Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

2019. critical care secrets. 6ed (2019). section iv pulmonary. chapter 27 acute pneumonitis. 2019.06 eng-vie

Viêm phổi cấp tính.
English - Vietnamese
oikmeil@gmail.com
ruandeqinglian@gmail.com
Non-commercial Use

  • Be the first to comment

2019. critical care secrets. 6ed (2019). section iv pulmonary. chapter 27 acute pneumonitis. 2019.06 eng-vie

  1. 1. 1 ACUTE PNEUMONIA - VIÊM PHỔI CẤP TÍNH........................................................................2 1 Viêm phổi cộng đồng là gì và nó được định nghĩa như thế nào?.................................. 2 2 Bệnh nguyên của viêm phổi cộng đồng là gì?...................................................................4 3 Tiêu chuẩn nào để nhập viện cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng?..........................5 4 Bệnh nhân như thế nào thì cần nhập vào khoa chăm sóc tích cực?............................ 6 5 Các bệnh nguyên chính nào gây ra viêm phổi cộng đồng?.............................................7 6 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng như thế nào?............................................................... 9 7 Kỹ thuật nào được sử dụng để phát hiện tình trạng thâm nhiễm phổi?.................. 11 8 Kỹ thuật nào dùng để xác định các nguyên nhân gây bệnh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng mức độ nặng?......................................................................................................12 9 Làm sao để chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp và khi nào thì quyết định sử dụng liệu pháp kháng sinh đó?...................................................................13 10 Thời gian trị liệu kháng sinh nên kéo dài bao lâu?......................................................15 11 Khi nào thì thay thế kháng sinh tĩnh mạch bằng kháng sinh đường uống?............16 12 Làm sao để biết trị liệu đã thất bại? Các yếu tố liên quan và bệnh nguyên nào đưa đến thất bại với trị liệu?........................................................................................................16 13 Khi nào bệnh nhân có thể được chuyển ra khỏi khoa chăm sóc tích cực?...........17 14 Yếu tố nguy cơ nào liên quan đến các tác nhân kháng thuốc đối với viêm phổi cộng đồng?...............................................................................................................................18 15 Cách chính yếu để ngừa được viêm phổi cộng đồng?................................................ 19 16 Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi do thở máy là gì?................................................ 20 17 Tiêu chuẩn nào nên được dùng để bắt đầu dùng kháng sinh kinh nghiệm đối với viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi do thở máy?...........................................................21 18 Trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm đối với viêm phổi do thở máy như thế nào?22 19 Trị liệu kháng sinh kinh nghiệm của viêm phổi bệnh viện (không do thở máy) là gì?..............................................................................................................................................24 20 Trị liệu kháng sinh thoe kinh nghiệm trong viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi do thở máy kéo dài bao lâu?.................................................................................................25 21 Vai trò của trị liệu kháng sinh đường hít [khí dung]?.................................................26 22 Tình trạng đa kháng thuốc là gì?....................................................................................26 23 Trị liệu nhắm vào tác nhận đặc hiệu gì được sử dụng cho viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi do thở máy?................................................................................................ 26 TABLE VÀ BOX.............................................................................................................................. 28 Box 27 - 1. Các tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng viêm phổi nặng................................28 Box 27 - 2 Tiêu chuẩn cho thấy lâm sàng bệnh nhân ổn định........................................ 28 Box 27 - 3. Các yếu tố liên quan và các loại bệnh nguyên của tình trạng thất bại với trị liệu....................................................................................................................................... 29 Table 27 - 1. Các bệnh nguyên thường gặp gây viêm phổi cộng đồng...........................30 Table 27 - 2. Các chẩn đoán phân biệt của Viêm phổi cộng đồng..................................31 Table 27 - 3. Các khuyến cáo Trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm.............................32 Table 27 - 4. Trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm cho viêm phổi bệnh viện và viêm phổi do thở máy......................................................................................................................33 Table 27 - 5. Các liệu pháp cho các bệnh nguyên đặc hiệu trong điều trị viêm phổi do máy thở và viêm phổi bệnh viện......................................................................................... 34
