2018. who snakebite 2010 vie

Có thể tải bản dịch tại: https://drive.google.com/open?id=1HDP03gZIwUJiPRD_jormPFZ89mF3NoHq
Mục Lục
| 1

Mục Lục
| 2
Hướng dẫn Điều trị Rắn cắn
David A Warrell

Mục Lục
| 3
Đôi lời với bản dịch tiếng Việt
Rắn cắn là một trong những bệnh lý gặp ở khoa cấp cứu, điều đó hẳn nhiên ai cũng biết, tuy nhiên có thường gặp hay
không thì còn tùy vào cơ sở lâm sàng.
Bản thân mình làm ở một bệnh viện hạng một (trước là bệnh viện tuyến quận), một đến hai tháng gặp một hoặc hai
trường hợp, nói chung không nhiều.
Bạn mình, làm ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Sài-gòn cho mình biết rằng trong thời gian khoảng 5 năm làm việc chị
không gặp và điều trị trường hợp bệnh nhân bị rắn cắn nào. Điều đó dễ hiểu bởi đa số các trường hợp bệnh nhân bị
rắn cắn, nếu ở bên bệnh viện mình không có loại huyết thanh kháng nọc thích hợp (ở mình chỉ có huyết thanh kháng
rắn Lục Tre), thì mình sẽ chuyển bệnh nhân đến thẳng Bệnh viện Chợ Rẫy, nơi có đến 4 loại huyết thanh trong đó có
1 loại đa giá (Huyết thanh kháng nọc rắn Hổ Đất, Lục Tre, Chàm quặp, và đa giá với số lượng lần lượt 20:50:50:50
ống). Một người bạn khác của mình ở một tỉnh Tây Nguyên, trong thời gian công tác khoảng 5 năm, anh đã gặp đủ
loại trường hợp bệnh nhân bị cắn bởi các loại rắn khác nhau, như rắn Hổ Đất, Hổ Mèo, Lục, Chàm-quặp.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, thầy cô hướng dẫn mình cho hay mỗi năm tại khoa Nhiệt-đới tiếp nhận khoảng 1,000 trường
hợp bị rắn cắn, nhưng điều đặc biệt là ít khi gặp trường hợp bệnh nhân do rắn biển cắn. Điều này, mình thấy phù hợp
khi tình cờ tham khảo tài liệu về Hướng dẫn Điều trị Rắn cắn của WHO xuất bản 2005, ở trang 11, thuộc phần “1.3
Tần suất bị rắn cắn là bao nhiêu”.
Trích: “Việt-nam – con số ước lượng là khoảng 30,000 trường hợp bị rắn cắn hằng năm. Có 430 nhân công trồng cao
su bị cắn bởi rắn Lục Hốc Malayan từ 1993 đến 1998, tỉ lệ tử vong là 22%, nhưng chỉ phần nhỏ bệnh nhân được điều
trị với kháng nọc rắn. Ngư dân vẫn thường tử vong bởi nhát cắn của rắn biển và hiếm khi đến được bệnh viện.”
Trong phác đồ của WHO 2010 mình dịch, không có thông tin về Việt-nam. Mình chưa hiểu vì sao họ không ghi nhận.
Về trị liệu rắn cắn, Bộ Y Tế Việt-nam có đưa ra các hướng dẫn, phác đồ cụ thể, như phác đồ Hướng dẫn Chẩn đoán
và Xử trí Ngộ độc kèm theo quyết định 3610/QĐ-BYT ngày 31/08/2015, cũng có đề cập chi tiết về trị liệu rắn cắn. Đây
là cơ sở về y khoa cũng như pháp luật dùng để đưa ra trị liệu nơi bệnh nhân bị rắn cắn tại Việt-nam. Với đặc điểm tóm
tắt và ghi chép trọng tâm, tài liệu này mang ưu điểm tiện dụng, thích hợp với môi trường lâm sàng cần nhanh chóng
để ra quyết định phù hợp.
Tuy nhiên, do thời gian hiện tại mình đang được học tập tại khoa Nhiệt-đới Bịnh viện Chợ Rẫy, gặp một vài trường
hợp rắn cắn trong khoa, bên cạnh đó Rắn Lục và Rắn Hổ là hai chuyên đề cần hoàn thành, và đặc biệt nhất là có được
đợt nghỉ tết 2018 ba tuần, nên mình quyết định và thực hiện việc dịch phác đồ Hướng dẫn Điều Trị Rắn Cắn của WHO
2010, nhằm mục đích tìm hiểu xem, với chủ đề về Rắn, các chuyên gia sẽ quan tâm đến những điều gì, ngoài những
phác đồ mang tính chất ngắn gọn dễ áp dụng.
Sau khi hoàn thành, mình nhận ra rằng, đằng sau những câu chữ ngắn gọn của phác đồ còn có nhiều thứ thú vị, và
nếu có nhiều thời gian thì đáng để đọc, giống như đọc một cuốn truyện hoặc tiểu thuyết vậy. Do đó, trong quá trình
dịch, mình đã sao chép hình thức viết ghi chú được đặt ở cuối mỗi trang như trong các sách của nhà văn Phan Việt
mà mình từng đọc qua. Với bản dịch này, mình hi vọng sẽ góp vui cho thú đọc sách của các bạn, và cũng để cùng mọi
người hiểu hơn về Rắn và những thứ chung quan khi trị liệu một trường hợp bị rắn cắn. Càng hiểu về nó, hi vọng mỗi
người trong chúng ta sẽ bớt sợ nó cũng như bệnh lý nó gây ra hơn, qua đó có thể giúp ích được cho bản thân và
người chung quanh (bản thân mình sợ rắn, và những con da trơn trơn như rắn).
Về chuyện bản quyền, mình đã có gửi email đến Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), Phân Vùng Đông-nam Á, để xin cho
phép công bố ấn bản tiếng Việt, không có lợi nhuận, nhưng mình chưa nhận được hồi đáp. Thú thực, mình không biết
phải hỏi ở đâu, nên đã gửi email về địa chỉ mà nơi phần ‘Thông tin chung’ của địa chỉ Liên Lạc của WHO. Tuy vậy,
trong ấn bản 2010, mình không thấy những thông tin đề theo kiểu phải giữ bản quyền, nên mình phỏng đoán rằng việc
dịch thuật và công bố này sẽ được chấp thuận. Đó cũng là lý do mình quyết định kết thúc việc chờ đợi sự cho phép từ
WHO.
Trong bản dịch này, một số chỗ mình tô màu ‘hồng’ và những ghi chú ở phần dưới trang, nhằm mục đich trích nguyên
văn những đoạn mình cho là cần thiết hoặc những đoạn mình cho rằng mình dịch còn gượng, hoặc để làm rõ hơn cho
phần mình dịch ở trên, nó không có trong bản gốc. Một số trang mình giữ nguyên trạng (chụp hình rồi dán), vì mình
cho rằng không cần thiết phải dịch những thông tin đó (ví như ở Chương cuối, ghi nhận thông tin các chuyên viên tham
gia vào việc làm cuốn hướng dẫn bản gốc). Mọi thông tin về bản dịch xin liên hệ theo phần ‘Thông tin liên hệ’ trang150.
Đầu năm, hi vọng rằng, bản dịch nhỏ này sẽ mang lại đôi điều hữu ích cho các bạn. Mọi điều an lành.
Nguyễn Đức Thanh Liêm
Việt-nam, Huế, 2018.02.24

Mục Lục
| 4
Mục Lục
Lời nói đầu cho ấn bản lần hai.........................................................................................................7
Vùng địa lý giới hạn ........................................................................................................................7
Rắn cắn là một dạng bệnh lý mắc phải tình cờ ở vùng nhiệt đới.......................................7
Kháng nọc độc là thuốc thiết yếu................................................................................................7
Mục tiêu cho người đọc .................................................................................................................7
Mức độ chứng cứ ............................................................................................................................7
Tài liệu tham khảo và các bài cần đọc thêm.............................................................................7
Sự phát động của tổ chức y tế thế giới (WHO)........................................................................8
1 Phần tóm tắt cho toàn Hướng dẫn Trị liệu tình trạng Rắn cắn ............................................9
2 Phòng tránh......................................................................................................................................12
2.1 Làm sao để tránh bị rắn cắn.................................................................................................12
2.2 Chiến lược phòng vệ trong giáo dục cộng đồng............................................................13
3 Rắn độc ở vùng Đông nam á.......................................................................................................14
3.1 Hệ thống nọc độc rắn.............................................................................................................14
3.2 Phân loại rắn độc: các nhóm rắn nguy hại về mặt y khoa ở khu vực các nước
Đông nam á (WHO 2010) ..............................................................................................................16
3.3 Làm sao xác định được rắn độc .........................................................................................35
4 Nọc Rắn.............................................................................................................................................36
4.1 Các thành phần của nọc rắn ................................................................................................36
4.2 Số lượng nọc độc được đưa vào ở mỗi vết cắn, “vết cắn khô” (dry bite) ..............37
5 Dịch tễ của tình trạng rắn cắn ở khu vực Đông nam Á........................................................38
5.1 Giới thiệu...................................................................................................................................38
5.2 Các yếu tố xác định tỉ lệ mắc mới hằng năm của tình trạng rắn cắn và mức độ
nặng của tình trạng nhiễm nọc độc ..........................................................................................39
5.3 Đặc điểm dịch tễ của các nạn nhân bị rắn cắn................................................................39
5.4 Tình huống bị rắn cắn ............................................................................................................39
5.5 Rắn cắn như là một bệnh nghề nghiệp.............................................................................39
5.6 Chết do rắn cắn........................................................................................................................40
5.7 Tình trạng rắn cắn ở các quốc gia khác nhau trong vùng Đông nam á ...................41
5.8 Hệ quả của tình trạng rắn cắn..............................................................................................49
6 Triệu chứng và dấu hiệu bị rắn cắn...........................................................................................49
6.1 Khi nọc rắn không đưa vào cơ thể.....................................................................................49
6.2 Khi nọc rắn đã được tiêm vào cơ thể................................................................................49
6.3 Hội chứng lâm sàng do rắn cắn ở Đông nam Á..............................................................56
6.4 Các biến chứng lâu dài (hậu quả) của rắn cắn................................................................57

Mục Lục
| 5
6.5 Triệu chứng và dấu hiệu của tình trạng nhiễm độc rắn biển (theo Reid, 1979;
Warrell, 1994)...................................................................................................................................57
6.6 Triệu chứng và dấu hiệu của chứng đau viêm mắt do nọc độc rắn Hổ nhiễm từ cú
phun nọc (tổn thương mắt do nọc rắn) ...................................................................................58
7 Trị liệu tình trạng rắn cắn ở Đông-nam Á.................................................................................59
7.1 Các bước trị liệu......................................................................................................................59
7.2 Trị liệu sơ cứu..........................................................................................................................59
7.3 Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện......................................................................................61
7.4 Điều trị ở Trạm y tế hoặc Bệnh viện...................................................................................62
8 Chẩn đoán loại rắn .........................................................................................................................66
9 Thăm dò/ xét nghiệm .....................................................................................................................67
9.1 Thử nghiệm đông máu toàn bộ 20 phút (20WBCT)........................................................67
9.2 Các thử nghiệm khác .............................................................................................................68
10 Trị liệu với Kháng nọc rắn..........................................................................................................69
10.1 Kháng nọc rắn là gì? ............................................................................................................69
10.2 Chỉ định điều trị kháng nọc rắn.........................................................................................73
10.3 Dùng kháng nọc rắn không hợp lý...................................................................................73
10.4 Sau bao nhiêu lâu bệnh nhân bị cắn, thuốc kháng nọc còn hiệu quả? .................74
10.5 Phản ứng của kháng nọc rắn.............................................................................................75
10.6 Lựa chọn, cất giữ và thời gian lưu giữ kháng nọc rắn...............................................79
10.7 Chỉ định kháng nọc rắn .......................................................................................................80
10.8 Liều của thuốc kháng nọc (Bảng 1 và Ghi chú 2).........................................................81
10.9 Tình trạng nhiễm độc hệ thống tái phát..........................................................................83
10.10 Tiêu chuẩn để tái lặp liều đầu kháng nọc rắn .............................................................83
11 Trị liệu bảo tồn khi không có kháng nọc rắn ........................................................................84
12. Trị liệu hỗ trợ................................................................................................................................84
13 Trị liệu tình trạng nhiễm độc thần kinh do nọc độc rắn.....................................................85
13.1 Giới thiệu.................................................................................................................................85
13.2 Hướng dẫn thực hành kiểm soát đường thở và hỗ trợ hô hấp................................86
13.3 Thử nghiệm dùng thuốc anti-cholinesterase ................................................................95
14 Điều trị tình trạng tụt huyết áp và sốc ....................................................................................96
15 Trị liệu tình trạng thiểu niệu và tổn thương thận cấp tính ................................................97
15.1 Giai đoạn thiểu niệu..............................................................................................................97
15.2 Chống tình trạng phá hủy thận ở bệnh nhân có tiểu myoglobin hoặc
haemoglobin....................................................................................................................................99
15.3 Giai đoạn tiểu nhiều của tổn thương thận .....................................................................99

