Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

2019. haemostatic failure. eng vie

Rối loạn Đông Cầm Máu.
Bản dịch English- Vietnamese
Non-commercial Use

  • Be the first to comment

2019. haemostatic failure. eng vie

  1. 1. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 1 Chapter 100 Haemostatic Failure Nguồn: Oh's Intensive Care Manual 8thEd (2019) by Andrew D Bersten; Jonathan Handy. Chapter 100 Haemostatic Failure. Chapter 100 Haemostatic Failure......................................................................................................1 TỔNG QUAN................................................................................................................................... 3 ĐÔNG CẦM MÁU BÌNH THƯỜNG............................................................................................ 4 ĐÁNH GIÁ HỆ THỐNG TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU..................................................... 8 CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU SƠ KHỞI...............9 THỜI GIAN PROTHROMBIN.................................................................................... 12 THỜI GIAN THROMBOPLASTIN HOẠT HÓA TỪNG PHẦN.............................. 13 THỜI GIAN THROMBIN CLOTTING (TCT)............................................................13 D-DIMER....................................................................................................................... 13 CÁC XÉT NGHIỆM YẾU TỐ ĐÔNG CẦM MÁU ĐẶC HIỆU................................. 14 ĐÁNH GIÁ ĐÔNG CẦM MÁU TOÀN BỘ......................................................................... 15 CÁC KHIẾM KHUYẾN ĐÔNG CẦM MÁU BẨM SINH.......................................................... 20 CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU MẮC PHẢI....................................................................... 21 KHIẾM KHUYẾT VỀ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU................................................................. 21 GIẢM TIỂU CẦU DO THUỐC.....................................................................................21 CÁC BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI VI MẠCH.................................................................. 23 BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÔ CĂN.......................................................25 GIẢM TIỂU CẦU Ở BỐI CẢNH [BỆNH NHÂN] KHOA CHĂM SÓC TÍCH CỰC25 CÁC KHIẾM KHUYẾT VỀ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU........................................................ 26 CHẢY MÁU NẶNG VÀ TRUYỀN MÁU LƯỢNG LỚN................................................... 27 RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU ĐẾN TẬN CÙNG DO BỆNH LÝ GAN.......................... 29 ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH RẢI RÁC.................................................................................... 30 SINH LÝ BỆNH HỌC................................................................................................... 30 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG................................................................................................31 CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG..............................................................................32 TRỊ LIỆU.........................................................................................................................34 LIỆU PHÁP KHÁNG CHỐNG HUYẾT KHỐI..................................................................35 CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRỰC TIẾP ĐƯỜNG UỐNG.................................. 36 CHẤT ĐỐI KHÁNG VITAMIN K................................................................................41 Three- and four-factor prothrombin complex concentrate Khối phức hợp prothrombin chứa Ba và Bốn yếu tố [đông cầm máu] (ĐỌC THÊM)............. 42 HEPARINS.....................................................................................................................43 CÁC TÁC NHÂN CHỐNG TIỂU CẦU........................................................................ 43 CÁC CHẤT ỨC CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU MẮC PHẢI....................................................... 46 TÓM TẮT........................................................................................................................................47 BÀI TRÍCH DẪN QUAN TRỌNG............................................................................................... 48 FIGURE-TABLE-BOX..................................................................................................................49 Figure 100.1 The cellular model of coagulation................................................................49 Figure 100.2 Suspected systemic haemostatic disorder; Clinical and family history, physical examination; Coagulation defect; Platelet/Vascular defect............................ 50 Figure 100.3 Comparative thromboelastograph tracings in normal and pathological states....................................................................................................................................... 53 Figure 100.4 The pathophysiology and management of disseminated intravascular coagulation (DIC)..................................................................................................................55 Table 100.1 4T score (Thrombo-cytopenia, Timing of the decrease in platelet count, Thrombosis or other sequelae, Other causes of throbocytopenia)................................ 57 Table 100.2 Laboratory test for the diagnosis of acute disseminated intravascular coagulation.............................................................................................................................58
  2. 2. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 2 Table 100.3 The ISTH DIC scoring system; a score of ≥5 is indicative of overt DIC.. 58 Table 100.4 Pharmacological properties of new anticoagulants and antiplatelet medications............................................................................................................................59 Box 100.1 Conditions associated with disseminated intravascular coagulation..........60 Part 7 Hematologic and Oncologic Disorders................................................................................62 Trường hợp lâm sàng 1................................................................................................................ 63 Trường hợp lâm sàng 2................................................................................................................68 Trường hợp lâm sàng 3................................................................................................................71 Trường hợp lâm sàng 4................................................................................................................72 Trường hợp lâm sàng 5................................................................................................................75 Trường hợp lâm sàng 6................................................................................................................77 Trường hợp lâm sàng 7................................................................................................................79 Trường hợp lâm sàng 8............................................................................................................... 87 Trường hợp lâm sàng 9................................................................................................................89 Trường hợp lâm sàng 10..............................................................................................................92 Trường hợp lâm sàng 11.............................................................................................................. 95 Trương hợp lâm sàng 12..............................................................................................................99 Trường hợp lâm sàng 13............................................................................................................101 Trường hợp lâm sàng 14............................................................................................................104 Người dịch: Nguyễn Đức Thanh Liêm Email: oikmeil@gmail.com Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16. Version2019.08.L.01 Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.23. Version2019.08.L.02
  3. 3. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 3 ABSTRACT TỔNG QUAN Haemostasis is the process whereby blood fluidity and vascular integrity are maintained in the event of vascular injury. Failure of haemostasis is common in critically ill patients and may be complex and multifactorial in pathogenesis. As haemostatic failure may complicate a wide range of medical, surgical and obstetric disorders, definitive diagnosis and specific therapy can significantly impact on outcome. Therapy may need to be initiated on clinical evidence with minimal laboratory information. Tình trạng đông cầm máu là quá trình xảy ra trong đó giúp máu và tình trạng toàn vẹn của mạch máu được duy trì trước sự thương tổn thành mạch. Tình trạng rối loạn đến tận cùng1 chức năng đông cầm máu là điều thường thấy ở bệnh nhân nặng [trong khoa Chăm sóc tích cực] và có thể do nhiều yếu tố cùng lúc đóng vai trò là tác nhân gây ra. Bởi tình trạng rối loạn này có thể dẫn đến các rối loạn rộng khắp từ nội, ngoại đến sản khoa, thế nên việc tìm ra được chẩn đoán xác định và có được phương thức trị liệu đặc hiệu sẽ giúp cải thiện được kết cục [của bệnh nhân]. Việc điều trị có thể phải được thực hiện ngay khi có các bằng chứng trên lâm sàng với một ít thông tin cận lâm sàng. Haemostatic failure is encountered increasingly and with greater complexity in the critical care setting with patients with multiple co-morbidities, drug therapies and risk factors that influence the fine balance between haemostasis, thrombosis and major bleeding. This chapter outlines the physiological basis of coagulation and the common factors leading to disordered haemostasis. Clinical and laboratory assessment of primary and secondary haemostasis are discussed, in particular the emergence of point-of-care thromboelastic testing, which provides a global assessment of coagulation and can be used in goal-directed approaches to optimise blood product use and improve clinical outcomes in major bleeding. Management of important congenital and acquired haemostatic disorders are reviewed, including disseminated intravascular coagulation, thrombotic microangiopathies, and bleeding as a result of antiplatelet and anticoagulant therapy, with particular reference to newer agents. Risks and benefits of treatment strategies are discussed. Rối loạn tận cùng đông cầm máu chiếm tần suất cao hơn với độ phức tạp nhiều hơn trên những bệnh nhân nặng có sẵn nhiều bệnh kèm theo, dùng nhiều thuốc điều trị và có các yếu tố nguy cơ mà ảnh hưởng đến sự cân bằng giữa tình trạng cầm máu, tạo huyết khối với tình trạng chảy máu nặng. Chương này chỉ ra các điểm sinh lý học căn bản của đông máu và các yếu tố thường gặp đưa đến rối loạn đông cầm máu. Việc đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng cũng như các tình trạng đông cầm máu thứ phát sẽ được thảo luận, đặc biệt kèm với xét nghiệm đánh giá độ co hồi cục máu đông (Thrombo-elastic testing), nhờ vào xét nghiệm này sẽ giúp đánh giá toàn bộ tình trạng đông máu và có thể dùng để chỉ định loại chế phẩm máu cần truyền một cách tối ưu và [do đó] giúp cải thiện kết cục trị liệu ở những trường hợp chảy máu nặng. Việc kiểm soát và điều trị các rối loạn đông cầm máu mắc phải hoặc bẩm sinh cũng được ôn lại, gồm tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated intravascular coagulation, DIC), bệnh lý đông máu vi mạch và tình trạng chảy máu như là hậu quả của các liệu pháp kháng tiểu cầu chống huyết khối, kèm với việc trích dẫn các thuốc mới lưu hành trong mảng kiến thức này. Chương này cũng sẽ thảo luận các yếu tố nguy cơ cũng như lợi ích của các chiến lược điều trị. 1 Thường dùng chữ ‘suy’, ví như ‘suy tim’, ‘suy gan’, ‘suy thận’ để phân biệt với tình trạng rối loạn chức năng ‘dysfunction’- mang nghĩa rộng hơn