  2. 2. 2 ACUTE PNEUMONIA - VIÊM PHỔI CẤP TÍNH Hui Zhang, Jing Zhao and Lorenzo Berra Critical Care Secrets. 6ed (2019). Section IV Pulmonary. Chapter 27 Acute Pneumonitis. Page 165-74. Người dịch: Nguyễn Đức Thanh Liêm Việt-nam. Sài-gòn. 2019.06.24 1. What is community-acquired pneumonia and how is it defined? 1 Viêm phổi cộng đồng là gì và nó được định nghĩa như thế nào? Community-acquired pneumonia (CAP) is defined as an infection of the lung parenchyma that has beenacquired outside of a healthcare facility. In order to lower the incidence of mortality, severe CAP (S-CAP)requires intensive care unit (ICU) admission for the purposes of early diagnosis and treatment. Box 27.1sets forth the criteria defining S-CAP as outlined by the Infectious Diseases Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS)Infectious Diseases Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS) guideline (seeBox 27.1). S-CAP is diagnosed when either one of the major criteria or three of the minor criteria havebeen met. Viêm phổi cộng đồng (Community-acquired pneumonia, CAP) được định nghĩa là nhiễm trùng nhu mô phổi mắc phải xảy ra ngoài cơ sở y tế. Để giảm thiểu biến cố tử vong, các tình trạng CAP nặng (Severe CAP, S-CAP) cần được nhập vào khoa chăm sóc tích cực (Intensive care unit, ICU) để được chẩn đoán và điều trị sớm. Box 27 - 1. đưa ra các tiêu chuẩn S-CAP theo định nghĩa của Infectious Diseases Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS)Infectious Diseases Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS) guideline (xem Box 27.1). S-CAP được định nghĩa khi hoặc có một tiêu chuẩn chính, hoặc có từ ba tiêu chuẩn phụ trở lên.
  3. 3. 3 Tiêu chuẩn chính  Phải thông khí cơ học xâm lấn  Sốc nhiễm trùng cần dùng thuốc vận mạch Tiêu chuẩn phụ  Tần số thở ≥ 30/phút  PaO2/FiO2 < 250  Thâm nhiễm nhiều thùy  Rối loạn tri giác kiểu lừ đừ rối rắm hoặc mất định hướng  Hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36 độ C  Tăng Urea máu (Blood Urea Nitrogen > 20mg/dL)  Giảm bạch cầu máu (WBCs <4,000/mm3) như là hậu quả đơn thuần do nhiễm trùng  Giảm tiểu cầu máu (Tiểu cầu < 100,000/mm3)  Tụt huyết áp cần hồi sức dịch truyền tích cực Box 27 - 1. Các tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng viêm phổi nặng
  4. 4. 4 2. What is the epidemiology of community-acquired pneumonia? 2 Bệnh nguyên của viêm phổi cộng đồng là gì? The incidence of CAP is estimated to be between 1.5 and 14 cases per 1000 persons per year. Thisvaries according to the region, season, and population characteristics, specifically age and gender.Children below 5 years of age and adults above age 65 as well as the male population in generalhave proven to be more susceptible. Biến cố CAP ước đoán từ 1.5 đến 14 trường hợp tính trên 1000 dân mỗi năm. Con số này thay đổi tùy theo vùng địa lý, mùa và đặc điểm dân cư đặc biệt là tuổi và giới. Trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 65 tuổi cũng như đàn ông nói chung đã được ch ứng minh là dễ mắc viêm phổi hơn. Mortality associated with CAP increases with the severity of presentation. Thirty-day mortality forpatients requiring hospital admission ranges between 4% and 18%, while for patients requiring ICUadmission it can be as high as 50%. Independent variables associated with increased mortality areage (>65 years), presence of comorbidities, increased frailty, cardiovascular complications, inflammation, and the severity of the initial insult. Tỉ lệ tử vong do CAP tăng tương đồng với mức nặng của bệnh. Tử vong trong 30 ngày ở những bệnh nhân cần nhập viện dao động giữa 4% đến 18%, trong khi đó tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân viêm phổi cần nhập vào khoa ICU có thể cao đến 50%. Các yếu tố độc lập làm tăng tỉ lệ tử vong là tuổi (> 65 tuổi), có các bệnh đồng mắc (kèm theo), thể trạng dễ thương tổn, có các biến chứng tim mạch, có tình trạng viêm và mức độ nặng của tình trạng ban đầu mới vào viện.
  5. 5. 5 3. What are the criteria for hospital admission for patients with community-acquired pneumonia? 3 Tiêu chuẩn nào để nhập viện cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng? Severity-of-illness scores, such as the CURB-65 criteria (confusion, uremia, respiratory rate, low blood pressure, age 65 years or greater) or prognostic models, such as the pneumonia severity index (PSI), can beused to identify patients with CAP who can be treated on an outpatient basis. Outpatient treatment is indicated for those with a CURB-65 score of 0 to 1. Patients should be admitted if their score is equal to 2 andadmitted to the ICU if it is equal to or greater than 3. The PSI stratifies patients into five mortality riskclasses. It has been suggested that risk class I and II patients should be treated as outpatients, risk class IIIpatients might be admitted to the hospital, and risk class IV and V patients should be treated as inpatients. Các bảng điểm đánh giá tình trạng nặng của bệnh, ví như CURB-65 (confusion/ rối loạn tri giác, uremia/ tăng urea máu, respiratory rate/ tần số thở, low blood pressure/ huyết áp thấp, age 65/ tuổi từ 65 trở lên) hoặc các mô hình tiên lượng, như Chỉ số Tính Độ nặng tình trạng Viêm phổi (Pneumonia severity index, PSI) có thể được dùng để định bệnh nhân có CAP nhằm điều trị bệnh nhân theo dạng ngoại trú. Các bệnh nhân có CURB-65 từ 0 - 1 điểm có thể điều trị ngoại trú. Nếu CURB-65 bằng 2 điểm thì bệnh nhân nên nhập viện và từ 3 điểm trở nên nên được nhập ICU. Mô hình tiên lượng PSI phân tầng bệnh nhân theo các nhóm nguy cơ tử vong. Nhóm I, II cần được điều trị ngoại trú, nhóm III có thể nhập viện và nhóm có nguy cơ IV và V cần được điều trị nội trú.
