Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

2018.gioi thieu ve icu

Bản dịch Tiếng Pháp được bác sĩ Lê Quốc Thiên Quyền giúp đỡ chỉnh sửa nhiều lỗi quan trọng. Mình rất vui khi được sự giúp đỡ của BS. Thiên Quyền.

Tuy dự án của tụi mình (dự tính dịch 1 cuổn sách viết về ICU của tác giả Vincent Louis từ tiếng Pháp qua tiếng Việt) bị 'chết' giữa chừng do mình không theo nổi (bị giới hạn về thời gian và các dự định cá nhân). Nhưng, mình hi vọng trong thời gian tới, ở một lúc nào đó (hiện mình chưa định được), mình có thể 'khơi' lại dự án này, cũng như giành nhiều thời gian hơn cho một ngôn ngữ mà mình cảm giác yêu thích (tiếng Pháp).

  • Be the first to comment

2018.gioi thieu ve icu

  1. 1. Mục-lục | 1 Contents 1 Approach to the Intensive Care Unit (ICU).......................................................................................... 3 1 Tiếp cận Đơn vị Chăm sóc Tích cực (ICU)........................................................................................... 3 I WELCOME TO THE ICU.....................................................................................................................3 I CHÀO ĐÓN ĐẾN VỚI KHOA ICU.....................................................................................................3 What Is an ICU?.................................................................................................................................. 3 Đơn vị Chăm sóc Tích cực là gì?........................................................................................................3 Historical Development of the ICU.................................................................................................. 3 Lịch sử phát triển của ICU.................................................................................................................3 Economical Impact of the ICU.......................................................................................................... 4 Tác động kinh tế của ICU...................................................................................................................4 Organization of the ICU..................................................................................................................... 4 Tổ chức của ICU.................................................................................................................................. 4 II TEAMWORK........................................................................................................................................5 II LÀM VIỆC NHÓM.............................................................................................................................. 5 III THE FLOW SHEET...........................................................................................................................6 III FLOW SHEET.................................................................................................................................... 6 IV THE CRITICALLY ILL PATIENT....................................................................................................6 IV BỆNH NHÂN CHĂM SÓC TÍCH CỰC (BỆNH NHÂN NẶNG).................................................. 6 V SYSTEM-ORIENTED ROUNDS........................................................................................................7 V TIẾP CẬN ĐỊNH HƯỚNG THEO HỆ CƠ QUAN.......................................................................... 7 Identification......................................................................................................................................10 Thông tin bệnh nhân/ các vấn đề hiện tại....................................................................................10 Major Events Over the Last 24 h.....................................................................................................10 Các sự kiện chính trong 24 giờ qua................................................................................................10 System Review...................................................................................................................................11 Đánh giá lại theo hệ thống...............................................................................................................11 VI DO NOT RESUSCITATE (DNR) AND ETHICAL ISSUES.........................................................19 VI ĐỪNG HỒI SỨC VÀ CÁC VẤN ĐỀ VỀ Y ĐỨC........................................................................... 19 Thông tin liên hệ....................................................................................................................................... 21 Introduction – Tổng quan.................................................................................................................. 22 Définition des soins intensifs (réanimation) - Định nghĩa của Hồi sức tích cực (chăm sóc hồi sức/ hồi sức)..........................................................................................................23
  2. 2. Mục-lục | 2 Patients - Bệnh nhân................................................................................................................... 23 Matériel – Phương tiện, cơ sở vật chất................................................................................. 25 Personnel spécialisé – Nhân viên y tế được đào tạo chuyên khoa sâu....................25 Historique – Lịch sử hồi sức/chăm sóc tích cực.....................................................................26 Nombre de lits – Số lượng giường bệnh...............................................................................27 Évolution – Sự ‘tiến hóa’ (phát triển) của ngành chăm sóc tích cực........................ 28 Problèmes éthiques – Vấn đề y đức...........................................................................................30 Critères d’admission – Tiêu chuẩn nhập khoa chăm sóc tích cực..............................31 Limitations thérapeutiques – Các giới hạn của việc điều trị.........................................33 Autres limitations thérapeutiques – Các giới hạn khác trong điều trị......................34 Communication – Giao tiếp (với bệnh nhân và thân nhân)............................................. 39 Patient conscient – Đồng thuận (điều trị) từ người bệnh..............................................39 Proches du patient – Thân nhân của người bệnh.............................................................41 Travail en équipe – Làm việc trong ê-kíp............................................................................43 Présentation du dossier par problèmes – Trình trường hợp bệnh theo các vấn đề45 Évaluation de la sévérité des affections – Ước đoán độ nặng của bệnh..................... 53 Scores spécifiques – Các thang điểm chuyên biệt...........................................................53 Scores généraux de gravité – Các điểm chung khi đánh giá mức độ nặng...........53 Applications – Áp dụng............................................................................................................... 54 Transport du malade grave – Vận chuyển bệnh nhân nặng............................................63 Précautions à prendre avant le départ – Các lưu ý trước khi chuyển bệnh...........65 Transport en dehors de l’hôpital – Chuyển bệnh nhân bên ngoài bệnh viện (ngoại viện)..................................................................................................................................... 67 Voyages aériens – Chuyển bệnh nhân bằng máy bay................................................... 70
  3. 3. Mục-lục | 3 1 Approach to the Intensive Care Unit (ICU) 1 Tiếp cận Đơn vị Chăm sóc Tích cực (ICU) I WELCOME TO THE ICU I CHÀO ĐÓN ĐẾN VỚI KHOA ICU What Is an ICU? Đơn vị Chăm sóc Tích cực là gì? An intensive care unit (ICU) is an area of a hospital that provides aggressive therapy, using state-of-the-art technology and both invasive and noninvasive monitoring for critically ill and high- risk patients. In these units the patient’s physiological variables are reported to the practitioner on a continuous basis, so that titrated care can be provided. Đơn vị Chăm sóc Tích cực (ICU) là một khu vực trong bệnh viện cung cấp trị liệu tích cực, áp dụng các kỹ thuật hiện đại nhất cũng như các phương tiện theo dõi liên tục thuộc nhóm xâm lấn hoặc không xâm lấn cho bệnh nhân nặng và những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao. Ở các đơn vị này, các thông số sinh lý của bệnh nhân được liên tục báo về cho nhân viên y tế, theo đó quyết định trị liệu có thể được điều chỉnh (cho phù hợp với tình trạng bệnh nhân). As a medical student, resident physician, attending physician, or other healthcare provider, one is likely to spend several hundreds of hours in these units caring for very sick patients. Knowing the function and organization of these specialized areas will help the practitioner in understanding critical care. Với vị trí là một sinh viên y khoa, bác sĩ nội trú, bác sĩ điều trị hoặc nhân viên hỗ trợ y tế, mỗi người đều có thể trải qua vài tram giờ trong các đơn vị này để chăm sóc bệnh nhân. Việc hiểu biết về nhiệm vụ và tổ chức của các khu vực đặc biệt trong đơn vị này sẽ giúp nhân viên y tế trong việc thấu hiểu được công việc chăm sóc tích cực. Historical Development of the ICU Lịch sử phát triển của ICU The origin of the ICU remains controversial. In 1863, Florence Nightingale wrote, “In small country hospitals there are areas that have a recess or small room leading from the operating theater in which the patients remain until they have recovered, or at least recover from the immediate effects of the operation.” This is probably the earliest description of what would become the ICU. Recovery rooms were developed at the Johns Hopkins Hospital in the 1920s. In Germany in the 1930s, the first well- organized postoperative ICU was developed. In the United States, more specialized postoperative recovery rooms were implemented in the 1940s at the Mayo Clinic. By the late 1950s, the first shock unit was established in Los Angeles. The initial surveillance unit for patients after acute myocardial infarction was started in Kansas City in 1962. Nguồn gốc của ICU hẵng còn nhiều bàn cãi. Năm 1863, Florence Nightingale đã viết rằng, “Ở các bệnh viện nhỏ tuyến tỉnh, có các khu vực được tái cơ cấu hoặc các phòng nhỏ thông nối với khu phẫu thuật, mà trong những nơi này bệnh nhân được giữ lại cho đến khi họ phục hồi, hoặc ít nhất là hồi tỉnh sau các ảnh hưởng tức thời của ca phẫu thuật.” Đây có vẻ là mô tả sớm nhất về cái gọi là ICU. Phòng hồi tỉnh được thành lập ở bệnh viện Johns Hopkins vào những năm của thập niên 20. Những năm thập niên 1930 ở Đức, phòng ICU hậu phẫu được trang bị đầy đủ đầu tiên được thành lập. Ở Hoa-kỳ, phòng hồi tỉnh được trang bị đầy đủ đầu tiên được vận hành vào những năm của thập niên 1940 ở Mayo Clinic. Những năm cuối của thập niên 50, đơn vị Choáng đầu tiên được triển khai ở Los Angeles. Đơn vị theo dõi sát những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bắt đàu hoạt động ở thành phố Kansas năm 1962.