Mục Lục
| 6
15.4 Giai đoạn thận phục hồi ......................................................................................................99
15.5 Rối loạn chức năng thận trường diễn.............................................................................99
16 Rối loạn đông chảy máu...........................................................................................................100
17 Trị liệu vùng bị rắn cắn .............................................................................................................101
17.1 Nhiễm khuẩn.........................................................................................................................101
17.2 Hội chứng tăng áp lực khoang và việc rạch giải áp cân cơ....................................101
17.3 Phục hồi chức năng ...........................................................................................................102
18 Trị liệu tình trạng viêm mắt do nhiễm nọc độc do rắn Hổ hun ra..................................103
19 Trị liệu tình trạng rắn cắn ở các cấp cơ sở y tế khác nhau ............................................104
20 Tài liệu than khảo và phần đọc thêm ....................................................................................106
Ghi chú................................................................................................................................................113
Ghi chú 1: Phác đồ: Chẩn đoán các trường hợp rắn cắn dựa vào dữ liệu lâm sàng114
Ghi chú 2: Thuốc kháng nọc rắn để điều trị rắn cắn ở vùng Đông-nam Á...................118
Ghi chú 3: Bất động áp lực và băng áp lực ..........................................................................123
Ghi chú 4: Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm............................................................................124
Ghi chú 5: Phương thức đo áp lực khoang ở chi thể sưng đau do rắn cắn ...............125
Ghi chú 6: Danh sách các chuyên gia đã đóng góp cho tài liệu này.............................126
Thông tin liên hệ - bản dịch tiếng Việt........................................................................................128

Mục Lục
| 7
Lời nói đầu cho ấn bản lần hai1
Vùng địa lý giới hạn
Vùng giới hạn địa lý đặc biệt được trải ra trong ấn bản này từ Ấn-độ ở phía tây đến Triều-tiên và Indonesia ở phía
đông, từ Nepal và Bhutan ở phía bắc, và Sri Lanka, Indonesia ở phía nam và đông-nam. Các loại rắn sống ở các đảo
phía đông Indonesia nơi đường biên Wallance2
(gồm Tây Papua và Các đảo Maluku) là phần của nhóm rắn hổ Úc
châu, có sự khác biệt với nhóm nằm ở bên phía tây của đường biên giới.
Rắn cắn là một dạng bệnh lý mắc phải tình cờ ở vùng nhiệt đới
Đầu năm 2009, rắn cắn cuối ucngf được đưa vào nhóm các bệnh lý mắc phải tình cờ thuộc vùng nhiệt đới
http://www.who.int/neglected_diseases/en/ mà được xác nhận bởi kinh nghiệm của nhiều khu vực mà ở đó rắn cắn là
một bệnh lý hay gặp trong lúc lao động của nông dân, công nhân lâm nghiệp và các tình hống khác, gây ra cái chết
cho hàng ngàn người mỗi năm cũng như những khuyết tật về thể chất lâu dài (theo báo cáo của WHO, 2007; và
Williams, 2010). Kiến thức ngày nay đã được lấp đầy nhiều hơn về chủng loại rắn độc gây các thương tổn nêu trên,
cũng như đặc tính tự nhiên của nọc độc đưa đến các ảnh hưởng trên lâm sàng ở người bệnh khi nhiễm độc nọc rắn.
Kháng nọc độc là thuốc thiết yếu
Các kháng nọc rắn đặc hiệu đối với nọc rắn độc là loại kháng nọc globulin miễn dịch mà ngày nay đã được hiểu là
thuốc thiết yếu (theo mục 19.2 Sera và globulin miễn dịch).
http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/17/sixteenth_adult_list_en.pdf
Mục tiêu cho người đọc
Mục đích của ấn bản này là cung cấp toàn bộ thông tin có được đến thời điểm hiện tại về tất cả các phương diện lâm
sàng đối với trường hợp rắn cắn đến được những nhân viên y tế đã được đào tạo chuyên nghiệp. Hướng dẫn này
xoay đến các bác sỹ y khoa, điều dưỡng viên, các nhà bào chế thuốc, và các nhân viên y tế cộng đồng, những người
mà có trách nhiệm tỏng việc trị liệu bệnh nhân bị rắn cắn. Các thông tin trong hướng dẫn này sẽ giúp đưa đến các
thông tin trong thực hành đủ để giúp nhân viên y tế có thể lượng định, và trị liệu bệnh nhân bị rắn cắn ở các cơ sở y
tế thuộc các cấp khác nhau.
Mức độ chứng cứ
Cách hướng dẫn phần lớn dựa vào các nghiên cứu quan sát (được ký hiệu “O”), ý kiến của chuyên gia (ký hiệu “E”),
và một vài trường hợp, thông qua các thử nghiệm so sánh (ký hiệu “T”), nhưng chỉ một trường hợp là dựa vào nghiên
cứu hồi cứu hệ thống chính quy (ký hiệu “S”)3
Ký hiệu mức độ chứng cứ sử dụng như là nền tảng của các khuyến cáo (để đưa ra các mức độ bằng cớ) gồm:
• S nghiên cứu hồi cứu hệ thống chính quy, như nghiên cứu hồi cuuwus Cochrane trong đó 1 trường hợp
rắn cắn. Trong nhóm nghiên cứu này có hơn 1 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát được thực hiện.
• T thử nghiệm so sanh không có nghiên cứu hồi cứu hệ thống chính quy
• các nghiên cứu quan sát (ví dụ, qua dữ liệu từ các bệnh nhân còn sống sót hoặc qua dược học)
• E ý kiến chuyên gia, hoặc từ các đồng thuận
Tài liệu tham khảo và các bài cần đọc thêm
Bởi phải giới hạn độ dày của tập tài liệu này nên đã cản trở việc trình bày chi tết các tài liệu tham khảo mà dựa vào đó
các khuyến cáo ở tài liệu này được gửi đến người đọc. Tuy nhiên, người đọc có thể tìm thấy các bài viết liên quan ở
mục “Các bài đọc thêm”
1
Nguồn tài liệu: https://drive.google.com/open?id=1f9EDcEB0SBVYD3dzG0XRqPo1jO8aWjhA
2
Wallance’s line: đường biên giới Wallance, là đường ranh giới tự nhiên (vùng biển), hệ động thực vật của hai bên
đường biên khác nhau.
3
O: Observational studies; E: expert opinion; T: comparative trials; S: formal systematic reviews

Mục Lục
| 8
Điểm hữu ích trong ấn bản này so với ấn bản lần đầu được đề nghị bởi người đọc là tính cần thiết khi liệt kê các loại
rắn ở Vùng đông Indonesia của đường ranh Wallace (xem ở trên) và sự quan trọng của việc hướng dẫn dùng kháng
nọc rắn liều đầu. Các thông tin trên nằm trong phần Ghi chú 3 và Bảng 1.
Sự phát động của tổ chức y tế thế giới (WHO)
Ấn bản lần này được cập nhật nhờ kết quả của các nghiên cứu lâm sàng liên tục từ năm 1999 bao gồm cả hai ấn
bản của WHO, “Bệnh lý dại và các tình trạng nhiễm độc: các vấn đề sức khỏe cộng đồng mắc phải”, là báo cáo từ
Cuộc gặp Tư Vấn, WHO, Geneva, ngày 10 tháng 1 năm 2007 và “Hướng dẫn của WHO về sản xuất, kiểm soát và
điều chỉnh các globulin miễn dịch kháng nọc rắn” WHO, Geneva 2010. Các ấn bản này cùng với các loại rắn độc
cũng như trang điện tử về kháng nọc rắn có thể được sử dụng trực tuyến ở địa chỉ
http://www.who.int/bloodproducts/snake_antivenoms/en/
Bất cứ khuyến cáo nào cũng phải được cân nhắc trở lại lần nữa một cách oieen tục dưới ánh sáng của các bằng
cớ và kinh nghiệm mới nhứt. Các đóng góp từ bạn đọc sẽ luôn được chào đón để các ấn bản của hướng dẫn này
trong tương lai được cập nhật và hoàn thiện hơn.

Mục Lục
| 9
1 Phần tóm tắt cho toàn Hướng dẫn Trị liệu tình trạng Rắn cắn
i. Một điều rõ ràng rằng ở nhiều vùng trong khu vực Đông nam á, tình trạng rắn cắn là một cấp cứu y khoa quan
trọng và là nguyên nhân để nạn nhân nhập viện điều trị. Tình trạng này còn là hậu quả của tình trạng tử vong
cũng như tàn phế lâu dài ở nhiều người trẻ, đặc biệt là những người làm việc trong môi trường nông trại và
ngành lâm nghiệp. Tuy nhiên, các số liệu thực tế về tình trạng tử vong cũng như việc tỉ lệ mắc phải tình trạng
rắn cắn cấp tính và mạn tính vẫn không rõ ràng bởi thiếu các báo cáo đầy đủ ở đa phần các vùng của khu
vực. Để khắc phục sự thiếu sót này, sẽ là cực kỳ quan trọng khi khuyến cáo rằng tình trạng rắn cắn nên được
xem là một dạng bệnh lý đặc biệt cần phải khai báo ở tất cả các nước trong khu vực Đông nam á.
ii. Rắn cắn là một bệnh lý nghề nghiệp đối với nông dân và người làm trong ngành lâm nghiệp, người chăn gia
súc, ngư dân, nhân viên làm việc trong các nhà hàng có phục vụ món ăn chế biến từ rắn và các ngành sản
xuất thức ăn khác liên quan. Do đó nó là vấn đề y khoa ảnh hưởng đến mảng dinh dưỡng và kinh tế ở các
quốc gia thường xuyên xảy ra tình trạng rắn cắn. Nên khuyến cáo đặt ra là tình trạng rắn cắn nên được nhận
thức một cách rõ ràng như là một bệnh lý nghề nghiệp quan trọng ở khu vực Đông nam á.
iii. Bất chấp tính hệ trọng của vấn đề rắn cắn, vẫn còn ít nghiên cứu lâm sàng đủ tiêu chuẩn về tình trạng này
so với các bệnh lý nhiệt đới khác. Rắn cắn hoàn toàn có thể gây chết trong khu vực Đông nam á nhiều hơn
nhiễm trùng do Entamoeba histolytica nhưng chỉ một phần nhỏ nguồn đầu tư cho các nghiên cứu về các bệnh
lý gây ra bởi Amip được chuyển cho các nghiên cứu về rắn cắn. Qua thông tin này, khuyến nghị đặt ra cho
các chính phủ, các viện đại học, các cơ sở nghiên cứu dược liệu, nông nghiệp và các cơ sở công nghiệp
khác cũng như các nhà tài trợ, rằng nên động viên một cách tích cực cũng như cần đỡ đầu cho các nghiên
cứu lâm sàng được thiết kế hợp lý để nghiên cứu mọi phương diện của tình trạng rắn cắn.
iv. Một vài bộ y tế của các nước trong vùng đã bắt đầu thiết kế chương trình đào tạo cho bác sỹ và các nhân
viên y tế khác về trị liệu lâm sàng bệnh nhân có bệnh lý do rắn cắn. Tuy nhiên, các nhân viên y tế trong khu
vực sẽ hiểu biết nhiều hơn từ các hướng dẫn chính thống về tất cả các vấn đề trong chủ đề rắn cắn. Các
hướng dẫn đó gồm thông tin về các loại rắn liên quan đến y khoa, chẩn đoán lâm sàng và việc sử dụng đúng
đắn kháng nọc rắn cũng như các trị liệu hỗ trợ áp dụng trên bệnh nhân. Khuyến cáo đặt ra cho việc giáo dục
và đào tạo về chủ đề rắn cắn nên được đưa vào khung chương trình của các trường y khoa và nên được
thiết lập một cách hệ thống thông qua việc tổ chức các khóa đào tạo đặc biệt cũng như các sự kiện liên quan
giáo dục khác.
v. Giáo dục cộng đồng về tình trạng rắn cắn không nằm trong mục tiêu của ấn bản này. Nhưng một điều rõ ràng
rằng nó đóng vai trò thiết yếu trong mọi chương trình sức khỏe cộng đồng. Giáo dục cộng đồng về loại rắn
độc cũng như tình trạng rắn cắn được khuyến cáo mạnh mẽ như là một phương thức hiệu quả nhứt để tránh
tình trạng bị rắn cắn.
vi. Đa số các phương thức hay dùng trong sơ cứu rắn cắn, cả theo phong cách Tây phương cũng như các
phương thức “cổ truyền/ thảo mộc”, được cho thấy là gây hại nhiều hơn là có lợi. Việc sử dụng các phương
thức đó nên được loại trừ và không bao giờ là nguyên nhân để trì hoãn việc đưa bệnh nhân đến trạm y tế
hoặc bệnh viện để được chăm sóc. Các phương thức sơ cứu được khuyến cáo nhấn mạnh vào việc xác
nhận chắc chắn tình trạng rắn cắn, bất động toàn thể người bệnh và đặc biệt là chi bị cắn cũng như chuyển
bệnh nhân đến cơ sở y tế có thể trị liệu được cho bệnh nhân sớm nhất có thể.
vii. Chẩn đoán loại rắn gây ra vết cắn là quan trọng trong trị liệu lâm sàng tối ưu. Điều này có thể đạt được bằng
việc định danh con rắn bị đánh chết hoặc thông qua phương thức “tiếp cận lâm sàng” tình trạng nhiễm độc
do rắn cắn. Phương thức tiếp cận theo hội chứng nên được phát triển để chẩn đoán loại rắn gây ra vết cắn
ở các vùng khác nhau của khu vực.

