Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

2019. how i ventilate an obese patient eng-vie 2019.06.20

Cách chúng tôi thông khí cơ học ở bệnh nhân béo phì
Engish-Vietnamese (Eng-Vie)
oikmeil@gmail.com
ruandeqinglian@gmail.com

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

2019. how i ventilate an obese patient eng-vie 2019.06.20

  1. 1. 1 How I ventilate an obese patient Cách chúng tôi thông khí ở bệnh nhân béo phì Lorenzo Ball1,2 and Paolo Pelosi1,2* 1 Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostiche Integrate, Universitàdegli Studi di Genova, Genoa, Italy 2 Ospedale Policlinico San Martino, IRCCS per l’Oncologia e le Neuroscienze,Genoa, Italy © The Author(s). 2019 Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, anreproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link tothe Creative Commons license, and indicate if changes were made. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated. Người dịch: Nguyễn Đức Thanh Liêm Việt-nam, Sài-gòn, 2019.06.20
  2. 2. 2 An increasing number of patients admitted to theintensive care unit are obese [1]. Many of them requiremechanical ventilation, which may promote ventilator-induced lung injury (VILI) when applied toboth injured and healthy lungs. Obesity induces functional changes in the respiratory system, resulting in areduction of the end-expiratory lung volume, increasedincidence of airway closure and formation of atelectasis,and alterations in lung and chest wall mechanics [2].These alterations explain the high occurrence of gas exchange impairment, respiratory mechanics alterations,and hemodynamic compromise. To approach to theobese patient requiring mechanical ventilation, wepropose a schematic algorithm (i-STAR, Fig. 1) as follows: (1) induction and intubation, (2) setting up initialmechanical ventilation, (3) titrating mechanical ventilation parameters, (4) assessing harmfulness of mechanicalventilation, and (5) rescue strategies. Số lượng bệnh nhân béo phì nhập vào khoa chăm sóc tích cực ngày càng tăng lên [1]. Nhiều người trong số họ cần thông khí cơ học (thở máy), mà có thể làm tăng tỉ lệ tổn thương phổi do thở máy (ventilator-induced lung injury, VILI) khi mà việc thông khí này được sử dụng cho cả phổi lành lẫn phổi bị tổn thương sẵn trước đó. Béo phì đưa đến các thay đổi chức năng hệ hô hấp, làm giảm thể tích phổi cuối kỳ thở ra, tăng biến cố đóng xẹp đường thở và gây xẹp phổi, cũng như làm thay đổi về mặt cơ học của phổi và thành ngực [2]. Các thay đổi vừa nêu giải thích tình trạng hay gặp của thay đổi theo hướng bất lợi trong việc trao đổi khí, cơ học hô hấp, và ảnh hưởng đến huyết động. Để tiếp cận với bệnh nhân béo phì mà cần thở máy, chúng tôi đề xuất một phác đồ tuần tự (i-STAR, Fig. 1) như sau: (1) khởi sự và đặt nội khí quản, (2) thiết lập ban đầu việc thở máy, (3) điều chỉnh các thông số thở máy, (4) đánh giá các tác hại của thở máy lên bệnh nhân, và (5) các chiến lược hồi sức.
  3. 3. 3 Fig. 1 Mechanical ventilation in obese patients according to the i-STAR (Intubate, Set-up initial ventilation, Titrate ventilation parameters, Assessharmfulness of ventilation, Rescue strategies) algorithm. FiO2 fraction of inspired oxygen, PBW predicted body weight, ARDS acute respiratorydistress syndrome, PEEP positive end-expiratory pressure, IAP intra-abdominal pressure, ECMO extracorporeal membrane oxygenation Fig. 1 Thông khsi cơ học trên bệnh nhân béo phì theo i-STAR (Intubate, Set-up initial ventilation, Titrate ventilation parameters, Assessharmfulness of ventilation, Rescue strategies). FiO2 fraction of inspired oxygen, PBW predicted body weight, ARDS acute respiratorydistress syndrome, PEEP positive end-expiratory pressure, IAP intra-abdominal pressure, ECMO extracorporeal membrane oxygenation