  4. 4. Mục-lục | 4 Economical Impact of the ICU Tác động kinh tế của ICU Since their initial development, there has been a rapid and remarkable growth of ICU beds in the United States. There are presently more than 60,000 ICU beds in the United States, and critical care consumes more than 2.5 % of the gross national product. Từ ngày đầu phát triển, các đơn vị ICU đã cho thấy sự nẩy nở nhanh chóng và đáng lưu tâm của số lượng giường ICU ở Hoa-kỳ. Hiện tại có hơn 60,000 giường ICU ở Hoa-kỳ, và mảng hồi sức bệnh nặng tiêu tốn hơn 2.5% tổng sản phẩm quốc gia. Organization of the ICU Tổ chức của ICU ICUs in the United States may be open or closed. Open ICUs may be utilized by any attending physician with admitting privileges in that institution, and many subspecialists may manage the patient at the same time. These physicians do not need to be specifically trained in critical care medicine. A different system is provided in closed ICUs, in which the management of the patient on admission to the unit is provided by an ICU team and orchestrated by physicians with specialized training in critical care medicine. Although consultants may be involved in the patient’s care, all orders are written by the ICU team, and all decisions are approved by this team. ICU ở Hoa kỳ có thể thuộc dạng chung hoặc riêng. Các đơn vị ICU chung có thể được sử dụng bởi các bác sĩ điều trị mà được quyền nhập bệnh nhân vào đó, và việc điều trị bệnh nhân có thể được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa cùng một lúc. Các bác sĩ này không nhất thiết phải được đào tạo về mảng y khoa chăm sóc tích cực. Một hệ thống khác gọi là ICU chuyên biệt, trong đó việc nhập khoa và điều trị bệnh nhân được thực hiện bởi đội ICU và được điều hành bởi bác sĩ được đào tạo chuyên về y khoa chăm sóc tích cực. Dù rằng các bác sĩ chuyên khoa có thể tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân, nhưng tất cả các đề nghị điều trị đều được viết bởi đội ICU, và tất cả các quyết định này được chấp thuận bởi đội này. ICUs may also be organized by the type of patients whom they are intended to treat. In some studies, these “closed” units have shown shorter length of stay for the ICU patients due to the standardization of care. Các ICU có thể được thiết kế bởi loại bệnh nhân được điều trị. Ở một số nghiên cứu, các đơn vị ICU “chuyên biệt” cho thấy thời gian nằm ICU của bệnh nhân ngắn hơn nhờ vào các quy chuẩn trong việc chăm sóc. ICUs can also be divided on the basis of the patients they have. Examples include the neurosurgical ICU (NICU), pediatric ICU (PICU), cardiovascular surgery ICU(CVICU), surgical ICU (SICU), medical ICU (MICU), and coronary care unit (CCU). Các ICU cũng có thể được chia ra dựa vào các bệnh nhân trong đó. Ví dụ, gồm ICU Ngoại thần kinh (Neurosurgical ICU, NICU), ICU Nhi (Pediatric ICU, PICU), ICU Tim mạch (CVICU), ICU Ngoại (Surgical ICU, SICU), ICU Nội (Medical ICU, MICU), và Đơn vị chăm sóc mạch vành (Coronary care unit, CCU). Most ICUs in the United States have a medical director who, with varying degrees of authority, is responsible for bed allocation, policy making, and quality assurance and who may be, particularly in closed ICUs, the primary attending physician for patients admitted to that unit. Đa số các ICU ở Hoa-kỳ có giám đốc y khoa, người với nhiều mức độ được ủy quyền khác nhau, chịu trách nhiệm cho việc sử dụng giường, quy định các điều luật, và đảm bảo về mặt chất lượng và, đặc biệt ở ICU chuyên biệt, giám đốc y khoa có thể là bác sĩ chính điều trị cho các bệnh nhân nhập vào đơn vị.
  5. 5. Mục-lục | 5 II TEAMWORK II LÀM VIỆC NHÓM Care of the critically ill patient has evolved into a discipline that requires specialized training and skills. The physician in the ICU depends on nursing for accurate charting and assessment of the patients during the times when he or she is not at the bedside and for the provision of the full spectrum of nursing care, including psychological and social support and the administration of ordered therapies. Việc chăm sóc bệnh nhân nặng đặt ra một nhiệm vụ và cần có những kỹ năng và sự huấn luyện đặc biệt. Bác sĩ trong khoa ICU nhờ vào việc chăm sóc bệnh nhân để có được ghi chú chính xác và phụ thuộc vào việc đánh giá bệnh nhân qua nhiều lần để điều trị toàn vẹn bệnh nhân trên các mặt khác nhau của việc chăm sóc, gồm hỗ trợ tâm lý xã hội cũng như đề nghị các chỉ định điều trị. Complex mechanical ventilation devices need appropriate monitoring and adjustment. This expertise and other functions are provided by a professional team of respiratory therapy practitioners. The wide spectrum of the pharmacopeia used in the ICU is greatly enhanced by the assistance of our colleagues in pharmacy. Many institutions find it useful to have pharmacists with advanced training participate inrounding to help practitioners in the appropriate pharmacologic management of the critically ill. Additionally, technicians with experience in monitoring equipment may help in obtaining physiologic data and maintaining the associated equipment. Without these additional healthcare professionals, optimal ICU management would not be possible. Các thiết bị thông khí cơ học phức tạp cần được theo dõi liên tục và điều chỉnh phù hợp. Công việc chuyên môn này và các chức năng khác được thực hiện bởi một đội ngũ chuyên gia về trị liệu hô hấp. Các thuốc khác nhau được sử dụng ở ICU được hỗ trợ tăng cường bởi sự hỗ trợ của đồng nghiệp trong khoa được. Nhiều cơ sở nhận được ựu giúp đỡ hữu ích từ các dược sĩ đã qua đào tạo chuyên sâu trong việc giúp nhân viên y tế đưa ra các quyết định dùng thuốc phù hợp nơi bệnh nhân nặng. Thêm vào đõ, các kỹ thuật viên có kinh nghiệm trong việc theo dõi quản lý thiết bị có thể giúp ghi nhận các thông số sinh lý và bảo trì các thiết bị liên quan. Không có sự giúp đỡ của những chuyên viên y tế vừa kể trên, việc quản lý và vận hành ICU một cách tối ưu sẽ là điều không thể thực hiện. As many ICU patients remain in these units for prolonged periods of time, additional healthcare providers, such as the nutritional support team and physical/occupational therapy, remain important component of the management of these patients. Nhiều bệnh nhân ICU được giữ lại trong các đơn vị này trong một thời gian dài, thì các nhân viên hỗ trợ y tế, như đội chuyên gia về dinh dưỡng, về vật lý/ nghề nghiệp trị liệu, là thành phần quan trọng trong việc điều ttrijcho các bệnh nhân này.
  6. 6. Mục-lục | 6 III THE FLOW SHEET III FLOW SHEET ICU patients, by virtue of their critical illnesses, present with complex pathophysiology and symptomatology. In many cases, these patients are endotracheally intubated, with mental status depression, and cannot provide historical information. The physical examination and monitoring of physiology and laboratory data must provide the information on which to base a diagnosis and initiate appropriate treatment in these cases. Các bệnh nhân ICU, chỉ xét riêng về các tình trạng bệnh lý nặng, thường có sinh lý bệnh học và triệu chứng phức tạp. Ở nhiều trường hợp, các bệnh nhân ICU này được đặt nội khí quản, với tình trạng ức chế tri giác, và không thể cung cấp được bệnh sử. Việc khám và theo dõi các thông số sinh lý và xét nghiệm phải cung cấp được thông tin mà dựa vào đó để thiết lập được chẩn đoán và có được điều trị ban đầu phù hợp cho bệnh nhân. The flow sheet is the repository of information necessary for the recognition and management of severe physiological derangements in critically ill patients. A well- organized flow sheet provides around-the-clock information regarding the different organ systems rather than just vital signs alone. In many institutions, these flow sheets are computerized, potentially improving accessibility and allowing real-time data. These devices are complex and in many instances expensive. Flow Sheet là bảng biểu các thông tin được sắp xếp, mà cần cho việc phát hiện, điều trị các thay đổi về sinh lý nghiêm trọng nơi bệnh nhân nặng. Các bảng biểu được thiết kế tốt này giúp cung cấp thông tin liên tục về các hệ cơ quan khác nhau hơn chỉ là dấu sinh hiệu đơn thuần. Ở nhiều cơ sở, các bảng biểu này được đưa vào hệ thống vi tính, có thể giúp cải thiện việc đánh giá và cho phép có được dữ liệu ngay lập tức. Các thiết bị này thường phức tạp và trong đa số các trường hợp thường đắt tiền. Major categories appropriate for an ICU flow sheet include:  Vital signs  Neurological status  Hemodynamic parameters  Ventilator settings  Respiratory parameters  Inputs and outputs  Laboratory data  Medications Các bảng biểu chính áp dụng trong ICU:  Sinh hiệu  Tình trạng thần kinh  Thông số huyết động  Thông số máy thở  Thông số về hô hấp  Nhập và xuất  Các dữ kiện cận lâm sàng  Các thuốc sử dụng IV THE CRITICALLY ILL PATIENT IV BỆNH NHÂN CHĂM SÓC TÍCH CỰC (BỆNH NHÂN NẶNG) In general, ICU patients not only are very ill but also may have disease processes that involve a number of different organ systems. Therefore, the approach to the critically ill patient needs to be systematic and complete (see below). Nói chung, các bệnh nhân ICU không chỉ nặng mà còn có diễn tiến bệnh liên quan đến nhiều hệ cơ quan khác nhau. Do đó, việc tiếp cận bệnh nhân ICU (bệnh nhân nặng) cần theo hệ thống và toàn diện (xem bên dưới). Several issues need to be considered in the initial approach to the critically ill patient. The initial evaluation consists of assessment of the ABC (airway, breathing, circulation), with simultaneous interventions performed as needed. An organized and efficient history and physical examination should then be conducted for all patients entering the ICU, and a series of priorities for therapeutic interventions should be established. Có vài điểm cần lưu ý trong tiếp cận ban đầu đối với bệnh nhân ICU. Việc đánh giá ban đầu gồm ABC (đường thở, việc hô hấp, tuần hoàn), và can thiệp ngay nếu cần thiết. Việc thu nhận bệnh sử có hệ thống và hiệu quả cũng như việc khám lâm sàng nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân vào ICU, và hang loạt các can thiệp điều trị ưu tiên cần được thực hiện.