  4. 4. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 4 NORMAL HAEMOSTASIS ĐÔNG CẦM MÁU BÌNH THƯỜNG The haemostatic system is tightly controlled, and its role is to initiate clot formation where and when required and in adequate, but not excessive, amounts. There has been a paradigm shift in our understanding of the haemostatic system from one of circulating clotting factors to a more complex process occurring on the surface of activated or damaged cells (Fig. 100.1).1,2 Hệ thống đông cầm máu được kiểm soát chặt chẽ và vai trò của nó là giúp bắt đầu hình thành cục huyết khối ngay lúc cần ở mức vừa đủ, không quá nhiều cũng không quá ít về ‘lượng’. Chúng ta đã biết đến mô hình đông cầm máu nội ngoại sinh trong hệ thống đông cầm máu, từ các yếu tố giúp đông máu đến các quá trình phức tạp hơn xảy ra trên bề mặt của các tế bào thương tổn hoặc tế bào được kích hoạt (Fig. 100.1, như hình dưới đây). 1,2 AT, Antithrombin; PAR, protease activated receptors; PL, phospholipids; TF, tissue factor; TFPI, tissue factor pathway inhibitor; VWF, Von Willebrand factor. Figure 100.1 The cellular model of coagulation emphasises the interplay between the endothelium, platelets and coagulation factors in the formation of a stable fibrin clot. Figure 100.1 Mô hình ở mức tế bào của đông cầm máu nhấn mạnh vào sự tương tác giữa lớp nội mạch, với tiểu cầu và các yếu tố đông máu để hình thành nên một cục máu đông ổn định.
  5. 5. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 5 The triad of vascular constriction, platelet plugging and fibrin clot formation provides the framework for haemostasis (see Fig. 100.1). Fibrinogen is the bulk protein of the coagulation system and fibrin is the endproduct of a cascade of proteolytic activity, whereby precursor coagulation proteins are activated to become potent proteolytic enzymes, which, with the aid of cofactors, produce further activated proteins downstream. Thrombin converts fibrinogen to fibrin soluble monomers, which subsequently polymerise to form the fibrin clot, which is then stabilised by factor XIII. Thrombin generation in small amounts initially occurs in relationship to tissue-factor-bearing cells. This is then transferred to the activated platelet surface where amplification occurs, as highlighted by the cellular model of coagulation.2 Bộ ba [yếu tố], gồm Co mạch, Nút tiểu cầu, và Sự hình thành cục huyết khối liên kết nhau tạo ra nền tảng cho tình trạng đông cầm máu (xem Fig. 100.1). Fibrinogen đóng vai trò như các khối protein trong hệ thống hình thành huyết khối, và Fibrin là sản phẩm cuối cùng của dòng thác ly giải protein, trong đó, các protein ở ‘đầu nguồn’ [phía trên của dòng thác] được hoạt hóa trở thành các enzyme giúp ly giải các protein bên dưới dòng thác đông cầm máu nhờ vào sự kết hợp của các cofactor [đồng yếu tố/ yếu tố cộng gộp]. Thrombin chuyển đổi Fibrinogen thành các đơn phân hòa tan Fibrin, mà sau đó được đan bện lại để trở thành cục huyết khối (Fibrin Clot), và cục huyết khối này được giữ ổn định bởi yếu tố XIII. Sự tạo thành Thrombin ban đầu với lượng nhỏ tương quan với các tế bào bộc lộ yếu tố thương tổn (Tissue-factor-bearing cells). Và rồi sự hình thành Thrombin này giúp tạo ra một bề mặt có khả năng kích hoạt tiểu cầu, nơi mà xảy ra việc khuếch đại [các phản ứng], như đã được nhấn mạnh từ đầu ở phần Mô thức đông cầm máu trong tế bào. 2 Following injury, vascular constriction reduces bleeding, and allows time to initiate haemostasis. This is accentuated by vasoconstrictors released in association with platelet plug formation. With large-volume haemorrhage, the consequent systemic hypotension is an important physiological mechanism to minimise blood loss and facilitate stabilisation of the haemostatic plug. Controlled or ‘tolerated’ hypotension is now accepted as an important aspect of managing critical haemorrhage.3,4 Vascular endothelial cells play an active role in haemostasis by synthesising substances that act at the membrane surface and/or interact with platelets and the coagulation system (e.g. prostacyclin, antithrombin, plasminogen activator, von Willebrand factor [VWF], thrombomodulin, heparin cofactor II and nitric oxide).5 Sau thương tổn, thành mạch co lại giúp hạn chế sự chảy máu, và cầm cự để cơ thể bắt đầu quá trình đông máu. Quá trình [đông cầm máu] này hiện rõ khi sự co mạch đi kèm sau đó với sự tạo thành nút tiểu cầu. Trong tình huống mất một lượng máu lớn, thì hệ quả tụt huyết áp hệ thống là cơ chế sinh lý quan trọng giúp hạn chế lượng máu mất và tạo thuận lợi cho sự ổn định nút huyết khối cầm máu. Tình trạng [hay khái niệm] tụt huyết áp ‘chấp nhận được’ hay còn gọi là ‘tụt huyết áp có kiểm soát’ hiện nay đã được đồng thuật như là một phương diện quan trọng trong việc kiểm soát các tình trạng chảy máu nặng. 3, 4. Các tế bào nội mạc đóng vai trò kích hoạt tình trạng đông máu bằng cách tổng hợp các chất hoạt hóa ở bề mặt và/ hoặc tương tác với các tiểu cầu cũng như hệ thống đông máu (ví dụ, prostacyclin, antithrombin, plasminogen activator, von Willebrand factor [VWF], thrombomodulin, heparin cofactor II and nitric oxide).5
  6. 6. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 6 The coagulation system is now thought to be triggered predominantly via the extrinsic pathway in vivo. Damaged tissues expose tissue factor (TF), a membrane-bound protein present in cells surrounding the vascular bed. Factor (F) VII and VIIa (a small amount circulates normally in the blood) then bind TF, activating FX. FXa interacts with the cofactor FVa to form prothrombinase complexes, which generates a small amount of thrombin on the cell surface. FIX is also activated by the TF/VIIa complex; it does not play a significant role in the initiation phase of coagulation, but diffuses across to platelets in the vicinity that have adhered in proximity to the site of the TF-bearing cells. FIXa binds to a specific platelet surface receptor and interacts with cofactor FVIIIa, leading to activation of FX directly on the platelet surface, resulting in the amplification and propagation of coagulation. Hiện nay người ta hiểu rằng, Hệ thống đông cầm máu được kích hoạt phần nhiều thông qua con đường ngoại sinh ở môi trường thí nghiệm. Các mô thương tổn bộc lộ Yếu tố mô (Tissue Factor, TF), một loại protein nằm trên màng các tế bào bao bọc giường mao mạch. Yếu tố (Factor, F) VII, và VIIa2 (bình thường có một lượng nhỏ đi trong tuần hoàn) sau đó kết hợp với TF, cùng nhau hoạt hóa FX. FXa tương tác với cofactor FVa để tạo thành phức hợp Prothrombinase, và phức hợp này tạo ra lượng nhỏ Thrombin ở trên bề mặt tế bào. FIX cũng được phức hợp TF/VIIa hoạt hóa; FIX không đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn đầu (pha đầu) của quá trình đông cầm máu, nhưng lại khuếch tán đến các tiểu cầu ở vùng lân cận theo đó giúp kết dính [tiểu cầu] nhiều hơn từ ổ kết dính trung tâm [ban đầu] nơi có các tế bào chứa TF-bearing. FIXa kết hợp với một thụ thể đặc biệt trên bề mặt tiểu cầu và tương tác với cofactor FVIIIa, gây ra sự kích hoạt FX một cách trực tiếp ngay trên bề mặt của tiểu cầu, đưa đến sự khuếch đại và lan truyền tình trạng đông cầm máu. VWF is a multimeric glycoprotein (GP) that mediates platelet adhesion to the exposed subendothelium and links the primary vascular/platelet phase to coagulation by being the carrier protein for FVIII. FVIII dissociates from VWF to form a complex on the activated platelet surface with FIXa (tenase complex) to activate FX to FXa. Platelets interact with VWF via GP Ib–IX–V complexes. This results in platelet deceleration along the subendothelium, allowing platelet receptors to bind collagen. Adhesion to collagen and subsequent platelet activation is now thought to be critical in haemostasis and is facilitated by platelet GPVI and GPIa–IIa receptors.6,7 Recent literature suggests that GPIb–IX–V and GPVI may work in concert to mediate platelet activation, culminating in stable platelet aggregation via the activation of GPIIb–IIIa.8,9 Von Willebrand Factor (VWF) là một đa-glycoprotein (GP) có tác dụng làm trung gian trong việc kết dính tiểu cầu với cấu trúc dưới nội mô bị bộc lộ [do thương tổn] và liên quan tới giai đoạn Mạch máu/ Tiểu cầu ban đầu tạo nên sự đông cầm máu, bằng việc là trở thành protein vận chuyển cho FVIII. FVIII tách ra khỏi VWF để tạo phức hợp với bề mặt tiểu cầu bị kích hoạt cùng FIXa (tenase complex) để kích hoạt FX thành FXa. Tiểu cầu tương tác với VWF thông qua phức hợp GPI-IX-V. Điều này đưa đến sự tập trung tiểu cầu ở toàn bộ khu vực dưới nội mô [bị bộc lộ do thương tổn], và do đó cho phép các thụ thể của tiểu cầu kết hợp với collagen. Sự gắn kết với collagen cũng như sự kích hoạt tiểu cầu liên tiếp sau đó ngày nay được cho là cực kỳ quan trọng trong quá trình đông cầm máu, và điều này diễn ra thuận lợi là nhờ các thụ thể GPVI, VPIa-IIa của tiểu cầu. 6, 7. Y văn hiện tại cho rằng phức hợp GPIb-IX-V và GPVI cùng nhau có thể hoạt hóa tiểu cầu, và sự kết hợp này có thể tối ưu hóa sự kết tập tiểu cầu qua việc kích hoạt GPIIb-IIIa. 8, 9. 2 VIIa= activated VII, yếu tố VII đã được hoạt hóa
