Cours général sur la SEP

1. La Sclérose en Plaques
Martigues le 23 Juin 2015
Dr Laurent Suchet - Marseille

2. Généralités
• Maladie neurologique invalidante la plus fréquente de l’adulte
jeune
• Maladie du système nerveux central (cerveau et moelle épinière)
inflammatoire / démyélinisante (plaques) non spécifique
• France : > 50 000 (prévalence 40 à 60/100 000)
• Monde : > 2 000 000
• Affection chronique et invalidante
• Véritable problème de santé publique

4. REPONSE IMMUNITAIRE
DEMYELINISATION
CMH II RCT
Ig
AG
Environnement
(virus ?)
Complexe AG / CMH II / RCT
AG
(PBM, MOG)
- LT activés
- Rupture de la BHE
(1) Mécanismes Humoraux (2) Mécanismes cellulaires
VIROLOGIE GENETIQUE IMMUNOLOGIE

5. Mécanismes
Physiopathologiques
 SEP maladie auto-immune ?
• .
 SEP maladie dégénérative ?

6. Aspects Epidémiologiques
(génétiques vs environnementaux)
• Formes familiales (10 - 15%)
• Risque des apparentés x 30 à 40
• Concordance monozygotes (25%) vs dizygotes
(3%)
• Gènes de prédisposition
• (HLA DR2 (HLA-DRB1*1501-DQA1*0102-
DQB1*0602 HLA DR2-DQW1).
• Autres gènes de prédisposition (Vit D, IL3 etc..)??

7. La Première Manifestation
• Femme (3/4), 20-40 ans
• Souvent évocatrice
– troubles sensitifs (fourmillements) (40%)
– névrite optique rétro-bulbaire unilatérale (30%)
– troubles moteurs (20%)
Monosymptomatique (55%)
• Fatigue +++
• Plus rare
– troubles urinaires (5%)
– diplopie, vertiges (5%)
– troubles cérébelleux, troubles cognitifs (5%)
Polysymptomatique (45%)

8. Diagnostic: McDonald 2010
• ≥2 poussées; preuve clinique de ≥2 lésions, ou
1 poussée + 1 preuve clinique d’une autre
atteinte.
• ≥2 poussées mais 1 seule lésion clinique 
preuve dissémination spatiale
• 1 poussée mais preuve clinique de ≥2 lésions
 preuve dissémination temporelle
• 1 poussée et 1 seule lésion clinique  preuve
dissémination spatiale + temporelle

9. • Dissémination Temporelle:
• Une nouvelle image T2 et/ou T1Gd+ sur une 2ème IRM
• Présence simultanée d’une lésion Gd+ non sympto + une
lésion Gd -, sur n’importe quelle IRM
• Dissémination spatiale:
• ≥1 lésion T2 dans au moins 2 des 4 localisations suivantes:
– Périventriculaire
– Juxtacortical
– Infratentoriel
– Moëlle épinière
Diagnostic: McDonald 2010
Ne comptent pas si ‘lieu’ de la poussée en cours

10. Diagnostic
• Ponction lombaire ?
• Pas obligatoire dans formes RR, mais PP intérêt ++
• Diagnostic différentiel si doutes
» Recherche rupture BHM, hyperlymphocytose etc…
» Vérifier BOC (1, 2, 3 ou plus ?)
• Potentiels évoqués ?
• Pas dans la forme RR
• Bilan sanguin ?
• Aucun intérêt dans le diagnostic, recherche de maladies
systémiques si doute

11. IRM ‘classique’

12. IRM ‘moins classique’
Double Inversion Recovery: Mise en évidence des plaques corticales

13. IRM ‘moins classique’
Tractographie ou imagerie de Tenseurs de Diffusion

14. Formes Cliniques
 Forme rémittente (80%)
 Forme progressive primaire
(20%)
 Forme secondairement
progressive
Homme >40 ans, paraparésie
progressive

15. Facteurs Prédictifs Pronostiques ?
 Age de début
 précoce = bon pronostic
 tardif = mauvais pronostic
 Symptômes révélateurs
 NORB = bon pronostic
 pyramidal et tronc cérébral = mauvais pronostic
 Poussées
 intervalle court = mauvais pronostic
 2 premières années = mauvais pronostic
 Absence d'invalidité à 5 ans = bon pronostic
 Charge lésionnelle IRM initiale importante = mauvais pronostic
 Evolution IRM infra clinique = mauvais pronostic (évaluation à un an de
traitement)

16. Evolution inexorable ?
Leray et al, Brain. 2010 July; 133(7): 1900–1913
EDSS 3: Handicap ‘apparent’ mais sans limitation du PM
EDSS 4: périmètre de marche maximum 500m
EDSS 6: Utilisation d’une canne

17. Evolution inexorable ?

18. Traitement des poussées
• Non obligatoire
• Seul traitement démontré:
– MP 1g/j pendant 3 à 5j IV (3heures)
– Quelques essais MP 1,1g per os
• Définition:
– Nouveau symptôme > 24h
– Résurgence d’ancien symptôme > 24h
– +/- fatigue importante, ou fatigue seule

19. Traitements de fond actuels
Forme RR
 Corticoides
 INFB-1b+
 INFB-1a ?
 CPM+
Mitoxantrone
 IgIV
Fingolimod ?
Natalizumab?
Forme SP
 Corticoides ?
 CPM ?
Mitoxantrone
 IgIV ?
Fingolimod ?
Forme PP
Formes précoces
INFB-1a, INFB-1b, Cop-1
INFB-1b
 INFB-1a
 AZT, Cellcept
 Cop-1
 Mitoxantrone
 Fingolimod
 Natalizumab

20. Fingolimod (Gilenya ©)
• Premier traitement per os, 1 gél/j
• Deuxième ligne en cas d’échec IMD
• Première ligne en cas de SEP très active
• Prescription hospitalière (public ou privé)
• Initiation hospitalière, 6h surveillance
• Séquestre les λ dans les ganglions, de façon
réversible
• Attention aux arrêts qui peuvent nécessiter une
nouvelle hospitalisation

21. • DiméthylFumarate (Tecfidera ©) 2014-2015
• Per os 2 prises
• Première ligne
• Tériflunomide (Aubagio ©) Nov 2014
• Per os
• Première ligne
• Alemtezumab (Lemtrada ©) 2015
• IV 1 cure par an sur 2 voire 3 ans
• Indication large en théorie, mais 2ème voire 3ème ligne
Traitements de fond proches

22. Du neuf avec du Vieux
• Plegrigy©:
• SC 2 prises/mois (Avonex bi mensuel)
• Première ligne
• Copaxone 40mg
• SC 3 x/semaine
• Première ligne

23. Traitements Symptomatiques
 Fatigue
 Mantadix
 Douleur
 névralgie = Tegretol, Neurontin, anti-spastiques (Lioresal, Dantrium)
 Tremblement
 Mysoline, Bbloquants
 stimulation profonde du thalamus
 Spasticité
 kinésithéraie, baclofène, dantrolène, benzodiazépine, fampridine
 baclofène intra-thécal, chirurgie (radicotomie), toxine
 Troubles génito-sphinctériens
 anticholinergiques (oxybutynine)
 alpha-bloquants ou auto-sondage
 troubles sexuels : sildenafil, traitement des dyspareunies
 Rééducation, prise en charge psychologique

24. Hygiène de vie
• Aucune CI
• Aucun régime
• Aucune précaution particulière
• Vaccinations (TOUTES) autorisées (sauf TRT de
fond, et cas particulier Fièvre Jaune)
• Activité physique minimale recommandée
pour la fatigue