  7. 7. Mục-lục | 7 V SYSTEM-ORIENTED ROUNDS V TIẾP CẬN ĐỊNH HƯỚNG THEO HỆ CƠ QUAN In the ICU accurate transmission of clinical information is required. It is important to be compulsive and follow every single detail. The mode of presentation during ICU rounds may vary based on institutional tradition. Nevertheless, because of multiple medical problems, systematic gathering and presentation of data are needed for proper management of these patients. We prefer presenting and writing notes in a “head-to-toe” format (see Table1.1). Ở ICU việc truyền đạt chính xác thông tin lâm sàng (của bệnh nhân) là điều bắt buộc. Sẽ rất quan trọng để giữ được sự mạch lạc cũng như theo sát từng chi tiết (lâm sàng). Kiểu trình bệnh trong các ca trực có thể thay đổi tùy theo truyền thống của từng cơ sở. Tuy nhiên, bởi có nhiều vấn đề (trên một bệnh nhân) nên việc gom thông tin theo hệ cơ quan và trình các thông tin đó là điều cần thiết để có kế hoạch điều trị đúng đắn các bệnh nhân này. Chúng tôi ưa thích cách trình và ghi chú vấn đề theo kiểu từ “đầu-đến-chân” như mẫu sau (xem Table 1.1). Table 1.1 Minimum amount of information necessary for presentation during rounds (see text for details) Table 1.1 Thông tin tối thiểu cần cho việc trình bệnh trong mỗi tua (xem phần bài đọc để có thông tin chi tết hơn). ICU survival guide for presentation during rounds Hướng dẫn sống còn của ICU cho việc trình bệnh trong mỗi tua trực 1. Identification/problem list 1. Thông tin bệnh nhân/ các vấn đề hiện tại 2. Major events during the last 24 h 2. Các sự kiện chính trong suốt 24 giờ 3. Neurological:  Mental status, complaints, detailed neurological exam (if pertinent) 3. Thần kinh:  Trạng thái thần kinh, các than phiền, khám thần kinh chi tiết (nếu cần thiết) 4. Cardiovascular:  Record symptoms and physical findings, BP, pulse variability over the past24 h, ECG, and echocardiogram results  If CVP line and/or Swan-Ganz catheter is in place, check CVP and hemodynamics yourself 4. Tim mạch:  Ghi nhận các triệu chứng và dấu hiệu (tim mạch) khám được, huyết áp, tần số mạch, sự thay đổi trong 24 giờ qua, ECG và các kết quả siêu âm tim  Nếu có CVP và/hoặc catheter Swan-Ganz, kiểm tra CVP và các thông số huyết động 5. Respiratory:  Ventilator settings, latest ABGs, symptoms and physical findings, CXR (daily if the patient is intubated). Other calculations (e.g., compliance, minute volume, etc.) 5. Hô hấp:  Thông số máy thở, kết quả khí máu gần nhất, triệu chứng và dấu hiệu (hô hấp) khám được, Xquang ngực (mỗi ngày nếu bệnh nhân đặt nội khí quản). Các thông số tính toán khác (ví dụ, khả năng giãn nở của phổi, thể tích thông khí phút, etc.)
  8. 8. Mục-lục | 8 6. Renal/metabolic:  Urine output (per hour and during the last 24 h), inputs/outputs with balance (daily, weekly), weight, electrolytes, and, if done, creatinine clearance. Acid–base balance interpretation 6. Thận/ chuyển hóa:  Cung lượng nước tiểu (hằng giờ hoặc trong 24 giờ qua), nhập/ xuất (ngày/ tuần), cân nặng, điện giải và nếu có thì độ thanh thải creatinine. Diễn giải kết quả cân bằng acid-base. 7. Gastrointestinal:  Abdominal exam, oral intake, coffee grounds, diarrhea. Abdominal X-rays, liver function tests, amylase, etc. 7. Tiêu hóa:  Khám bụng, hỏi về chuyện ăn uống, có chất tiết/ nôn/ dịch dẫn lưu màu coffee không, có tiêu chảy không. Xquang bụng, chức năng gan, amylase, etc. 8. Infectious diseases:  Temperature curve, WBC, cultures, current antibiotics (number of days on each drug), and antibiotic levels 8. Nhiễm trùng:  Đường cong nhiệt độ, số lượng bạch càu, kết quả cấy máu, kháng sinh hiện dùng (số lượng trong ngày cho mỗi thuốc), và nồng độ kháng sinh trong máu 9. Hematology:  CBC, PT, PTT, TT, BT, DIC screen (if pertinent), peripheral smear. Medications altering bleeding 9. Huyết học:  Tổng phân tích máu toàn bộ, PT, PTT, TT, BT, DIC screen (nếu cần thiết) 10. Nutrition:  TPN, enteral feedings, rate, caloric intake, and grams of protein 10. Dinh dưỡng  TPN, nuôi ăn qua đường dạ dày, lượng caloric nhập vào, và hàm lượng (gram) protein 11. Endocrine:  Do you need to check TFTs or cortisol? Give total insulin needs per hour and 24 h 11. Nội tiết:  Có kiểm tra chức năng tuyến giáp hoặc cortisol chưa? Tổng liều insulin cần mỗi giờ và trong 24 giờ 12. Psychosocial:  Is the patient depressed or suicidal? Is the family aware of his or her present condition? 12. Tâm thần xã hội:  Bệnh nhân có trầm cảm hoặc có ý định tự chết không? Gia đình bệnh nhân có hiểu về tình trạng hiện tại của bệnh nhân chưa?
  9. 9. Mục-lục | 9 13. Others:  Check the endotracheal tube position (from lips or nostrils in centimeters) and check CXR position.  Check all lines and transducers. Note position of the catheter and skin insertion sites. Skin examination for pressure ulcers, rash, and any other changes should be documented  All medications and drips must be known. All drips must be renewed before or during rounds 13. Những thứ khác:  Kiểm tra vị trí ống nội khí quản (từ môi/miệng hoặc lỗ mũi – tính theo cm) và kiểm tra vị trí trên Xquang ngực thẳng.  Kiểm tra tất cả các đường truyền và các điện cực. Lưu ý vị trí của catheter và da nơi đâm catheter. Khám da kiểm tra có các loét ép, hoặc ban hoặc bất cứ thay đổi nào khác cần ghi nhận không  Tất cả các thuốc và dịch truyền phải được biết rõ. Tất cả dịch truyền phải được thay thế trước hoặc trong ca trực ABG arterial blood gas, BP blood pressure, BT bleeding time, CBC complete blood count, CXR chest X- ray, CVP central venous pressure, DIC disseminated intravascular coagulation, ECG electrocardiogram, PT prothrombin time, PTT partial thromboplastin time, TFT thyroid function tests, TPN total parenteral nutrition, TT thrombin time, WBC white blood cell count
  10. 10. Mục-lục | 10 The ICU progress note is system oriented, which differs from the problem-oriented approach commonly utilized on the general medicine– surgery wards. The assessment and plan are formulated for each of the different organ systems as aids to organization, but like in the non-ICU chart, each progress note should contain a “problem list” that is addressed daily. This problem list allows the healthcare provider to keep track of multiple problems simultaneously and enables a physician unfamiliar with a given case to efficiently understand its complexities if the need arises. Quá trình ghi chép trong ICU định hướng theo hệ thống, phân biệt với phương thức tiếp cận theo vấn đề hay được dùng trong nội khoa tổng quát hoặc các khoa ngoại. Việc đánh giá và lên kế hoạch được đặt ra cho mỗi hệ cơ quan khác nhau cho việc hệ thống khóa, nhưng giống như các bảng biểu của các khoa ngoài ICU, mỗi nội dung ghi chép diễn tiến nên có thêm “danh sách các vấn đề (nơi bệnh nhân” được ghi ra mỗi ngày. Danh sách này sẽ giúp cho nhân viên y tế theo dõi được nhiều vấn đề cùng lúc nơi người bệnh và giúp cho các bác sĩ (khác) không quen thuộc với bệnh nhân khi được trình bệnh có thể dễ hiểu hơn trong trường hợp tình trạng phức tạp của bệnh nhân cần được xem xét. The art of presenting cases during rounds is perfected at the bedside over many years, but the following abbreviated guide may get the new member of the ICU team off to a good start. A “how-to” for examining an ICU patient and a stylized ICU progress note guide are also presented. Remember that for each system reviewed, a full review of data, assessment, and management plan should be provided. Using this simple technique avoids important data to be skipped or forgotten. Nghệ thuật của việc tình bệnh trong tua trực được hoàn thiện khi thực hành lâm sàng nhiều năm, nhưng hướng dẫn vắn tắt sau đây có thể giúp cho các thành viên mới của đội ICU trở thành ngôi sao sáng. “Cách” khám bệnh nhân ICU và phong cách ghi nhận diễn tiến cũng sẽ được trình bày ngay dưới dây. Cần nhớ rằng, cùng với việc đánh giá lại mỗi hệ cơ quan, toàn bộ thông tin cũng như việc đánh giá và kế hoạch điều trị cần được đưa ra. Sử dụng kỹ thuật đơn giản này giúp tránh bỏ sót hoặc quên mất các thông tin quan trọng. When you arrive in the ICU in the morning: 1. Ask the previous night’s physicians and nurses about your patients. 2. Go to the patient’s room. Review the fl ow sheet. Then proceed by examining and reviewing each organ system as follows: Khi bạn đến ICU buổi sáng: 1. Hỏi thông tin bệnh nhân từ bác sĩ và điều dưỡng trực đêm qua. 2. Đến phòng/ giường bệnh. Xem Flow Sheet. Rồi thực hiện việc khám và đánh giá từng cơ quan như sau: Identification Thông tin bệnh nhân/ các vấn đề hiện tại  Provide name, age, major diagnoses, day of entry to the hospital, and day of admission to the ICU.  Tên, tuổi, chẩn đoán chính, ngày vào viện, và ngày nhập ICU. Major Events Over the Last 24 h Các sự kiện chính trong 24 giờ qua  Mention (or list in the progress note) any medical event or diagnostic endeavor that was significant. For example, major thoracic surgery or cardiopulmonary arrest, computed tomography (CT) scan of the head, reintubation, or changes in mechanical ventilation.  Nhắc (hoặc danh sách diễn tiến) cho tất cả các sự kiện y khoa hoặc các nỗ lực để có được chẩn đoán có giá trị. Ví dụ, Phẫu thuật mở ngực hoặc ngừng tim, CT scan đầu, đặt lại nội khí quản, hoặc các thay đổi trong thông khí cơ học.
  11. 11. Mục-lục | 11 System Review Đánh giá lại theo hệ thống Neurologic Thần kinh  Mental status: Is the patient awake? If so, can you perform a mental status examination? If the patient is comatose, is he or she spontaneously breathing?  What is the Glasgow Coma Scale score? Does the patient have a cough or gag reflex?  If the patient is sedated, what is the Ramsay score, or what is the score or any other scales (i.e., RASS) used at the institution for patients who are sedated?  If pertinent (in patients with major neurological abnormalities or whose major disease process involves the central nervous system), a detailed neurological exam should be performed.  What are the results of any neurological evaluation in the past 24 h, such as a lumbar puncture or CT scan?  Tình trạng tri giác: Bệnh nhân có tỉnh không? Nếu có, bạn có thể khám tri giác của bệnh nhân không? Nếu bệnh nhân hôn mê, bệnh nhân có tự thở không?  Điểm Glasgow Coma Scale bệnh nhân bao nhiêu? Bệnh nhân còn phản xạ ho hoặc phản xạ hầu họng không?  Nếu bệnh nhân được dùng thuốc an thần gây ngủ, điểm Ramsay bệnh nhân bao nhiêu, hoặc mức điểm của bất cứ bảng điểm nào khác (ví dụ, RASS) được dùng trong các cơ sở cho bệnh nhân dùng thuốc an thần gây ngủ?  Nếu cần (ở bệnh nhân có bất thường chủ yếu về thần kinh hoặc bệnh nhân có diễn tiến bệnh lý liên quan đến hệ thần kinh trung ương), khám thần kinh chi tiết nên được thực hiện.  Kết quả của các thăm dò thần kinh trong 24 giờ như thế nào, ví dụ kết quả chọc dịch não tủy hoặc CT scan?
