Atualização no tratamento da paralisia facial idiopática. COBRAFIN, 2010

1. Atualização no tratamento da paralisia facial periférica idiopática (Bell) Lázaro Juliano Teixeira Mestre em Ciências, UNIFESP Especialista Fisiot. Traumato-ortop. Funcional (Reg 309) Pós graduado em Fisioterapia em Neurologia www.fisioterapiaemevidencia.com

2. Charles Bell “A expressão facial dos seres humanos me fascina pois ela delata tanto o mais baixo e animalesco dos sentimentos quanto a mais forte e gentil emoção do espírito.” Charles Bell, 1821

3. O nervo facial

4. O nervo facial Fonte: Gilden, NEJM. 2004; 351; P1327. Copyright © [2004] Massachusetts Medical Society. Utilizaçãoautorizada.

5. O nervo facial Modificado de: Archives of Otolaryngology, 1973 Feb; 97, p 215. Copyright © (1973) American Medical Association. Utilização autorizada. Meato acústico interno

6. Ramos do nervo facial Ramo temporal Ramo infra orbital Nervo auricular posterior Ramo zigomático Ramo bucal Ramo cervical Ramo mandibular Modificado de: Patrick J. Lynch; C. Carl Jaffe. Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Head_facial_nerve _branches.jpg, acessado em 31/10/2008

7. Os músculos da face M. orbicular do olho M. corrugador do supercílio M. Frontal M. prócero M. levantador do lábio superior e da asa do nariz M. levantador do lábio superior M. zigomático menor M. bucinador M. zigomático maior M. levantador do ângulo da boca M. risório M. orbicular da boca M. platisma M. abaixador do lábio inferior M. músculo mentual Modificado de: Patrick J. Lynch; C. Carl Jaffe. Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Head_facial_nerve _branches.jpg, acessado em 31/10/2008

8. Paralisia facial periférica idiopática Também chamada de Paralisia de Bell, é uma doença aguda do nervo facial, que pode começar com sintomas de dor na região do processo mastóide e produz paralisia parcial ou total dos movimentos de um lado da face. (Adour, 1982; Valença, 2001)

9. Paralisia facial periférica idiopática Questões clínicas relevantes para a prática Paralisia de Bell x idiopática x viral? Tratar é necessário? Que tipo medicamento pode ser usado? Estimulação elétrica é efetivo/indicado? Exercício facial é efetivo/indicado? Acupuntura é efetiva/indicada? Que parâmetros clínicos devem ser avaliados?

10. Paralisia facial periférica idiopática Sua causa é desconhecida (Peitersen, 2002) Evidencias crescentes sugerem que a causa principal é a reativação do vírus Herpes 1 latente no gânglio do nervo facial (Diego, 1999; Holland, 2004; Valença, 2001) “paralisia facial herpética” ou “paralisia facial viral” (Stafell, 2005) Como o vírus danifica o nervo facial é incerto (Gilden, 2004)

11. Epidemiologia Incidência : 11,5 - 40,2 / 100.000 (Diego, 1999; Peitersen, 2002) Picos entre 30-50 e 60-70 anos (Gilden, 2004; Gonçalvez, 1997)

12. Sinais e sintomas Aparecimento da paralisia aguda Progressão da fraqueza em horas e no avançar da noite Lesões em pontos diferentes do nervo produzem diferentes sinais e sintomas (Nolan, 1996; Copeland, 2005)

13. Sinais e sintomas Assimetria ao repouso Assimetria aos movimentos Sincinesia

14. Avaliação funcional Avaliação funcional: Escala de House e Brackmann Simetria ao repouso, não fecha olho, sincinesia e contratura Assimetria ao repouso, sem espasmo, contratura ou sincinesia Simetria ao repouso +assimetria aos movimentos, sincinesia e contratura Paralisia completa, perda total do tônus e da simetria em repouso Normal Simetria ao repouso +paralisia leve

15. Avaliação funcional Avaliação funcional: Escala de House e Brackmann Sistema de Graduação Facial Sunnybrook Movimentação ativa (0-100) Movto ativo - simetria - sincinesia = Resultado Simetria ao repouso (0-20) Sincinesia (0-15)