  7. 7. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 7 Platelet adhesion results in a platelet monolayer over the injured subendothelium, forming a pro-coagulant surface. Activation of the coagulation cascade results in local generation of thrombin, which binds to platelet protease-activated receptors (PARs), enhancing intracellular calcium mobilisation and platelet aggregation, resulting in production of a haemostatic plug and further facilitating coagulation. Further clot extension occurs due to platelet recruitment by platelet agonists, such as thrombin, adenosine 5-diphosphate (ADP) and thromboxane A2, which are released directly from platelets. P-selectin is expressed during activation and plays a role in platelet-to-platelet and platelet-leucocyte interactions. Sự gắn kết tiểu cầu đưa đến tạo ra lớp tiểu cầu đơn trên bề mặt lớp nội mạc thương tổn, tạo ra một bề mặt đông cầm máu sơ khởi (pro-coagulant surface). Sự kích hoạt của dòng thác đông cầm máu có thể đưa đến sự tạo thành Thrombin cục bộ, và các Thrombin này có thể gắn với thụ thể kích hoạt protease của tiểu cầu (platelet protease-activated receptors, PARs) qua đó lấy được một lượng calcium từ nội bào và tạo ra sự kết tập tiểu cầu, từ đó tạo ra được cục huyết khối và sau đó là tạo thuận lợi cho đông cầm máu. Cục huyết khối sau đó sẽ nở rộng hơn nhờ vào sự huy động tiểu cầu thông qua các chất đồng vận [thu hút] tiểu cầu được phóng thích từ bản thân tiểu cầu, như thrombin, adenosine 5-diphosphate (ADP) và thromboxane A2. P-selectin được phóng ra trong quá trình kích hoạt và đóng vai trò trong sự tương tác tiểu cầu-tiểu cầu và tiểu cầu-bạch cầu. Parallel to and within the coagulation system are complex feedback mechanisms to guard against inappropriate and excessive activation.10–12 Several inhibitory proteins, including antithrombin, thrombomodulin, protein C and S, TF pathway inhibitor, together with the fibrinolytic system, are important in this regard. Thrombin itself acts as either a procoagulant or anticoagulant depending on the context. Perturbations in this complex system can produce a wide range of clinical disorders from arterial or venous thrombosis to major bleeding. Có một cơ chế hồi đáp phức tạp xảy ra song song với hệ thống đông cầm máu với mục đích chống lại sự kích hoạt quá mức và không thích hợp [của tình trạng đông cầm máu]. 10-12. Một vài protein ức chế, như antithrombin, thrombomodulin, protein C và S, TF pathway inhibitor (chất ức chế hoạt động TF) cùng với hệ thống Fibrinolytic (hệ thống tiêu sợi huyết), đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hồi đáp phức hợp nói trên. Bản thân Thrombin hoạt động hoặc như chất đông máu sơ khởi (pro-coagulant) hoặc như chất chống đông tùy vào tình huống. Nếu xảy ra sự rối loạn trong hệ thống này [hệ cơ chế hồi đáp phức tạp đối với hệ phản ứng đông cầm máu], thì có thể đưa đến nhiều kiểu rối loạn khác nhau trên lâm sàng, từ sự tạo thành huyết khối trong động hoặc tĩnh mạch, cho đến sự xuất huyết kinh hoàng [nơi người bệnh].
  8. 8. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 8 SYSTEMIC HAEMOSTATIC ASSESSMENT ĐÁNH GIÁ HỆ THỐNG TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU Clinical features may localise pathology to either coagulation factors or platelets (see Fig. 100.2). Các đặc điểm lâm sàng có thể giúp định hướng được bệnh nguyên đến từ [sự rối loạn ở] các yếu tố đông cầm máu hay từ tiểu cầu (Fig. 100.2). AC, Anticoagulants; APTT, activated partial thromboplastin time; DIC, disseminated intravascular coagulation; FBC, full blood count; ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura; PT, prothrombin time; TCT, thrombin clotting time; VWF, Von Willebrand factor. (Phần ghi chú dịch thuật cụ thể nằm ở cuối bản dịch này) Figure 100.2 Key features of history, examination and laboratory testing involved in the work-up of a patient suspected of a systemic haemostatic disorder. Figure 100.2 Đặc điểm quan trọng của bệnh sử, thăm khám và các xét nghiệm giúp tiếp cận chẩn đoán đối với một bệnh nhân mà nhà lâm sàng nghi ngờ rằng đang có rối loạn đông cầm máu toàn thân.
  9. 9. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 9 Clinical history is important, especially previous bleeding, family history, co-morbid medical conditions and medications. Bệnh sử lâm sàng cực kỳ quan trọng, đặc biệt là các lần xuất huyết trước đó, tiền sử gia đình, các bệnh kèm theo cũng như các thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng. Haemostatic system assessment can be broadly divided into laboratory tests of primary haemostasis, specifically platelet number and function, and tests of secondary haemostasis, which assess the integrity of the coagulation cascade (see Fig. 100.2). Point-of-care haemostatic testing is increasing, particularly in the peri-operative assessment of bleeding risk, in critical bleeding and massive blood transfusion, and in the assessment of bleeding risk attributable to anticoagulant and antiplatelet therapy. Việc đánh giá hệ thống đông cầm máu nói chung có thể phân thành các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu sơ khởi, đặc biệt là số lượng cũng như chức năng tiểu cầu, và các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu sâu hơn, trong đó giúp lượng định được tính toàn vẹn của dòng thác đông cầm máu (xin xem Fig. 100.2). Xét nghiệm đông cầm máu thực hiện tại bệnh phòng (Point-of-care haemostatic testing) ngày nay một trở nên phổ biến hơn, đặc biệt trong phẫu thuật để lượng định nguy cơ chảy máu, cũng như trong tình huống chảy máu ồ ạt và tình huống [cần] truyền một lượng lớn máu, cũng như để đánh giá nguy cơ chảy máu có thể xảy ra khi sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu và kháng đông. TESTS OF PRIMARY HAEMOSTASIS CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU SƠ KHỞI A full blood count may reveal thrombocytopenia. While a low platelet count (<50 × 109 /L) can contribute to haemostatic failure, a normal platelet count does not exclude platelet dysfunction as a cause of bleeding. Platelet function tests can be used both for the diagnosis of platelet disorders, and to monitor antiplatelet therapy at point of care.13,14 Tổng phân tích máu toàn bộ (Full Blood Count, FBC) có thể giúp phát hiện tình trạng sụt giảm tiểu cầu. Trong khi mức tiểu cầu thấp (<50 x 109/L) có thể gây ra suy [giảm] khả năng đông cầm máu, thì với số lượng tiểu cầu bình thường cũng không loại trừ được sự rối lạn chức năng tiểu cầu, và đây có thể là nguyên nhân gây chảy máu. Các thăm dò kiểm tra chức năng tiểu cầu có thể dùng cho mục đích chẩn đoán rối loạn tiểu cầu, và cũng giúp theo dõi liệu pháp kháng tiểu cầu tại bệnh phòng. 13, 14
  10. 10. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 10 The platelet function analyser (PFA-100, and more recently Innovance PFA-200) has replaced the bleeding time as a commonly used screening test for primary haemostatic defects. In the PFA-100, citrated whole blood is subjected to high shear through a membrane coated with platelet agonists, collagen/epinephrine (adrenaline) or collagen/ADP, resulting in platelet adhesion, aggregation and closure of a membrane aperture.15 The time to occlude the aperture is the test end-point and is referred to as the closure time. The technique is simple and rapid to perform, but results may be influenced by the platelet count, haematocrit, and ABO blood group. A normal result has a high negative predictive value, and the test is also sensitive to major bleeding disorders such as von Willebrand disease (vWD), Glanzmann thrombasthenia (deficiency in GP IIb/IIIa) and aspirin use. The assay is less sensitive to milder bleeding defects such as platelet storage pool disease, variably prolonged by GP IIb/IIIa antagonists and not affected by clopidogrel.16 Standard light transmission aggregometry (LTA) is the gold standard method for diagnosing platelet function defects, but requires technical expertise and hence is less useful in the critical care setting. The recent development of whole blood multiple electrode platelet aggregometry (WBA), such as the Multiplate (Roche), to measure platelet function is promising, as it is a simple and rapid assay with reduced risk of artefactual platelet activation.17 The use of WBA in assessing platelet response to aspirin and clopidogrel has been published, with results correlating well with LTA.18,19 Máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100 và hiện thời hơn là Innovance PFA-200) đã thay thế cho xết nghiệm thời gian chảy máu và các máy này hiện tại được dùng phổ biến như là xét nghiệm tầm soát cho các khiếm khuyết đông cầm máu sơ khởi. Với máu PFA-100, máu toàn phần có citrate được phun xuyên qua một lớp màng được tẩm các chất chủ vận tiểu cầu, collage/epinephrine (adrena line) hoặc collagen/ADP, gây ra sự kết dính, ngưng tập tiểu cầu và lấp hết các lỗ hở ở màng. 15. Thời gian lấp hết lỗ trong xét nghiệm là thời gian khảo sát của xét nghiệm và được ghi nhận lại. Kỹ thuật này đơn giản và có thể thực hiện mau chóng, nhưng kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi số lượng tiểu cầu, haematocrit, và nhóm máu ABO. Kết quả bình thường có giá trị tiên đoán âm tính cao, và đây là thăm dò nhạy cho các rối loạn liên quan đến chảy máu như bệnh lý von Willebrand (vWD), bệnh Nhược tiểu cầu Glanzmann (Glanzmann thrombasthenia, do thiếu GPIIb/IIIa) cũng như do sử dụng aspirin. Xét nghiệm này ít nhạy đối với các tình trạng chảy máu do biến loạn nhẹ hơn như bệnh lý liên quan đến khả năng dự trữ tiểu cầu (platelet storage pool disease), xét nghiệm cũng bị kéo dài một cách không hằng định bởi các chất đối vận GPIIb/IIIa và xét nghiệm này không bị ảnh hưởng bởi Clopidogrel. 16. Phương pháp với nguyên lý đo ngưng kết quang học đối với mẫu máu (Standard light transmission aggregometry, LTA) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn chức năng tiểu cầu, nhưng đòi các thiết bị chuyên dụng và do đó ít hữu dụng trong môi trường khoa cấp cứu hồi sức tích cực. Hiện thời các phương pháp được phát triển với nguyên lý quang học đa điện cực tiểu cầu trong máu toàn phần (Whole blood multiple electrode platelet aggregometry, WBA), như Multiplate (Roche) nhằm đo lường chức năng tiểu cầu đang có nhiều hứa hẹn, bởi nó đơn giản, mau ra kết quả với ít nguy cơ xảy ra tình trạng kích hoạt tiểu cầu giả tạo. 17. Việc sử dụng WBA trong việc đánh giá đáp ứng của tiểu cầu với aspirin và clopidogrel đã được công bố, với các kết quả khá tương quan với LTA.
  11. 11. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 11 The VerifyNow (Accumetrics) is a point-of-care test that measures platelet aggregation in whole blood, and has been used to gauge response to aspirin, clopidogrel and GP IIb/IIIa antagonists in the setting of percutaneous coronary intervention.20 Flow cytometry has the advantages of low sample volume and whole blood testing, reflecting physiological conditions.21,22 The phosphorylation of vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP) is a flow cytometry application used to assess response to clopidogrel.23 Xét nghiệm tại chỗ VerifyNow (của tập đoàn Accumetrics) giúp đánh giá sự kết tập tiểu cầu trong máu toàn phần, được sử dụng để đo lường đáp ứng của tiều cầu với aspirin, clopidogrel và các tác nhân đối vận GPIIb/IIIa trong tình huống can thiệp mạch vành qua da. 20. Kỹ thuật phân tích tế bào theo dòng chảy (Flow Cytometry) có ưu điểm là cần một mẫu máu ít, và xét nghiệm máu toàn bộ, giúp phản ảnh được các đặc điểm sinh lý học. 21, 22. Sự phosphoryl hóa đối với các phosphoprotein kích hoạt tình trạng giãn mạch (The phosphorylation of vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP) là một ứng dụng của Flow Cytometry, được dùng để đánh giá đáp ứng [của tiểu cầu] với Clopidogrel. 23