  12. 12. Mục-lục | 12 Cardiovascular Tim mạch  Symptoms and physical findings: It is important to specifically inquire for symptoms of dyspnea, chest pain, or discomfort, among others. The physical examination should be focused on the cardiac rhythm, presence of congestive heart failure, pulmonary hypertension, pericardial effusion, and valvulopathies.  Electrocardiogram (ECG): We recommend that a diagnostic ECG be considered in every ICU patient on a frequent basis. Many ICU patients cannot communicate chest pain or other cardiac symptomatology, so an ECG may be the only piece of information pointing toward cardiac pathology.  If the patient has a central venous pressure (CVP) line and/or a pulmonary artery (Swan-Ganz) catheter in place, check the CVP and hemodynamics yourself. Hemodynamic calculations of oxygen consumption and delivery should be noted if the patient has a pulmonary artery catheter or an oximetric intravascular device. A detailed list of hemodynamic parameters useful in the management of critically ill patients can be found in Chaps.3, “Cardiovascular Disorders,” and 13, “Pulmonary Disorders.”  Note the blood pressure (BP) and pulse variability over the past 24 h. Calculate the mean arterial pressure (MAP) changes over the time period.  If the patient had an echocardiogram, review the findings in detail.  If the patient is receiving assisted mechanical cardiac support (i.e., intra- aortic balloon pump) or has a temporary pacemaker, the settings need to be recorded and compared to prior days.  Triệu chứng và dấu hiệu khám được: điều quan trọng là cần hỏi về các triệu chứng như đau ngực, khó thở hoặc khó chịu, giữa các triệu chứng khác nhau. Khám thực thể nên tập trung vào nhịp tim, có hay không tình trạng suy tim sung huyết, tăng áp phổi, tràn dịch màng ngoài tim hoặc bệnh lý van tim.  Điện tâm đồ (ECG): chúng tôi khuyến nghị rằng ECG chẩn đoán cần được cân nhắc thực hiện ở tất cả các bệnh nhân vào ICU như một thăm dò thường quy cơ bản. Nhiều bệnh nhân ở ICU không thể khai được tình trạng đau ngực hoặc các triệu chứng tim mạch khác, do đó ECG có thể là mẫu thuông tin duy nhất hướng đến bệnh lý tim mạch.  Nếu bệnh nhân có đường truyền đo được áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và/ hoặc catheter động mạch phổi (Swan- Ganz), kiểm tra CVP và các thông số huyết động. Các thông số tính toán huyết động của mức tiêu thụ oxygen và vận chuyển và phân phối oxygen nên được ghi chú lại nếu bệnh nhân có catheter huyết áp động mạch phổi hoặc thiết bị đo lường các thông số liên quan oxygen nội mạch. Một loạt các thông số chi tiết về huyết động sẽ hữu ích trong việc điều trị bệnh nhân nặng, điều này được đề cập trong Chương 3 “Các rối loạn Tim mạch” và chương 13 “Các rối loạn của Phổi”.  Lưu ý đến sự thay đổi của huyết áp và mạch trong 24 giờ qua. Tính toán sự thay đổi của huyết áp trung bình qua các khoảng thời gian.  Nếu bệnh nhân được siêu âm tim, xem kết quả chi tiết.  Nếu bệnh nhân được điều trị hỗ trợ cơ học tim mạch (ví dụ, bơm đối xung trong lòng động mạch chủ) hoặc có máy tạo nhịp tạm thời, các thông tin này cần được ghi nhận và so sánh với các ngày trước đó.
  13. 13. Mục-lục | 13 Respiratory Hô hấp  If the patient is on mechanical ventilation, the current ventilator settings need to be charted, including the ventilatory mode, tidal volume, preset respiratory rate and patient’s own respiratory rate, amount of oxygen being provided (FiO2), and whether or not the patient is receiving positive end-expiratory pressure (PEEP)and/or pressure support (PS) and their levels. When pertinent, peak flow settings and inspiration–expiration (I:E) ratio should be noted. Mechanically ventilated patients should have a daily measurement of the static and dynamic compliance, minute volume, and other parameters (see Chaps. 2, “The Basics of Critical Care” and 13, “Pulmonary Disorders”). If weaning parameters were performed, they need to be addressed.  The most recent arterial blood gases (ABGs) should be compared with previous measurements. Calculation of the alveolar–arterial oxygen gradient should be performed in all ABGs.  Symptoms and physical findings should be noted, and if pertinent, sputum characteristics should be mentioned.  Generally, a portable chest X-ray is obtained in all intubated patients daily. Attention is paid to CVP lines, endotracheal tubes, chest tubes, pericardiocentesis catheters, opacities in the lung fields (infiltrates), pneumothoraces, pneumomediastinum, and subcutaneous air.  Nếu bệnh nhân đang được thông khí cơ học, các thông số cài đặt máy thở cần được ghi nhận vào biểu đồ, gồm Mode, thể tích khí lưu thông (Tidal Volume), tần số hô hấp cài đặt và tần số hô hấp của người bệnh, lượng oxygen cung cấp (FiO2), và có hay không việc bệnh nhân được cung cấp áp lực dương cuối kỳ thở ra (positive end-expiratory pressure, PEEP) và/ hoặc áp lực hỗ trợ (pressure support, PS) và các số liệu của nó, lưu lượng đỉnh cũng như tỉ lệ hít vào: thở ra (inspiration—expiration, I:E). Bệnh nhân thông khí cơ học nên được đo lường độ giãn nở phổi tĩnh và động mỗi ngày, chỉ số thông khí phút, và các thông số khác (xem Chương 2, “Các điều cơ bản trong Chăm sóc tích cực” và 13 “Các rối loạn của Phổi”). Nếu các thông số của máy thở đang được cài đặt theo hướng cai máy, cần phải kiểm tra lại xem đã được chưa.  Xem kết quả khí máu động mạch lần gần nhất, so sánh với các lần trước đó. Tính toán độ chênh lệch oxygen phế nang- động mạch ở tất cả các kết quả khí máu động mạch.  Triệu chứng và dấu hiệu của hệ thống hô hấp cần đượ ghi nhận, và nếu có thể, cần nhắc đến các đặc điểm của đàm.  Nói hcung, xquang ngực tại giường được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có nội khí quản mỗi ngày. Cần chú ý xem đường truyền CVP, ống nội khí quản, ống dẫn lưu ngực, catheter màng ngoài tim, hình ảnh hang trong trường phổi (lan tỏa), các dạng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, và tràn khí dưới da.
  14. 14. Mục-lục | 14 Renal/Metabolic Thận/ chuyển hóa  Urine output is quantified per hour and during the past 24 h. In patients requiring intensive care for more than 2 days, it is important to keep track of their inputs, outputs, and overall daily and weekly fluid balance.  Daily weights.  If the patient underwent hemodialysis or is on peritoneal dialysis, it is important to include it on the daily note.  Electrolytes are noted including magnesium, phosphorus, and calcium (ionized), and, if done, creatinine clearance, urine electrolytes, etc. Any changes in these values need special consideration.  The ABGs are used for acid–base balance interpretation. The formulas most commonly used for these calculations are depicted in Chap. 14, “Renal and Fluid- Electrolyte Disorders.”  Cung lượng nước tiểu được đo lường theo giờ và trong suốt 24 giờ trước đó. ở bệnh nhân cần chăm sóc tích cực hơn 2 ngày, điều quan trọng cần lưu tâm là theo dõi được lượng dịch nhập – xuất, và cân bằng dịch toàn bộ theo ngày, tuần.  Cân nặng hằng ngày.  Nếu bệnh nhân được lọc thận hoặc thẩm tách màng bụng, cần ghi nhận vào trong ghi chú hằng ngày.  Các chất điện giải được ghi nhận gồm Magiesium, phosphorus, và calcium (ion) cũng như, nếu xong, thì độ thanh thải creatinine máu, điện giải niệu, etc. Bất cứ thay đổi nào trên các thông số vừa nêu đều cần được suy xét kỹ lưỡng.  Kết quả khí máu động mạch được dùng để đánh giá cân bằng acid – base. Công thức hay được dùng nhất cho việc tính toán này được đề cập ở Chương 14 “Thận và các rối loạn về dịch- điện giải”. Gastrointestinal Tiêu hóa  Abdominal examination: A detailed abdominal examination may uncover new pathology or allow one to assess changes in recognized problems.  If the patient is awake and alert, mention his or her oral intake (e.g., determine whether clear liquids are well tolerated).  The characteristics of the gastric contents or stool (e.g., coffee grounds, diarrhea, etc.) should also be mentioned and recorded.  Abdominal X-rays, if pertinent, are reviewed with special attention to the duration of feeding tubes, free air under the diaphragm, and bowel gas pattern.  Liver function tests (transaminases, albumin, coagulation measurements, etc.) and pancreatic enzymes (amylase, lipase, etc.) are mentioned and recorded when pertinent, as well as their change since previous measurements.  Khám bụng: khám bụng chi tiết có thể phát hiện ra các bệnh lý mới hoặc cho phép đánh giá các thay đổi của các vấn đề đã có.  Nếu bệnh nhân thức tỉnh và tiếp xúc được, hỏi họ về những thứ họ ăn uống (ví dụ, xác định xem có hay không việc có thể rõ ràng uống được nước/ dịch).  Các đặc điểm của dịch dạ dày hoặc phân (ví dụ, màu như bã coffeem ỉa lỏng, etc.) nên được ghi nhận.  Xquang bụng, nếu phù hợp, cần được xem lại chú ý về thời gian đặt ống nuôi ăn, khí dưới cơ hoành, và khí trong ruột.  Các xét nghiệm chức năng gan (transaminase, albumin, đo chức năng cầm máu, etc.) và men tụy (amylase, lipase, etc.) cần được nhắc đến nếu phù hợp, cũng như các thay đổi so với các giá trị trước đó.
  15. 15. Mục-lục | 15 Infectious Diseases Bệnh lý nhiễm trùng  Temperature curve: Changes in temperature (e.g., “fever spike” or hypothermia) should be noted as well as the interventions performed to control the temperature. Note fever character, maximum temperature in 24 h (T-max), and response to antipyretics.  The total white blood cell count (WBC) is recorded, when pertinent, with special attention to changes in the differential.  Cultures: Culture (blood, sputum, urine, etc.) results should be checked daily with the microbiology laboratory and recorded. Those positive cultures, when mentioned, should include the antibiotic sensitivity profile, when available.  Current antibiotics: Current dosages and routes of administration as well as the number of days on each drug should be reported. If an adverse reaction occurred related to the administration of antibiotics, it should be reported.  Antibiotic levels are drawn for many antibiotics with known pharmacokinetics to adjust their dosage (e.g., peak and trough levels for vancomycin).  If the patient is receiving a new drug, either investigational or FDA approved, side effects and/or the observed salutary effects are reported.  Đường con về nhiệt độ: các thay đổi về nhiệt độ (ví dụ, “thân nhiệt tăng cao đột ngột” hoặc hạ thân nhiệt) nên được ghi nhận cũng như các can thiệp để kiểm soát mức nhiệt đó. Lưu ý các đặc điểm của sốt, nhiệt độ cao nhất trong 24 giờ (T-max) và đáp ứng của bệnh nhân với thuốc hạ sốt.  Tổng lượng bạch cầu máu, khi phù hợp, đặc biệt xem xét các thay đổi khác nhau.  Cấy: kết quả cấy (máu, đàm tiết, nước tiểu, etc.) nên được kiểm tra mỗi ngày dựa vào kết quả về vi sinh. Các trường hợp cấy dương tính, khi nhắc đến cần kèm theo bảng độ nhạy kháng sinh, nếu có làm.  Các kháng sinh hiện dùng: liều hiện tại và đường dùng kháng sinh cũng như số ngày cho mỗi loại kháng sinh nên được ghi chú. Nếu có phản ứng phụ xảy ra liên quan đến việc sử dụng kháng sinh, cần được báo cáo.  Nồng độ kháng sinh được đo lường cho nhiều loạn kháng sinh đã được biết về dược động học để điều chỉnh liều kháng sinh (ví dụ, đỉnh và khoảng rộng của kháng sinh Vancomycin).  Nếu bệnh nhân có dùng thuốc mới, hoặc đang được nghiên cứu, hoặc được FDA chấp thuận, thì tác dụng phụ và/ hoặc các tác dụng hứa hẹn thấy được cần được thông báo.