  6. 6. 6 4. How are patients requiring admission to an intensive care unit identified? 4 Bệnh nhân như thế nào thì cần nhập vào khoa chăm sóc tích cực? Patients should be admitted to intensive care when they meet the criteria of septic shock requiring infusion of vasopressor support or develop acute respiratory distress syndrome (the Berlin definition) requiringmechanical ventilation. Direct admission to an ICU or a high-level monitoring unit is recommended forpatients with one of the major criteria or three of the minor criteria for severe CAP, as outlined in Box 27.1. Bệnh nhân cần nhập vào ICU khi họ thỏa các tiêu chuẩn gồm sốc nhiễm trùng cần dùng vận mạch hoặc xuất hiện hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính (acute respiratory distress syndrome, ARDS theo định nghĩa Berlin 2012) mà cần thông khí cơ học. Các bệnh nhân có một tiêu chuẩn chính hoặc từ ba tiêu chuẩn phụ của S-CAP cần được chuyển thẳng vào ICU hoặc đơn vị theo dõi tích cực, như ghi chú ở Box 27 - 1.
  7. 7. 7 5. What are the primary pathogens responsible for community-acquired pneumonia? 5 Các bệnh nguyên chính nào gây ra viêm phổi cộng đồng? Pneumonia may be caused by a wide variety of pathogens (Table 27.1). Viêm phổi có thể do nhiều bệnh nguyên khác nhau (Table 27 - 1) Patient type: nhóm bệnh nhân; etiology: bệnh nguyên; Outpatient: bệnh nhân ngoại trú; Inpatient (non-ICU): bệnh nhân nội trú không thuộc khoa chăm sóc tích cực; Inpatient (ICU): bệnh nhân nội trú ở khoa chăm sóc tích cực; Table 27 - 1. Các bệnh nguyên thường gặp gây viêm phổi cộng đồng
  8. 8. 8  Streptococcus pneumonia remains the most commonly identified cause of CAP.  Streptococcus pneumonia vẫn là nguyên nhân được xác định thường gặp nhất gây CAP.  Other bacteria that cause CAP include Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus, respiratory viruses, and other gram-negative bacilli.  Các vi trùng khác gây CAP gồm Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus, respiratory viruses, and other gram-negative bacilli.  There is a wide variation in the reported incidence of CAP caused by Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniae due to specific diagnostic techniques that must be used to diagnose“atypical bacterial” pneumonia.  Có sự khác biệt lớn giữa các biến cố CAP được báo cáo do Mycoplasma pneumoniae so với Chlamydophila pneumoniae bởi kỹ thuật chẩn đoán đặc thù nên người ta phải dùng thuật ngữ viêm phổi do “vi khuẩn không đặc hiệu”.  Another type of bacterial pneumonia caused by Legionella species occurs in certain geographiclocations and tends to follow specific exposures.  Nhóm vi khuẩn khác gây viêm phổi là Legionella species xảy ra ở một số vùng địa lý nhất định và có xu hướng do phơi nhiễm với các tác nhân đặc thù.  Mixed microaerophilic and anaerobic bacteria (so-called oral flora) may be responsible for cases inwhich no cause is found.  Hỗn hợp các vi khuẩn yếm khí và vi khuẩn vi-ái-khí (micro-aerophilic) (hay còn được gọi là khuẩn chí ổ miệng) có thể gây ra các tường hợp viêm phổi mà không tìm được bệnh nguyên.  During influenza outbreaks, the circulating influenza virus—including influenza A and B, adenovirus,respiratory syncytial virus, and parainfluenza—becomes the principal cause of CAP that is seriousenough to require hospitalization, with secondary bacterial infection as a major contributor.  Trong các đợt dịch, các virus cúm mùa gồm influenza A and B, adenovirus, respiratory syncytial virus, và parainfluenza đóng vai trò chính gây CAP nặng đủ để phải nhập viện, và sau đó là bội nhiễm (thứ phát) với vi khuẩn, mà tình trạng bội nhiễm này được xem là tác nhân chính gây viêm phổi.
  9. 9. 9 6. How is community-acquired pneumonia diagnosed? 6 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng như thế nào? CAP is diagnosed based on the presence of signs and symptoms as well as radiographic evidenceof lung infiltrates. The most common signs and symptoms are dyspnea, cough, fever, sputum production, chills, and pleuritic chest pain, although in some instances clinical presentation can besubtle. An altered state of consciousness, gastrointestinal discomfort, and fever can be absent,particularly in the elderly. For these patients, diagnosis is frequently delayed. Due to the relativelylow accuracy of chest radiography for alveolar consolidation and pleural effusion, computed tomography (CT), if available, is considered the gold standard. Although pathogens can be identified infewer than 50% of cases, microbiologic diagnostic technology is helpful for guidance for antibiotictreatment in ICU patients. CAP được chẩn đoán dựa vào dấu hiệu và triệu chứng cũng như bằng chứng thâm nhiễm phổi trên hình chụp quang tuyến. Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp nhất là khó thở, ho, sốt, khạc đàm mủ, rét run và đau ngực kiểu màng phổi, dù rằng một số tình huống lâm sàng có thể không rõ ràng. Tình trạng thay đổi tri giác, rối loạn dạ dày ruột (tiêu hóa) và sốt có thể không gặp đặc biệt ở người lớn tuổi. Đối với nhóm bệnh nhân lớn tuổi này, thường bệnh nhân được chẩn đoán trễ. Do tính chính xác tương đối của hình quang tuyến ngực đối với hình ảnh đông đặc ở phế nang và tràn dịch màng phổi, nên nếu có thể thực hiện, thì tiêu chuẩn vàng sẽ là hình chụp CT (computed tomography) ngực. Dù bệnh nguyên có thể được xác định trong ít hơn 50% trường hợp viêm phổi, nhưng kỹ thuật chẩn đoán dựa vào vi sinh có thể giúp để định hướng cho trị liệu kháng sinh đối với nhóm bệnh nhân ICU. CAP requires early diagnosis and treatment to improve outcome; thus differential diagnosis is acritical step in the management of these patients. The wide differential diagnosis of CAP is summarizedin Table 27.2. CAP cần được sớm chẩn đoán và điều trị để cải thiện được kết cục chung; do đó chẩn đóan phân biệt là bước cực kỳ quan trọng đối với việc điều trị bệnh nhân đang được nghĩ là có viêm phổi cộng đồng. Một loạt chẩn đoán phân biệt đối với CAP được tóm lược ở Table 27 - 2.
  10. 10. 10 Table 27 - 2. Các chẩn đoán phân biệt của Viêm phổi cộng đồng