Mục Lục
| 10
viii. Kháng nọc rắn là loại kháng độc tốt duy nhất hữu hiệu đối với nọc độc rắn. Nó là nhân tố thiết yếu trong
điều trị tình trạng nhiễm độc hệ thống nhưng có thể là không đủ để giữ được mạng sống của bệnh nhân.
Kháng nọc rắn đắt và không thực sự dồi dào về mặt số lượng.
a. Khuyến cáo đưa ra là chỉ sử dụng kháng nọc rắn khi bệnh nhân nhận được lợi ích trong trị liệu
nhiều hơn nguy cơ gây ra bởi các phản ứng của thuốc kháng nọc. Chỉ định thuốc kháng nọc bao
gồm các dấu hiệu toàn thân và/hoặc tinfh trạng nhiễm độc tại chỗ nghiêm trọng.
b. Thử nghiệm kiểm tra tính nhạy cảm trên kết mạc hay da không thực sự đáng tin cậy để tiên đoán
sự xuất hiện của các phản ứng sớm hoặc muộn của thuốc kháng nọc rắn, và do đó không khuyến
cáo thực hiện.
c. Khuyến cáo đề nghị rằng việc sử dụng thuốc kháng nọc rắn bất cứ khi nào có thể nên qua đường
tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch.
d. Epinephrine (adrenalin) nên luôn sãng sàng sử dụng trong trường hợp xảy ra các phản ứng phản
vệ với kháng nọc xuất hiện sớm.
e. Không có phương thức nào giúp tránh được phản ứng với kháng nọc rắn được chứng minh là hiệu
quả, bao gồm cả việc sử dụng trước epinephrine/adrenalin.
ix. Khi không có kháng nọc rắn, c ác trị liệu bảo tồn hợp lý có thể sử dụng trong nhiều trường hợp để giữ tính
mạng của bệnh nhân.
x. Trong trường hợp nhiễm độc thần kinh do nọc rắn với tình trạng liệt tủy liệt hô hấp, kháng nọc đơn thuần
không đáng tin để chống lại được sự tử vong do ngạt thở. Thông khí nhân tạo là thiết yếu trong các trường
hợp này.
xi. Trị liệu bảo tồn, và ở một vài trường hợp, lọc thận là phương thức trị liệu hỗ trợ hữu hiệu đối với nạn nhân có
suy thận cấp do rắn lục Russell, hoặc rắn lục mũi hếch và rắn biển4
.
xii. Việc mổ rạch cân giải áp cơ không nên áp dụng ở các bệnh nhân bị rắn cắn ngoại trừ hoặc cho đến khi các
bất thường về đông chảy máu được giải quyết, các đặc điểm lâm sàng của hội chứng tăng áp lực khoang
vẫn còn và áp lực khoang đo được ở mức cao.
4
Rắn lục Russell, tên khoa học Daboia russelii, thuộc chi Daboia, họ rắn lục. Rắn lục mũi hếch, tên khoa học
Hypnale hypnale, thuộc chi Hypnale, họ rắn lục. và rắn biển tên khoa học Hydrophiinae, thuộc họ rắn hổ. Về rắn
biển, thực ra Hydrophiinae là một phân nhóm nhỏ hơn của họ rắn hổ.

Mục Lục
| 11
Ghi chú của người dịch, tổng hợp dựa vào nguồn Wikipedia.
• Khi phân loại rắn, để dễ hệ thống, ta nên phân loại nhóm độc và nhóm không độc.
• Trong rắn độc sẽ gồm các HỌ (Family) chính gồm:
o Rắn lục (Viperidae)
o Rắn hổ (Elapidae)
o Rắn hang (Atractaspidiae, tên hay dùng là Burrowing asps)
o Một vài loại trong nhóm Rắn Bổ-sung (Colubridae).
• Về thuật ngữ Rắn Bổ-sung (Colubridae, tên Latin: Coluber tương đương tiếng anh nghĩa Adder. Thực ra
nhóm rắn này không được xem là nhóm rắn tự nhiên, mà thuộc nhóm không phân loại được nên được gọp
chung lại thành một nhóm để có được sự phân loại đơn thuần.

Mục Lục
| 12
2 Phòng tránh
2.1 Làm sao để tránh bị rắn cắn
Rắn cắn là một tai nạn nghề nghiệp, trong môi trường ở vùng nông thông cũng như thành thị ở nhiều quốc gia thuộc
khu vực đông nam á theo WHO. Việc chú ý tuân thủ các khuyến cáo của chương trình giáo dục cộng đồng có thể giảm
nguy cơ bị rắn cắn. Rắn thích nghi với tốt với những sinh vật sống chung quanh cũng như loại mồi nó có thể dùng làm
thức ăn. Rắn là loại sinh vật săn mồi ăn thịt, không loại nào ăn thực vật dù một só loại ăn trứng. Bởi vì rắn cũng là con
mồi của các loại sinh vật khác nên chúng có xu hướng sống ẩn nấp cũng như tiến hóa các chiến lược sinh tồn khác.
Với sự hiểu biết đôi điều về tập tính của rắn, những hành động thận trọng đơn giản có thể giúp giảm nguy cơ chạm
trán với rắn và sau đó là bị cắn. Việc biết loại rắn từng địa phương, những nơi rắn thích sống và ẩn nấp, thời gian
trong năm, thời gian ban ngày hoặc ban đêm cũng như kiểu thời tiết mà rắn thích hoạt động là điều cần thiết. Nhiều
loại rắn sống về đêm (săn đêm), ví dụ rắn Krait thuộc họ rắn hổ, nhưng một số loại khác thích hoạt động và ban ngày
(săn ngày). Phải chú ý cảnh giác sau cơn mưa, trong mùa lụt, và trong thời giant hu hoạch cũng như về đêm, là những
lúc dễ bị rắn cắn. Rắn không thích đối đầu với các sinh vật lớn như con người do đó có thể cho chúng cơ hội để trườn
đi.
Trong nhà
Rắn có thể vào nhà để kiếm thức ăn hoặc kiếm chỗ nấp một thời gian ngắn. Không được nuôi gia cầm, đặc biệt là gà
ở trong nhà, bởi rắn sẽ đến săn gà. Bỏ thức ăn trong các chai hũ kín. Thường xuyên kiểm tra nhà để xem có rắn không
và nếu có thể thì tránh để trong nhà những vật dụng để rắn ẩn nấp (ví dụ, lợp nhà bằng mái rạ có máng xối thông
xuống mặt đất5
, hoặc tường làm khối rơm trát bùn và có các khe nứt lớn cũng như các khoang rỗng và lỗ lớn không
được che đậy nơi sàn nhà). Nếu có thể, tránh ngủ trên sàn nhà. Nếu phải ngủ trên sàn nhà thì phải sử dụng mùng
màng chống mũi có tẩm hóa chất diệt muỗi được chèn phần bờ mùng màng dưới chiếu thật kỹ hoặc ngủ trên chiếu
ngủ (mức độ bằng cớ T). Việc này sẽ giúp bảo vệ người khỏi muỗi, các côn trùng cắt đốt khác, rết, bọ cạp, và rắn
(theo Chappuis và cộng sự, 2007). Không có hóa chất nào đến hiện tại được xem là chất chống rắn một cách hiệu quẳ
mà không có tác dụng gây độc và đe dọa tính mạng của trẻ em cũng như vật nuôi trong nhà.
Ở nông trang và sân vườn
Cố gắng không tạo ra chỗ trú ẩn cho rắn. Làm sạch các tổ mối, các đống chất thải bỏ, các vật liệu xây dựng, và những
dạng tương tự ở gần nhà. Không để cho cành cây chạm vào mai nhà. Giữ cho cỏ trong sân vườn và nông trang ngắn
và sạch cũng như làm sạch các bụi rậm thấp ở vùng phụ cận để rắn không thể trốn ở gần nhà. Xây các nhà giữ thóc
lúa và nông cụ cách xa nhà ở, bởi nhà kho này có thể là nơi hấp dẫn của chuột, mà rắn lại xem chuột như là con mồi.
Nguồn nước, bể chứa nước, hồ nước cũng có thể thu hút các sinh vật là con mồi như ếch và cóc. Cần lắng nghe tiếng
của các động vật hoang cũng như vật nuôi, đặc biệt là chim bởi chúng phát ra cảnh báo rằng có rắn ở gần (nơi đây).
Cần sử dụng đèn chiếu khi đi ra khỏi nhà hoặc đi vệ sinh vào buổi đêm.
Ở nông thôn
Đống củi vào ban đêm là nguồn nguy hiểm rõ rết. Cần cẩn trọng từng bước chân khi vào vùng đó. Tốt hơn, nên đeo
giày bít hơn là đi chân đất, dùng đúng loại giày và ủng cũng như quần dài, đặc biệt khi đi lại lúc trời tối hoặc vùng cây
cối rậm rạp. Khi gặp các tảng đá thì cần bước đạp lên cảng tảng đá hơn là bước qua các tảng đá bởi rắn có thể nằm
ngay sát bên kia của tảng đá. Không đưa tay vào các lỗ hoặc hang hoặc bất cứ chỗ nào khuất lấp mà rắn có thể đang
nằm nghỉ bên trong. Dùng đền (pin) khi đi trong đêm, đặc biệt sau khi mới mưa to. Cẩn thận khi đụng vào rắn chết
hoặc có vẻ như chết, ngay cả vết rách tình cờ tạo bởi răng nanh của rắn bị cắt đầu có thể bị nhiễm độc nọc rắn. Ở các
nhà hàng có phục vụ món rắn cũng là nơi xảy ra vết thương rắn cắn cho nhân viên cũng như thực khách. Nhiều tình
huống bị rắn cắn diễn ra trong thời gian làm đất, gieo hạt, và thu hoạch cũng như trong mùa mưa. Mưa có thể đấy rắn
và các mảnh vụn về phía lỗ cống hai bên đường, và đẩy các loài ở trong hang ra khỏi hang của chúng. Do đó, cẩn
trọng khi đi trên đường sau trời mưa lớn, đặc biệt là về đêm.
5
Vì rắn sẽ theo đường ống thông với mặt đất, bò lên máng xối rồi bò vào trong lớp rơm rạ lót mái nhà.