  16. 16. Mục-lục | 16 Hematology Huyết học  Complete blood cell count (CBC): When presenting the results, it is important to be aware of the characteristics of the peripheral blood smear.  Coagulation parameters: The prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), thrombin time (TT), bleeding time (BT), and disseminated intravascular coagulation (DIC) screen (e.g., fibrinogen, fibrin split products, d-dimer, platelet count) should be addressed when pertinent.  If the patient has received blood products or has undergone plasma exchange, this should be noted.  In this context special attention is paid to all medications that alter bleeding, both directly (e.g., heparin, desmopressin acetate) and indirectly (e.g., ticarcillin- induced thrombocytopathy, ranitidine- induced thrombocytopenia).  Công thức máu toàn bộ: khi có kết quả, điểm quan trọng là cần biết các đặc điểm của phết máu ngoại biên.  Các thông số đong cầm máu: thời gian prothrombin (prothrombin time, PT), thời gian thromboplastin từng phần (partial thromboplastin time, PTT), thời gian thrombine (thrombin time, TT), thời gian chảy máu (bleeding time, BT), và xét nghiệm xem có tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch không (disseminated intravascular coagulation, DIC) (ví dụ, fibrinogen, sản phẩm phân tách fibrine, d-dimer, số lượng tiểu cầu) nên được xác định nếu cần.  Nếu bệnh nhân được truyền máu hoặc được truyền huyết tương, cần ghi nhận lại.  Trong điểm này, cần đặc biệt chú ý đến tất cả các thuốc làm thay đổi tình trạng chảy máu, trực tiếp (ví dụ, heparine, desmopressin acetate) và gián tiếp (ví dụ, ticarcillin- gây ra tiểu cầu bệnh lý, ranitidine- gây giảm tiểu cầu). Nutrition Dinh dưỡng  Total parenteral nutrition (TPN): You need to state what kind of formula the patient is receiving, the total caloric intake provided by TPN with the percentage of fat and carbohydrates given. The total amount of protein is mentioned with an assessment of the anabolic or catabolic state (see Chap. 10, “Nutrition”).  Enteral feedings: These are reported similar to TPN, with mention of any gastrointestinal in tolerance (e.g., diarrhea).  For both of the above, the nutritional needs of the patient and what percentage of these needs is actually being provided must be reported. Tổng lượng dinh dưỡng bù theo đường tĩnh mạch (TPN): bạn cần biết loại công thức dinh dưỡng nào bệnh nhân được dùng, tổng lượng caloric nhập vào nhờ nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kèm thông tin về tỉ lệ mơ và carbohydrate. Tổng lượng protein được đề cập với việc đánh giá tình trạng dị hóa hoặc đồng hóa (xem Chương 10, “Dinh dưỡng”). Nuôi ăn qua đường ruột: Cũng cần được nắm bắt như TPN, kè theo bất cứ tình trạng bất dung nạp nào của dạ dày ruột với dịch nuối ăn (ví dụ, tiêu chảy). Cho cả hai loại trên, dinh dưỡng cần cho bệnh nhân và tỉ lệ các chất cần cho bệnh nhân thực tế đã cung cấp cần được ghi chú lại.
  17. 17. Mục-lục | 17 Endocrine Nội tiết  Special attention is paid to pancreatic, adrenal, and thyroid function. If needed, a cortisol level or thyroid function tests are performed. In most situations these determinations are not appropriate in the ICU except under special circumstances (e.g., hypotension refractory to volume resuscitation in a patient with disseminated tuberculosis, Addisonian crisis), and the results are usually not available immediately.  Glucose values: The data are clear that good glycemic control helps patients in the ICU. Therefore, you must include the glycemic variation that the patient has over the past 24 h.  Insulin: The total insulin needs per hour and per 24 h as well as the blood sugar values should be reported. The type of insulin preparation being used should be specified.  In patients with hyperosmolal states and diabetic ketoacidosis, it is necessary to determine calculated and measured serum osmolality as well as ketones. The values for these are charted and compared with previous results.  Đặc biệt chú ý đến tuyến tụy, thượng thận, và chức năng tuyến giáp. Nếu cần, nồng độ cortisonl máu hoặc các xét nghiệm chức năng tuyến giáp cần được thực hiện. Trong đa số các trường hợp, các thông số trên là không chính xác với môi trường ICU ngoại trừ trường hợp đặc biệt (ví dụ, tụt huyết áp kháng trị với hồi sức dịch truyền ở bệnh nhân lao phổi lan tỏa, cơn Addison), và các kết quả thường không có ngay.  Giá trị đường máu: các dữ liệu cho thấy rõ rằng việc kiểm soát đường máu tốt giúp ích cho bệnh nhân ở ICU. Do đó, bạn phải xem sự thay đổi đường máu của bệnh nhân trong 24 giờ trước đó.  Insulin: tổng liều cần được tính theo giờ hoặc theo 24 giờ cũng như giá trị đường máu cần thử lại. Chế phẩm insulin loại nào cũng cần được ghi rõ.  Ở bệnh nhân có tăng nồng độ thẩm thấu và toan ceton đái đường, sẽ là cần thiết để xác định được nồng độ thẩm thấu huyết tương tính toán và đo đạt được cũng như thông số về ketones. Các giá trị của thông số này được ghi nhận và so sánh với thông số trước đó. Psychosocial Tâm thần xã hội  Patients in the ICU tend to be confused and in many instances disoriented. Although these symptoms and signs are reviewed as part of the neurological examination, it is important to consider other diagnoses (e.g., depression, psychosis).  For drug overdoses and patients with depression, specific questions need to be asked regarding the potential of new suicidal and homicidal ideations.  Bệnh nhân ở ICU có xu hướng rối rắm và nhiều trường hợp mất định hướng. Dù rằng các triệu chứng và dấu hiệu này đã được ghi nhận trong phần khám thần kinh, nhưng điểm quan trọng là cần cân nhắc đến các chẩn đoán khác (ví dụ, trầm cảm, loạn thần).  Đối với trường hợp quá liều thuốc và bệnh nhân trầm cảm, câu hỏi đặc trưng cần đưa ra là liệu có khả năng bệnh nhân có thêm ý tưởng mới về việc tự chết hoặc gây hại người khác không.
  18. 18. Mục-lục | 18 Others Những thứ khác Other parameters also must be checked daily before the morning (or evening) rounds: Các thong số khác cũng phải được kiểm tra mỗi ngày trước tua sáng (hoặc buổi tối):  Check the endotracheal tube size and position (from the lips or nostrils in centimeters), and check its position on chest X-ray, as mentioned above.  If the patient has a nasotracheal or orotracheal tube, a detailed ear, nose, and throat examination should be performed (because patients with nasotracheal tubes may develop severe sinusitis).  Check all lines with their corresponding equipment (e.g., transducers must be at an adequate level). Note the position of the catheter(s) both on physical examination and on X-ray, as well as the appearance of the skin insertion site(s) (e.g., infection).  All medications and continuous infusions and their proper concentrations and infusion rates must be known and recorded.  At the time of “pre-rounding,” all infusions must be renewed. TPN orders need to be written early, with changes based on the most recent laboratory findings.  At the end of rounds every morning, it is important to keep a list of the things that need to be done that day, for example, changes in central venous lines or arterial lines, performing a lumbar puncture, etc.  Kiểm tra kích thước ống nội khí quản và vị trí của nó (tính tự môi hoặc lỗ mũi, theo cm), và kiểm tra vị trí của nó trên phim X- quang, với các thông tin như đã nói ở trên.  Nếu bệnh nhân có ống nội khí quản đặt theo đường mũi hoặc theo đường miệng, việc khám chi tiết tai, mũi, họng nên được thực hiện (bởi bệnh nhân có ống nội khí quản đặt qua mũi có thể xuất hiện tình trạng viêm xoang nặng).  Kiểm tra tất cả các đường truyền cùng với thiết bị tương ứng (ví dụ, các thiết bị chuyển đổi tín hiệu ở mức phù hợp). Lưu ý vị trí của catheter khi khám thực thể lẫn trên X-quang, cũng như biểu hiện da tại chỗ (ví dụ, nhiễm trùng).  Tất cả các thuốc và các thuốc truyền liên tục cũng như nồng độ chính xác và tỉ lệ truyền phải được ghi nhận rõ.  Tại thời điểm “trước-vào tua trực”, tất cả dịch truyền phải được đổi mới. Chỉ định TPN cần được viết sớm hơn trước thời điểm giao tua, và sự thay đổi chỉ định cần dựa vào các thông số cận lâm sang gần nhất.  Tại thời điểm cuối tua, mỗi buổi sáng, điều quan trọng là phải giữ được danh sách các việc cần hoàn thành trong ngày, ví dụ, thay đổi đường truyền tĩnh mạch trung tâm hoặc đường động mạch, thực hiện chọc dò cột sống thắt lung, etc.
  19. 19. Mục-lục | 19 VI DO NOT RESUSCITATE (DNR) AND ETHICAL ISSUES VI ĐỪNG HỒI SỨC VÀ CÁC VẤN ĐỀ VỀ Y ĐỨC Ethical issues arise every day in the ICU. For example, should a particular patient be kept on mechanical ventilation when he has an underlying malignancy? Should the patient with acquired immune deficiency syndrome (AIDS) receive cardiopulmonary resuscitation (CPR) in the event of a cardiorespiratory arrest? Should the family be permitted to terminate mechanical ventilation or tube feedings? Vấn đề y đức luôn xuất hiện mỗi ngày ở ICU. Ví dụ, liệu một bệnh nhân có nên được tiếp tục thông khí cơ học hay không khi họ có bệnh nền ác tính? Bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) có nên được hồi sinh tim phổi (cardiopulmonary resuscitation, CPR) trong trường hợp bệnh nhân bị ngưng tim? Liệu than nhân bệnh nhân có được phép quyết định chấm dứt việc hỗ trợ bệnh nhân bằng thông khí cơ học hoặc ống nuôi ăn? These and similar questions are frequently asked and in reality may have no single correct answer. Patients must be allowed the opportunity to express their wishes about resuscitation. ICU physicians need to educate the patient and the family regarding prognosis. Physicians are not obliged to provide futile interventions, but communication is the key to avoiding conflicts in this arena. Những câu hỏi như trên và tương tự thường xuyên xuất hiện và thực tế chẳng thể có được một đáp án chính xác duy nhất. Bệnh nhân phải có được cơ hội để bày tỏ nguyện vọng của mình về việc hồi sức. Bác sĩ ICU cần cho bệnh nhân và than nhân của họ rõ về những tiên lượng của tình trạng bệnh nhân. Bác sĩ không nhất thiết bị ép phải thực hiện những can thiệp vô nghĩa trên người bệnh, nhưng việc đối thoại sẽ là chìa khóa để tránh các xung đột tại ‘chiến trường’ này. Do not resuscitate (DNR) orders have become widely used in US hospitals. A DNR order specifically instructs the patient’s healthcare provider to forego CPR if the patient undergoes cardiac or respiratory arrest. Various levels of support may be agreed upon by patients, their physicians, and family. Đề nghị Đừng hồi sức (Do not resuscitate, DNR) trở nên phổ biến ở các bệnh viện Hoa-kỳ. Thuật ngữ này hướng dẫn một cách đặc biệt cho những nhân viên chăm sóc bệnh nhân để nhắc trước họ rằng không thực hiện CPR nếu bệnh nhân rơi vào tình trạng ngừng tim hoặc phổi. Các cấp độ hỗ trợ khác nhau có thể được chấp thuận bởi bệnh nhân, bác sĩ của bệnh nhân cũng như gia đình họ.
