance sous ou sans traitement :
Au minimum : Cs et IRM annuelle
Même si patients stable
Même si forme peu évolutive
Même si forme SP
• Changer de traitement si réponse insuffisante
clinique et/ou IRM
• Attention au diagnostic hâtifs de forme SP