  11. 11. 11 7. What techniques are utilized to detect lung infiltrates? 7 Kỹ thuật nào được sử dụng để phát hiện tình trạng thâm nhiễm phổi? CT is the gold standard technique to identify radiographic evidence for lung infiltrates. However, CThas limitations that include increased cost, radiation exposure, and the inconvenience of performingCT at bedside. For these reasons, CT use is confined to presentations with unclear chest radiographs(e.g., occult pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease) or in case of differential diagnosissuch as pulmonary embolism, fungal lung infection and detection of complications (e.g., lung abscesses)in nonresponding pneumonia. CT là kỹ thuật cho tiêu chuẩn vàng để định ra bằng chứng quang tuyến cho tình trạng thâm nhiễm phổi. Tuy nhiên, CT có hạn chế là chi phí cao, phơi nhiễm tia xạ nhiều, và không thực hiện được tại giường. Bởi các lý do trên, CT chỉ dùng cho các trường hợp xquang không rõ (ví dụ, viêm phổi kín đáo kèm với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [chronic obstructive pulmonary disease, COPD]) hoặc trong các trường hợp chẩn đoán phân biệt là tắc mạch phổi, nấm phổi và để phát hiện các biến chứng (ví dụ, áp-xe phổi) ở những tình huống viêm phổi không đáp ứng với điều trị. More recently, the performance of lung ultrasound has acquired popularity in the diagnosis ofpatients with pneumonia due to its radiation-free technique. As such, it can be delivered at bedsideand is safe for use on pregnant women. It also has increased accuracy in the detection of consolidation and pleural effusion compared with chest radiograph. A recent meta-analysis showed a sensitivityof 94% and a specificity of 96%. The use of echo is limited by its learning curve, repeatability, and operator dependency. Gần đây, việc siêu âm phổi đã trở nên thịnh hành trong việc chẩn đoán bệnh nhân viêm phổi bởi kỹ thuật này không có tia quang tuyến. Ngoài ra, nó còn có thể thực hiện tại giường một cách an toàn cho phụ nữ có thai. Siêu âm cũng tăng độ chính xác trong việc định được tổn thương đông đặc phổi cũng như tràn dịch màng phổi so với quang tuyến. Một phân tích tổng hợp mới đây cho thấy siêu âm phổi có độ nhạy 94% và độ đặchiệu lên đến 96%. Việc sử dụng siêu âm bị hạn chế bởi khả năng lĩnh hội kỹ năng kiến thức, khả năng làm lặp lại và độ độc lập tự tin của người thực hiện.
  12. 12. 12 8. What techniques are utilized to identify the causative pathogens in patients with severe communityacquired pneumonia? 8 Kỹ thuật nào dùng để xác định các nguyên nhân gây bệnh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng mức độ nặng? In S-CAP patients, we favor obtaining Gram staining and cultures of sputum and blood, testing forLegionella and pneumococcal urinary antigens, and multiplex polymerase chain reaction (PCR) assays for M. pneumoniae, C. pneumoniae, and respiratory viruses as well as other testing as indicated inpatients with specific risk factors or exposures. Ở bệnh nhân S-CAP, chúng tôi ưng nhuộm Gram và cấy đờm lẫn máu, làm xét nghiệm Legionella và làm kháng nguyên pneumococcus trong nước tiểu, cũng như làm phản ứng PCR (polymerase chain reaction) phức hợp để tìm M. pneumoniae, C. pneumoniae, and respiratory viruses cũng như các xét nghiệm khác nếu cần đối với các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đặc thù hoặc phơi nhiễm đặc biệt nào đó.
  13. 13. 13 9. How is select empiric antimicrobial therapy selected and when is it implemented? 9 Làm sao để chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp và khi nào thì quyết định sử dụng liệu pháp kháng sinh đó? Empiric antimicrobial therapy is a broad-spectrum antibiotic treatment that is started upon CAP clinical diagnosis. The choice of the empiric antibiotic depends on the most likely pathogen, individual riskfactors, comorbidities, allergies, and cost-effectiveness. The management and antibiotic treatmentproposed by CAP guidelines are presented in Table 27.3. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm là một phwoung thức điều trị kháng sinh phổ rộng bắt đầu khi có chẩn đoán lâm sàng rằng một bệnh nhân mắc CAP. Việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm tùy chủ yếu vào bệnh nguyên khả dĩ, yếu tố nguy cơ cua người bệnh, bệnh lý kèm theo, các tình trạng dị ứng, và tính hiệu quả-so với-chi phí trị liệu. Việc kiểm soát và trị liệu kháng sinh tuân theo hướng dẫn trị liệu CAP được ghi chú ở Table 27 - 3. As soon as a clinical diagnosis of pneumonia has been made, antibiotic treatment should be initiated, preferably within 1 to 8 hours of hospital arrival, as a delay in antibiotic therapy increases mortalityand a shorter time to the first dose of antibiotic can be a marker of quality of care. In S-CAP patients,antibiotic treatment should start within 1 hour of diagnosis so as to improve mortality. Ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, thì trị liệu kháng sinh cần phải được thực hiện, tốt nhất nên trong vòng 1 đến 8 giờ từ khi đến bệnh viện, bởi việc trì hoãn kháng sinh trị liệu sẽ gây tăng tỉ lệ tử vong và thời gian bắt đầu cho liều đầu kháng sinh càng ngắn có thể xem là một chỉ điểm của chất lượng chăm sóc và điều trị. Đối với bệnh nhân S-CAP, nên bắt đầu điều trị kháng sinh trong vòng 01 giờ từ khi có chẩn đoán bởi nó sẽ giúp giảm bớt tỉ lệ tử vong.
  14. 14. 14 Table 27 - 3. Các khuyến cáo Trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm
  15. 15. 15 10. How long should antibiotic treatment last? 10 Thời gian trị liệu kháng sinh nên kéo dài bao lâu? The standard duration of uncomplicated pneumonia treatment is 5 to 7 days; 5 days of treatmentshould be given for low-severity pneumonia and 7 days for severe pneumonia. The duration of antibiotic therapy should be adapted depending on improvements in symptoms and stability. Patients withCAP should not have more than one CAP-associated sign of clinical instability (Box 27.2) before stopping treatment. Patients with extrapulmonary complications or empyema and pneumonia due to aspecific pathogens (e.g., Legionella spp. and methicillin-resistant S. aureus [MRSA]) seem to benefitfrom prolonged treatment. Thời gian chuẩn của trị liệu kháng sinh cho viêm phổi không biến chứng là 5 đến 7 ngày; 5 ngày cho các viêm phổi không nặng và 7 ngày cho viêm phổi nặng. Thời gian dùng kháng sinh nên điều chỉnh tùy theo sự cải thiện của triệu chứng cũng như sự ổn định của bệnh nhân. Không nên ngưng điều trị ở bệnh nhân CAP mà còn có hơn một dấu hiệu bất ổn lâm sàng do CAP (Box 27 - 2). Bệnh nhân có các biến chứng ngoài phổi hoặc viêm mủ màng phổi viêm phổi do tác nhân đặc trưng (ví dụ, do Legionella spp. Và methicillin-resistant S. aureus [MRSA]) có vẻ như sẽ tốt hơn khi được điều trị kéo dài.  Thân nhiệt ≤ 37.8 độ C  Tần số tim ≤ 100/phút  Tần số thở ≤ 24/phút  Huyết áp tâm thu (Systolic blood pressure, SBP) ≤ 90mmHg  Độ bão hòa oxygen máu động mạch ≥ 90% hoặc PaO2 ≥ 60 mmHg khi thở ở khí Trời  Có thể tự ăn uống  Tri giác bình thường Box 27 - 2 Tiêu chuẩn cho thấy lâm sàng bệnh nhân ổn định A very promising approach in the deescalation of antibiotic treatment has been found with theuse of biomarkers. One-time procalcitonin (PCT) values lower than 0·25 mcg/mL or a decrease fromthe peak by 80% to 90% is a strong indication that antibiotics should be discontinued. Phương thức hứa hẹn trong việc xuống thang khi điều tị kháng sinh là sử dụng các chỉ điểm sinh học. Khi procalcitonin (PCT) xuống thám hơn 0.25 mcg/mL hoặc giảm hơn 80% đến 90% so với mức đỉnh là chỉ điểm đáng tin cậy cho việc ngừng kháng sinh.
  16. 16. 16 11. When should intravenous antibiotic therapy be replaced with oral therapy? 11 Khi nào thì thay thế kháng sinh tĩnh mạch bằng kháng sinh đường uống? Patients should be switched from intravenous to oral therapy when they are hemodynamically stable, able to ingest medications, and are clinically stable. The criteria for clinical stability are listedin Box 27.2. Bệnh nhân nên được chuyển từ truyền tĩnh mạch sang uống kháng sinh khi huyết động ổn định, có thể uống nuốt thuốc được, và lâm sàng ổn định. Các tiêu chuẩn được gọi là ổn định về mặt lâm sàng được nhắc đến ở Box 27 - 2 ở trên. 12. How is therapy failure identified? What are the patterns and etiologies of failure to respond? 12 Làm sao để biết trị liệu đã thất bại? Các yếu tố liên quan và bệnh nguyên nào đưa đến thất bại với trị liệu? Clinical failure or a lack of response to empiric antimicrobial therapy within 3 days should be considered when patients with CAP present with deterioration. Early failure (<72 h) appears to be related tothe severity of the primary infection (e.g., the development of septic shock), whereas the late failures(>72 h) tend to be due to secondary events (e.g., nosocomial superinfection, exacerbation of comorbidities). The possible causes of failure are listed in Box 27.3 Thất bại trong điều trị lâm sàng hoặc kém đáp ứn với liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm trong vòng 3 ngày cần được cân nhắc khi bệnh nhân CAP xuất hiện các biểu hiện nặng hơn. Thất bại sớm (trước 72 giờ) xảy ra liên quan đến mức độ nặng của nhiễm trùng ban đầu (ví dụ, xuất hiện sốc nhiễm trùng), trong khi đó, thất bại trị liệu muộn (sau 72 giờ) có xu hướng do các biến cố thứ phát sau đó (ví dụ, siêu nhiễm trùng bệnh viện, đợt cấp nặng của bệnh lý đồng mắc xuất hiện). Các nguyên nhân có thể đưa đến thất bại trong điều trị được nêu ra ở Box 27 - 3.
  17. 17. 17 Box 27 - 3. Các yếu tố liên quan và các loại bệnh nguyên của tình trạng thất bại với trị liệu 13. When should patients be discharged from the intensive care unit? 13 Khi nào bệnh nhân có thể được chuyển ra khỏi khoa chăm sóc tích cực? Patients should be discharged as soon as they are clinically stable and have a safe environment forcontinued care. Inpatient observation for those receiving oral therapy is not necessary. Bệnh nhân nên được chuyển ra khỏi khoa ICU càng sớm càng tốt ngay khi lâm sàng ổn định và nơi chuyển đến có thể chăm sóc điều trị một cách an toàn. Việc theo dõi bệnh nhân nằm viện mà uống thuốc điều trị là không cần thiết.
  18. 18. 18 14. What are the risk factors associated with resistant pathogens in community-acquired pneumonia? 14 Yếu tố nguy cơ nào liên quan đến các tác nhân kháng thuốc đối với viêm phổi cộng đồng?  Comorbidities: chronic lung disease, immunosuppression, cerebrovascular disease, heart failure,diabetes mellitus, chronic renal disease, hemodialysis, previous pneumonia  Bệnh lý kèm theo/ đồng mắc: bệnh phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch, bệnh lý mạch máu não, suy tim, đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh nhân được thay thế thận, bệnh nhân đã có viêm phổi trước đó  Acquired dysfunction: cognitive impairment, poor functional status, dysphagia  Các rối loạn chức năng mắc phải: rối loạn nhận thức, tình trạng hoạt động chức năng kém, tình trạng khó nuốt  Patient status: tube feeding, indwelling catheter  Tình trạng người bệnh: đang có ống cho ăn, catheter chưa được rút  Habits: smoking, alcohol abuse  Thói quen bệnh nhân: lạm dùng thuốc lá, rượu.  Medication: gastric acid suppression, previous antibiotic use  Các thuốc đang dùng: chất ức chế acid dạ dày, trước đó có dùng kháng sinh.  Previous infection: MRSA colonization, prior CAP due to resistant pathogen  Nhiễm trùng trước đó: Có hệ vi khuẩn MRSA, trước đó bị CAP do các chủng kháng thuốc  Recent admission to the hospital or living facility  Hiện tại đang nhập viện hoặc sống trong các cơ sở chăm sóc tập trung