  12. 12. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 12 TESTS OF SECONDARY HAEMOSTASIS CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ TÌNH TRẠNG ĐÔNG CẦM MÁU CHUYÊN SÂU HƠN A full blood count, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen level, D-dimer and thrombin time (TT) provide a broad screen for most clinically significant haemostatic disorders (see Fig. 100.2).24–26 Based on these results, further specific tests of haemostasis may be performed (e.g. mixing studies, factor assays, platelet function tests and tests of fibrinolytic function). Đếm máu toàn bộ, thời gian Prothrombin (PT), thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần (APTT), nồng độ Fibrinogen, D-dimer và Thời gian Thrombin (TT) mang lại thông tin tầm soát chung cho đa số các trường hợp rối loạn đông cầm máu nặng trên lâm sàng (xem Fig. 100.2). 24-26. Dựa vào kết quả của các xét nghiệm này, mà các xét nghiệm đặc hiệu hơn để đánh giá tình trạng đông cầm máu có thể được đề nghị thực hiện (ví dụ, các thăm dò hỗn hợp, xét nghiệm các yếu tố [đặc thù khác], kiểm tra chức năng tiểu cầu hoặc các xét nghiệm chức năng ly giải huyết khối). PROTHROMBIN TIME THỜI GIAN PROTHROMBIN The PT is a test of the extrinsic coagulation system. Prolongation may be caused by FVII deficiency, liver disease, vitamin K deficiency or oral anticoagulant therapy. The PT is also expressed as the international normalised ratio (INR), and is used to monitor warfarin use. Thời gian Prothrombin là thăm dò để đánh giá hệ thống đông cầm máu NGOẠI SINH. PT kéo dài có thể do thiếu FVII, bệnh gan, thiếu Vitamin K hoặc dùng thuốc kháng đông đường uống. PT cũng được thể hiện dưới dạng Tỉ số bình thường hóa quốc tế (international normalised ratio, INR), và được dùng để theo dõi việc sử dụng warfarin.
  13. 13. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 13 ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME THỜI GIAN THROMBOPLASTIN HOẠT HÓA TỪNG PHẦN The APTT is a test of the intrinsic coagulation system, and there may be significant variation in test sensitivity and specificity between laboratories. In unselected patients there is poor correlation between the APTT prolongation and bleeding risk. A lupus anticoagulant may prolong the APTT and represent a prothrombotic state, rather than a bleeding tendency. In a patient with a suspected systemic haemostatic defect, an isolated prolongation of the APTT may represent: APTT là xét nghiệm đánh giá hệ thống đông cầm máu NỘI SINH, và có thể thay đổi nhiều tùy vào độ nhạy và độ đặc hiệu tùy theo phòng xét nghiệm khác nhau. Ở các bệnh nhân ngẫu nhiên, có sự tương quan kém giữa sự kéo dài APTT với nguy cơ chảy máu. Kháng thể Lupus Anti-coagulant [kháng thể kháng đông Lupus] có thể làm kéo dài APTT và thể hiện cho xu hướng tăng đông3, hơn là xu hướng xuất huyết. Ở bệnh nhân mà nhà lâm sàng nghi ngờ có bất thường trong hệ thống đông cầm máu, tình trạng kéo dài APTT đơn độc có thể gây ra bởi:  Deficiency or inhibitor of FVIII, FIX or FXI  Thiếu hụt hoặc có tình trạng ức chế FVIII, FIX hoặc FXI  Deficiency in the contact phase of coagulation; that is, FXII and prekallikrein, which importantly does not result in clinically significant bleeding  Thiếu hụt giai đoạn tiếp xúc đông cầm máu; có nghĩa FXII và Prekallikrein, không quan trọng trong việc gây ra tình trạng chảy máu nặng trên lâm sàng  Prolongation of both APTT and PT may be due to deficiencies of factors X, V, prothrombin or fibrinogen  Kéo dài cả APTT và PT có thể do thiếu hụt yếu tố X, V, prothrombin hoặc fibrinogen THROMBIN CLOTTING TIME THỜI GIAN THROMBIN CLOTTING (TCT) This is a test of the final conversion of fibrinogen to fibrin. Prolongation of thrombin clotting time (TCT) is due to hypofibrinogenaemia, dysfibrinogenaemia, heparin or the generation of fibrin degradation products. Là xét nghiệm đánh giá sự chuyển đổi cuối cùng của Fibrinogen thành Fibrin. Sự kéo dài của TCT là do thiếu hụt Fibrinogen trong máu, rối loạn sinh Fibrinogen trong máu, do heparin hoặc sự hình thành các sản phẩm thoái biến của fibrin. D-DIMER D-DIMER The D-dimer assay measures cleavage fragments resulting from the proteolytic action of plasmin on fibrin, so is specific for fibrinolysis and a marker of fibrin generation. Apart from venous thrombosis, raised D-dimer can be seen in the postoperative state, trauma, renal impairment, sepsis and importantly, in disseminated intravascular coagulation (DIC) with hyperfibrinolysis. Xét nghiệm D-dimer đo lường sự phân cắt các phân mảnh tạo thành từ hoạt động ly giải protein của plasmin đối với fibrin, vì vậy nó đặc hiệu cho tình trạng ly giải huyết khối [fibrin] và là dấu chỉ điểm của sự tạo thành fibrin. D-dimer tăng ngoài việc ám chỉ tình trạng xuất hiện huyết khối trong tĩnh mạch, còn thấy trong tình huống hậu phẫu, chấn thương, tổn thương thận, nhiễm trùng [/khuẩn] máu và quan tọng hơn là trong bối cảnh Đông máu nội mạch lan tỏa (disseminated intravascular coagulation, DIC) kèm tình trạng tăng ly giải fibrin [quá mức]. 3 Prothrombotic state: Thrombophilia (sometimes hypercoagulability or a prothrombotic state) is an abnormality of blood coagulation that increases the risk of thrombosis (blood clots in blood vessels). Tình trạng có xu hướng tăng đông, là một bất thường trong đông cầm máu mà tăng nguy cơ tạo huyết khối (cục máu đông trong lòng mạch). Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Thrombophilia
  14. 14. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 14 SPECIFIC COAGULATION FACTOR ASSAYS CÁC XÉT NGHIỆM YẾU TỐ ĐÔNG CẦM MÁU ĐẶC HIỆU Fibrinogen is commonly measured in patients suspected of systemic haemostatic failure, using clottable protein methods, end-point detection techniques or immunochemical tests. The Clauss method is the most common fibrinogen assay used. Fibrinogen thường được đo ở các bệnh nhân mà nhà lâm sàng nghi ngờ rằng có tình trạng rối loạn tận cùng hệ thống đông cầm máu, với các phương pháp như sử dụng protein có thể vón cục, kỹ thuật phát hiện tiêu điểm hoặc các xét nghiệm hóa miễn dịch. Phương pháp Clauss là phương thức xét nghiệm Fibrinogen thường dùng nhứt. Specific factor assays can be performed as secondary tests, after initial screening tests, such as APTT, reveal abnormalities. With an isolated prolonged APTT, a mixing test, in which plasma from normal donors is added to patient sample plasma, can be performed. It will correct APTT prolongation secondary to factor deficiencies, but not due to coagulation factor inhibitors. These include thrombin inhibitors, such as heparin and dabigatran, and acquired FVIII inhibitors. An APTT corrected by a mixing test is further investigated with specific assays for FVIII, FIX and FXI. An isolated PT is investigated in a similar fashion, with FVII deficiency/inhibitor a possible cause. Các xét nghiệm yếu tố đặc hiệu có thể dùng như là xét nghiệm chuyên sâu, sau các xét nghiệm tầm soát sơ khởi, ví như APTT, bất thường. Với tình trạng APTT kéo dài đơn độc, các Xét nghiệm Hòa trộn (mixing test)4 có thể được thực hiện, xét nghiệm phối hợp này được thực hiện theo lối thêm huyết tương từ máu người cho bình thường vào mẫu huyết tương của bệnh nhân. Điều này sẽ giúp điều chỉnh sự kéo dài của APTT thứ phát sau thiếu hụt các yếu tố, mà không phải do các tác nhân ức chế đông cầm máu, ví như heparin và dabigatran cũng như các tác nhân ức chế FVIII mắc phải. [Ở các mẫu máu mà] APTT điều chỉnh được qua Xét nghiệm Hòa trộn (Mixing Test), thì sẽ tiếp tục được đánh giá bởi xét nghiệm đặc hiệu hơn đối với các yếu tố VIII, IX, và XI. Kết quả PT kéo dài đơn thuần sẽ được thăm dò tương tự như trên, với việc nghi ngờ nguyên nhân có thể do thiếu hụt hoặc ức chế FVII. 4 Mixing Test: xét nghiệm trong đó cho một phần huyết tương của người không có bệnh lý rối loạn đông cầm máu vào kèm với người có kết quả APTT kéo dài, điều này giúp điều chỉnh tình trạng kéo dài APTT do thiếu hụt các yếu tố đông cầm máu, nhưng không điều chỉnh được sự kéo dài APTT do các tác nhân ức chế yếu tố đông cầm máu. Nên nếu xét nghiệm này làm APTT của mẫu máu ban đầu dài trở nên bình thường, thì gợi ý có thiếu hụt các yếu tố như FVIII, FIX, hoặc FXI. Ghi chú của người dịch
  15. 15. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 15 GLOBAL COAGULATION ASSAYS ĐÁNH GIÁ ĐÔNG CẦM MÁU TOÀN BỘ The PT and APTT, although useful in detecting coagulation factor deficiencies, have drawbacks. Haemostasis does not just involve coagulation factors, but also cellular components including platelets and endothelial cells, so there is inevitably a limited assessment of coagulation profile via these tests. Global coagulation assays can assess the haemostatic system as a whole, extending coagulation monitoring beyond initial fibrin polymerisation.27 Point-of-care testing with global coagulation assays offers significant advantages in the critical care setting, including significantly faster turnaround time compared to PT/APTT and assessment of fibrinolytic activity. Global coagulation testing includes whole blood thromboelastography (TEG) (i.e. TEG and ROTEM assays), and thrombin generation tests (TGT). TEG has become more widely used in view of its capacity for real-time coagulation assessment, more so than TGT. Xét nghiệm PT và APTT, dẫu có hữu ích trong việc phát hiện được sự thiếu hụt của các yếu tố đông cầm máu, nhưng vẫn có nhược điểm. Tình trạng đông cầm máu nói chung không chỉ gồm các yếu tố đông cầm máu, mà còn có sự tham gia của các thành phần liên quan đến tế bào, như tiểu cầu và tế bào nội mạc, thế nên dễ thấy sự hạn chế khi đánh giá toàn bộ tình trạng đông cầm máu thông qua chỉ hai xét nghiệm trên. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu toàn bộ (Global Coagulation Assays) có thể đánh giá hệ thống đông cầm máu một cách tổng thể ngoài theo dõi các thông tin liên quan đến đông cầm máu đến tận sau giai đoạn bắt đầu đan bện firbin (hình thành cục máu đông). 27. Thăm dò tại giường với Global Coagulation Assays mang lại ưu điểm lớn trong môi trường bệnh nặng, gồm thời gian hoàn thành nhanh hơn so với thời gian thực hiện xét nghiệm PT/APTT và có thể đnáh giá được giai đoạn ly giải cục huyết khối. Global Coagulation Testing gồm biểu đồ co hồi cục huyết khối cho máu toàn phần (Whole Blood Thrombo-elasto-graphy, TEG) (ví dụ xét nghiệm TEG và ROTEM)5, và các xét nghiệm đánh giá sự hình thành Thrombin (Thrombin generation tests, TGT). TEG đã được ứng dụng rộng rãi bởi khả năng đánh giá tình trạng đông cầm máu tức thời của nó, và TGT thì hơn cả vậy. TGTs measure the final step of the coagulation pathway. It informs on both the bleeding risk and hypercoagulability of a patient, as thrombin has both prothrombotic and fibrinolytic roles. The calibrated automated thrombogram (CAT) assesses thrombin generation by using fluorogenic substrates. As thrombin generation continues beyond fibrin clot formation, it can provide further information on haemostatic capacity. Studies have demonstrated the value of TGT in predicting bleeding in cardiac surgery.28 TGT parameters responded to fresh frozen plasma (FFP) and fibrinogen concentrate replacement in patients experiencing peri-operative dilutional coagulopathy.29 TGTs đo lường bước cuối cùng của con đường đông cầm máu. Nó cho biết được hai việc, là nguy cơ chảy máu cũng như tình trạng tăng đông của người bệnh, bởi Thrombin có cả hai chức năng là tạo và ly giải cục máu đông. Biểu đồ cục huyết khối tự điều chỉnh (The Calibrated automated thrombogram, CAT) đánh giá sự tạo thành Thrombin bằng các chất sinh huỳnh quang. Do sự tạo thành Thrombin vẫn tiếp tục sau khi cục máu đông đã được hình thành, nên nó giúp mang lại nhiều thông tin hơn về khả năng đông cầm máu. Các nghiên cứu chỉ ra giá trị [lớn] của TGT trong việc tiên đoán tình trạng chảy máu ở phẫu thuật tim mạch. 28 Các thông số TGT phản ảnh được việc truyền bù huyết tương tươi đông lạnh (Fresh Frozen Plasma, FFP) và phản ảnh được sự thay đổi nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân có bệnh lý đông cầm máu do hòa loãng trong phẫu thuật. 29 5 Đọc thêm: http://www.practical-haemostasis.com/Miscellaneous/Miscellaneous%20Tests/teg.html http://www.practical-haemostasis.com/Data%20Interpretation/Data%20Questions/data_interpretation_miscellaneous_tests.html