  20. 20. Mục-lục | 20 Different institutions have distinct categories of support. Examples include the following: Các cơ sở khác nhau có các hướng dẫn về việc hỗ trợ điều trị khác nhau. Như ví dụ sau:  Code A or code I: Full support, including CPR, vasopressors, mechanical ventilation, surgery, etc.  Code B or code II: Full support except CPR (no endotracheal intubation or chest compressions). However, vasopressor drugs are utilized in these cases.  Code C or code III: Comfort care only. Depending on the policies of the institution, intravenous fluids, antibiotics, and other medications may be withheld.  Code A hoặc Code I: hỗ trợ toàn diện, gồm CPR, vận mạch, thông khí cơ học, phẫu thuật, etc.  Code B hoặc Code II: hỗ trợ toàn diện trừ CPR ( không đặt nội khí quản hoặc ép tim). Tuy nhiên, thuốc vận mạch có thể được sử dụng ở những bệnh nhân này.  Code C hoặc Code III: Chỉ hỗ trợ để làm thoải mái cho bệnh nhân. Tùy vào quy định của cơ sở, mà dịch truyền tĩnh mạch, kháng sinh và các thuốc khác có thể được ngừng thực hiện. A patient who is DNR may be in either of the last two groups. It is important then that a full description of a particular triage status is provided and carefully explained to the patient and/or family and discussed as needed. Remember to document all your discussions with the family on the medical record. Bệnh nhân có DNR có thể nằm một trong hai nhóm. Điều quan trọng sau đó là toàn bộ mô tả của tình trạng phân loại bệnh cụ thể cần được cung cấp và giải thích cẩn thận cho bệnh nhân và/hoặc gia đình cũng như phải thảo luận nếu cần thiết. As mentioned, the level of resuscitative efforts will therefore depend on the patient’s wishes. When the patient cannot express his or her wishes, then these questions are asked to the closest family member or designated individual. For example, would the patient have wanted full mechanical ventilatory support for a cardiopulmonary arrest? Were provisions made for a healthcare surrogate if the patient became incompetent? Như đã nhắc, mức độ hỗ trợ hồi sức sẽ theo đó tùy vào ý muốn của người bệnh. Khi bệnh nhân không thể bày tỏ được ý muốn của họ, thì các câu hỏi sẽ được đặt ra cho những người thân nhất trong gia đình họ hoặc những người được chỉ định. Ví dụ, liệu bệnh nhân có muốn được thông khí cơ học hoàn toàn trong trường hợp ngưng tim không? Liệu rằng nhân viên y tế có được quyền hoàn toàn quyết định trong trường hợp bệnh nhân trở nên không hoàn toàn đủ khả năng quyết định cho tình trạng của họ không? Ethical problems often can be resolved by seeking consultation with a group of individuals who are experienced in dealing with these issues. In many institutions an “ethics committee” is available to provide consultation to practitioners and families regarding moral and ethical dilemmas. Các vấn đề đạo đức y khoa thường được giải quyết nhờ vào sự tư vấn của một nhóm thành viên có kinh nghiệm về lĩnh vực này. Trong nhiều cơ sở , có các “hội đồng y đức” luôn sẵng sàng tư vấn cho các nhân viên y tế và thân nhân bệnh nhân về các vấn đề lien quan đến đạo đức và y đức.
  21. 21. Mục-lục | 21 Thông tin liên hệ Người dịch: Nguyễn Đức Thanh Liêm Nguồn: Handbook of Critical and Intensive Care Medicine 2nd edition (2016); Chapter 1.
  22. 22. Mục-lục | 22 Introduction – Tổng quan
  23. 23. Mục-lục | 23 Définition des soins intensifs (réanimation) - Định nghĩa của Hồi sức tích cực (chăm sóc hồi sức/ hồi sức) La discipline des soins intensifs a pour mission de prendre en charge les patients en état critique, c’est- à- dire qui présentent une défaillance d’une ou plusieurs de leurs fonctions vitales, ou qui sont à haut risque de la développer. Les unités de soins intensifs (USI) ou de réanimation disposent de moyens techniques sophistiqués, pris en charge par une équipe multidisciplinaire spécialisée. Les USIs correspondent à des regroupements : Vai trò của hồi sức là hỗ trợ cho các bệnh nhân đang ở trong tình trạng bệnh nặng, hay nói rõ hơn là ở bệnh nhân này đang có tình trạng suy giảm chức năng sinh tồn của một hoặc nhiều cơ quan, hoặc những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện tình trạng suy giảm/ mất chức năng sinh tồn đó. Các đơn vị chăm sóc tích cực hoặc hồi sức được trang bị các phương tiện kỹ thuật cao, thực hiện nhiệm vụ hồi sức nhờ vào một đội ngũ chuyên gia trong nhiều lĩnh vực. Ở các đơn vị hồi sức bao gồm các thành phần sau : – de patients ; – de matériel ; – de personnel soignant. – Bệnh nhân – Phương tiện, cơ sở vật chất – Nhân viên y tế - những người chăm sóc bệnh nhân Patients - Bệnh nhân Les USI servent donc à la surveillance et au traitement des patients dont les fonctions vitales sont en danger, quelle que soit l’affection sous- jacente. Les critères d’admission peuvent même être élargis aujourd’hui, puisque des malades peuvent être admis pour surveillance et traitement même lorsque les fonctions vitales ne sont pas en danger. Par exemple, on pourrait admettre à l’USI un malade développant une oligurie de cause mal déterminée, chez qui une thérapie liquidienne énergique pourrait être bénéfique (en cas d’hypovolémie), mais aussi risquée (en cas d’anurie installée), si bien qu’un monitorage rapproché est souhaitable. Các đơn vị hồi sức theo đó theo dõi liên tục và điều trị các bệnh nhân có chức năng tạng đang trong tình trạng nguy hiểm, cho dù bệnh nền là gì. Tiêu chuẩn để nhập vào đơn vị hồi sức ngày nay thậm chí có thể rộng rãi, bởi có các bệnh nhân không có tình trạng suy tạng cũng được đưa vào khoa hồi sức chỉ để theo dõi và điều trị. Ví dụ, có thể nhập vào đơn vị hồi sức một bệnh nhân có thiểu niệu mà chưa kiếm ra được nguyên nhân, và ở bệnh nhân này, liệu pháp bù dịch tích cực có thể có lợi (trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn) hoặc có thể có hại (trong trường hợp xuất hiện vô niệu), do đó việc theo dõi sát lúc này là điều phù hợp hơn cả.
  24. 24. Mục-lục | 24 La plupart des admissions à l’USI se font de manière urgente, non programmée : Đa số các trường hợp nhập hồi sức diễn ra trong tình huống khẩn cấp và không theo chương trình định sẵn từ trước : – Il s’agit généralement d’affections sévères d’apparition brutale telles que polytraumatisme, hémorragie cérébrale, choc septique…, mais parfois de dégradation plus progressive : insuffisance cardiaque ou respiratoire qui va en s’aggravant, sepsis mal contrôlé… ; – Thường là các tình huống nặng xuất hiện đột ngột như đa chấn thương, xuất huyết não, sốc nhiễm trùng…, nhưng đôi khi là các tình huống bệnh diễn tiến nặng : suy tim hoặc suy hô hấp diễn tiến nặng lên, nhiễm trùng máu không kiểm soát được… ; – Il s’agit plus rarement d’états apparemment peu altérés, mais à risque de complications à court terme : épiglottite, intoxication toute récente… – Các trường hợp hiếm hơn với sự thay đổi không thật rõ ràng, nhưng tiềm ẩn nguy cơ đưa đến các biến chứng trong ngắn hạn như : viêm nắp thanh môn cấp, ngộ độc chất cấp tính… Toutefois, certaines admissions sont programmées après chirurgie lourde (cardiaque, neurochirurgie…) ou procédures à risque (procédure radio-interventionnelle cérébrale, chimiothérapie lourde…). Tuy nhiên, một số trường hợp nhập khoa hồi sức thuộc nhóm được định sẵn trước đó ở những bệnh nhân trải qua các cuộc phẫu thuật lớn (tim mạch, thần kinh…) hoặc các thủ thuật có nguy cơ cao (can thiệp mạch não, đợt trị liệu với hóa trị dữ dội…) L’évaluation du taux de mortalité peut être un indicateur du processus de sélection des patients : le taux de mortalité est généralement entre 15 et 20 %. On pourrait penser que le taux de mortalité reflète surtout la qualité des soins, mais c’est en fait surtout un indice de sévérité des patients admis. Le taux de mortalité est très faible si la population traitée est peu sévèrement atteinte, et au contraire élevé si beaucoup de malades sont admis en fin de vie … Toutefois, le taux de mortalité peut aussi refléter la qualité des soins dans l’USI (voir plus loin). Việc ước lượng tỉ lệ tử vong có thể dùng như là một tiêu chuẩn trong việc chọn lựa bệnh nhân nhập vào khoa hồi sức : tỉ lệ tử vong nói chung từ 15—20% (trở lên) đối với các bệnh lý nói chung được chấp nhận là tiêu chuẩn nhập hồi sức. Tưởng chừng rằng tỉ lệ tử vong phản ảnh phản ánh trên hết chất lượng của việc chăm sóc, nhưng kỳ thực nó phụ thuộc đặc biệt vào chỉ số bệnh nặng của bệnh nhân khi họ vào viện. Tỉ lệ tử vong này sẽ thấp nếu quần thể bệnh nhân được điều trị không ở giai đoạn nặng, nhưng ngược lại sẽ tăng lên nếu nhiều bệnh nhân sắp tử vong được nhập viện điều trị… Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong cũng có thể phản ảnh chất lượng của việc chăm sóc trị liệu trong các đơn vị hồi sức (xem bên dưới)
  25. 25. Mục-lục | 25 Matériel – Phương tiện, cơ sở vật chất Besoin de matériel sophistiqué : Phải có các phương tiện kỹ thuật cao : – de traitement : ventilateurs, hémofiltration, ballon de contre- pulsion… ; – Để điều trị : máy thở, máy lọc máu, bóng đối xung … ; – de diagnostic et de surveillance : monitorage cardiovasculaire, respiratoire, neurologique… ; – Để chẩn đoán và theo dõi : Hệ thống theo dõi liên tục tim mạch, hô hấp và thần kinh … ; – de diagnostic : appareil transportable de radiographie, d’échocardiographie, appareils de laboratoire d’urgence (gaz sanguins, lactate, ions, glycémie, hématocrite…). – Để chẩn đoán : phương tiện quang tuyến di động, siêu âm tim cầm tay, các máy xét nghiệm cấp cứu (khí máu, lactate máu, ion đồ, đường máu và hematocrite…). Personnel spécialisé – Nhân viên y tế được đào tạo chuyên khoa sâu Le personnel spécialisé se compose de : Các nhân viên y tế chuyên khoa tham gia trong môi trường hồi sức gồm : – Médecins spécialistes : on exige dans la plupart des pays une spécialité primaire (médecine interne, anesthésie, chirurgie ou pédiatrie) et deux années de formation spécifique en soins intensifs ; dans certains pays il existe toutefois une spécialité primaire en soins intensifs ; – Bác sĩ chuyên ngành hồi sức : Đa số các nước đòi hỏi bác sĩ của các ngành chính (như nội khoa, gây mê, ngoại khoa hoặc nhi khoa) trải qua hai năm đào tạo về chuyên ngành hồi sức ; tuy nhiên một số nước khác có luôn chuyên ngành hồi sức cấp cứu ; – Infirmier(ière)s spécialisé(e)s, qui doivent aussi souvent avoir un titre professionnel particulier en soins intensifs ou soins d’urgence ; – Điều dưỡng chuyên ngành hồi sức, những người cũng thường phải đã là điều dưỡng chuyên nghiệp đặc biệt trong ngành hồi sức hoặc cấp cứu ; – Kinésithérapeutes ; – Bác sĩ vật lý trị liệu ; – Techniciens (indispensables au maintien du matériel) ; – Kỹ thuật viên (rất quan trọng để bảo dưỡng máy móc) ; – Pharmacien ; – Dược sĩ ; – Psychologue ; – Bác sĩ tâm lý ; – Secrétaires… – Thư ký y khoa…