  4. 4. 4 Induction and intubation Khởi sự và đặt nội khí quản During induction and intubation, difficult ventilation andairway management must be anticipated, as the use ofsedatives and neuromuscular blocking agents determineearly loss of lung aeration and airway collapse in obese patients. We recommend the application of non-invasivepositive pressure ventilation pre-oxygenation to improvegas exchange and procedural safety [3]. During the intubation phase, the fraction of inspired oxygen (FiO2) can besafely kept at 100% to increase the oxygen reserve. Alternative strategies including video laryngoscopes and supraglottic devices must be readily available, as well as fluidsand vasoactive drugs to face hemodynamic impairment. Trong quá trình ban đầu và đặt nội khí quản, việc thông khí khó khăn và kiểm soát đường thở phải được nhận biết trước đó, bởi việc sử dụng thuốc an thần và giãn cơ cần được quyết định sớm trước khi [chúng ta] mất khả năng thông khí cho phổi và khi đường thở bệnh nhân béo phì xẹp. Chúng tôi khuyến khích áp dụng phương pháp thông khí không xâm lấn áp suất dương để đặt mức oxygen hóa máu trước nhằm cải thiện tình trạng trao đổi khí và tăng tính an toàn cho thủ thuật [3]. Trong giai đoạn đặt ống nội khí quản, phân suất oxygen trong khí hít vào (fraction of inspired oxygen, FiO2) có thể đặt ở mức 100% vẫn là an toàn nhằm tăng sự dự dữ oxygen. Các chiến lược thay thế như đặt nội khí quản bằng đèn có camera, và dụng cụ trên thanh môn cần phải đặt sẵn gần đó, cũng như dịch truyền và thuốc vận mạch cũng cần được chuẩn bị nhằm đối phó với tình trạng rối loạn huyết động có thể xảy đến.
  5. 5. 5 Setting up initial mechanical ventilation Thiết lập ban đầu việc thông khí cơ học Once a safe airway is ensured, FiO2 can be lowered toavoid potentially harmful hyperoxia. Tidal volume size(VT) is a major determinant of VILI and should be titratedbased on the predicted body weight (PBW) rather on the actual body weight. We recommend targeting VT to 4–6and 6–8 ml/kg PBW in patients with and without acute respiratory distress syndrome (ARDS), respectively, taking into account the high discrepancy between predicted andactual body weight in obese patients [4]. We prefer usingvolume—versus pressure-controlled mode, due to the frequent occurrence of airway closure in obese patients andobservational data suggesting clinical advantages insurgical patients at high risk of developing postoperativepulmonary complications [5]. While PEEP increasesend-expiratory lung volume and prevents airway collapse,it is associated with hemodynamic impairment and itsoptimal clinical use in obese is debated. In patients withhealthy lungs, we suggest starting with a low-moderatePEEP of 5–8 cmH2O, while considering the ARDSNetwork low-PEEP table as a standard of care in obeseARDS patients [6]. Một khi đã chắc chắn là đường thở được bảo vệ một cách an toàn, có thể giảm FiO2 xuống nhằm tránh tác hại của tình trạng tăng oxygen máu quá cao. Mức thể tích khí lưu thông (Tidal volume, Vt) là yếu tố chính gây ra VILI và cần được điều chỉnh tùy vào cân nặng tiên đoán (theo chiều cao của người bệnh, predicted body weight, PBW) hơn là theo cân nặng thực tế của bệnh nhân. Chúng tôi khuyến khíc áp dụng mức Vt từ 4-6 mL/kg PBW ở bệnh nhân mắc hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính (acute respiratory distress syndrome, ARDS) và 6-8 mL/kg PBW ở bệnh nhân không có ARDS, suy xét mức Vt này dựa trên sự chênh lệch quá lớn giữa PBW và cân nặng thực của bệnh nhân béo phì [4]. Chúng tôi ưa dùng kiểu (mode) thông khí kiểm soát thể tích hơn so với mode kiểm soat áp lực, do tình trạng thường gặp của biến cố đóng xẹp đường thở nơi bệnh nhân béo phì và các dữ liệu quan sát hiện thời cũng gợi ý rằng ưu điểm về lâm sàng của mode thông khí kiểm soát thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật mà có nguy cơ cao xảy ra các biến chứng ở phổi trong giai đoạn hậu phẫu [5]. Trong khi PEEP giúp tăng thể tích cuối kỳ thở ra và bảo vệ giúp đường thở tránh xẹp, thì việc PEEP ảnh hưởng đến đâu đối với huyết động, và cách thức sử dụng PEEP tối ưu trên lâm sàng ở bệnh nhân béo phì như thế nào hiện đang còn là vấn đề tranh luận chưa hồi kết. Ở bệnh nhân có phổi bình thường, chúng tôi đề xuất bắt đầu áp dụng mức PEEP trung bình thấp từ 5 - 8 cmH2O, trong khi đó suy xét sử dụng bảng PEEP-thấp của ARDSNetwork đối với bệnh nhân béo phì có ARDS [6].