  16. 16. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 16 Studies also show that TGT can predict bleeding tendency in patients with mild haemophilia A and FXI deficiency, in whom FXI levels correlate poorly with extent of bleeding.30,31 More recently, TGT has been used to assess the response to rivaroxaban in patients with anti-phospholipid syndrome.32 While the use of TGTs are restricted to specialised centres, applications of TGTs are likely to increase in future, particularly with the development of whole blood TGTs.33 Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng TGT có thể tiên đoán được xu hướng chảy máu ở bệnh nhân Haemophilia A mức độ nhẹ và bệnh nhân thiếu hụt FXI, mà ở họ nồng độ FXI không tương đồng với nguy cơ chảy máu. 30, 31. Gần đây, TGT đã được sử dụng để đánh giá đáp ứng với Rivaroxaban trên các bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid (Anti-Phospholipid Syndrome). 32. Trong khi việc sử dụng các xét nghiệm TGT đương còn bị hạn chế trong các trung tâm chuyên sâu, thì việc áp dụng TGTs có thể sẽ phát triển trong tương lại, đặc biệt đối với sự phát triển trong xét nghiệm TGTs cho máu toàn phần. TEG enables ongoing evaluation of a clot as it forms. In both methods, a sample is placed in a cup, with a pin present in the centre of the cup as the device is operating. In TEG the cup is spinning, whereas in ROTEM it is the pin that rotates. Clot formation results in reduced pin movement, with the information translated into computer tracings, such as that depicted in Fig. 100.3. 34 TEG có thể tiếp tục đánh giá được cục máu đông khi nó hình thành. Ở cả hai phương pháp [trên], mẫu máu được bỏ trong một cái tách, một đầu kim nằm ở trung tâm của tách đó khi máy [xét nghiệm] hoạt động. Với TEG, tách chứa máu quay, trong khi ở ROTEM thì kim quay [tách đứng yên]. Sự tạo thành cục máu đông sẽ làm giảm tốc độ của kim, các hoạt động này được mã hóa và theo dõi nhờ vào một máy tính, rồi thể hiện ra kết quả trên giấy như Fig. 100.3. 34 Figure 100.3 Comparative thromboelastograph tracings in normal and pathological states, with measured parameters assessing different aspects of haemostasis. Figure 100.3 Hình ảnh so sánh việc theo dõi liên tục biểu đồ co hồi cục máu ở tình trạng bình thường và bất thường, với việc đo lường các thông số giúp đánh giá được các khía cạnh khác nhau của tình trạng đông cầm máu.
  17. 17. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 17 Fig. 100.3 illustrates the utility of TEG to provide information on all stages of haemostasis, including fibrinolysis. Measurement of clot strength is gauged by the use of platelet inhibitors, such as abciximab (TEG) or cytochalasin D (ROTEM), hence representing a surrogate marker of fibrinogen levels. TEG has been widely used in cardiac surgery and liver transplantation, and as part of massive transfusion protocols and in trauma settings. Goal-directed approaches towards best-practice use of blood products while optimising clinical outcomes have been recommended by consensus guidelines.35,36 TEG can play an important role here, establishing initial coagulation status of critically ill patients, triggering early use of appropriate products (including tranexamic acid, fibrinogen, platelets and FXIII), with the resultant changes in haemostatic factors reflected by serial TEG, guiding further blood product administration to improve patient status.37,38 TEG-platelet mapping assesses clot strength and enables quantification of the extent of inhibition of platelet function by aspirin and ADP antagonists, and has been used to assess bleeding risk prior to surgery39 Fig. 100.3 minh họa cho việc sử dụng TEG để có được thông tin cho toàn bộ các giai đoạn đông cầm máu, kể cả giai đoạn ly giải cục máu đông. Việc đo lường được độ dai của cục máu đông bằng các chất ức chế tiểu cầu như abciximab (trong xét nghiệm TEG) hoặc bằng cytochalasin D (trong xét nghiệm ROTEM), theo đó mang lại thông tin chỉ điểm [thay thế] cho nồng độ fibrinogen. TEG được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tim và phẫu thuật ghép gan, và là một phần trong protocol truyền máu lượng lớn ở tình huống chấn thương. Các phương cách tiếp cận đạt mục tiêu đặt ra (Goal-directed approaches) hướng đến việc sử dụng hợp lý nhứt các chế phẩm máu trong khi đó tối ưu hóa được hệ quả lâm sàng đã được khuyến cáo trong các hướng dẫn đồng thuận. 35, 36. TEG có thể đóng vai trò quan trọng ở đây, trong việc cung cấp thông tin về tình trạng đông cầm máu ban đầu ở bệnh nhân nặng, theo đó giúp khởi động sớm việc sử dụng các chế phẩm phù hợp (gồm Tranexamic acid, fibrinogen, tiểu cầu và FXIII), [và] với các kết quả thay đổi sau đó ở các yếu tố đông cầm máu phản ảnh thông qua các xét nghiệm TEG liên tiếp, sẽ giúp định hướng được việc chỉ định [thêm] các chế phẩm máu hù hợp nhằm cải thiện được tình trạng người bệnh. 37, 38 Biểu đồ tiểu cầu [qua xét nghiệm] TEG (TEG-platelet mapping) giúp đánh giá được độ dai của cục máu đông và có thể lượng định được mức độ ức chế chức năng tiểu cầu của aspirin và chất đối vận ADP, cũng như được sử dụng để đánh giá nguy cơ chảy máu trước phẫu thuật. 39 However, high-quality evidence of global coagulation assays impacting significantly on key clinical outcomes is lacking.35,40 The greatest benefit has been seen in cardiac surgery.41 In this area, while use of TEG has resulted in reduction in blood product usage, including red blood cells (RBCs), platelets and especially FFP, benefits, such as reduced mortality and surgical re-exploration rates, have not been consistently demonstrated. Assay standardisation remains an issue. Tuyên nhiên, hiện thời vẫn còn thiếu các bằng chứng có chất lượng về việc Global Coagulation Assays ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến các hệ quả quan trọng trên lâm sàng. 35, 40. Ích lợi lớn nhứt thấy được của các xét nghiệm này là trong phẫu thuật tim. 41. Trong mảng này, trong khi việc sử dụng TEG giúp giảm việc sử dụng các chết phẩm máu, gồm hồng cầu khối, tiểu cầu và đặc biệt là FFP, thì các lợi ích khác, như giảm tỉ lệ tử vong, và giảm tỉ lệ phẫu thuật lại còn chưa được xác định. Việc chuẩn hóa cho xét nghiệm vẫn còn để ngõ.
  18. 18. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 18 One of the major benefits of TEG is the capacity to assess fibrinolysis more rapidly, leading to early use of antifibrinolytic therapy. However, critical care physicians should be aware that in major studies, such as the CRASH-2 study, benefits of tranexamic acid extended to all trauma patients who are bleeding or at risk of bleeding.42,43 Hence therapy should not be delayed while waiting for TEG results nor should it be limited only to patients with hyperfibrinolysis demonstrated on TEG. Một trong những lợi ích lớn của TEG là khả năng đánh giá sự ly giải cục máu đông một cách nhanh chóng hơn, đưa đến việc sử dụng liệu pháp chống lại sự ly giải cục máu đông sớm hơn (Anti-fibrio-lytic Therapy). Tuy nhiên, các bác sĩ hồi sức cần hiểu rằng ở trong các nghiên cứu lớn, như CRASH-2, lợi ích của Tranexamic acid đã trải rộng cho tất cả các bệnh nhân chấn thương có chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu. 42, 43. Do đó không nên trì hoãn trị liệu [Tranexamic acid này] để chờ kết quả TEG cũng như không nên hạn định trị liệu này chỉ trên các bệnh nhân có tình trạng tăng ly giải cục máu đông6 được xác định trên TEG. While there are limitations with TEG, it provides a more comprehensive assessment of coagulation status when compared to PT/APTT, and its ability to detect and monitor changes in coagulation status at the bedside can lead to the rationalisation of blood product use and early use of therapies shown to improve clinical outcome, such as fibrinogen and tranexamic acid. Trong khi TEG vẫn còn nhiều hạn chế, thì xét nghiệm này có teheer cung cấp được nhiều thông tin giúp thông hiểu hơn về tình trạng đông cầm máu so với PT/APTT, và khả năng phát hiện cũng như theo dõi sự thay đổi tình trạng đông cầm máu [liên tục trên lâm sàng] có thể đưa đến các quyết định hợp lý trong việc sử dụng các chế phẩm máu cũng như các trị liệu sớm giúp cải thiện được kết cục lâm sàng, như việc sử dụng fibrinogen và tranexamic acid. 6 Hyper-fibrino-lysis: tăng ly giải cục máu đông mô tả tình trạng trong đó hoạt động ly giải cục máu đông nhiều hơn bình thường, do đó đôi lúc gây ra tình trạng chảy máu (xuất huyết) kinh hoàng. Nguyên nhân của Hyper-fibrino-lysis có thể do mắc phải hoặc do bẩm sinh. Nguồn: https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperfibrinolysis
  19. 19. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 19 Figure 100.3 Comparative thromboelastograph tracings in normal and pathological states, with measured parameters assessing different aspects of haemostasis. Figure 100.3 Hình ảnh so sánh việc theo dõi liên tục biểu đồ co hồi cục máu ở tình trạng bình thường và bất thường, với việc đo lường các thông số giúp đánh giá được các khía cạnh khác nhau của tình trạng đông cầm máu. These include:  R time, which is the time elapsed until initial fibrin formation;  K time gauges the dynamics of clot formation,  α-angle assesses the kinetics of fibrin accumulation and cross-linkage,  Maximum amplitude (MA) assesses the effectiveness of platelet–fibrin interactions, while  Lysis time assesses fibrinolysis. Các thông số gồm:  Thời gian R (R time), kết thúc cho đến khi bắt đầu hình thành cục máu đông;  K time đánh giá tốc độ (dynamics) của sự hình thành cục máu đông,  Góc alpha đánh giá cường độ (kinetics)7 sự tích tụ fibrin và sự liên kết các sợi fibrin,  Maximum Amplitude (MA) để đánh giá hiệu quả của tương tác Tiểu cầu - Fibrin, trong khi đó  Lysis Time (LY) đánh giá tình trạng ly giải cục huyết khối. Modified from Srinivasa V, Gilbertson L, Bhavani-Chankar K. Thromboelastography: where is it and where is it heading? Int Anesthesiol Clin. 2001;39:35–49. Modified from Srinivasa V, Gilbertson L, Bhavani-Chankar K. Thromboelastography: where is it and where is it heading? Int Anesthesiol Clin. 2001;39:35–49. 7 Tham khảo để dịch nghĩa 2 thuật ngữ Dyanamics và Kinetics trong bối cảnh văn bản ở địa chỉ sau: https://wikidiff.com/dynamics/kinetics