Mục Lục
| 13
Trên đường
Anh em lái xe ô tô và người đi xe đạp không nên cố ý cán qua người rắn trên đường. Rắn có thể không chết hẳn và
nằm đó bị thương và có thể gây hại cho người đi bộ. Rắn cũng có thể bị thương và mắc kẹt bên dưới phương tiện lưu
thông, từ đó chúng sẽ bò ra khi xe dừng hoặc ở trong nhà hoặc nhà chứa xe.
Ở sông suối, cửa biển.
Để tránh bị rắn biển cắn, ngư dân nên tránh đụng vào rắn biển mắc kẹt trong lưới. Đầu và đuôi của rắn không dễ phân
biệt. Những người phải làm việc lâu trong nước hoặc những người giặt áo quần ở vùng nước nông nơi cửa biển, của
sông và một vài vùng bờ biển cũng có nguy cơ bị rắn cắn.
Nói chung
Tránh rắn càng nhiều càng tốt, bao gồm cả những người làm việc rới rắn. Không bao giờ được bắt, đe dọa hoặc tấn
công rắn và đừng bao giờ bẫy rắn có chủ đích hoặc dồn rắn vào góc. Giữ cho trẻ con xa khỏi khu vực mà rắn thích ở.
Trong những nghề nghiệp có nguy cơ bị rắn cắn, như làm trồng lúa và ngư dân, chủ thuê mướn lao động cần có trách
nhiệm cung cấp đồ bảo hộ cho người làm (ủng cao). Ở Myanmar, nông dân được đăng ký loại bảo hiểm đặc biệt với
giá thấp mà có thể thanh toán được cho người dân đặc biệt trong trường hợp bị rắn cắn.
2.2 Chiến lược phòng vệ trong giáo dục cộng đồng
Các khuyến cáo trên đối với việc ngừa rắn cắn có thể lan tỏa trong quốc gia hoặc khu vực dưới dạng hướng dẫn, học
phần đào tạo, tờ rơi, đoạn ghi hình và các tấm tranh tuyên truyền mà có thể dán lên tường của bệnh viện hoặc phòng
khám cũng như các khu vực chờ của bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân. Ở làng xã, các vở kịch hoặc vở múa rối
được thấy đã thành công trong việc tuyên truyền về tình huống rắn cắn. Các phương tiện truyền thông như đài, báo
và truyền hình cũng như đài radio phát ở máy điện thoại di động có thể được sử dụng trong việc nâng cao nhận thức
về giáo dục sức khỏe. Hiện nay, giới trẻ và những người làm quảng cáo sử dụng điện thoại di động và mạng xã hội
(YouTube, Twitter) để đưa thông điệp đến công chúng một cách nhanh chóng và rộng rãi. Các tổ chức tôn giáo và từ
thiện như Rotary Club và Lions Club có thể giúp nâng cao nhận thức về sự nguy hiểm do rắn cắn. Và những công việc
truyền thông sẽ trở nên hữu hiệu hơn nếu có sự tham gia của các diễn viên điện ảnh, ngôi sao ca nhạc, anh hùng thể
thao cũng như các nhà chính trị có uy tín.

Mục Lục
| 14
3 Rắn độc ở vùng Đông nam á
3.1 Hệ thống nọc độc rắn
Khả năng bơm chất độc vào trong con mồi bằng các răng có cấu trúc rỗng đã được tiến hóa và xuất hiện từ 140 triệu
năm trước ở loài khủng long giống chim và sau này là rắn (theo Gong và cộng sự, 2010). Túi nọc độc của rắn Hổ và
rắn Lục nằm sau mắt, bao quanh bởi các cơ co bóp6
(theo Gans và Gans, 1978; Junghanss và Bodio, 1995) (Hình 1).
Hỉnh 1: Dạng túi nọc độc của rắn Lục Russel miền Tây (tên khoa học Daboia siamensis) (Hình bản quyền của DA
Warrell)
Venom duct: ống dẫn chất độc; Compressor muscle: cơ co bóp; Venom gland: túi nọc độc; fang: răng nanh.
Ống dẫn nọc độc dẫn vào túi nọc ở gốc răng nanh và nọc độc được dẫn lên đỉnh răng qua một kênh/ rãnh trong răng,
như dạng kim nhỏ tiêm dưới da vậy.
• Ở Rắn Hổ, các răng nanh (loại proteroglyph) nằm ở xương hàm trên, ở phía trước của ổ miệng và xương
hàm trên tương đối cố định (Hình 2a).
• Ở Rắn lục, răng nanh (loại solenoglyph) nằm ở xương hàm trên và xương hàm trên có thể di động được nên
các răng có thể gập ngang lại nơi sàn của ổ miệng (Hình 2b).
• Ở nhóm Rắn Bổ-sung (Colubridae) (được nhắc đến ở đây với nghĩa rộng, gồm cả một vài họ rắn mới sau
này), nọc độc tiết ra từ tuyến Duvernoy (nằm ở vùng môi trên) theo rãnh đi xuống dưới ra phía trước của răng
nanh (loại opisthoglyph) nằm ở vùng sau cuối của xương hàm trên (Hình 2c).
Răng nanh giúp rắn tiêm nọc độc vào sâu bên dưới mô của con mồi của nó trong tự nhiên. Nếu người bị rắn cắn, chất
độc thường được tiêm vào vùng dưới da hoặc trong cơ. Rắn hổ mang (Crobas) có thể phun nọc độc ra ngoài qua lỗ
đầu của hai răng nanh tạo thành dòng nhỏ phóng về phía trước vào mắt của kẻ gây hấn.
Trọng lượng khô trung bình của nọc rắn đưa vào trong đối thủ khoảng 60 mg đối với rắn Hổ Naja Naja, 13 mg đối với
rắn rắn Lục loại Echis carinatus và 63 mg ở rắn Lục loại Daboia russelii.7
6
Compressor muscles
7
Các thuật ngữ proteroglyph, solenoglyph, và opisthoglyph để chỉ các loại răn nanh của rắn độc tương ứng với vị
trí của nó ở xương hàm trên trong ổ miệng, lần lượt, trước-không gập lại được, trước-có gập lại được, và sau cùng
so với các răng còn lại.

Mục Lục
| 15
Hình 2a: Răng nanh nằm ở phía trước, ngắn và luôn nhoi ra ở một loại rắn Hổ (Rắn Hổ Sri Lankan, tên khoa học
Naja naja) (Hình bản quyền của DA Warrell)
Hình 2b: Răng nanh nằm ở phía trước, dài và đóng gập được ở một loại rắn Lục (Rắn Lục Russell Thái-lan, tên
khoa học Daboia siamensis) (Hình bản quyền của DA Warrell)
Hình 2c: Răng nanh nằm phía sau ở một loại rắn độc thuộc họ Bổ-sung, Rắn Cổ-đỏ Thăng-bằng8
(tên khoa học
Rhabdophis subminiatus) (Hình bản quyền của DA Warrell)
2a Naja naja 2b Daboia siamensis 2c Rhabdophis subminiatus
8
The Red-necked keelback (Rhabdophis subminiatus)

Mục Lục
| 16
3.2 Phân loại rắn độc: các nhóm rắn nguy hại về mặt y khoa ở khu vực các nước Đông nam á (WHO 2010)
Có ba họ rắn độc ở khu vực Đông nam á, Rắn Hổ (Elapidae), Rắn Lục (Viperidae) và Rắn Bổ-sung (Colubridae).
Rắn Hổ (Elapidae)
Răng nanh tương đối ngắn nằm cố định ở phía trước miệng (Hình 2a). Họ rắn Hổ này gồm Hổ Mang (Cobras), Hổ
mang chúa (King cobra), Hổ mang ấn độ (Kraits), các rắn san hô (coral snake), rắn Australasian9
, và rắn biển (sea
snakes). Rắn hổ tương đối dài, nhỏ, có màu phân khúc cổ định với vảy lớn, trơn đối xứng ở trên đầu (mặt lưng) của
rắn. Một vài, đặc biệt rắn Hổ mang, có thể dựng đứng phần đầu cơ thể lên khỏi mặt dất và bành cổ ra tạo ra phần dẹt
rộng (Hình 3-8). Vài loại trong họ rắn Hổ có thể phun chất độc về phía trước khoảng 1 mét hoặc hơn vào mắt của kẻ
thù. Rắn biển có nọc độc có đuôi dẹt như mái chèo và các vảy vùng bụng của nó nói chung nhỏ hoặc mất (Hình 20-
24)
Một vài loại rắn Hổ sống ở các nước vùng Đông nam á (tên các loại rắn được báo cáo qua các trường hợp bị cắn
được bỏ trong ngoặc đơn)
• Rắn Hổ Mang (chi10
Naja)
o Rắn Hổ mắt kính thường gặp Ấn-độ11
Naja naja (Hình 3) (theo Theakston và cộng sự, 1990)
o Rắn Hổ Bắc Ấn (hoặc tên khác là rắn hổ Oxus), tên khoa học Naja oxiana (Hình 4) (theo Warrell,
1995)
o Rắn Hổ tròng kính đơn Naja kaouthia12
(Hình 5a-c) (theo Reid 1964; Warrell 1986; Viravan và cộng
sự, 1992)
o Rắn Hổ Andaman (tên khoa học Naja sagittifera (Hình 5d)
o Các rắn Hổ phun nọc13
: Naja siamensis (Hình 6) (theo Warrell 1986; 1989; Wüster và cộng sự, 1997),
Naja sumatrana (Hình 7), Naja sputatrix, Naja mandalayensis, và nhiều loại khác
o Rắn Hổ chúa: Ophiophagus hannah (Hình 8) (theo Tin-Myint và cộng sự, 1991)
9
Australasian, thuật ngữ chỉ khu vực gồm Úc, New Zealand, đảo New Guinea và các quần đảo cận kề vùng Thái
Bình Dương.
10
Bậc phân loại: Vực(Domain)> Giới (Kingdom)> Ngành (Phylum-đối với Động vật/ Division- đối với Thực vật)>
Lớp(Class)> Bộ(Order)> Họ(Family) > Chi- đối với Động vật/ Giống- đối với Thực vật (Genus)> Loài(Species).
11
Common spectacled Indian cobra
12
Monocellate cobra hoặc tên khác Monocled cobra, tên khoa học Naja kaouthia
13
Spitting cobras

Mục Lục
| 17
Hình 3: Rắn hổ mắt kính thường gặp (Naja naja): (a) và (b) Sri Lanka, (c) Ấn-độ (Hình bản quyền của DA Warrell),
(d) Nepal (Hình bản quyền của Mark O’Shea)
Hình 4: Rắn Hổ Bắc Ấn (hoặc tên khác là rắn hổ Oxus), tên khoa học Naja oxiana (Hình 4) (theo Warrell, 1995)

Mục Lục
| 18
Hình 5: Rắn Hổ tròng kính đơn Naja kaouthia14
(Hình 5a-c) (bản quyền bởi DA Warrell) (a) loại Bắc Ấn (b) loại ở
Thái-lan (c) loại ở Thái-lan có hình một mắt ở phần sau mang (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 5d: Rắn Hổ Andaman, tên khoa học Naja sagittifera loại chưa trưởng thành (giữ bản quyền bởi Ashok Captain)
14

Mục Lục
| 19
Hình 6: Rắn Hổ phun nọc Đông-dương (Naja siamensis) từ Thái-lan (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) Loại màu
nâu (b) Loại đen trắng với hình tròng mắt kính mờ nhạt nơi mang.
Hình 7: Rắn Hổ phun nọc Sumatran (Naja sumatrana) (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) thời kỳ màu đen (b) thời
kỳ màu vàng

Mục Lục
| 20
Hình 8: Rắn Hổ mang chúa hoặc tên khác là Hamadryad15
(Ophiophagus Hannah) (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
(a) Điệu nhảy rắn Hổ mang chúa nổi tiếng ở Yangon, Myanmar (b) Một loại Rắn Hổ chúa ở Thái-lan dài hơn 3.5
mét (c) (d) (e) Phần trên và bên của đầu rắn Thái-lan (c,d) và rắn Ấn-độ (e) loại rắn có hai vảy lớn ở vùng chẩm của
đầu (mũi tên) giúp phân biệt loại này với các rắn Hổ khác (Naja)
15
Hamadryad, còn có nghĩa là là Mộc Tinh