  19. 19. 19 15. What are the primary ways of preventing community-acquired pneumonia? 15 Cách chính yếu để ngừa được viêm phổi cộng đồng?  Influenza vaccines are reported to reduce the rate of pneumonia and provide better outcomes. Allpersons above 50 years of age, others at risk for influenza complications, household contacts ofhigh-risk persons, and healthcare workers should receive inactivated influenza vaccine as recommended by the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) of the Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC).  Chủng ngừa cúm đã được báo cáo là giúp giảm được tỉ lệ viêm phổi và mang lại một kết cục trị liệu tốt hơn (nếu có bị viêm phổi). Tất cả những người trên 50 tuổi có nguy cơ xuất hiện các biến chứng của cúm, có tiếp xúc với những người có nguy cơ cao và nhân viên y tế cần được tiêm ngừa vaccine bất hoạt cúm theo khuyến cáo của Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) thuộc Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (Ủy ban tư vấn chủng ngừa của Trung tâm Phòng Ngừa Bệnh tật - Hoa-kỳ).  Smoking and alcohol cessation programs should be encouraged.  Cần động viên mọi người tham gia vào chương trình cai nghiện thuốc lá và rượu.  Respiratory hygiene measures, which include hand and dental hygiene and masks for patients withcough, should be used in outpatient settings and emergency departments (EDs) to reduce thespread of respiratory infections.  Áp dụng các biện pháp giữ vệ sinh đường hôp hấp, gồm giữ vệ sinh tay, miệng và đeo mask đối với người bệnh ngoại trú cũng như trong phòng cấp cứu có triệu chứng ho để giảm sự phát tán của mầm bệnh từ đường hô hấp.  Malnutrition and swallowing disturbance are risk factors for pneumonia. Both need to be correctedas early as possible.  Rối loạn nuốt và kém nuôi dưỡng là các yếu tố nguy cơ của viêm phổi. Cả hai cần được điều chỉnh sớm nhất có thể.
  20. 20. 20 16. What are hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia? 16 Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi do thở máy là gì? Hospital-acquired pneumonia (HAP) is defined as a pneumonia not incubating at the time of hospitaladmission and occurring 48 hours or more after admission. In the 2016 Clinical Practice Guidelinesof the IDSA/ATS, HAP denotes an episode of pneumonia without an association with mechanical ventilation. Ventilator-associated pneumonia (VAP) is defined as a pneumonia occurring at least 48 hoursafter endotracheal intubation. Viêm phổi bệnh viện (Hospital-acquired pneumonia, HAP) được định nghĩa là tình trạng viêm phổi với tình trạng ủ bệnh không xảy ra lúc nhập viện và diễn ra từ 48 giờ trở đi sau khi đã vào viện. Theo hướng dẫn 2016 của IDSA/ATS, HAP chỉ rõ một đợt viêm phổi không liên quan đến thở máy. Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator-associated pneumonia, VAP) được định nghĩa là tình trạng viêm phổi xảy ra ít nhất 48 giờ sau khi đặt nội khí quản.
  21. 21. 21 17. What criteria should be used to start empiric antibiotic treatment in hospital-acquired or ventilatorassociated pneumonia? 17 Tiêu chuẩn nào nên được dùng để bắt đầu dùng kháng sinh kinh nghiệm đối với viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi do thở máy? Together with clinical criteria and microbiologic cultures, the use of biomarkers (e.g., procalcitonin[PCT], C-reactive protein [CRP], soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 [sTREM-1])is recommended, along with clinical pulmonary infection score (CPIS), to decide whether to initiateantibiotic therapy. To guide antibiotic treatment, one should rely on microbiologic samples and/orbiomarkers. Microbiologic samples can be collected by noninvasive methods (i.e., endotrachealaspiration, spontaneous expectoration, sputum induction, nasotracheal suctioning in a patient who isunable to cooperate to produce a sputum sample) or invasive methods (i.e., bronchoalveolar lavage[BAL], protected specimen brush [PSB], and blind bronchial sampling [i.e., mini-BAL]). When invasivequantitative culture results are available and below the diagnostic threshold for VAP (PSB with < 103 colony-forming units (CFU)/mL, BAL with ,104CFU/m), antibiotic treatment is unnecessary. The decision should be based on prudent interpretation of the results when considering the specific clinicalsituation. PCT levels together with clinical criteria could be also used to guide discontinuation ofantibiotic therapy. Cùng các tiêu chí về lâm sàng, cấy vi sinh và các chát chỉ điểm sinh học (ví như, procalcitonin[PCT], C-reactive protein [CRP], soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 [sTREM-1] được khuyên sử dụng, cùng với các bảng điểm đánh giá lâm sàng tình trạng nhiễm trùng phổi (clinical pulmonary infection score, CPIS) để đưa ra quyết định có hay không bắt đầu sử dụng kháng sinh, và nhà lâm sàng nên tin vào kết quả vi sinh và/hoặc các chất chỉ điểm sinh học. Mẫu xét nghiệm vi sinh có thể lấy qua phương pháp không xâm lấn (ví dụ, hút nội khí quản, bệnh nhân tự khạc đàm, hút đàm, hoặc hút dịch từ khí quản qua ngả mũi ở bệnh nhân không thể tự khạc đàm được) hoặc bởi phương pháp xâm lấn (ví dụ, rửa phế quản [bronchoalveolar lavage, BAL], lấy mẫu quét phế quản được bảo đảm [protected specimen brush, PSB] và lấy mẫu phế quản mù [như mini-BAL]). Khi kết quả cấy bằng phương pháp xâm lấn đã đủ mà dưới ngưỡng chẩn đoán với VAP (PSB < 103 đơn vị hình thành khuẩn lạc [colony-forming units,, CFU]/mL, BAL < 104 CFU/m), thì trị liệu kháng sinh là không cần thiết. Quyết định trị liệu kháng sinh nên dựa vào sự diễn giải cẩn thận của các kết quả tùy vào từng tình huống lâm sàng cụ thể. PCT cùng với các tiêu chí lâm sàng cũng có thể được dùng để ngừng kháng sinh.