  26. 26. Mục-lục | 26 Historique – Lịch sử hồi sức/chăm sóc tích cực Quelques repères clés : Một vài cột mốc chính : – Apparition des USI à la fin des années 1950 à l’époque des épidémies de poliomyélite (en Europe les premières USIs ont été développées au Danemark) ; – « Réanimation chirurgicale » des anesthésistes : soins postopératoires compliqués et utilisation de ventilateurs ; – Các đơn vị hồi sức xuất hiện vào cuối những năm 1950 ở Châu âu từ đợt dịch bệnh bại liệt (trong đó, các đơn vị hồi sức tích cực đầu tiên được thành lập và phát triển ở Đan-mạch) ; – « Hồi sức ngoại khoa » của các bác sĩ gây mê : chăm sóc các trường hợp hậu phẫu phức tạp và các trường hợp cần sử dụng thông khí hỗ trợ (máy thở) ; – « Réanimation médicale » des internistes, dont les pneumologues (pour les bronchopneumopathies chroniques obstructives [BPCO] décompensées), et les néphrologues (hémodialyse, troubles hydroélectrolytiques) ; – « Hồi sức nội khoa » của các bác sĩ nội khoa : đối với các bệnh nhân của bác sĩ hô hấp (ở các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mất bù), và các bệnh nhân của bác sĩ thận học (cần lọc máu, có rối loạn điện giải) ; L’évolution est résolument pluridisciplinaire (les problèmes sont similaires chez les patients médicaux ou chirurgicaux), mais des exceptions sont possibles : Sự phát triển mạnh của ngành hồi sức theo hướng đa chức năng (các vấn đề khá giống nhau giữa bệnh nhân nội khoa và bệnh nhân ngoại khoa), nhưng ngoại trừ : – USI pédiatriques ; – Hồi sức nhi ; – Unités coronaires (CCU) : environnement plus calme et serein (surveillance d’arythmies), spécificité d’actes techniques invasifs (cathétérisme gauche, angioplastie coronaire transluminale percutanée [PTCA], épreuves électrophysiologiques…) souvent sous la responsabilité de cardiologues ; – Đơn vị (can thiệp) mạch vành (CCU): với môi trường tương đối nhẹ nhàng và yên ắng hơn (theo dõi các rối loạn nhịp), các hoạt động liên quan đến kỹ thuật can thiệp xâm lấn lòng mạch ( lưu cathether, chụp mạch vành qua da [PTCA], thăm dò điện sinh lý…) thường được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa tim mạch ; – Stroke unit : ce sont des unités intermédiaires (« middle care ») pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux surtout thromboemboliques) ; – Đơn vị đột quỵ : các đơn vị nằm ở vị thế trung gian (« điều trị giai đoạn trung gian ») chiu trách nhiệm cho cho các trường hợp đột quỵ não mà đa số là tắc nghẽn mạch máu não) ; – Centres de brûlés : pathologies particulières, peu fréquentes, extrêmement lourdes. – Trung tâm bỏng : giành cho các bệnh lý chuyên biệt, ít gặp hoặc cực kỳ nặng. Le concept de « réanimation » (« re- anima », ramener à la vie) a évolué vers celui de « soins intensifs » : il ne faut pas être en danger de mort pour séjourner en soins intensifs et ce n’est donc pas nécessairement une mauvaise nouvelle d’apprendre que son proche a été transféré à l’USI. Khái niệm « hồi sức » («re -anima », mang lại sự sống) tiến lên thành khái niệm « chăm sóc tích cực » : Nghĩa là không nên hiểu rằng bệnh nhân sắp chết nên mới được giữ ở khoa chăm sóc tích cực và do đó không phải việc bệnh nhân được chuyển vào khoa chăm sóc tích cực cũng luôn là một tin xấu cho thân nhân của bệnh nhân.
  27. 27. Mục-lục | 27 Nombre de lits – Số lượng giường bệnh Le nombre de lits d’USI par rapport au nombre total de lits de l’hôpital est aujourd’hui de l’ordre de 5 à 10 % en Europe, en fonction des pays et des hôpitaux. Số lượng giường hồi sức tỉ lệ với tổng số giường của toàn bệnh viện ngày nay ở Châu-Âu được đề nghị là 5—10%, tùy vào từng bệnh viện và từng quốc gia. L’évolution de ce pourcentage est résolument à la hausse : Tỉ lệ trên ngày càng tăng rõ rệt do : – De manière absolue : le nombre de malades graves augmente suite aux progrès de la médecine (progrès thérapeutiques, chirurgie à risque, transplantations, infections liées à des traitements immunosuppresseurs…) ; – Nguyên nhân tuyệt đối : Số lượng bệnh nặng tăng theo sự phát triển của y học (tiến bộ trong trị liệu, phẫu thuật các bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, ghép tạng, nhiễm trùng liên quan đến các trị liệu ức chế miễn dịch…) – De manière relative : réduction du nombre total de lits dans les hôpitaux (hospitalisations raccourcies, développement de polycliniques, de chirurgie de jour…), de la diminution du personnel dans les secteurs banalisés de l’hôpital. Certains hôpitaux américains ont déjà plus d’un tiers de lits USI ! Cette hausse est toutefois restreinte en raison de limitations budgétaires. – Nguyên nhân tương đối : sự giảm tổng số giường trong bệnh viện (do số ngày nhập viện ngắn lại, và sự phát triển của các phòng khám đa khoa, cũng như ngày phẫu thuật…), sự giảm sút số nhân viên làm việc ở các khu vực khác nhau của bệnh viện. Một vài bệnh viện ở Hoa-kỳ đã có đến hơn 1/3 à giường bệnh hồi sức tích cực ! Tuy vậy nhu cầu tăng cao này lại bị hạn chế bởi sự thiếu thốn về nguồn lực. Il peut être utile d’avoir des unités intermédiaires (« step-down units » ou « middle care ») à côté de l’USI proprement dite : ces unités peuvent accueillir les patients qui ne sont pas en état critique, mais dont l’état exige une surveillance ou des soins trop lourds pour une unité ordinaire. Ces unités exigent moins de ressources humaines qu’une USI. Toutefois, la nécessité de séparer les patients moins sévères des autres malades d’USI peut être contestée :la mixité des patients dans un même service plus grand permet une plus grande flexibilité dans l’organisation des soins. Việc có được các đơn vị trung gian (« Step-down units » hay « đơn vị chăm sóc trung gian ») cạnh khoa hồi sức, và nói một cách chính xác là các đơn vị này có thể tiếp nhận các bệnh nhân không thực sự nặng, nhưng tình trạng của họ lại cần được theo dõi hoặc chăm sóc nhiều hơn so với mức độ chăm sóc ở khoa phòng thường. Những đơn vị trung gian này đòi hỏi ít nguồn nhân lực hơn một khoa chăm sóc tích cực (USI). Tuy nhiên, nhu cầu tách riêng bệnh nhân ít nặng khỏi những bệnh nhân khác trong khoa USI có thể được xem là : để bệnh nhân ở cùng cùng khoa lớn cho phép việc tổ chức chăm sóc bệnh nhân được linh động hơn.
  28. 28. Mục-lục | 28 Évolution – Sự ‘tiến hóa’ (phát triển) của ngành chăm sóc tích cực Évolution intrahospitalière – Sự phát triển trong bệnh viện Les soins intensifs font partie d’un processus continu de prise en charge du malade grave. À l’avenir, les « intensivistes » sortiront davantage de l’USI pour participer à la prise en charge de malades dans l’hôpital et tenter de prévenir la nécessité d’admission à l’USI. Certains critères d’appel de cette équipe de « medical emergency teams » (MET) peuvent être proposés aux unités d’hospitalisation (tableau I). Chăm sóc tích cực là một phần của quá trình trị liệu liên tục các bệnh nhân có bệnh lý nặng. Trong tương lai, thuật ngữ « những chuyên viên hồi sức tích cực » sẽ vươn ra khỏi các đơn vị USI để chịu trách nhiệm cho các bệnh nhân trong bệnh viện và giúp bệnh nhân để họ tránh rơi vào tình trạng phải nhập đơn vị chăm sóc tích cực. Một vài tiêu chuẩn để gọi « ê-kíp cấp cứu Y khoa này » (MET) có thể được đề nghị với bộ phận nhập viện để quyết định cho bệnh nhân nhập USI. (Tableau I). Tableau I – Critères pour lesquels une consultation de l’intensiviste pourrait être requise dans un autre service hospitalier (sans que la consultation n’implique nécessairement l’admission en USI). Tableau I – Các tiêu chí (của bệnh nhân) mà dựa vào đó mà có thể phải mời các chuyên gia hồi sức hội chẩn, được sử dụng ở đơn vị/ khoa phòng không thuộc khoa hồi sức (có hội chẩn không có nghĩa là luôn phải nhập vào khoa hồi sức) Respiratoires : Hô hấp : – Obstruction des voies aériennes, stridor ; – Encombrement trachéal, besoins répétés d’aspirations trachéales ; – Dyspnée, bradypnée (fréquence respiratoire < 8/min) ou tachypnée (fréquence respiratoire> 35/min) ; – Hypoxémie aggravée ou sévère (PaO2< 60 mmHg sous 5 L/min d’oxygène ou FiO2> 0,4) ; – Hypercapnie aggravée ou associée à une acidémie. – Tắc nghẽn đường dẫn khí, thở rít ; – Phù nề khí quản, cần phải hút lòng khí quản nhiều lần ; – Khó thở, thở chậm (tần số thở < 8/phút) hoặc thở nhanh (tần số thở > 35/phút) ; – Giảm oxy máu diễn tiến xấu hoặc nặng (PaO2 < 60mmHg với Oxygen 5 L/phút hoặc FiO2 > 0.4) ; – Ứ CO2 máu diễn tiến xấu hoặc gây toan máu. Circulatoires : Tuần hoàn : – Fréquence cardiaque < 40 ou > 130/min ; – Pression artérielle systolique < 90 mmHg ; – Lactate > 2 mEq/L ; – pH < 7,30. – Tần số tim < 40 hoặc > 130/phút ; – Huyết áp tâm thu < 90 mmHg ; – Lactate máu > 2mEq/L ; – pH < 7.30. Défaillance d’organes : Suy chức năng tạng : – Développement d’une oligurie : diurèse < 30 mL/h ; – Altération de l’état de conscience – perte de 2 points dans l’échelle de Glasgow ; – Crise convulsive. – Xuất hiện, tiến triển tình trạng thiểu niệu : < 30mL/ giờ ; – Thay đổi tri giác – giảm 2 điểm trong bảng điểm Glasgow. – Co giật cơn.
  29. 29. Mục-lục | 29 Évolution interhospitalière – Sự phát triển giữa các bệnh viện L’évolution de la télémédecine permettra à l’avenir à un intensiviste de superviser plusieurs USI par un réseau à distance permettant de visualiser l’aspect du patient (par caméra), les paramètres, la biologie, les examens radiographiques et échographiques, tout en correspondant avec les membres de l’équipe soignante sur place. Sự ‘tiến hóa’ (phát triển) của điện đàm/ truyền hình y khoa (trực tuyến) cho phép trong tương lai các chuyên gia hồi sức thông qua hệ thống truyền tin từ xa này có thể thấy được bệnh nhân (bằng camera), các thông số cận lâm sàng, chỉ số sinh học, các thông tin hình ảnh quang tuyến, siêu âm, và mọi thứ sẽ tương tác, phối hợp với nhóm nhân viên y tế tại cơ sở hồi sức để trị liêu cho bệnh nhân.
  30. 30. Mục-lục | 30 Problèmes éthiques – Vấn đề y đức Les problèmes éthiques doivent être basés sur les quatre grands principes de bioéthique (tableau II). Các vấn đề về y đươc phải dựa vào bốn nguyên tắc chính của đạo đức y sinh (học) (Tableau II). Tableau II – Les 4 grands principes d’éthique. Tableau II – Bốn nguyên tắc chính của đạo đức y sinh – Autonomie : droit de la personne de prendre sa santé en charge et par là de refuser certains traitements. – Quyền tự quyết : Con người có quyền tự quyết định về sức khỏe của họ và có quyền từ chối các phương thức trị liệu nào đó. – Bienfaisance : faire le bien au patient ; c’est en fait le but de la médecine de restaurer ou demain tenir la santé, définie comme le bien- être physique et psychique de l’individu. – Làm điều có lợi (cho người bệnh) : Làm những thứ có lợi cho người bệnh ; mục tiêu thực tế của y đạo là gìn giữ sức khỏe cho người bệnh, trong đó được tính là sức khỏe về cả thể chất lẫn tính thần. – Non- malfaisance : ne pas nuire au patient (« primum non nocere »). – Không làm điều gì có hại : Không làm điều gì có hại cho bệnh nhân (« primum non nocere », « trước tiên đừng gây hại »). – Justice distributive : assurer les mêmes chances à chacun de bénéficier des services. Ce principe régit les rapports avec les autres patients et la société entière : distribution des organes à transplanter, définition des priorités en médecine de catastrophe, attribution des lits d’USI en cas de limitation du nombre de lits… – Công bằng trong phân phối (lợi ích) : đảm bảo phân phối cơ hội có được lợi ích từ dịch vụ y tế một cách công bằng. Nguyên tắc này giúp quản lý mối tương quan giữa các bệnh nhân và trong toàn xã hội : phân phối tạng ghép, xác định mức độ ưu tiên trong các tình huống thảm họa (y khoa), phân phối giường ở các đơn vị chăm sóc tích cực trong trường hợp quá tải…