Mục Lục
| 21
• Rắn Hổ Krait (chi Bungarus)
o Rắn Hổ Krait thường gặp (Bungarus caeruleus) (Hình 9) (theo Theakston và cộng sự, 1990;
Ariaratnam và cộng sự, 2009)
o Rắn Hổ Krait Malayan (Bungarus candidus) (Hình 10) (theo Warrell và cộng sự, 1983)
o Rắn Hổ Krait Trung-hoa (Bungarus multicinctus) (Hình 11) (theo Tun-Pe và cộng sự, 1997; Ha-Tran-
Hung và cộng sự, 2009)
o Rắn Hổ Krait Đen Lớn-hơn (Bungarus niger) (Hình 12) (theo Faiz và cộng sự, 2010)
o Rắn Hổ Krait vằn (Bungarus fasciatus) (Hình 13) (theo Tun-Pe và cộng sự, 1997)
o Rắn Hổ Krait Đầu-đỏ (Bungarus flaviceps) (Hình 14), Rắn Hổ Krait Wall (Bungarus walli)
o Rắn Hổ Chấm-bi16
(Calliophis maculiceps) (Hình 15) (Warrell, 1995)
Hình 9: Rắn Hổ Krait thường gặp (Bungarus caeruleus) (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) loại Sri Lankan có các
vệt trắng mỏng trên lưng (b) loại Ấn-độ có vùng bụng trắng toản bộ (trắng tuyền)
Hình 10: Rắn Hổ Krait Malayan (Bungarus candidus) Loại Thái-lan (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) lưng vệt đen
hình yên ngựa (b) vùng bụng màu trắng tuyền
Hình 11: Rắn Hổ Krait (Bungarus multicinctus) (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
16
Spotted Coral Snake Calliophis maculiceps

Mục Lục
| 22
Hình 12: Rắn Hổ Krait Đen Lớn-hơn (Bungarus niger) ở Nepal (giữ bản quyền bởi F. Tillack)
Hình 13: Rắn Hổ Krait Vằn (Bungarus fasciatus) giống Thái-lan (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) các vằn đen –
vàng liên tiếp nhau (b) cho thấy các vằn đen bao quanh cơ thể và ngọn đuôi tù bè ra (thước tính theo centimets)
Hình 14: Rắn Hổ Krait đầu đỏ (Bungarus flaviceps)
Thái-lan (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 15: Rắn Hổ Chấm bi (Calliophis maculiceps) Thái-
lan (giữ bản quyền bởi DA Warrell)

Mục Lục
| 23
• Rắn Hổ Australasian
o Sát thủ đến sau17
(chi Acanthophis): Acanthophis laevis (Hình 16a) và Acanthophis rugosus (theo
Lalloo và cộng sự, 1996)
o Rắn Hổ Mắt-nhỏ New Guinea (Micropechis ikaheka) (Hình 16b) (theo Warrell và cộng sự, 1996)
o Rắn Hổ Papuan taipan (Oxuyuranus scutellatus canni) (Hình 17) (theo Lalloo và cộng sự, 1995)
o Rắn Hổ Đen Papuan (Pseudechis papuanus) (Hình 18) (theo Lallboo và cộng sự, 1994)
o Rắn Hổ Nâu (chi Pseudonaja) (Hình 19) (theo White, 1995)
o Rắn Biển (theo Reid 1975, 1979; Reid và Lim 1975; Warrell 1994): các loại quan trọng gồm
Enhydrina schistose (Hình 20), loại Hydrophis (Hình 21), Lapemis curtus (Hình 22), Pelamis platurus
(Hình 23) và Laticauda columbrina (Hình 24)
Hình 16a và b: Sát thủ đến sau18
(Acanthophis laevis)
(giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) loại ở Tây Papua,
Indonesia (b) loại ở Seram, Indonesia
Hình 16c: Rắn Mắt nhỏ New (Guinea Micropechis
ikaheka). Loại ở Arso, Tây Papua, Indonesia, tổng
chiều dài 1.69 m, gây ra tình trạng nhiễm độc nọc rắn
cho một trường hợp ở địa phương (xem Warrell và
cộng sự, 1996)
Hình 17: Rắn Papuan taipan (Oxuyuranus scutellatus
canni) Đảo SaiBai, thuộc Torres Strait Islands19
(giữ
bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 18: Rắn Đen Papuan (Pseudechis papuanus)
Đảo SaiBai, Torres Strait Islands (giữ bản quyền bởi
DA Warrell)
Hình 19: Rắn Nâu Phương Đông (Pseudechis textillis)
(giữ bản quyền bởi DA Warrel)
Hình 20: Rắn Biển Đầu nhọn20
(Endydrina schistose)
Bunapas Mission, Sông Ramu, Papua New Guinea
(thước đo tính theo centimets) (giữ bản quyền bởi DA
Warrell)
17
Tên gọi tiếng Anh là Death adder- tên tiếng Việt ‘Sát thủ đến sau’-nam do người dịch đặt ra
18
Tên gọi tiếng Anh là Death adder- tên tiếng Việt ‘Sát thủ đến sau’-nam do người dịch đặt ra
19
Quần đảo thuộc Queensland, Australia
20
Beaked sea snake

Mục Lục
| 24
Hình 21a: Rắn Biển Chấm bi xanh21
(Hydrophis
cyanocinctus) (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 21b: Rắn Biển Vằn22
(Hydrophis fasciatus
atriceps) (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 21c: Rắn Biển đuôi mái chèo dẹt23
: hydrophis
cyanocinctus (hình phí trên); Lapemis curtus (hình phía
dưới) (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 22: Rắn Biển Hardwich’s (Lapemis curtus) hình
cho thấy hai răng nanh nhỏ (nơi mũi tên) (Giữ bản
quyền bởi DA Warrell)
Hình 23: Rắn Biển Nhút nhát24
(Pelamis platurus) (ở
công viên Rắn FitzSimons)
Hình 24: Rắn Biển Krait (Laticauda colubrine) (giữ bản
quyền bởi DA Warrell) Madang, Papua New Guinea (a)
thấy các vằn xanh nước biển trên thân mình và có tập
tính lưỡng cư (sống trên cạn và dưới nước) (b) răng
nanh
21
Blue spotted sea snake
22
Banded sea snake
23
Flatted paddle-like tail of sea snakes
24
Yellow-bellied sea snake

Mục Lục
| 25
Rắn lục (Viperidae)
Có răng nanh tương đối dài (loại solenoglyph25
) lúc thường răng nanh nằm áp sát với hàm trên, nhưng khi trong tư
thế chiến đấu, răng nanh rắn gập lồi ra (Hình 2b). Có hai họ nhỏ26
, Rắn Lục Điển hình27
(Viperinae) và Rắn Lục Hốc28
(Crotalinae). Loại Rắn Lục Hang có cấu trúc nhận cảm đặc biệt, để phát giác dòng máu nóng của con mồi. Cấu trúc
này nằm ở giữa lỗ mũi và mắt (Hình 25)
Rắn Lục tương đối ngắn và có thân dày với nhiều vảy tròn trên đỉnh đầu và có các dấu hiệu đặc trưng về màu sắc ở
mặt lưng của thân mình (Hình 26).
Rắn Lục Hốc Xanh Đen29
(Cryptelytrops macrops) (Hình 25) (theo Hutton và cộng sự, 1990; Warrell 1990b)
Hình 25: Đầu của Rắn Lục Điển hình – Rắn Lục Hốc Xanh Đen30
(Cryptelytrops macrops) cho thấy hình ảnh cấu
trúc nằm giữa lỗ mũi và mắt (Hình mũi tên đen) (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
25
Răng nanh ở trước-có gập lại được.
26
Subfamily (họ nhỏ/ dưới họ)
27
Typical vipers (Viperinae)
28
Pit vipers (Crotalinae), người dịch đặt chữ “Hốc” ở đây dựa vào cấu trúc đặc biệt là vùng Hốc nằm giữa mũi và
mắt rắn (tiếng anh gọi tên ‘Loreal pits’) có tác dụng phát hiện được dòng máu nóng của con mồi.
29
Dark Green Pit Viper
30
Dark Green Pit Viper

Mục Lục
| 26
Một vài loại Rắn Lục sống ở các nước vùng Đông nam á
• Rắn Lục Điển hình (Typical vipers) (một họ nhỏ của họ Rắn Lục)
o Rắn lục Russell, Rắn Lục Phương Tây (tên khoa học Daboia russelii) (Hình 26) (theo Phillips và cộng
sự, 1988; Warrell 1989; Gawarammana và cộng sự, 2009); và Rắn Lục phương Đông, tên khoa học
Daboia siamensis (Hình 27) (theo Myint-Lwin và cộng sự, 1985; Tun-Pe và cộng sự, 1987; Than-
Than và cộng sự, 1987, 1988; Warrell 1989; Than-Than và cộng sự, 1989; Thein-Than và cộng sự,
1991; Tin-Nu-Swe và cộng sự, 1993; Belt và cộng sự, 1997)
o Rắn Lục Vảy Răng-cưa hoặc còn gọi Rắn Da-tấm-thảm31
Echis carinatus (Hình 28) (theo Bhat 1974;
Warrell và Arnett 1976; Kochar và cộng sự 2007)
o Rắn Lục mũi tù dẹt hoặc Levantine32
(Macrovipera lebetina) (Hình 28b) (theo Sharma và cộng sự
2008)
Hình 26: Rắn Lục Russell Phương Tây (Daboia russelii)
(giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) loại ở Nam Ấn-độ (b)
loại ở Sri Lankan
Hình 28b: Rắn Lục mũi tù dẹt hoặc Levantine 33
(Macrovipera lebetina) (giữ bản quyền bởi DA
Warrell)
Hình 27: Rắn Lục Russell Phương Đông (Daboia
siamensis) (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) loại ở
Myanmar; (b) loại ở Thái-lan (c) loại ở Đông Java,
Indonesia; (d) loại ở Flores, Indonesia
Hình 28: Rắn Lục Vẩy răng cưa (Echis carinatus) (giữ
bản quyền bởi DA Warrell) (a) Echis carinatus
carinatus Loại ở Nam Ấn-độ (b) Echis carinatus
carinatus Loại ở Sri Lankan (c) Echis carinatus
sochureki
31
Saw-scaled or carpet vipers Echis carinatus
32
Levantine or blunt-nosed viper
33

Mục Lục
| 27
• Rắn Lục Hốc (Pit vipers) (một họ nhỏ của họ Rắn Lục)
o Rắn Lục Hốc Malayan (Calloselasma rhodostoma) (Hình 29) (theo Reid và cộng sự, 1963a; 1963b;
Reid 1968; Warrell và cộng sự 1986)
o Rắn Lục Hốc Mount Kinabalu (Garthia chaseni) (Hình 30a) (theo Haile 1963; Warrell 1995)
o Rắn Lục Mũi hếch (Hypnale hypnale) (Hình 30a-d) (theo Josepth và cộng sự, 2007; Ariaratnam và
cộng sự, 2008)
o Rắn Lục Xanh, Rắn Tre, Rắn Cây-cọ và Rắn Habus34
(tất cả thuộc chi Trimeresurus)
o Rắn Lục Hốc Xanh Môi Trắng35
(Cryptelytrops albolabris) (Hình 31) (theo Huntton và cộng sự, 1990;
Rojnuckarin và cộng sự, 2006)
o Rắn Lục Hốc Xanh Đuôi chấm (Cryptelytrops erythrurus) (Hình 32) (theo Warrell 1995); Rắn Lục Hốc
Kanchanaburi Cryptelytrops kanburiensis (theo Warrell và cộng sự 1992)
o Rắn Lục Hốc Cây-đước36
(Cryptelytrops purpureomaculatus) (Hình 33a-b) (theo Warrell 1995)
o Rắn Lục Hốc Đẹp37
(Cryptelytrops venustus) (Hình 33c)
o Rắn Mamushi (chi Gloydius) Gloydius brevicaudus (Hình 34a) (theo Warrell 1995)
o Rắn Lục Hốc Hagen (Parias hageni)
o Rắn Lục Hốc Giáo-hoàng38
(Popeia popeiorum)
o Rắn Habu Trung-hoa (Protobothrops mucrosquamatus) (Hình 35b) (theo Warrell 1995)
o Rắn Lục Tre Ấn-độ (Trimeresurus gramineus)
o Rắn Lục Cây-cọ (Trimeresurus puniceus)
o Rắn Lục Sri Lankan (Trimeresurus trigonocephalus) (Hình 38a) (theo Warrell 1995)
o Rắn Lục (Đền) Wagler (Tropidolaemus wagleri) (Hình 38b) (theo Reid 1968)
o Rắn Lục đền Vằn (Tropidolaemus semiannulatus) (Hình 38c)
o Rắn Lục Tre Trung-hoa (Viridovipera stejnegeri) (Hình 39) (theo Warrell 1995)
34
Green pit vipers, bamboo vipers, palm vipers and habus
35
White-lipped green pit viper
36
Mangrove pit viper
37
Beautiful pit viper
38
Pope’s pit viper