  22. 22. 22 18. What is the empiric treatment of ventilator-associated pneumonia? 18 Trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm đối với viêm phổi do thở máy như thế nào? Selection of broad-spectrum antibiotic treatment for VAP should be based on local antimicrobial susceptibilities if available. Empiric broad-spectrum antibiotic treatment should be quickly narrowed toassure adequate treatment while minimizing side effects and antibiotic resistance. Việc lựa chọn kháng sinh phổ rộng cho VAP cần dựa vào độ nhạy kháng sinh từng cơ sở nếu đã được thực hiện và công bố. Trị liệu kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm nên mau chóng thu hẹp lại để đảm bảo đủ kháng sinh nhưng hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng không mong muốn cũng như tình trạng đề kháng với kháng sinh. Empiric antibiotic coverage includes S. aureus, P. aeruginosa, and other gram-negative bacilli(Table 27.4). Kháng sinh theo kinh nghiệm cần kiểm soát (“phủ”) được S. aureus, P. aeruginosa, và các vi khuẩn gram-âm khác (Table 27.4). An antibiotic agent against MRSA is recommended in patients with a risk factor (Box 27.4) forantimicrobial resistance. In the absence of any risk factors, an antibiotic agent against methicillinsensitive Staphylococcus aureus (MSSA) is preferred. In patients with high-risk factors for drug resistance, two antipseudomonal antibiotics from different classes are recommended. In patients without high-risk factors for drug resistance, one class of anti P. aeruginosa antibiotics is used in the empirictreatment of suspected VAP. Aminoglycoside monotherapy and colistin should be avoided if alternativeagents with adequate gram-negative activity are available. Aminoglycosides and colistin are associatedwith increased adverse events such as nephrotoxicity and ototoxicity. However, due to the increasedantibiotic resistance in certain ICUs, colistin is included in the empiric initial antibiotic regimen. Các thuốc kháng sinh kháng MRSA được đề xuất sử dụng trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ (Box 27 - 4) kháng kháng sinh. Nếu không có yếu tố nguy cơ nào khác, kháng sinh kháng tụ cầu nhạy với methicillin (MSSA) được ưng dùng hơn. Ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cho tình trạng kháng thuốc, nên dùng kết hợp hai kháng sinh chống Pseudomonas thuộc hai nhóm khác nhau. Ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ cao kháng thuốc, một nhóm thuốc kháng P.aeruginosa nên được sử dụng trong điều trị tình trạng nghi ngờ VAP. Trị liệu đơn độc với Aminoglycoside và Colistin không nên áp dụng nếu các thuốc thay thế có đủ khả năng chống được vi khuẩn Gram âm. Aminoglycoside và Colistin gây tăng các tác dụng bất lợi như độc thận và độc thính giác. Tuy nhiên, do tình trạng kháng thuốc đang gia tăng ở một số cơ sở ICU, nên Colistin được dùng kèm theo trong lượt sử dụng kháng sinh lần đầu tiên.
  23. 23. 23 Table 27 - 4. Trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm cho viêm phổi bệnh viện và viêm phổi do thở máy
  24. 24. 24 19. What is the empiric treatment of hospital-acquired (nonventilator- acquired) pneumonia? 19 Trị liệu kháng sinh kinh nghiệm của viêm phổi bệnh viện (không do thở máy) là gì? Similarly to VAP, empiric treatment for HAP should be based on local antimicrobial susceptibilities ifavailable. Broad-spectrum antibiotic treatment should be quickly narrowed according to microbiologiccultures to assure adequate treatment while minimizing side effects and antibiotic resistance. Cũng giống như VAP, trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm cho HAP nên dựa vào khả năng đề kháng của vi sinh vật tại cơ sở điều trị. Trị liệu kháng sinh phổ rộng nên mau chóng được thu hẹp theo kết quả cấy của vi sinh để đảm bảo trị liệu đủ trong khi hạn chế tối đa tác dụng không mong muốn cũng như tình trạng đề kháng kháng sinh. Empiric antibiotic coverage includes S. aureus, P. aeruginosa, and other gram-negative bacilli(see Table 27.4). Kháng sinh theo kinh nghiệm cần kiểm soát (“phủ”) được S. aureus, P. aeruginosa, và các vi khuẩn gram-âm khác (Table 27.4). For patients with HAP who are being treated empirically and have either a risk factor (see Box 27.4)for MRSA infection or are at high risk for mortality, an antibiotic against MRSA is recommended. For patients with HAP who are being treated empirically and have no risk factors for MRSA infection and arenot at high risk of mortality, an antibiotic with activity against MSSA is preferred. In patients with high riskfactors for Pseudomonas or other gram-negative infection or a high risk for mortality, two antipseudomonal antibiotics from different classes are recommended. Meanwhile, an aminoglycoside as the soleantipseudomonal agent is not recommended. Đối với bệnh nhân bị HAP đang điều trị với kháng sinh theo kinh nghiệm và hoặc là có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (Box 27 - 4) hoặc là có nguy cơ tử vong cao, thì nên dùng kháng sinh kháng được MRSA. Đối với bệnh nhân bị HAP đang điều trị với kháng sinh theo kinh nghiệm không có nguy cơ nhiễm MRSA và không có nguy cơ tử vong cao, kháng sinh kháng MSSA được ưng dùng hơn. Ở bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm Pseudomonas hoặc vi trung Gram âm khác, hoặc nguy cơ tử vong cao, kháng sinh gồm 2 thuốc kháng Pseudomonas thuộc hai nhóm khác nhau nên được dùng. Trong lúc đó, Aminoglycoside dùng như là tác nhân đơn độc chống lại Pseudomonas không được khuyến cáo sử dụng.