  31. 31. Mục-lục | 31 Critères d’admission – Tiêu chuẩn nhập khoa chăm sóc tích cực Deux critères doivent être remplis : Phải thỏa hai tiêu chuẩn : – Le problème doit être sérieux et nécessiter un monitorage et/ou un traitement intensif. En général, les fonctions vitales sont défaillantes ou en danger de défaillir ; – Vấn đề nơi bệnh nhân phải nặng và cần được theo dõi liên tuc và/hoặc cần phải được điều trị tích cực. Nói chung là có tình trạng suy hoặc đe dọa suy chức năng các tạng quyết định sự sinh tồn của cơ thể ; – Le patient doit avoir des chances raisonnables de recouvrer une vie satisfaisante. – Bệnh nhân phải có khả năng hồi phục, lấy lại được sinh mạng và sống tốt. De manière générale, il est inopportun d’admettre à l’USI des patients : Nói chung, sẽ là không phù hợp nếu nhập đơn vị chăm sóc tích cực những bệnh nhân sau : – Qui sont en fin de vie, soit parce que les réserves physiologiques sont devenues trop faibles (= si la mort vient à son heure); l’âge biologique (plus que chronologique) est un élément déterminant ; – Những bệnh nhân ở thời khắc cuối đời, hoặc để đạt được sự bảo tồn các thông số sinh lý đang quá yếu (= trường hợp này sự tử vong sẽ diễn ra trong vài giờ sắp tới) ; hoặc do tuổi thọ sinh học (quá lớn tuổi) là yếu tố để quyết định nhận vào đơn vị chăm sóc tích cực ; – Qui sont à un stade terminal de leur maladie (de cancer, de BPCO, de cirrhose…), sans possibilité raisonnable de traitement (chimiothérapie, transplantation…) (= si la mort est inévitable à court terme, quel que soit l’âge) ; – Những bệnh nhân đang ở giai đoạn cuối của bệnh (ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ gan …), không có phương thức trị liệu thích hợp nào còn có thể áp dụng (hóa trị, ghép tạng…) (= trường hợp này sự tử vong là điều không tránh khỏi trong thời gian ngắn, dù bệnh nhân bao nhiêu tuổi) ; – Qui n’ont pas ou plus de vie relationnelle (état végétatif permanent) ; – Những bệnh nhân không có dấu hiệu của sự sống hoặc không liên quan đến sự sống (trạng thái thực vật trường diễn) ; – Dont la qualité de vie est devenue insuffisante, suite à la maladie (ex. : cancer avancé) ou à un handicap profond (ex. : quadriplégie mal acceptée, état grabataire). – Những bệnh nhân mà chất lượng cuộc sống trở nên không phù hợp, gây ra bởi bệnh tật (ví dụ : ung thư tiến triển) hoặc tình trạng tàn phế nặng (ví dụ : liệt toàn thân và không chấp nhận được điều này, nằm liệt giường).
  32. 32. Mục-lục | 32 L’exception à cette règle est le patient potentiellement donneur d’organes, dont l’admission en USI peut être bénéfique pour d’autres plutôt que pour le malade lui-même (principe de justice distributive). Ngoài những trường hợp nêu trên, ở một bệnh nhân có khả năng hiến tạng, việc nhập khoahooif sức có thể có lợi cho những bệnh nhân khác (nhận tạng) hơn là có lợi cho bản thân bệnh nhân (điều này tuân theo nguyên tắc công bằng trong phân phối lợi ích của đạo đức y sinh) Toutefois, en cas de doute quant à l’utilité du traitement en soins intensifs, on peut éventuellement admettre le patient pour un traitement d’épreuve de quelques jours (le « test » de l’USI), avec l’intention d’arrêter les efforts en cas de non- réponse. Une telle décision impose évidemment l’établissement de plans à respecter, sous peine de faire un acharnement thérapeutique. Tuy nhiên, trong trường hợp có sự nghi ngờ lợi ích đạt được từ điều trị trong khoa chăm sóc tích cực, thì cuối cùng vẫn có thể nhập bệnh nhân vào khoa để điều trị thử trong vài ngày (« test/thử » chăm sóc tích cực), với dự định sẽ ngưng mọi nõ lực chăm sóc tích cực trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị. Một quyết định như vậy hiển nhiên cần đề ra 1 kế hoạch để tuân theo, đề phòng trường hợp điều trị quá mức.
  33. 33. Mục-lục | 33 Limitations thérapeutiques – Các giới hạn của việc điều trị Il faut parfois placer certaines limitations au traitement, afin d’éviter l’acharnement thérapeutique. Đôi khi cần đặt ra giới hạn trong việc điều trị, để tránh việc trị liệu quá mức (cần thiết). NTBR: « not to be resuscitated » (ou DNR: « do not resuscitate ») NTBR: « not to be resuscitated/ không muốn được hồi sức » (hoặc còn gọi DNR: « do not resuscitate/ không hồi sức ») Le traitement est complet, sauf qu’une réanimation n’est pas appliquée en cas d’arrêt cardio- respiratoire. Cette décision doit évidemment être prise à l’avance, étant donné la nécessité de réagir de toute urgence en cas d’arrêt cardiaque ! Il est important d’appliquer la définition stricto sensu : la seule restriction est la cardiopulmonary resuscitation (CPR)sous tous ses aspects ; massage cardiaque, défibrillation, injection d’adrénaline…Il s’agit en quelque sorte du respect de la mort naturelle. Việc điều trị sẽ được thực hiện đầy đủ trừ trường hợp hồi sức ngưng tim nghưng thở thì không áp dụng sự trị liệu đầy đủ này. Quyết định kết thúc điều trị phải được thông báo trước một cách rõ ràng, và nó là điều cần thiết được thực hiện trong những trường hợp ngưng tim ! Sẽ là quan trọng khi áp dụng định nghĩa của tình huống đặc biệt nhạy cảm : việc này chỉ sử dụng trong tình huống hồi sức tim phổi (CRP) ở tất cả các giai đoạn ; ép tim, sốc điện khử rung, tiêm adrenaline… tất cả các giai đoạn này, tử vong một cách tự nhiên đều có thể diễn ra.
  34. 34. Mục-lục | 34 Autres limitations thérapeutiques – Các giới hạn khác trong điều trị Souvent, on place d’autres formes de non- interventions (« withholding ») telles que ventilation mécanique, épuration extrarénale ou administration d’agents vasopresseurs en cas de choc circulatoire. On peut parler alors de PME (pas de moyens extraordinaires), même si ces traitements ne sont plus extraordinaires aujourd’hui, il s’agit d’une valeur relative, faisant appel au principe de proportionnalité des soins. Il faut évidemment préciser les éléments pour lesquels ces limitations s’appliquent. Thông thường, các dạng trị liệu không can thiệp khác được thực hiện nơi bệnh nhân (gọi là « with- holding ») như thông khí xâm lấn, thẩm tách máu hoặc dùng vận mạch trong những trường hợp sốc tuần hoàn. Điều này được gọi là PME (không [sử dụng] các phương thức trị liệu nào cao cấp hơn bình thường), ngay cả khi việc trị liệu này ngày nay không còn được coi là phương thức đặc biệt, nhưng nó vẫn có một giá trị tương đối nào đó, chiếm một phần quan trọng trong chăm sóc tích cực. Lẽ đương nhiên phải chỉ ra được những yếu tố được tính là giới hạn trong điều trị. La mise en place de ces limitations thérapeutiques ne veut pas nécessairement dire que le malade va mourir à brève échéance. Beaucoup de personnes âgées vivant dans des maisons de retraite sont NTBR et PME dans le sens où l’application de la réanimation cardio-respiratoire, la ventilation mécanique ou la dialyse n’aurait pas de sens ; cela n’empêche évidemment pas d’autres interventions plus « ordinaires ». Les concepts ne sont donc pas simplement du patient NTBR oui ou non (comme dans le panneau A de la fig. 1), mais présente beaucoup plus d’étapes (panneau B de la fi g. 1). Việc thông báo về giới hạn điều trị không nhất thiết được sử dụng cho các bệnh nhân sẽ tử vong trong tương lai gần. Nhiều người cao tuổi sống trong trại dưỡng lão có đề nghị NTBR và PME trong việc điều trị hồi sức tim phổi, việc thông khí cơ học và lọc máu thì chưa được định rõ ; Điều này không bao gồm những phương pháp can thiệp khác « bình thường » hơn. Theo đó những ý niệm về trị liệu không can thiệp trên không nên hiểu đơn giản là bệnh nhân có NTBR hay không (giống biểu đồ A trong Fig.1), mà nó hiện diện trong toàn bộ các bước của điều trị chăm sóc tích cực (biểu đồ B trong Fig.1). Intensite : Chăm sóc tích cực ; NTBR : « not to be resuscitated/ không muốn được hồi sức » (hoặc còn gọi DNR : « do not resuscitate/ không hồi sức ») ; PME (pas de moyens extraordinaires) : (không [sử dụng] các phương thức trị liệu nào cao cấp hơn bình thường) ; Temps : thời gian Fig. 1 – Les décisions de fin de vie : la simple décision de NTBR est souvent trop simpliste. Fig. 1 – Các quyết định trong giai đoạn cuối đời : quyết định đơn thuần của NTBR thường bị hiểu một cách quá đơn giản.
  35. 35. Mục-lục | 35 Arrêt thérapeutique (« withdrawing ») – Kết thúc điều trị (« withdrawing ») Il est indubitable que, chez certains patients, la poursuite du traitement n’a plus de sens, car il entre en opposition avec les principes éthiques fondamentaux. Généralement, les moyens thérapeutiques sophistiqués (en particulier la ventilation mécanique) sont déjà installés soit par manque d’information au sujet de l’état du patient (réanimation d’urgence sans avoir d’anamnèse, état préalable, découverte d’un cancer à un stade avancé), soit parce que tout a été fait pour sauver le patient, mais sans succès (aucun espoir de reprendre conscience, multi-organ failure [MOF] sévère qui laisser des séquelles importantes et/ou prolongées). Một điều không nghi ngờ là, ở một số bệnh nhân, việc đeo đuổi điều trị là điều không thích hợp bởi nó đi ngược lại nguyên tắc nền tảng đạo đức y khoa. Nói chung, các phương thức điều trị cao cấp (đặc biệt là thông khí cơ học) đã được thực hiện ở bệnh nhân hoặc bởi thiếu thông tin về tình trạng của người bệnh (hồi sức cấp cứu khi chưa thể thu thập được bệnh sử, tiền sử, không biết liệu có ung thư ở giai đoạn tiến triển không), hoặc bởi mọi thứ được thực hiện để giữ mạng sống của người bệnh, nhưng không thành công (không còn hi vọng cho việc bệnh nhân có thể thức tỉnh trở lại, tình trạng suy đa tạng nặng nề đưa đến các hậu quả tệ hại và/ hoặc lâu dài. Dans ces conditions, on arrête ce qui est déjà entrepris (ventilation mécanique, agents vasopresseurs, hémodialyse ou hémofiltration… (Voir ci- dessous.) Trong các tình huống đó, việc kết thúc các phương thức điều trị đã thực hiện (thông khí cơ học, thuốc vận mạch, thẩm phân hoặc lọc máu (xem bên dưới). « No treatment » (NT) – Không điều trị Seul un traitement de confort est maintenu (morphiniques, sédatifs…) en attendant le décès à court terme. Il faut souligner qu’on n’arrête jamais les soins, mais seulement le traitement actif. Điều trị giảm nhẹ đơn thuần là phương thức điều trị cầm chừng (morphine, an thần) trong khi chờ đợi cái chết đang cận kề. Phải lưu ý rằng không những chưa chấm dứt việc chăm sóc, mà sự điều trị vẫn còn tiếp diễn (cho đến khi bệnh nhân tử vong).

    Be the first to comment

  • hongquangle1

    Apr. 16, 2020

Bản dịch Tiếng Pháp được bác sĩ Lê Quốc Thiên Quyền giúp đỡ chỉnh sửa nhiều lỗi quan trọng. Mình rất vui khi được sự giúp đỡ của BS. Thiên Quyền. Tuy dự án của tụi mình (dự tính dịch 1 cuổn sách viết về ICU của tác giả Vincent Louis từ tiếng Pháp qua tiếng Việt) bị 'chết' giữa chừng do mình không theo nổi (bị giới hạn về thời gian và các dự định cá nhân). Nhưng, mình hi vọng trong thời gian tới, ở một lúc nào đó (hiện mình chưa định được), mình có thể 'khơi' lại dự án này, cũng như giành nhiều thời gian hơn cho một ngôn ngữ mà mình cảm giác yêu thích (tiếng Pháp).

Views

Total views

288

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

2

Actions

Downloads

4

Shares

0

Comments

0

Likes

1

×