Mục Lục
| 28
HÌnh 29: Rắn Lục Hốc Malayan (Calloselasma rhodostoma) Loại Thái-lan (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) tư thế
đặc trưng và phân thân hình tam giác (thước tính theo centimets) (b) Dấu đặc trưng nơi vảy ở vùng môi trên
(supralabial39
) – Việt-nam: Rắn Chằm quặp
Hình 30a: Rắn Lục Hốc Mount Kinabalu (Garthia chaseni) (giữ bản quyền bởi Giáo sư RS Thorpe)
Hình 30b-e: Rắn Lục Mũi hếch (Hypnale hypnale) (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a) Loại ở Sri Lankan (b) Loại ở
Sri Lankan cho thấy cặp răng nanh dài (c) Loại ở Tây-nam Ấn-độ (d) Loại ở Tây-nam Ấn-độ cho thấy hình ảnh Mũi
hếch40
39
Supralabial = supra+ labia = hàng vảy đầu tiên của môi trên
40
Upturned snout

Mục Lục
| 29
Hình 31: Rắn Lục Hốc Xanh Môi Trắng (Cryptelytrops albolabris) loại Thái-lan (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a)
cho thấy phần ngọn đuôi rắn phân biệt với màu nâu (b) Hình ảnh đầu, chú ý rằng các vảy mịn ở vùng thái dương.
Hình 32: Rắn Lục Hốc Xanh Đuôi chấm (Cryptelytrops erythrurus) Loại ở gần Yangon, Myanmar (giữ bản quyền
bởi DA Warrell) (a) đuôi chấm nâu (b) Hình ảnh đầu, chú ý rằng các vảy vùng thái dương không đều với đường gờ
có xu hướng lệch về phía dưới, sờ vào không mịn và có cảm giác sần sùi41
Hình 33a, b: Rắn Lục Hốc Cây-đước (Cryptelytrops
purpureomaculatus) (giữ bản quyền bởi DA Warrell) (a)
Loại ở Kanchanaburi, Thái-lan (b) Loại ở vùng trên
Myanmar
Hình 33c: Rắn Lục Hốc Đẹp (Cryptelytrops venustus)
Loại ở Thung Song, Thái-lan (giữ bản quyền bởi DA
Warrell)
41
Keeled temporal scales

Mục Lục
| 30
Hình 34a: Rắn Mamushi hoặc tên khác là Rắn Fu-she
(Gloydius brevicaudus) ở Trung-hoa (giữ bản quyền bởi
DA Warrell)
Hình 34b: Rắn Lục Hốc Hagen (Parias hageni) ở
Trang, Thái-lan (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 35a: Rắn Lục Hốc Giáo-hoàng (Popeia
popeiorum) Thái-lan (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 35b: Rắn Habu Trung-hoa (Protobothrops
mucrosquamatus) Loại ở Trung-hoa (giữ bản quyền bởi
DA Warrell)
Hình 36: Rắn Lục Tre Ấn-độ (Trimeresurus gramineus)
(giữ bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 37: Rắn Lục Cây-cọ (Trimeresurus puniceus) Loại
ở Cilacap, Tây Java, Indonesia (giữ bản quyền bởi DA
Warrell)

Mục Lục
| 31
Hình 38a: Rắn Lục Sri Lankan (Trimeresurus
trigonocephalus) (giữ bản quyền bởi DA Warrell)
Hình 38b: Rắn Lục (Đền) Wagler (Tropidolaemus
wagleri) Loại ở đền rắn, Penang, Malaysia (giữ bản
quyền bởi Warrell)
Hình 38c: Rắn Lục đền Vằn (Tropidolaemus
semiannulatus) ở Borneo
Hình 39a: Rắn Lục Tre Trung-hoa (Viridovipera
stejnegeri) Loại ở Trung-hoa (giữ bản quyền bởi DA
Warrell)
Hình 39b: Trăn Mắt-lưới (Python reticularis) nuốt một người nông phu ở Palu Sulawesi, Indonesia (Giữ bản quyền
bởi Excel Sawuwu)

Mục Lục
| 32
Loại rắn độc quan trọng về phương diện y học khác
Hai nhóm Rắn Bổ-sung (Colubridae) quan trọng về phương diện y học khác được xác định ở khu vực Đông nam á, là
Rắn Cổ-đỏ Thăng-bằng (Rhabdophis subminiatus) (Hình 2c) và Rắn Yamakagashi (Rhabdophis tigrinus) (theo Warrell
1995).
Loại Trăn Lớn (Boidae), đáng chú ý nhất là Trăn Măt-lưới (Python reticularis) ở Indonesia, có báo cáo rằng nó đã tấn
công và thậm chí ăn người, và luôn là những nông dân uống rượu say rồi ngủ quên (Hình 39b)

Mục Lục
| 33
Tóm tắt (1/2)
Rắn Hổ (Elapidae)
• Rắn Hổ Mang (chi42
Naja)
o Rắn Hổ mắt kính thường gặp Ấn-độ43
Naja naja (Hình 3) (theo Theakston và cộng sự, 1990)
o Rắn Hổ Bắc Ấn (hoặc tên khác là rắn hổ Oxus), tên khoa học Naja oxiana (Hình 4) (theo Warrell,
1995)
o Rắn Hổ tròng kính đơn Naja kaouthia44
(Hình 5a-c) (theo Reid 1964; Warrell 1986; Viravan và
cộng sự, 1992)
o Rắn Hổ Andaman (tên khoa học Naja sagittifera (Hình 5d)
o Các rắn Hổ phun nọc45
: Naja siamensis (Hình 6) (theo Warrell 1986; 1989; Wüster và cộng sự,
1997), Naja sumatrana (Hình 7), Naja sputatrix, Naja mandalayensis, và nhiều loại khác
o Rắn Hổ chúa: Ophiophagus hannah (Hình 8) (theo Tin-Myint và cộng sự, 1991)
• Rắn Hổ Krait (chi Bungarus)
o Rắn Hổ Krait thường gặp (Bungarus caeruleus) (Hình 9) (theo Theakston và cộng sự, 1990;
Ariaratnam và cộng sự, 2009)
o Rắn Hổ Krait Malayan (Bungarus candidus) (Hình 10) (theo Warrell và cộng sự, 1983)
o Rắn Hổ Krait Trung-hoa (Bungarus multicinctus) (Hình 11) (theo Tun-Pe và cộng sự, 1997; Ha-
Tran-Hung và cộng sự, 2009)
o Rắn Hổ Krait Đen Lớn-hơn (Bungarus niger) (Hình 12) (theo Faiz và cộng sự, 2010)
o Rắn Hổ Krait vằn (Bungarus fasciatus) (Hình 13) (theo Tun-Pe và cộng sự, 1997)
o Rắn Hổ Krait Đầu-đỏ (Bungarus flaviceps) (Hình 14), Rắn Hổ Krait Wall (Bungarus walli)
o Rắn Hổ Chấm-bi46
(Calliophis maculiceps) (Hình 15) (Warrell, 1995)
Loại rắn độc quan trọng về phương diện y học khác
• Rắn Bổ-sung (Colubridae)
o Rắn Cổ-đỏ Thăng-bằng (Rhabdophis subminiatus) (Hình 2c)
o Rắn Yamakagashi (Rhabdophis tigrinus)
• Loại Trăn Lớn (Boidae)
o Trăn Măt-lưới (Python reticularis)
42
Bậc phân loại: Vực(Domain)> Giới (Kingdom)> Ngành (Phylum-đối với Động vật/ Division- đối với Thực vật)>
Lớp(Class)> Bộ(Order)> Họ(Family) > Chi- đối với Động vật/ Giống- đối với Thực vật (Genus)> Loài(Species).
43
Common spectacled Indian cobra
44
45
Spitting cobras
46
Spotted Coral Snake Calliophis maculiceps

Mục Lục
| 34
Tóm tắt (2/2)
Rắn lục (Viperidae)
• Rắn Lục Điển hình (Typical vipers) (một họ nhỏ của họ Rắn Lục)
o Rắn lục Russell, Rắn Lục Phương Tây (tên khoa học Daboia russelii) (Hình 26) (theo Phillips và
cộng sự, 1988; Warrell 1989; Gawarammana và cộng sự, 2009); và Rắn Lục phương Đông, tên
khoa học Daboia siamensis (Hình 27) (theo Myint-Lwin và cộng sự, 1985; Tun-Pe và cộng sự,
1987; Than-Than và cộng sự, 1987, 1988; Warrell 1989; Than-Than và cộng sự, 1989; Thein-
Than và cộng sự, 1991; Tin-Nu-Swe và cộng sự, 1993; Belt và cộng sự, 1997)
o Rắn Lục Vảy Răng-cưa hoặc còn gọi Rắn Da-tấm-thảm47
Echis carinatus (Hình 28) (theo Bhat
1974; Warrell và Arnett 1976; Kochar và cộng sự 2007)
o Rắn Lục mũi tù dẹt hoặc Levantine48
(Macrovipera lebetina) (Hình 28b) (theo Sharma và cộng sự
2008)
• Rắn Lục Hốc (Pit vipers) (một họ nhỏ của họ Rắn Lục)
o Rắn Lục Hốc Malayan (Calloselasma rhodostoma) (Hình 29) (theo Reid và cộng sự, 1963a;
1963b; Reid 1968; Warrell và cộng sự 1986)
o Rắn Lục Hốc Mount Kinabalu (Garthia chaseni) (Hình 30a) (theo Haile 1963; Warrell 1995)
o Rắn Lục Mũi hếch (Hypnale hypnale) (Hình 30a-d) (theo Josepth và cộng sự, 2007; Ariaratnam
và cộng sự, 2008)
o Rắn Lục Xanh, Rắn Tre, Rắn Cây-cọ và Rắn Habus49
(tất cả thuộc chi Trimeresurus)
o Rắn Lục Hốc Xanh Môi Trắng50
(Cryptelytrops albolabris) (Hình 31) (theo Huntton và cộng sự,
1990; Rojnuckarin và cộng sự, 2006)
o Rắn Lục Hốc Xanh Đuôi chấm (Cryptelytrops erythrurus) (Hình 32) (theo Warrell 1995); Rắn Lục
Hốc Kanchanaburi Cryptelytrops kanburiensis (theo Warrell và cộng sự 1992)
o Rắn Lục Hốc Cây-đước51
(Cryptelytrops purpureomaculatus) (Hình 33a-b) (theo Warrell 1995)
o Rắn Lục Hốc Đẹp52
(Cryptelytrops venustus) (Hình 33c)
o Rắn Mamushi (chi Gloydius) Gloydius brevicaudus (Hình 34a) (theo Warrell 1995)
o Rắn Lục Hốc Hagen (Parias hageni)
o Rắn Lục Hốc Giáo-hoàng53
(Popeia popeiorum)
o Rắn Habu Trung-hoa (Protobothrops mucrosquamatus) (Hình 35b) (theo Warrell 1995)
o Rắn Lục Tre Ấn-độ (Trimeresurus gramineus)
o Rắn Lục Cây-cọ (Trimeresurus puniceus)
o Rắn Lục Sri Lankan (Trimeresurus trigonocephalus) (Hình 38a) (theo Warrell 1995)
o Rắn Lục (Đền) Wagler (Tropidolaemus wagleri) (Hình 38b) (theo Reid 1968)
o Rắn Lục đền Vằn (Tropidolaemus semiannulatus) (Hình 38c)
o Rắn Lục Tre Trung-hoa (Viridovipera stejnegeri) (Hình 39) (theo Warrell 1995)
47
Saw-scaled or carpet vipers Echis carinatus
48
49
Green pit vipers, bamboo vipers, palm vipers and habus
50
White-lipped green pit viper
51
Mangrove pit viper
52
Beautiful pit viper
53
Pope’s pit viper

Mục Lục
| 35
3.3 Làm sao xác định được rắn độc
Điều không may mắn là không có một quy luận đơn giản nào có thể dùng để xác định một con rắn có phải thuộc loại
cực độc hay không. Một vài loại rắn vô hại (không độc) tiến hóa theo hướng trông giống với các loại rắn độc. Ví dụ
như các loại khác nhau của chi Rắn Lycodon, Dryocalamus và Cercaspis trông giống với rắn Hổ Krait Bungarus
candidus, Bungarus caeruleus và Bungarus ceylonicus; và Trăn Boiga multomaculata lại giống với Rắn Lục Russell
Miền (Phương) Tây (Daboia siamensis).
Tuy nhiên, có thể xác định một vài loại rắn độc khét tiếng thông qua kích thước, hình dáng, màu sắc, các dấu hiệu trên
cơ thể, tập tính và tiếng động chúng phát ra khi cảm thấy bị uy hiếp. Ví dụ, tập tính tự vệ của rắn Hổ được biết rõ (Hình
3-8) chúng dựng người lên, banh rộng mang ra, rít lên và quay mặt vờn về phía trước đối diện với đối thủ. Màu sắc có
thể thay đổi nhiều. Tuy nhiên, một vài hình dáng, giống như màu trắng lớn, các chấm điểm hình mắt kính tối màu (hình
tròn) ở Rắn Lục Russell (Hình 26, 27) hoặc các vòng vằn đen-vàng liên tiếp nhau ở rắn Hổ Vằn Krait (Hình 13) có thể
dùng để phân biệt được. Tiếng rít như thổi ở Rắn Lục Russell và tiếng gầm gừ khó chịu của rắn Lục Vảy Răng-cưa là
các dấu hiệu cảnh báo cũng như dùng để xác định rắn.