  20. 20. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 20 CONGENITAL HAEMOSTATIC DEFECTS CÁC KHIẾM KHUYẾN ĐÔNG CẦM MÁU BẨM SINH Congenital bleeding disorders are rare, but should be suspected in the clinical setting with discrepant or unexpected major bleeding or with abnormal laboratory results (i.e. an isolated prolonged APTT). It is important to identify the defect so that specific replacement therapy can be administered, with dosage guided by regular coagulation factor level monitoring. Congenital bleeding disorders include haemophilia A (FVIII deficiency), haemophilia B (FIX deficiency) and vWD. Haemophilia A and B are characterised by musculoskeletal and soft-tissue bleeding. Apart from specific factor concentrates, antifibrinolytics such as tranexamic acid are useful adjunctive therapy, with desmopressin also effective therapy in mild haemophilia A and certain types of vWD by stimulating endogenous release of FVIII and VWF. Rối loạn xuất huyết bẩm sinh hiếm gặp, nhưng cần nghi ngờ khi lâm sàng có tình trạng chảy máu nặng hoặc bất nhất hoặc có kết quả xét nghiệm bất thường (ví dụ, APTT kéo dài đơn độc). Điều quan trọng là xác định được khiếm khuyết để rồi chỉ định được [quyết định] trị liệu thay thế đặc hiệu, với liều lượng được chỉnh dựa vào việc theo dõi nồng độ các chất điều hòa đông cầm máu. Các rối loạn [gây] chảy máu bẩm sinh gồm Haemophilia A (thiếu yếu tố VIII), Haemophilia B (thiếu FXI) và vWD. Haemophilia A và B có đặc trưng với tình trạng chảy máu mô mềm, cơ xương. Ngoài các yếu tố đặc trưng, thì việc dùng thuốc kháng tiêu sợi huyết như tranexamic acid là một trị liệu thay thế hữu ích, kèm desmopressin cũng là trị liệu hiệu quả đối với Haemophilia A nhẹ và một vài thể của vWD thông qua [cơ chế] kích hoạt sự giải phóng nội sinh FVIII và VWF. Congenital platelet disorders are also rare, the commonest severe disorder being Glanzmann thrombasthenia, which is a deficiency or dysfunction of GP IIb/ IIIa. A history of repeated mucocutaneous bleeding with an abnormal aggregometry result is suggestive of such disorders. Platelet transfusions may be required for acute severe bleeds or in the peri-operative period; recombinant factor VIIa (rFVIIa) is important in cases of platelet transfusion refractoriness. Desmopressin (DDAVP) and antifibrinolytic therapy may also have a role. Các rối loạn bẩm sinh của tiểu cầu cũng ít gặp, hay gặp và nặng nhứt là tình trạng Glanzmann thrombasthenia (suy giảm chức năng tiểu cầu Glanzmann) , trong đó do thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng của GPIIb/IIIa. Bệnh sử với tình trạng chảy máu tái diễn da niêm kèm kết quả kết tập [tiểu cầu] bất thường là chỉ điểm cho các rối loạn này. Truyền tiểu cầu có thẻ cần đối với trường hợp chảy máu cấp tính hoặc trong khi phẫu thuật; Yếu tố VIIa tái tổ hợp (recombinant factor VIIa, rFVIIa) quan trọng trong các trường hợp cần truyền tiểu cầu liên tục không ngưng nghỉ. Desmopressin (DDAVP) và các liệu pháp chống tiêu sợi huyết cũng có vai trò nhất định.
  21. 21. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 21 ACQUIRED HAEMOSTATIC DISORDERS CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU MẮC PHẢI Acquired haemostatic disorders also can be broadly divided into platelet defects and coagulation factor abnormalities. Các rối loạn đông cầm máu mắc phải cũng phân thành nhóm các khiếm khuyết liên quan tiểu cầu và nhóm các bất thường yếu tố đông cầm máu. QUANTITATIVE PLATELET DEFECTS KHIẾM KHUYẾT VỀ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU DRUG-INDUCED THROMBOCYTOPENIA GIẢM TIỂU CẦU DO THUỐC The clinical presentation of drug-induced thrombocytopenia ranges from mild to life-threatening bleeding. Drugs with a predilection for inducing thrombocytopenia include quinine, antituberculous drugs, heparin, thiazide diuretics, penicillins, sulfonamides, rifampicin and anticonvulsants. Biểu hiện lâm sàng của tình trạng giảm tiểu là xuất huyết từ nhẹ đến đe dọa tính mạng. Các thuốc có xu hướng gây giảm tiểu cầu gồm quinine, các thuốc kháng lao, heparin, lợi tiểu thiazide, penicillins, sulfonamides, rifampicin và thuốc chống động kinh. Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is an important and potentially life-threatening complication of heparin therapy.44 An immune reaction to heparin typically occurs after 7–10 days of therapy, leading to platelet aggregation and thrombocytopenia. The thrombocytopenia seen in HIT usually does not fall below 20 × 109 /L, and platelet count can be normal. HIT is not associated with bleeding, but rather represents a prothrombotic state, manifesting as arterial or venous thrombosis. Medical staff must be vigilant to the possibility of HIT occurring, and to keep heparin therapy as brief as possible. The incidence is less with the use of low-molecular-weight heparin (LMWH). A strong clinical suspicion of HIT (probability of HIT based on four criteria of the 4T score: timing and nadir of thrombocytopenia, the presence of thrombosis, and the possibility of other causes accounting for thrombocytopenia – see Table 100.1) should result in the cessation of heparin, and the commencement of an alternate anticoagulant, such as danaparoid, fondaparinux or argatroban, while awaiting laboratory results.45 Giảm tiểu cầu do Heparin (Heparin-induced thrombocytopenia, HIT) là một biến chứng nghiêm trọng và có khả năng gây tử vong khi điều trị [bệnh nhân] bằng Heparin. 44. Phản ứng miễn dịch [của cơ thể] với heparin diễn ra một cách đặc trưng sau 7-10 ngày điều trị, đưa đến sự kết tập tiểu cầu và giảm số lượng tiểu cầu. Tình trạng sụt giảm tiểu cầu thấy trong HIT luôn luôn không thấp hơn 20 x 109/L, và [thậm chí] số lượng tiểu cầu có thể bình thường. HIT không liên quan tới tình trạng chảy máu, mà thường hay gây tăng đông hơn, đưa đến sự hình thành huyết khối trong động mạch hoặc tĩnh mạch. Người làm lâm sàng cần đề phòng khả năng [bệnh nhân] mắc HIT, và điều trị với Heparin ngắn ngày nhất có thể. Tần suất mắc [HIT] thấp hơn khi dùng Heparin có trọng lượng phân tử thấp (low-molecular-weight heparin, LMWH). Cần ngừng ngay Heparin khi xuất hiện dấu lâm sàng gây nghi ngờ nhiều khả năng xuất hiện HIT (tiêu chuẩn 4T)8 và thay thế bằng loại thuốc kháng đông khác, như danapariod, fondaparinux hoặc argatroban, trong khi chờ các kết quả [giúp xác minh nghi ngờ] từ phòng xét nghiệm. 45 8 Khả năng mắc HIT dựa vào bốn tiêu chí trong bảng điểm 4T: gồm thời gian xuất hiện tình trạng giảm tiểu cầu, số tiểu cầu giảm thấp nhất, sự hiện diện của huyết khối và khả năng có các nguyên nhân khác tham gia vào gây giảm tiểu cầu - xem Table 100.1
  22. 22. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 22 HIT can be challenging to diagnose in the critical care setting, with many potential causes of thrombocytopenia in the same clinical scenario. Screening tests for HIT antibodies are available, but these also detect non-pathogenic antibodies, which can commonly occur in the setting of cardiac surgery, resulting in false positive results. Functional HIT assays, such as the serotonin release assay or whole blood aggregometry, which show platelet activation in the presence of heparin and patient serum/plasma, can confirm the diagnosis but are performed only in reference laboratories.17 A combination of clinical and laboratory criteria is required to assess for HIT. Có thể khó chẩn được HIT ở bệnh nhân nặng, với nhiều nguyên do có thể gây giảm tiểu cầu trong cùng một bối cảnh lâm sàng. Xét nghiệm xác nhận [sự xuất hiện] kháng thể HIT nay đã có, nhưng cũng có các kháng thể không phải là tác nhận gây bệnh thường gặp trong phẫu thuật tim mạch, đưa đến kết quả dương tính giả. Xét nghiệm đánh giá chức năng HIT, như xét nghiệm xem sự phóng thích serotonin hoặc biểu đồ đánh giá tình trạng lắng máu toàn phần cho thấy hoạt động của tiểu cầu khi có heparin và huyết thanh/ huyết tương của người, giúp xác minh được chẩn đoán nhưng [thường] chỉ sử dụng trong phòng thí nghiệm. 17. [Thế nên] cần kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá HIT. Table 100.1 4T score to assess clinical probability of heparin-induced thrombocytopenia; a score of 0–3 represents low probability, 4–5 intermediate and 6–8 high clinical probability of heparin-induced thrombocytopenia Table 100.1 Bảng điểm 4T đánh giá khả năng xuất hiện tình trạng giảm tiểu cầu do Heparin (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) trên lâm sàng; điểm từ 0-3 cho thấy khả năng mắc HIT thấp, 4-5 trung bình và 6-8 cho thấy khả năng cao.
  23. 23. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 23 THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES CÁC BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI VI MẠCH The thrombotic microangiopathies (TMAs) are disease entities characterised by microvascular endothelial cell injury and formation of platelet microthrombi. They are classically defined by thrombocytopenia, microangiopathic haemolytic anaemia (MAHA) and variable organ involvement. Recent advances in understanding of the pathophysiology of the TMAs have enabled classification into three primary disorders: Các bệnh lý huyết khối vi mạch (Thrombotic microangiopathies, TMAs) là bệnh lý riêng biệt với đặc trưng thương tổn nội mạc vi mạch và sự hình thành các vi huyết khối tiểu cầu. Các bệnh lý này trước đây được định nghĩa bằng thuật ngữ giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu do bệnh lý vi mạch (microangiopathic haemolytic anaemia, MAHA) và gây tác động lên nhiều cơ quan khác nhau. Với tiến bộ ngày nay trong hiểu biết về sinh lý bệnh học của TMAs, đã giúp phân loại các bệnh lý này thành ba [dạng] rối loạn chính:  Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), which is triggered by deficiency of ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13), a metalloproteinase that cleaves pro-thrombotic large VWF multimers.  Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP), trong đó xuất hiện do thiếu hụt ADAMTS-13 (Protein disintegrin và metalloproteinase với thrombospondin type 1, nhóm 13) và men metalloproteinase phân tách phân tử đa protein VWF tiền đông cực đại.  Shiga toxin-producing Escherichia coli haemolytic uraemic syndrome (STEC-HUS), more often seen in the paediatric setting and characterised by gastrointestinal involvement.  Hội chứng tăng ure máu [gây tan máu] do độc tố Shiga tạo bởi Escherichia coli (Shiga toxin-producing Escherichia coli haemolytic uraemic syndrome, STEC-HUS), thường thấy hơn ở trẻ em với đặc trưng là các thương tổn dạ dày ruột.  Atypical haemolytic-uraemic syndrome (aHUS), which is driven by dysregulation and uncontrolled activation of the alternative complement pathway and often characterised by renal impairment.  Hội chứng tăng urea máu gây tan máu không đặc hiệu (Atypical haemolytic-uraemic syndrome, aHUS), trong đó tình trạng này gây ra bởi sự rối loạn điều hòa và kích hoạt một cách không kiểm soát được con đường bổ thể và đặc trưng bởi tình trạng tổn thương thận. The three entities can be indistinguishable on clinical grounds, and any organ can be impacted by TMAs.46 However, the lung is almost never involved in TTP, and severe acute renal failure at presentation is unusual in TTP. In fact, a serum creatinine of >150–200 µmol/L and/or a platelet count >30 × 109 /L makes TTP very unlikely.47 Platelet counts can be normal or only mildly reduced in aHUS, and the greater the systemic organ involvement, the more likely the offending TMA is aHUS. Ba dạng trên có thể phân thành ba nhóm trên lâm sàng, và bất cứ cơ quan nào cũng có thể bị ảnh hưởng bởi TMAs. 46. Tuy nhiên, phổi thường không bao giờ bị thương tổn trong TTP, và suy thận cấp nặng lúc phát hiện bệnh thường ít gặp trong TTP. Thực tế, nồng độ creatinine > 150-200 µmol/L và/hoặc số lượng tiểu cầu > 30 x 109/L cho thấy rất khó là TTP. 47 Số lượng tiểu cầu có thể bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ trong aHUS, và nếu có biểu hiện thương tổn ở càng nhiều cơ quan toàn thân thì càng có khả năng là aHUS.