16. Avaliação funcional Avaliação funcional: Escala de House e Brackmann Sistema de Graduação Facial Sunnybrook Indicador de Incapacidade Facial Indicador de incapacidade física Indicador de incapacidade social

17. Prognóstico A paralisia facial periférica tem um bom prognóstico sem tratamento: 71% tem recuperação total 94% com paralisia incompleta 61% com paralisia completa (Holland ,2004; Peitersen, 2002) 23% mantêm graus moderado ou grave Espasmo, recuperação parcial, lágrimas de crocodilo, contratura ou sincinesias. (Valença, 2001)

18. Tratamento Proteção da córnea de ressecamento e abrasão (Holland, 2004; Valença, 2001) Corticóides e agentes antivirais na 1ª sem (American Academy of Neurology Practice Parameter, Grogan, 2001) Acupuntura (Chen, 2010) Descompressão cirúrgica (Adour, 2002, Gilden 2004; Grogan 2001) Fisioterapia Termo, eletro, masso, cinesio facial e biofeedback (Ross, 1991; Segal, 1995; Peitersen, 2002; Beurskens, 2003; Quin, 2003) Mas e as evidências???

20. Estratégia de busca Bases de dados (Maio 2010): Cochrane Neuromuscular Disease Group Register Cochrane Central Register of Controlled Trials MEDLINE EMBASE LILACS PEDro CINAHL Bases de estudosclínicosemandamento Referências checadas Autores contatados Sem restrições de língua ou data de publicação (Teixeira etal, Cochrane review, in press)

21. Qualidade dos estudos GRADE* entre os critérios de qualidade: Qualidade alta Muito improvável que outras pesquisas mudem a segurança no efeito estimado Qualidade moderada Provável que outras pesquisas mudem o efeito estimado Qualidade baixa Muito provável que outras pesquisas mudem o efeito estimado Qualidade muito baixa Há muita dúvida em relação a estimativa do efeito (*Grades of Recomendation, Assessment, Development, and Evaluation Working Group, 2004)

23. Flores, 1998

24. Yang, 2001

25. Beurskens, 2003

26. Wen, 2004

27. Wang, 2004

28. Pan 2004

29. Qu, 2005

30. Zhang, 2005

31. Manikandan, 2007

32. Alakran, 2010

34. MEDLINE = 604

35. EMBASE = 1008

36. CINAHL = 245

37. LILACS = 138

38. PEDro = 16

39. Clinicaltrials = 1

40. Hand-search= 3

42. Flores 1998 (N=149)

43. Manikandan 2007 (N=59)

45. Wen 2004 (N=179)

47. Wang 2004 (N=74)

48. Pan 2004 (N=75)

49. Qu 2005 (N=90)

51. Sobre eletro-estimulação Qualidade metodológica: Em 1958, Mosforth concluiu que não seria possível recomendar o uso da estimulação elétrica e questionou seu custo/benefício Manikandan demonstrou piores resultados funcionais com eletroterapia Flores não encontrou diferença na proporção de melhora, mas apresentou redução do tempo de recuperação da doença com estimulação elétrica (corrente farádica) Textos clássicos foram desenhados sem grupos controles, com estimulação elétrica domiciliar (6 horas/dia, por 6 meses -Targan, 2000) ou (Farragher, 1987) Em suma... os achados são ainda inconclusivos!