Mục Lục
| 36
4 Nọc Rắn54
4.1 Các thành phần của nọc rắn
Hơn 90% nọc rắn (tính bằng trọng lượng khô) là protein. Mỗi nọc rắn chứa hơn một trăm protein khác nhau: men
(enzyme) (80-90% ở nọc độc Rắn Lục và 25-70% ở nọc độc Rắn Hổ), các chất độc polypeptide không có vai trò là
men và chác protein không độc như yếu tố tăng trưởng thần kinh.
Các men của nọc độc
Chúng bao gồm men giúp tiêu hóa như hydrolases, hyaluronidase, và các chất hoạt hóa cũng như bất hoạt các quá
trính sinh lý trong cơ thể, ví dụ kininogenase. Đa số các chất độc chứa L-amino acid oxidase, phosphomono- và
diesterase, 5’-nucleotidase, DNAase, NAD-nucleosidase, phospholipase A2 và peptidases55
.
• Zinc metalloproteinase haemorrhagins56
: phá hủy nội mạc mạch máu, gây tình trạng chảy máu.
• Procoagulant enzyme: Nọc độc của rắn Lục và một vài loại Rắn Hổ cũng như nhóm rắn Bổ-sung57
chứa
men serine proteases và các men tiền đông máu có tác dụng như thrombin hoặc yếu tố X hoạt hóa,
prothrombin và các yếu tố đông máu. Các chất men này kích thích thích sự đông máu với việc tạo fibrin trong
dòng máu. Nhưng nghịch lý là, tình trạng này đưa đến tình tạng máu không đông được bởi phần lớn các fibrin
đông máu bị phá vỡ ngay lập tức bởi hệ thống ly giải fibrin trong cơ thể và đôi khi trong vòng 30 phút sau khi
bị cắn, các yếu tố đông máu vì tham gia vào sự tạo fibrin trên mà trở nên cạn kiệt (“ gọi là tình trạng đông
máu bệnh lý do tiêu hao”) và do đó máu sẽ không đông được nữa. Một vài nọc độc chứa các yếu tố kháng
đông đa thành phần. Ví dụ, nọc độc rắn Lục Russell chứa các độc tố kích hoạt yếu tố V, X, IX, và XIII, ly giải
fibrin (fibrinolysis), protein C, ngưng tập tiểu cầu (platelet aggregation), kháng đông và gây chảy máu.
• Phospholipase A2 (lecithinase): là chất được nghiên cứu rộng khắm và sâu sắc nhất trong tất cả các men
của nọc độc rắn. Nó gây phá hủy ti thể, tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, đầu tận của thần kinh ngoại biên,
cơ xương, nội mạc mạch máu, và các lớp màng khác, gây ra tình trạng nhiễm độc thần kinh tiền synape
(trước khớp nối thần kinh), gây tác dụng an thần như của thuốc phiện (opiate-like), dẫn đến tình trạng tự bài
tiết histamin và các chất kháng đông.
• Acetylcholinesterase: Dẫu rằng được phát hiện trong đa số chất nọc của rắn Hổ, nhưng nó không phải là
thủ phạm gây ra tình trạng nhiễm độc thần kinh ở bệnh nhân.
• Hyaluronidase: Giúp tăng sự lan tràn chất độc vào trong các mô cơ thể.
• Các men ly giải protein (như metalloproteinase, endopeptidase, hoặc hydrolase) và các chất độc tế
bào polypetide (polypetide cytotoxins – hay còn gọi là chất độc tim “cardiotoxins”): gây tăng tính thấm
thành mạch làm phù, nổi bóng nước, trợt da và hoại tử tại cùng bị cắn.
Các chất độc đa peptide của nọc độc58
(chất độc thần kinh)
Chất độc thần kinh sau synape (loại alpha) như alpha-bungarotoxin và cobrotoxin, chứa 60-62 hoặc 66-74 acid amin.
Các chất này gắn vào thụ thể acetylcholine ở khớp nối tận cùng59
.
Chất độc thần kinh sau synape (loại beta) như beta-bungarotoxin, crotoxin, và taipoxin, chứa 120-140 acid amin và
các đơn phân phospholipase A. Các chất này tiết ra acethylcholine ở đầu tận thần kinh ở khớp nối thần kinh và rồi gây
phá hủy các đầu tận, gây cản trở sự bài tiết các chất dẫn truyền sau đó.
54
Theo các tác giả Bucherl và cộng sự, 1968, 971; Gans và Gans 1978; Lee 1979; Harvey 1991; Ménez 2003; Warrell
2010
55
These include digestive hydrolases, hyaluronidase, and activators or inactivators of physiological processes, such
as kininogenase. Most venoms contain l-amino acid oxidase, phosphomono- and diesterases, 5’-nucleotidase,
DNAase, NAD-nucleosidase, phospholipase A2 and peptidases. Hydrolases- men thủy phân; hyaluronidase giúp xúc
tác cho sự phân hủy hyaluronic acid, chất này có trong mô liên kết.
56
Men ly giải protein có sự tham gia của kẽm gây chảy máu; ‘Metalloproteinase’ A metalloproteinase, or
metalloprotease, is any protease enzyme whose catalytic mechanism involves a metal. Bất cứ men phân giải
protein nào có cơ chế xúc tác (phản ứng) có sự tham gia của kim loại.
57
Rắn Lục (Viperidae), Rắn Hổ (Elapidae) và Rắn Bổ-sung (Colubridae)
58
Venom polypeptide toxins (“Neurotoxins”)
59
“They bind to acetylcholine receptors at the motor endplate” – Motor endplate: là cấu trúc phức hợp giữa axon
của thần kinh vận động kết nối theo kiểu synapse với sợi cơ vân. Nên ở đây người dịch đề xuất cách dịch “khớp nối
tận cùng”

Mục Lục
| 37
4.2 Số lượng nọc độc được đưa vào ở mỗi vết cắn, “vết cắn khô” (dry bite)
Lượng nọc độc được tiêm vào rất thay đổi, phụ thuộc vào chủng loại, kích thước con rắn, hiệu quả cơ học của nhát
cắn, một hay cả hai răng nanh đâm vào da và có hay không tình trạng cắn liên tiếp của rắn. Hoặc do thiếu hiệu quả
cơ học của nhát cắn, hoặc do sự kiểm soát của rắn đối với việc phóng nọc độc, mà có một tỉ lệ các nhát cắn của rắn
độc không đưa đến việc tiêm đủ lượng nọc độc vào cơ thể nạn nhân và gây ra các biểu hiện lâm sàng. Khoảng 50%
nhát cắn ở rắn Lục Hốc Malayan và rắn Lục Russell, 30% nhát cắn của rắn Hổ và 5%-10% nhát cắn của rắn Lục Vảy-
răng-cưa không gây ra bất cứ triệu chứng hay dấu hiệu nhiễm độc nào. Rắn không tốn quá nhiều công sức để trữ nọc
độc, ngay cả sau vài cuộc chiến, và chúng không bớt độc hơn sau khi ăn con mồi (theo Tun-Pe và cộng sự, 1991).
Đẫu rằng rắn có kích thước lớn có xu hướng tiết ra nhiều độc tố hơn các con rắn nhỏ hơn trong cùng nhóm, nhưng
nọc độc của các con rắn nhỏ và non có thể dồi dào một vài thành phần nguy hại hơn, ví như các chất tan máu.
Khuyến cáo: Các nhát cắn của rắn nhỏ không nên bị bỏ qua. Các nhát cắn đó cần được coi là nguy hiểm
như các nhát cắn của rắn lớn hơn cùng loại.

Mục Lục
| 38
5 Dịch tễ của tình trạng rắn cắn ở khu vực Đông nam Á
5.1 Giới thiệu
Tình hình chung là các số liệu dịch tễ về tình trạng rắn cắn ở khu vực Đông nam Á chưa được nghiên cứu một cách
đầy đủ và các số liệu công bố, mà phần lớn dựa vào số liệu báo cáo đơn độc từ các bệnh viện lên Bộ Y Tế, có thể
không đáng tin cậy và do đó gây ra các nhầm lẫn. Một lý do nữa là nhiều nạn nhân bị rắn cắn không được trị liệu tại
các bệnh viện mà bởi các thầy thuốc trong dân chúng (thầy lang) (theo Warrell, 1992). Trong nửa thế kỷ, chỉ có ba lần
người ta nỗ lực để đánh giá tỉ lệ tử vong do rắn cắn trên toàn thế giới. Vào 1954, Swaroop và Grab của Đơn vị Nghiên
cứu Thống Kê thuộc Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO60
), lần đó họ ước định rằng trong nửa triệu trường hợp bị rắn cắn
và trong 30 000 và 40 000 trường hợp tử vong do rắn cắn mỗi năm trên toàn thế giới tính chung, thì có đến 25 000
đến 35 000 trường hợp tử vong ở vùng Châu Á. Sự phân tích của nhóm này dựa vào số liệu tử vong ở các quốc gia
khác nhau, nhưng họ nhận ra rằng có các thiếu sót sau trong phương pháp của họ:
(1) “Dữ liệu thống kê có sẵn được biết là không đáng tin cậy, và công dụng tốt nhất của dữ liệu này, có thể dùng
để cung cấp một đánh giá cực kỳ thận trọng và mang tính ước lượng cho sự khuếch đại tương đối về vấn
nạn bị rắn cắn”.
(2) “Tỉ lệ chết do rắn cắn bị bỏ sót dường như còn cao hơn cả số lượng chết do các nguyên nhân khác”.
(3) “Các số liệu ghi nhận về số trường hợp chết do rắn cắn có thể do đó được nghi ngờ rằng thấp hơn so với số
lượng tử vong tính chung do nguyên nhân này, và mức độ thiếu sót trong ghi nhận này thay đổi tùy vùng”.
Năm 1998, Chippaux công bố một đánh giá toàn cầu, một lần nữa cũng dựa chủ yếu vào các số liệu ghi nhận từ bệnh
viện hoặc các thống kê của các tổ chức chăm sóc sức khỏe được ủy quyền, trích từ 114 công bố. Ông suy đoán rằng
tổng số trường hợp rắn cắn hằng năm lớn hơn năm triệu trường hợp với tỉ lệ tử vong do rắn cắn là 125 000 mỗi năm
trên toàn thế giới, gồm từ bốn triệu trường hợp rắn cắn và hai triệu trường hợp do nhiễm độc bởi rắn cắn, và 100 000
trường hợp chết do rắn cắn ở Châu Á.
Năm 2008, Kasturiatne và cộng sự ước định có 237 379 đến 1184 550 trường hợp nhiễm nọc độc mà trong đó có 15
385 đến 57 636 trường hợp tử vong ở vùng Châu Á và Thái Bình Dương (Nam Á 14 112 – 33 666, chiếm tỉ lệ 0.912-
2.175/ 100 000 người/ năm; Đông Á 462- 4,829, chiếm tỉ lệ 0.033-0.347/ 100 000 người/ năm). Sự ước định dè dặt
nhất của số lượng tử vong cao nhất do rắn cắn là 14 000 ở Nam Á. Các nghiên cứu khác nhau đề xuất rằng nhát cắn
có nọc độc gây ra 12%-15% tổng số lượng người bị cắn ở Châu Á và 18%-30% ở Ấn-độ và Pakistan.
Vấn đề nền tảng toàn khu vực Châu Á- Thái Bình Dương là việc trị liệu rắn cắn vẫn còn trong giới hạn trị liệu truyền
thống, thảo mộc hoặc bởi các bác sỹ y học cổ truyền Ấn-độ, vì vậy đa số nạn nhân bị rắn cắn không được ghi nhận ở
các bệnh viện tây y hoặc trạm y tế. Ví dụ, ở Wat Promlok, Nakorn Srithamarat, Thái-lan, một “moor glang baan” (thầy
trị liệu cổ truyền) điều trị 72-393 nạn nhân rắn cắn mỗi năm từ 1985 đến 2002.
Ở Terai của Nepal, một nghiên cứu cộng đồng cho thấy tỉ lệ tử vong cao đến 161 trường hợp/ 100 000 người/ năm,
chủ yếu do Rắn Hổ Krait cắn (theo Sharma và cộng sự, 2004). Có ít nghiên cứu cộng đồng khác gắng thực hiện (theo
Hati và cộng sự, 1992). Ở một vài quốc gia, như Sri Lanka, trong hai thập kỷ sau này, có một sự chuyển dịch ngoạn
mục ở thị hiếu trị liệu của bệnh nhân đối với rắn cắn là họ thích trị liệu bởi tây y hơn là với y học cổ truyền Ấn-độ61
.
Bất chấp sự thiếu thốn trong phương pháp nghiên cứu cũng như dữ liệu, một vài tóm tắt hữu ích sau có thể đưa ra
làm kết luận.
Khuyến cáo: Để cải thiện sự thiếu sót của dữ liệu đáng tin cậy về trường hợp bị rắn cắn, khuyến cáo quan
trọng được đề nghị là các trường hợp bị rắn cắn cần được coi là một bệnh lý đặc biệt và cần phải báo cáo
ở tất cả các quốc gia thuộc khu vực Đông nam á của WHO và xác nhận tử vong nên sử dụng theo bảng
phân loại bệnh tật quốc tế62
với mã T63.0
60
World Health Organization: WHO
61
Ayurveda: y học cổ truyền Ấn-độ.
62
International Classification of Diseases (ICD)