  24. 24. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 24 Laboratory testing is crucial in determining the precise TMA, with stool culture positivity for STEC definitive for STEC-HUS, and an ADAMTS-13 level of less than 5%–10% is associated with TTP. Hence, aHUS remains a diagnosis of exclusion in the acute setting. Analysis of complement and genetic markers for aHUS are now available and are important for prognosis, but are not required for diagnosis of aHUS acutely.48 Các xét nghiệm lâm sàng rất cần thiết trong việc chẩn đoán chính xác TMA, với việc cấy phân có kết quả STEC dương tính để chẩn đoán STEC-HUS, và nồng độ ADAMTS-13 thấp hơn 5%-10% có liên quan với TTP. Do đó, aHUS vẫn là chẩn đoán loại trừ trong tình huống cấp tính. Việc phân tích [tìm kiếm] bổ thể và các chỉ điểm di truyền cho aHUS hiện tại đã có và quan trọng cho tiên lượng, nhưng không cần thiết để chẩn đoán aHUS một cách cấp thời. 48 It is important to determine the specific TMA, as these conditions have significant morbidity and mortality if untreated, and have different management strategies. Plasma exchange and corticosteroids are the mainstay of management for TTP, with rituximab for refractory cases, whereas eculizumab (a monoclonal antibody directed against the complement component C5) is first-line therapy for aHUS.49,50 Điểm quan trọng là phải định được loại TMA đặc hiệu, bởi các tình trạng này có tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao nếu không được điều trị, và các chiến lược điều trị cũng khác biệt. Thay huyết tương (Plasma exchange) và corticosteroids vẫn là phương thức chính để kiểm soát TTP, kèm rituximab ở các trường hợp kháng trị, trong khi đó, eculizumab (một kháng thể đơn dòng kháng trực tiếp thành phần C5 bổ thể) được xem là phương tiện đầu tay để điều trị cho aHUS. 49, 50 Clinicians should be aware of secondary causes/ triggers of TMA, including malignant hypertension, medications such as chemotherapeutic agents, clopidogrel, and calcineurin inhibitors, pregnancy, malignancy, organ transplantation and infections. Nhà lâm sàng cần nhận ra các nguyên nhân thứ phát/ hoặc các nguyên nhân gây khởi phát TMA, gồm tăng huyết áp ác tính, các thuốc như thuốc hóa trị, clopidogrel, và các thuốc ức chế calcineurin, có thai, các bệnh lý ác tính, ghép tạng cũng như nhiễm trùng.
  25. 25. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 25 IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÔ CĂN Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is an autoimmune disorder where autoantibodies (IgG) are directed against platelets, which are subsequently destroyed by the monocyte–macrophage system, predominantly in the spleen. ITP remains a diagnosis of exclusion. Corticosteroids are first-line therapy in acute episodes, particularly if the platelets are <10 × 109 /L or with uncontrolled bleeding. High dose dexamethasone (40 mg/day for 4 days) is increasingly used and has demonstrated efficacy in this setting.51 Intravenous immunoglobulin is indicated in ITP with major bleeding and/or not responding to corticosteroids, and is particularly useful pre-operatively and in pregnancy. Platelet transfusions should be reserved for life-threatening bleeding and a platelet increment is more likely following a dose of intravenous immunoglobulin. Patients with refractory ITP are treated with thrombopoietin receptor agonists; that is, romiplostim and eltrombopag, splenectomy or rituximab. Bệnh lý ban xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ căn nguyên (Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) là một rối loạn tự miễn trong đó các kháng thể (IgG) chống lại tiểu cầu một cách trực tiếp, đưa đến sự phá hủy tiểu cầu bởi hệ thống đại thực bào bào đơn nhân, chủ yếu diễn ra ở lách. ITP vẫn là chẩn đoán loại trừ. Corticosteroids là [phương pháp] điều trị đầu tay đối với các đợt cấp tính, đặc biệt khi số lượng tiểu cầu rớt xuống < 10 x 109/L hoặc có tình trạng xuất huyết không kiểm soát được. Liều cao dexamethasone (40mg/ ngày trong 4 ngày) ngày càng được dùng nhiều và được xác định là có hiệu quả đối với dạng bệnh lý này. 51. Chỉ định truyền tĩnh mạch immunoglobulin trong ITP khi có chảy máu nặng và/hoặc không đáp ứng với corticosteroids, cũng như đặc biệt hữu dụng ở các trường hợp trước phẫu thuật và ở phụ nữ có thai. Nên để việc truyền tiểu cầu lại như là phương án ‘dự trữ’ với các tình huống chảy máu nặng đe dọa tính mạng và sau đợt truyền tiểu cầu có thể dùng thêm một liều immunoglobulin truyền tĩnh mạch. Bệnh nhân ITP kháng trị cần được điều trị với tác nhân kích thích thụ thể thrombopoietin; gồm romiplostim và eltrombopag, cắt lách hoặc rituximab. THROMBOCYTOPENIA IN CRITICAL CARE SETTINGS GIẢM TIỂU CẦU Ở BỐI CẢNH [BỆNH NHÂN] KHOA CHĂM SÓC TÍCH CỰC Platelets play an important role in the inflammatory response and a reactive thrombocytosis is usually seen in infection. However, if there is overwhelming sepsis, associated DIC or marrow suppressive influences, including medications, thrombocytopenia can also occur. Tiểu cầu đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong các đáp ứng viêm và sự tăng sinh tiểu cầu phản ứng [đáp ứng] thường thấy trong tình huống nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, nếu gặp tình trạng nhiễm trùng máu quá mức, hoặc các tác động liên quan đến DIC hoặc ức chế tủy xương, bao gồm bởi thuốc, thì cũng có thể xảy ra tình trạng giảm tiểu cầu.
  26. 26. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 26 QUALITATIVE PLATELET DEFECTS CÁC KHIẾM KHUYẾT VỀ SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU The most common cause of acquired platelet dysfunction seen in the critical care setting is the use of antiplatelet therapy, which is discussed later in the chapter. Other causes of platelet dysfunction include uraemia, hepatic cirrhosis, multiple myeloma and myeloproliferative disorders. Nguyên nhân hay gặp nhứt của [tình trạng] rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải thấy trong môi trường [khoa] chăm sóc tích cực là việc sử dụng các liệu pháp kháng tiểu cầu, mà sẽ được nói kỹ hơn ở đoạn cuối của chương này. Nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng tiểu cầu là tăng urea máu, xơ gan, các rối loạn tăng sinh tủy hoặc đa u tủy xương. Platelet dysfunction can also occur in the setting of extracorporeal circulation, especially cardiopulmonary bypass. In this setting, bleeding risk is also impacted by other haemostatic disturbances, including thrombocytopenia and increased fibrinolysis, as well as time on bypass and multiple-valve replacements or re-operations. Key haemostatic measures include ensuring adequate reversal of anticoagulants such as heparin, platelet transfusions and the use of a goaldirected approach to blood product use facilitated by TEG. The use of prothrombin complex concentrate (PCCs) and fibrinogen guided by TEG results have reduced transfusion requirements and thromboembolic events, while improving outcomes, including mortality, in some studies.52–54 Rối loạn chức năng tiểu cầu cũng có thể xảy đến ở hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể đặc biệt là trong các hệ thống bắt cầu tim phổi (cardiopulmonary bypass). Trong tình huống này, nguy cơ xuất huyết cũng bị tác động bởi các rối loạn liên quan đến tình trạng đông cầm máu khác, gồm tình trạng giảm tiểu cầu, tăng ly giải huyết khối, cũng như thời gian [kéo dài] việc bắt cầu và việc thay thế nhiều van hoặc việc phẫu thuật lại nhiều lần. Các phương diện đo lường tình trạng đông cầm máu chính yếu gồm đảm bảo việc kháng tình trạng đông cầm máu đủ mức như [dùng] heparin, truyền tiểu cầu và dùng các phương pháp tiếp cận trực tiếp nhờ vào [xét nghiệm] TEG nhằm sử dụng được [tối ưu] các chế phẩm máu. Nhờ vào sự định hướng thông qua kết quả của TEG, mà việc sử dụng phức hợp prothrombin đậm đặc (Prothrombin complex concentrate, PCCs) và fibrinogen đã giúp hạn chế nhu cầu truyền máu và biến cố tắc mạch, trong khi đó vẫn cải thiện được các kết cục trị liệu, gồm tỉ lệ tử vong, ở một vài nghiên cứu. 52-54
  27. 27. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 27 CRITICAL HAEMORRHAGE AND MASSIVE BLOOD TRANSFUSION CHẢY MÁU NẶNG VÀ TRUYỀN MÁU LƯỢNG LỚN The nature and management of haemostatic defects secondary to acute and/or massive blood loss are explained in greater detail in Chapter 97. TEG is now widely used to facilitate a goal-directed approach in critical bleeding and massive blood transfusion as described earlier in this chapter. Fibrinogen replacement is a key component of resuscitation protocols, with low fibrinogen often occurring early in bleeding/ trauma, contributing to the effects of dilutional coagulopathy, and associated with increased mortality.55 More recent guidelines recommended that fibrinogen be replaced based on results of TEG or if plasma levels less than 1.5–2.0 g/L, with higher levels targeted in specific populations, such as cardiac surgery (3.9 g/L).35,36 Cryoprecipitate, a source of fibrinogen, has been withdrawn in many countries of the European Union. Fibrinogen concentrates, on the other hand, are virally inactivated and carry a lower risk of transmitting infection, are not blood group specific, and can be stored at room temperature and given without delay owing to thawing. The use of fibrinogen concentrates in a wide variety of clinical settings with high bleeding risk, including aortic aneurysm graft surgery and coronary bypass graft surgery, has resulted in a significant reduction in blood product support (FFP, platelets, RBCs), correction of laboratory abnormalities in coagulation and significant reduction in peri-operative bleeding.56–58 Đặc tính và các kiểm soát tình trạng khiếm khuyết đông cầm máu thứ phát sau mất máu cấp tính và/hoặc lượng lớn được giải thích kỹ hơn ở Chapter 97. TEG hiện nay được sử dụng rộng rãi giúp thuận tiện hơn trong việc tiếp cận trực tiếp đến các tình huống chảy máu nặng và [cần] truyền máu lượng lớn như đã mô tả ở đoạn trên của chương này. Việc bổ sung thay thế Fibrinogen là điểm cốt yếu của protocol hồi sức này, với [nồng độ] fibrinogen thấp hay gặp trong giai đoạn sớm của xuất huyết/ chấn thương, [mà tình trạng giảm thấp fibrinogen này] góp phần tạo ra ảnh hưởng của bệnh lý đông cầm máu do [tình trạng] hòa loãng, và liên quan đến việc tăng tỉ lệ tử vong. 55. Các hướng dẫn hiện thời khuyên rằng nên truyền bù fibrinogen dựa vào kết quả của TEG hoặc nếu nồng độ huyết tương thấp hơn 1.5 - 2.0 g/L, hoặc cao hơn ở các nhóm bệnh nhân đặc trưng, như bệnh nhân phải phẫu thuật tim mạch (3.9 g/L). 35, 36. Tủa lạnh (Cryoprecipitate), là một nguồn [chứa] fibrinogen, được thâu nhận từ nhiều quốc gia ở Cộng đồng chung Châu-âu. Ngược lại, Fibrinogen đậm đặc hay Khối Fibrinogen9 (Fibrinogen concentrates) là [chế phẩm] bất hoạt lượng lớn và ít nguy cơ mang truyền các mầm bệnh, không đặc hiệu cho nhóm máu và có thể lưu trữ ở nhiệt độ phòng cũng như không cần phải chờ rã đông. Việc dùng Fibrinogen đậm đặc ở hằng loạt tình huống lâm sàng có nguy cơ chảy máu cao (như phẫu thuật túi phình bóc tách động mạch chủ, phẫu thuật ghép nối bắt cầu động mạch vành) đã giúp làm giảm đáng kể việc phải sử dụng các chế phẩm máu (FFP, tiểu cầu, hồng cầu [khối]), giúp điều chỉnh được các bất thường xét nghiệm trong đông cầm máu, và giảm đáng kể tình trạng chảy máu trong phẫu thuật. 56 - 58 9 Dịch theo khái niệm Platelet Concentrates: Khối tiểu cầu; Fibrinogen Concentrates: Khối Fibrinogen.