  25. 25. 25 Table 27 - 4. Các yếu tố nguy cơ của các tác nhân đa kháng thuốc 20. How long should antibiotic treatment last in hospital-acquired or ventilator-associated pneumonia? 20 Trị liệu kháng sinh thoe kinh nghiệm trong viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi do thở máy kéo dài bao lâu? In most cases, the antibiotic treatment should last 7 days. The duration should depend upon the rateof improvement of clinical, radiologic, and laboratory parameters. Short courses of antibiotics (7 days)compared with long courses (15 days) reduce antibiotic exposure and recurrent pneumonia due to multidrug-resistant (MDR) organisms. Trong đa số các trường hợp, kháng sinh trị liệu nên kéo dài 7 ngày. Thời gian còn tùy vào mức độ cải thicariqua các thông số trên lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm. Thời gian trị liệu ngắn (7 ngày) so với thời gian trị liệu dài ngày (15 ngày) giúp giảm sự phơi nhiễm với kháng sinh và viêm phổi tái phát gây ra bởi các tác nhân đa kháng thuốc (multidrug-resistant, MDR) More recently, PCT has been successfully used together with the clinical criteria to guide earlydiscontinuation of antibiotic therapy. Hiện tại, PCT đã thành công khi được sử dụng cùng với các tiêu chuẩn lâm sàng trong việc cắt sớm kháng sinh điều trị trên bệnh nhân nhiễm trùng.
  26. 26. 26 21. What Is the role of inhaled antibiotic treatment? 21 Vai trò của trị liệu kháng sinh đường hít [khí dung]? For patients with VAP due to gram-negative bacilli that are susceptible to only aminoglycosides orpolymyxins (colistin or polymyxin B), it is suggested to add an inhaled antibiotic to the systemic antibiotic therapy. It is also suggested to consider adjunctive inhaled antibiotic therapy when intravenousantibiotics alone are failing or a high plasma concentration of antibiotic is contraindicated. Đối với bệnh nhân mắc VAP do vi khuẩn Gram âm chỉ nhạy với hoặc là aminoglycosides hoặc polymyxins (colistin hoặc polymyxin B), người ta đề xuất việc thêm kháng sinh đường hít khí dung kèm với kháng sinh đường toàn thân. Liệu pháp này được đề xuất cân nhắc áp dụng như là một liệu pháp kháng sinh kèm theo khi mà trị liệu kháng sinh đơn độc đường tĩnh mạch thất bại hoặc chống chỉ định đưa nồng độ kháng sinh lên quá cao trong máu. 22. What is multiple drug resistance? 22 Tình trạng đa kháng thuốc là gì? MDR pathogens are microorganisms that are resistant to one or more classes of antimicrobial agents.Although the term sometimes describes resistance to only one agent (e.g., MRSA, Vancomycin-resistantenterococci [VRE]), these pathogens are frequently resistant to two or more classes of antibiotics. Các tác nhân MDR là các vi sinh vật đề kháng được với một hoặc nhiều nhóm thuốc kháng sinh. Dù thuật ngữ này đôi khi chỉ mô tả tình trạng đề kháng đối với một tác nhân (ví dụ, MRSA, hoặc cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycine [Vancomycin- resistant enterococci, VRE], các tác nhận kháng thuốc trên thường kháng với hai hoặc nhiều nhóm kháng sinh khác nhau. 23. What is the pathogen-specific therapy for hospital-acquired or ventilator-associated pneumonia? 23 Trị liệu nhắm vào tác nhận đặc hiệu gì được sử dụng cho viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi do thở máy? The antibiotic treatment should be definitive therapy based on the results of antimicrobial susceptibility testing and patients-specific conditions. The pathogen-specific therapy for VAP/HAP is listed inTable 27.5. Trị liệu kháng sinh cụ thể cần dựa vào kết quả đánh giá độ nhạy của vi sinh vật cũng như tình trạng cụ thể của người bệnh. Trị liệu kháng sinh đặc hiệu cho VAP/ HAP được liệt kê ở Table 27 - 5.
  27. 27. 27 Table 27 - 5. Các liệu pháp cho các bệnh nguyên đặc hiệu trong điều trị viêm phổi do máy thở và viêm phổi bệnh viện
  28. 28. 28 TABLE VÀ BOX Tiêu chuẩn chính  Phải thông khí cơ học xâm lấn  Sốc nhiễm trùng cần dùng thuốc vận mạch Tiêu chuẩn phụ  Tần số thở ≥ 30/phút  PaO2/FiO2 < 250  Thâm nhiễm nhiều thùy  Rối loạn tri giác kiểu lừ đừ rối rắm hoặc mất định hướng  Hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36 độ C  Tăng Urea máu (Blood Urea Nitrogen > 20mg/dL)  Giảm bạch cầu máu (WBCs <4,000/mm3) như là hậu quả đơn thuần do nhiễm trùng  Giảm tiểu cầu máu (Tiểu cầu < 100,000/mm3)  Tụt huyết áp cần hồi sức dịch truyền tích cực Box 27 - 1. Các tiêu chuẩn để đánh giá tình trạng viêm phổi nặng  Thân nhiệt ≤ 37.8 độ C  Tần số tim ≤ 100/phút  Tần số thở ≤ 24/phút  Huyết áp tâm thu (Systolic blood pressure, SBP) ≤ 90mmHg  Độ bão hòa oxygen máu động mạch ≥ 90% hoặc PaO2 ≥ 60 mmHg khi thở ở khí Trời  Có thể tự ăn uống  Tri giác bình thường Box 27 - 2 Tiêu chuẩn cho thấy lâm sàng bệnh nhân ổn định
  29. 29. 29 Box 27 - 3. Các yếu tố liên quan và các loại bệnh nguyên của tình trạng thất bại với trị liệu
  30. 30. 30 Patient type: nhóm bệnh nhân; etiology: bệnh nguyên; Outpatient: bệnh nhân ngoại trú; Inpatient (non-ICU): bệnh nhân nội trú không thuộc khoa chăm sóc tích cực; Inpatient (ICU): bệnh nhân nội trú ở khoa chăm sóc tích cực; Table 27 - 1. Các bệnh nguyên thường gặp gây viêm phổi cộng đồng
  31. 31. 31 Table 27 - 2. Các chẩn đoán phân biệt của Viêm phổi cộng đồng
  32. 32. 32 Table 27 - 3. Các khuyến cáo Trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm
  33. 33. 33 Table 27 - 4. Trị liệu kháng sinh theo kinh nghiệm cho viêm phổi bệnh viện và viêm phổi do thở máy
  34. 34. 34 Table 27 - 5. Các liệu pháp cho các bệnh nguyên đặc hiệu trong điều trị viêm phổi do máy thở và viêm phổi bệnh viện

    Be the first to comment

    Login to see the comments

  • hongquangle1

    Jun. 24, 2019

Viêm phổi cấp tính. English - Vietnamese oikmeil@gmail.com ruandeqinglian@gmail.com Non-commercial Use

Views

Total views

1,145

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

0

Actions

Downloads

8

Shares

0

Comments

0

Likes

1

×