52. Resultados dos exercícios Não houve benefício: Exercícios X Controles Melhora após três meses (N=1, n=145) Melhora após seis meses (N=1, n=34) Tempo médio de melhora da disfunção leve (N=1, n=43) Kabat - melhora após 15 dias (N=1, n=20) Qualidade metodológica:

53. Resultados dos exercícios Pacientes agudos Melhora após um mês Exercícios X “Tratamento convencional” Presença de sincinesia após três meses

54. Resultados dos exercícios Pacientes crônicos Melhora incompleta após seis meses Melhora funcional (Sunnybrook)

55. Resultados dos exercícios Pacientes crônicos Melhora incompleta após seis meses Melhora funcional (Pontuação de Incapacidade Facial)

56. Sobre exercícios faciais Wen, em 2004 (casos agudos) e Beurskens 2003 (casos crônicos) não encontram diferenças na proporção de melhora após três e seis meses Porém... Qualidade metodológica:

57. Sobre exercícios faciais Casos recentes: Significativamente menos sincinesia foi observada após três meses Aparentemente, quanto mais grave a paralisia, maior é o benefício com exercícios Casos tardios: Houve maior satisfação dos pacientes com o quadro funcional e com a melhora das atividades sociais A proporção de sincinesia foi menor em subgrupos com disfunções graves Há evidencias fracas para recomendar exercícios

58. Resultados dos exercícios+Acupuntura Indivíduos sem melhora após 14 dias e 2 meses Exercícios +Acp X Exercícios

59. Resultados dos exercícios+Acupuntura Melhora funcional (≠s escalas) Exercícios +Acp X Exercícios

60. Resultados dos exercícios+Acupuntura 34 Tempo médio para a melhora Exercícios +Acp X Exercícios

61. Adicionando acupuntura? Possível benefício da combinação de exercícios faciais com acupuntura, mas ainda não significante (dois estudos, n = 121) Diminuiu o número de pacientes sem melhora apenas na primeira semana (um estudo, n = 61) Provável benefício maior em pacientes mais graves (um estudo, n=90) Há evidencias muito fracas para adicionar acupuntura aos exercícios faciais

62. Resultados dos exercícios+Acupuntura Comparação de grupos Exercícios X Exercício + ACP Não foi percebida diferença significativa ao se avaliar a proporção demelhora após 14 dias e 2 meses Porém! De acordo com diferentes escalas contínuas, foi percebido melhora significativa Houve diferença ao se tratar pacientes com graus mais graves de disfunção

63. Adicionando acupuntura? Fraqueza dos estudos Tempo de acompanhamento dos pacientes muito curto (3 estudos: 14 dias, 1 mês e dois meses) Estudos não cegos e com problemas com a metodologia Classificados como de alto risco de viés

64. Conclusões Laser? Ondas-curtas? Ultrasom? Terapia manual? Biofeedback? compressas? Radiações (UV, IV)? Estimulação elétrica?? Corrente adequada poderia ser considerada, com critérios, e de acordo com a experiência do profissional Exercícios faciais individualizados e bem orientados! Abrevia a melhora da motricidade em casos moderados Evita complicações em casos graves Parecem aumentar a capacidade funcional e influenciar positivamente as atividades sociais, principalmente, nos pacientes crônicos

65. Conclusões: Implicações para a prática Utilização de recursos baseados em estudo de caso e estudos não comparativos podem apresentar riscos para o paciente ou prejudicar o processo natural de melhora A escolha terapêutica fica a critério do profissional, conforme sua prática, vivências, experiências A percepção do paciente e suas crenças devem ser levadas em conta na escolha terapêutica

66. Conclusões:Implicações para a pesquisa É urgente a necessidade de ECR sobre o assunto Amostras (α=5%, β=80%, previsão de melhora de 10%, 285 pacientes/grupo) Seguir as recomendações do "CONSORT“* para o desenho da pesquisa Descrição detalhada da dosimetria dos recursos, seguimento de um ano, cegamento do avaliador, escalas adequadas, desfechos dicotômicos, mensurar aspectos da funcionalidade, as atividades e participações, e a qualidade de vida. *Consolidated Standards ofReportingTrials

67. Paralisia facial Questões clínicas relevantes para a prática Paralisia de Bell x idiopática x viral? Tratar é necessário? Que tipo medicamento pode ser usado? Estimulação elétrica é efetivo/indicado? Exercício facial é efetivo/indicado? Acupuntura é efetiva/indicada? Que parâmetros clínicos devem ser avaliados?

68. Obrigado Agradecimento especial: Comissão organizadora do Visite: www.fisioterapiaemevidencia.com