  28. 28. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 28 FFP and platelet concentrates are often infused to correct significant coagulopathy in massive bleeding. However, the efficacy of FFP has not been established in such settings, including cardiac surgery.57 FFP also carries the risk of infections, incompatibility reactions, transfusion-related acute lung injury (TRALI) and fluid overload. Người ta thường truyền FFP và khối tiểu cầu nhằm điều chỉnh các bệnh lý đông cầm máu nặng khi có chảy máu lượng lớn. Tuy nhiên, hiệu quả cảu FFP không được xác định trong các tình huống này, tính cả các trường hợp phẫu thuật tim. 57 FFP cũng tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng, hoặc gây các phản ứng bất tương hợp, hoặc tổn thương phổi do truyền [chế phẩm máu] (transfusion-related acute lung injury, TRALI) cũng như gây quá tải dịch. Tranexamic acid is now recommended to be administered as early as possible (within 3 hours) in trauma patients with or at risk of major bleeding at a loading dose of 1 g intravenously over 10 minutes, followed by an intravenous infusion of 1 g over 8 hours.42 Tranexamic acid hiện nay được khuyến cáo sử dụng càng sớm càng tốt (trong vòng 3 giờ) ở bệnh nhân chấn thương có nguy cơ chảy máu nặng với liều nạp là 1 g (truyền tĩnh mạch trong vòng 10 phút), sau đó liều truyền duy trì là 1 g trong vòng 8 giờ. 42
  29. 29. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 29 HAEMOSTATIC FAILURE ASSOCIATED WITH LIVER DISEASE RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU ĐẾN TẬN CÙNG DO BỆNH LÝ GAN The liver is the production site of nearly all the coagulation factors involved, apart from FVIII and VWF. Bleeding is challenging to evaluate in patients with liver impairment, with prohaemostatic changes (including reduced levels of natural anticoagulants and plasminogen) and antihaemostatic changes (thrombocytopenia, platelet dysfunction, impaired synthesis of clotting factors, excessive fibrinolysis) likely to co-exist. Mild to moderate prolongation of PT does not correlate with bleeding risk. Guidelines have advised assessing FFP use prior to invasive procedures, based on individual patient characteristics.59,60 FFP also carries the theoretical risk of increasing portal pressure and aggravating bleeding. PCCs are a viable alternative, particularly in patients with fluid overload. Haemostatic defects due to vitamin K deficiency in patients with predominantly cholestatic liver disease may be reversed with vitamin K therapy, without requiring FFP. Gan là cơ quan sản xuất gần như toàn bộ các yếu tố đông cầm máu, trừ yếu tố VIII và yếu tố VW (VWF, Von Willebrand factor). Một tình huống chảy máu ở bệnh nhân có tổn thương gan sẽ là ‘bài toán khó’ vì các yếu tố tiền đông đã bị thay đổi (gồm giảm nồng độ các chất kháng đông tự nhiên cũng như plasminogen) cũng như yếu tố kháng đông cũng không còn bình thường (giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu, hư biến khả năng tổng hợp các yếu tố kết tập, ly giải cục máu đông quá mức), và các sự thay đổi này [đối với yếu tố tiền đông cũng như yếu tố kháng đông] có thể cùng song song tồn tại. Kết quả PT kéo dài nhẹ đến trung bình [sẽ] không thật tương quan với nguy cơ chảy máu. Các hướng dẫn khuyên rằng cần truyền FFP trước khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn, tùy vào đặc điểm của từng người bệnh. 59, 60. FFP về mặt lý thuyết cũng có nguy cơ làm tăng áp tĩnh mạch cửa và làm chảy máu nhiều hơn. PCCs (Phức hợp Prothrombin đậm đặc, khối phức hợp Prothrombin) nay đã có và được sử dụng [thay thế cho FFP] đặc biệt ở các bệnh nhân đang có tình trạng quá tải dịch. Các khiếm khuyết đông cầm máu do thiếu hụt Vitamin K ở bệnh nhân có bệnh gan mật nặng có thể được điều chỉnh bởi liệu pháp [sử dụng] vitamin K, mà không cần phải dùng đến FFP. Hypofibrinogenaemia/dysfibrinogenaemia are common in patients with liver impairment. As discussed previously, cryoprecipitate or fibrinogen concentrates can be administered in patients with chronic liver disease and bleeding with fibrinogen levels less than 1.5 g/L, or in patients not responding to FFP, as dysfibrinogenaemia is likely to be present. Tình trạng fibrinogen máu thấp/ rối loạn fibrinogen máu (Hypofibrinogenaemia/ dysfibrinogenaemia) thường gặp ở bệnh nhân có tổn thương gan. Như đã thảo luận, [các chế phẩm] Tủa lạnh hoặc Khối Fibrinogen có thể được dùng trên bệnh nhân có bệnh gan và đang chảy máu mà nồng độ fibrinogen [trong cơ thể] thấp hơn 1.5 g/L hoặc ở bệnh nhân không đáp ứng với [việc truyền bù] FFB, cũng như ở bệnh nhân mà có thể có tình trạng rối loạn fibrinogen máu.
  30. 30. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 30 DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH RẢI RÁC DIC is a pathophysiological process characterised by excessive activation of the haemostatic process. Initially, adequate compensation results in defects being demonstrable only in the laboratory tests, but if the initiating disorder is severe the clinical syndrome of uncontrolled acute DIC can result in significant bleeding, which is usually associated with end-organ failure. Secondary fibrinolysis can occur, which may accentuate the bleeding Đông máu nội mạch rải rác (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC) là một quá trình sinh lý bệnh học đặc trưng bởi tình trạng kích hoạt quá mức sự đông cầm máu. Ban đầu đầu, sự bù trừ đủ đưa đến các khiếm khuyết chỉ thấy được trên các kết quả xét nghiệm, nhưng nếu rối loạn ban đầu trở nên nặng nền hơn với một hội chứng DIC cấp tính không kiểm soát được về lâm sàng sẽ đưa đến tình trạng chảy máu nặng, mà thường sẽ gây ra suy cơ quan đích. Tình trạng ly giải cục máu đông thứ phát [sau đó] có thể xảy ra làm nặng hơn tình trạng chảy máu [có ở giai đoạn đầu]. PATHOPHYSIOLOGY SINH LÝ BỆNH HỌC DIC is characterised by the initial consumption of clotting factors and platelets within the circulation, resulting in varying degrees of microvascular obstruction due to fibrin deposition (see Fig. 100.4). When significant platelet and coagulation factor consumption occurs, bleeding may become a major feature. DIC đặc trưng bởi sự tiêu hao ban đầu các yếu tố đông máu và tiểu cầu trong hệ tuần hoàn, đưa đến các mức độ tắc nghẽn vi mạch khác nhau do lắng đong huyết khối (xem Fig. 100.4). Khi sự hao hụt tiểu cầu và các yếu tố đông cầm máu đủ lớn, lúc này đặc điểm nổi trội sẽ là tình trạng xuất huyết. Mechanisms that may inappropriately activate the haemostatic system include: Cơ chế kích hoạt hệ thống đông cầm máu một cách không thích hợp gồm:  Activation of the coagulation sequence by the release of tissue thromboplastins into the systemic circulation (e.g. following extensive tissue trauma, during surgery, malignancy and during acute intravascular haemolysis)  Kích hoạt các giai đoạn đông cầm máu bằng việc phóng thích thromboplastin mô vào trong hệ tuần hoàn (ví dụ, sau khi chấn thương mô lan rộng, trong quá trình phẫu thuật, bệnh lý ác tính hoặc trong lúc xảy ra tình trạng tan máu cấp tính bên trong lòng mạch)  Vessel wall endothelial injury causing platelet activation followed by activation of the haemostatic system (e.g. Gram-negative sepsis from endotoxin release, viral infections, extensive burns, prolonged hypotension, hypoxia or acidosis, see Box 100.1).  Tổn thương nội mô thành mạch đưa đến kích hoatjtieeru cầu, rồi sau đó hệ thống đông cầm máu bị kích hoạt (ví dụ, nhiễm khuẩn máu do Gram-âm từ sự phóng thích nội độc tố, nhiễm virus, bỏng rộng nặng, tụt huyết áp kéo dài, giảm oxygen máu hoặc toan hóa, xem Box 100.1)  Induction of platelet activation (e.g. septicaemia, antigen–antibody complexes).  Tình trạng kích hoạt tiểu cầu (ví dụ, do du khuẩn huyết, do phức hợp kháng nguyên - kháng thể).
  31. 31. Việt-nam. Sài-gòn. 2019.08.16-23. oikmeil@gmail.com 31 CLINICAL FEATURES ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG The clinical presentation of DIC varies, with patients showing thrombotic, haemorrhagic, or mixed manifestations in various organ systems. The major clinical problem of acute DIC is bleeding, manifesting as generalised bruising, or bleeding at venepuncture sites and surgical wounds. DIC may occur in association with a wide range of clinical disorders (see Box 100.1). Biểu hiện lâm sàng của DIC thay đổi, có bệnh nhân biểu hiện tình trạng tắc mạch, hoặc có thể chảy máu hoặc cả hai ở các hệ cơ quan khác nhau. Đặc điểm lâm sàng thường gặp của DIC cấp tính là chảy máu, gây ra vết bầm tím toàn thân, hoặc chảy máu ở các vết đâm kim lấy máu tĩnh mạch và các vết mổ. DIC có thể liên quan [hoặc hiểu cách khác là ‘gây ra bởi’] đến các rối loạn trên lâm sàng (xem Box 100.1).  Infection: nhiễm trùng (virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng)  Bacterial sepsis: nhiễm khuẩn máu  Viral haemorrhagic fevers: sốt xuất huyết do virus  Protozoal (malaria): động vật nguyên sinh (sốt rét)  Trauma: chấn thương  Extensive tissue injury: tổn thương mô lan rộng  Head injury: chấn thương đầu  Fat embolism: tắc mạch mỡ  Malignancy: bênh lý ác tính  Carcinoma  Leukaemia (especially promyelocytic): bạch cầu máu (đặc biệt dòng tủy)  Immunological disorders: rối loạn miễn dịch  Transplantation rejection: thải [tạng] ghép  Incompatible haemolytic blood transfusion reactions: các phản ứng tan máu trong truyền máu do không phù hợp  Severe allergic reaction: phản ứng dị ứng nặng  Drug reactions: phản ứng thuốc  Extracorporeal circulations: tuần hoàn ngoài cơ thể  Snake bite envenomation: nhiễm độc nọc rắn  Vascular disorders: rối loạn mạch máu  Giant haemangioma: u máu khổng lồ  Aortic aneurysm: phình bóc tách động mạch chủ  Pregnancy associated: Septic abortion; Abruptio placentae; Eclampsia; Amniotic fluid embolism; Placenta praevia: Mang thai liên quan đến: sẩy thai nhiễm khuẩn; bong bánh nhau; sản dật; tắc mạch ối; nhau tiền đạo  Burns: bỏng  Hyperthermia: tăng thân nhiệt  Liver disease and acute hepatic necrosis: các bệnh lý gan và hoại tử gan cấp tính Box 100.1 Conditions associated with disseminated intravascular coagulation Box 100.1 Các tình trạng gây DIC

    Be the first to comment

    Login to see the comments

  • ssuser5b53ba

    Aug. 31, 2019
  • CmLvn2

    May. 16, 2020

Rối loạn Đông Cầm Máu. Bản dịch English- Vietnamese Non-commercial Use

Views

Total views

3,060

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

2

Actions

Downloads

16

Shares

0

Comments

0

Likes

2

×