Mục Lục
| 39
5.2 Các yếu tố xác định tỉ lệ mắc mới hằng năm của tình trạng rắn cắn và mức độ nặng của tình trạng nhiễm
nọc độc
Tỉ lệ mắc mới hằng năm của tình trạng rắn cắn phụ thuộc chủ yếu vào tần suất tiếp xúc giữa rắn và người. Trừ những
lúc có lũ lụt, rắn thường ẩn nấp và tránh lộ diện nên sự tiếp xúc giữa người với rắn chỉ xảy ra khi người đi vào vùng
rắn ưa ẩn náu (đồng lúa đối với rắn Lục Rusell và rắn Hổ; vườn cao su hoặc cà phê đối với rắn Lục Hốc Malayan)
hoặc khi rắn hoạt động về đêm bị giẫm đạp bởi những người đi trong tối mà không thấy rắn. Mùa mà tỉ lệ người bị rắn
cắn cao nhất liên quan đến các hoạt động nông nghiệp hoặc mùa mưa, có thể cùng lúc với các hoạt động không
thường gặp của rắn. Các loại rắn khác nhau có các phản ứng khác nhau khi bị quấy rối. Các loại rắn “dễ bị kích động”
gồm rắn Lục Russell (Daboia russelii và Daboia siamensis) và rắn Lục Vảy-răng-cưa (Echis)
Tình trạng rắn cắn có thể diễn ra ở nhà bởi các loại rắn ở gần nhà ở như rắn Hổ (Naja), loại có thể ở trần nhà hoặc
dưới sàn và bởi rắn Hổ Krait (Bungarus) bò vào chỗ ở của người vào ban đêm để kiếm tìm thức ăn và có thể cắn
người khi họ cử động lúc ngủ. Nguy cơ của nhiễm độc nọc rắn sau khi bị cắn bởi rắn độc thay đổi tùy loại rắn nhưng
tính trung bình ra chỉ khoảng 50% trường hợp. Rắn cắn trong đó có dấu răng nanh nơi da nhưng không có tình trạng
nhiễm độc rắn gọi là “nhát cắn khô” (dry bites). Sự giải thích cho nhát cắn khô hoặc là do thiếu hiệu quả của cơ chế
cơ học của sự phóng nọc độc theo một góc lệch không tự nhiên (hoặc do bởi áo quần) hoặc có thể là sự cất giữ chủ
động nọc độc của rắn.
Rắn cắn thành dịch có thể bắt đầu từ đợt lũ lụt nặng, như đã được báo cáo ở Ấn-độ, Bangladesh và Myanmar và khi
vùng ẩn nấp của rắn bị xâm nhập bởi một lượng lớn lao động như lúc làm đường hoặc các hoạt động khác như làm
kênh tưới tiêu (ví dụ hệ thống kênh dẫn nước Mahaweli ở Sri Lanka) làm thay đổi khí hậu và kinh tế của một vùng rộng
lớn, và do đó thu hút cả rắn lẫn nông dân. Không có sự tăng lên ngay lập tức về các trường hợp bị rắn cắn ở Myanmar
sau đợt lốc xoáy Nargis nhưng tỉ lệ này lại gia tawgn qua các số liệu ghi nhận sau thời điểm đó 9-12 tháng.
5.3 Đặc điểm dịch tễ của các nạn nhân bị rắn cắn
Đàn ông thường bị hay bị cắn hơn phụ nữ, ngoại trừ những công việc chủ yếu sử dụng nhân công là phụ nữ (ví dụ hai
lá trà hoặc hạt cà phê). Độ tuổi bị cắn cao nhất là trẻ em (WHO UNICEF, 2008) và người trưởng thành trẻ tuổi. Có một
vài bằng cớ cho thấy rằng tình trạng tử vong cao nhất là ở trẻ nhỏ và người già. Ở phụ nữ có thai, rắn cắn nguy hiểm
là điều chắc chắn nhưng mức nguy hiểm cho mẹ và thai không lượng định được, chủ yếu là tình trạng chảy máu và
sẩy thai. Đa số trường hợp bị rắn cắn ở bàn chân, cổ chân của người làm trong nghề nông nghiệp.
5.4 Tình huống bị rắn cắn
Đa số tình huống bị rắn cắn diễn ra khi rắn bị đạp trúng, hoặc trong bóng tối, hoặc dưới tán cây cối, bởi những người
đi chân trần hoặc không mang giày bít. Rắn có thể bị móc phải một cách không chủ đích khi đưa tay lên các táng lá
hoặc rắn bị bắt có chủ đích bởi những người cố thể hiện bản thân. Một vài trường hợp bị cắn diễn ra khi rắn (luôn là
rắn Hổ Krait) lẻn vào nhà khi đêm xuống để kiếm tìm con mồi của chúng (các loại rắn khác, tắc kè, ếch, chuột) và khi
người ngủ trên sàn lăn và đụng vào rắn. Không phải tất cả các trường hợp bị rắn cắn đều diễn ra ở vùng nông thôn.
Ví dụ, ở một vài thành phố lớn, như Jammu ở Ấn-độ, người ta ngủ trong các chòi nhỏ (jhuggies) và luôn bị cắn bởi rắn
Hổ Krait vào ban đêm rồi sau đó thức dậy với tình trạng liệt (theo Saini và cộng sự, 1986).
5.5 Rắn cắn như là một bệnh nghề nghiệp
Ở các quốc gia vùng Đông nam á, nguy cơ bị rắn cắn liên quan nhiều tới nghề nghiệp: làm nông (ruộng lúa), trồng trọt
làm vườn (như cao su, cà phê), chăn nuôi gia súc, săn bắn, nuôi và đánh bắt thủy hải sản, bắt rắn để làm thực phẩm
(cho các nhà hàng có cung cấp món rắn), trình diễn với rắn (như hình thức thổi kèn với rắn), sản xuất các sản phẩm
liên quan về da (đặc biệt là các loại rắn biển), và trong các bài thuốc cổ truyền (của Trung-hoa)
Rắn cắn: Bệnh lý liên quan nghề nghiệp của khu vực Đông nam á.
• Nông dân (làm ruộng)
• Nhân công trồng trọt thu hoạch (cao su, cà phê)
• Người chăn nuôi
• Thợ săn
• Người bắt làm liên quan với rắn (người thổi kèn với rắn và người làm thịt rắn trong nhà hàng, hoặc bào
chế thuốc cổ truyền TRung-hoa có sử dụng rắn)
• Người nuôi trồng đánh bắt thủy hải sản
• Người bắt rắn biển (để lấy da rắn)

Mục Lục
| 40
5.6 Chết do rắn cắn
Các yếu tố gây chết
Không có nhiều nỗ lực để tìm hiểu các yếu tố làm chết nạn nhân bị rắn cắn bằng cách xác định chủng loại rắn. Ở một
nghiên cứu 46 trường hợp rắn cắn biết được loại rắn ở Thái-lan, ba loại gây chết nhiều nhất là Rắn Hổ Krait Malayan
(Bungarus candidus), Rắn Lục Hốc Malayan (Calloselasma rhodostoma) và rắn Hổ mang (chủng Naja) (theo
Looareesuwan và cộng sự, 1988).
Yếu tố được xác định gây hậu quả tử vong gồm các vấn đề liên quan đến việc sử dụng kháng nọc rắn (liều không đủ
hoặc sử dụng kháng nọc rắn loại đơn giá với loại rắn không phù hợp), trì hoãn việc trị liệu tại bệnh viện do mất thời
gian ở chỗ trị liệu theo cổ truyền hoặc mất thời gian di chuyển, tử vong trên đường đến viện, thông khí nhân tạo không
phù hợp hoặc thất bại trong điều trị các tình trạng như giảm thể tích ở bệnh nhân sốc, tắc nghẽn đường thở, nhiễm
trùng biến chứng, không theo dõi sát bệnh nhân sau khi nhập viện.
Thời gian giữa lúc bị rắn cắn và lúc tử vong
Dù rằng tử vong cực nhanh sau khi bị rắn cắn hiếm khi được báo cáo (ví dụ, theo đồn đoán, nạn nhân sẽ tử vong “chỉ
vài phút” sau khi bị cắn bởi rắn Hổ mang chúa Ophiophagus hannah), các nghiên cứu thấy rõ rằng một loạt nhiều
trường hợp tử von do rắn cắn xảy ra sau khi bị cắn nhiều giờ do nhiễm độc nọc rắn Hổ, và vài ngày do nhiễm độc nọc
rắn Lục (theo Reid 1968; Warrell 1995).

Mục Lục
| 41
5.7 Tình trạng rắn cắn ở các quốc gia khác nhau trong vùng Đông nam á
Với mỗi quốc gia thành viên của khu vực Đông nam á, một vài thông tin dựa vào tỉ lệ mắc hằng năm ước định của tình
trạng rắn cắn được cung cấp dựa vào các báo cáo được và không được công bố. Các loại rắn quan trọng nhất về
quan điểm y khoa được ghi trong các khung màu xanh, theo các định nghĩa sau đây (WHO, 2010):
Nhóm 1: Tầm quan trọng cao nhất với y học: Rắn rất độc thường gặp hoặc phân bổ rộng và gây ra nhiều trường
hợp rắn cắn, đưa đến tỉ lệ mắc bệnh, tàn phế và tử vong cao.
Nhóm 2: Tầm quan trọng thứ cấp với y học: Rắn rất độc có thể gây mắc bệnh, tàn phế hoặc tử vong nhưng (a)
các dữ kiện chính xác về dịch tễ hoặc lâm sàng đang còn thiếu hoặc (b) ít phổ biến bởi tập tính của
rắn, nơi cư ngụ hoặc ở các khu vực xa vùng tập trung nhiều dân cư.

2018. who snakebite 2010 vie

2018. who snakebite 2010 vie

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (11)

Similar to 2018. who snakebite 2010 vie

Similar to 2018. who snakebite 2010 vie (20)

More from Thanh-Liêm Nguyễn-Đức

More from Thanh-Liêm Nguyễn-Đức (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

2018. who snakebite 2010 vie