  6. 6. 6 Titrating mechanical ventilation parameters Điều chỉnh các thông số của thở máy Overall, we suggest targeting gas exchange when titrating ventilation settings, as most obese patients can safelymaintain PaO2 55–80 mmHg and SatO2 88–94% andcarbon dioxide levels resulting in pHa > 7.25, also tolerating mild hypercapnia, especially in ARDS patients. Wesuggest changing FiO2 and respiratory rate as firstmethods to achieve these goals, respectively. However,using elevated respiratory rates may lead to increase intrinsic PEEP (PEEPi) due to airway closure and expiratory flow limitation. We strongly recommend to inspectvisually the expiratory flow-time curve and to performan expiratory hold when the presence of PEEPi is suspected. Driving pressure (ΔP), i.e., the difference between plateau pressure (Pplat)—PEEP, was not associatedwith mortality in obese ARDS patients [7]; however, thisparameter has an important role in VILI and should beideally limited to a maximum value of 17 cmH2O inARDS and 15 cmH2O in non-ARDS obese patients. Titration of PEEP levels is controversial. Hemodynamic ismore frequent than respiratory impairment in obese patients without ARDS [4]. Nói chung, chúng tôi đề xuất việc đặt mục tiêu chính là đạt được tình trạng trao đổi khí máu khi điều chỉnh các thông số thở máy, do ở đa số bệnh nhân béo phì có thể chịu được một cách an toàn mức PaO2 55-80 mmHg và SatO2 88-94% cũng như mức CO2 mức pH máu động mạch > 7.25, và cũng có thể dung nạp được với tình trạng hơi thán khí (hơi ứ CO2), đặc biệt ở bệnh nhân ARDS. Chúng tôi đề xuất việc thay đổi FiO2 và tần số hô hấp trước, nhằm đạt được các mục tiêu đề ra. Tuy nhiên, việc tăng tần số hô hấp có thể đứa đến tình trạng tăng PEEP nội sinh (Intrinsic PEEP, PEEPi) do đường dẫn khí bị xẹp và lưu lượng khí thở ra bị hạn chế. Chúng tôi khuyến khích việc theo dõi biểu đồ đường cong lưu lượng thì thở ra và thực hiện việc bấm nút ngưng thì thở ra khi nghi ngờ ở bệnh nhân có PEEPi. Áp lực đẩy (Driving pressure (ΔP), ví như sự chênh lệch giữa áp lực bình nguyên và PEEP (hay ΔP = Pplat - PEEP), không liên quan tới tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân béo phì có ARDS [7]; tuy nhiên, thông số này đóng vai trò quan trọng trong VILI và nên được điều chỉnh một cách lý tưởng sao cho tối đa là 17 cmH2O ở bệnh nhân béo phì có ARDS và 15 cmH2O ở bệnh nhân béo phì không bị ARDS. Việc điều chỉnh PEEP đang còn là vấn đề đang được thảo luận và chưa có đồng thuận cuối cùng. Huyết động thường bị ảnh hưởng nhiều hơn hô hấp ở người béo phì không mắc ARDS [4].
  7. 7. 7 We prefer prioritizing FiO2 increase over PEEP increase in patients with ARDS.Increases in PEEP should never result in an increase ofΔP, as it suggests hyperinflation and could result in worse clinical outcome [8]. Chúngtôi ưng nâng FiO2 trước tiên hơn là nâng PEEP ở bệnh nhân có ARDS. Không bao giờ được tăng PEEP để đến mức làm tăng ΔP, bởi việc tăng ΔP là đặc ddierm gợi ý cho tình trạng phổi bị thông khí quá mức và có thể đưa đến kết cục tệ hơn về lâm sàng [8]. However, a low-PEEP strategy might not ensure acceptable oxygenation in all patients. In patients with persistent hypoxemia, weconsider using higher PEEP levels titrated on the lowestΔP in a decremental PEEP trial [9, 10] or based ontranspulmonary pressure [11]. In an observational study,higher PEEP was associated with better survival in ARDSobese patients [12], but definitive evidence is lacking,and we recommend balancing the negative effects ofPEEP, especially on hemodynamics. Tuy nhiên, chiến lược PEEP thấp có thể không giúp đảm bảo được mức oxygen hóa máu đủ ở tất cả bệnh nhân. Với những bệnh nhân có tình trạng giảm oxygen máu trường diễn, chúng tôi cân nhắc áp dụng chiến lược PEEP cao nhưng điều chỉnh sao cho đạt được mức ΔP thấp nhất có thể bằng cách thử giảm dần PEEP [9, 10] hoặc dựa vào áp lực xuyên phổi [11]. Ở một nghiên cứu quan sát, mức PEEP cao hơn giúp cải thiện sống còn tốt hơn ở những bệnh nhân béo phì có ARDS [12], nhưng bằng chứng chắc chắn cho thông tin này vẫn còn thiếu, và chúng tôi khuyên rằng nên đong đếm giữa ảnh hưởng bất lợi của PEEP so với lợi ích của nó, đặc biệt về mặt huyết động.
  8. 8. 8 Assessing harmfulness of mechanical ventilation Đánh giá sự nguy hại của thông khí cơ học In obese non-ARDS and ARDS patients, Pplat should bekept below 20 cmH2O and 27 cmH2O, respectively,when clinically feasible. In obese patients, the chest wallcompliance is decreased and associated withintra-abdominal pressure (IAP), estimated by bladderpressure. Therefore, we propose adjusting Pplat targetbased on IAP, using the following formula: (1) Nên giữ Pplat dưới 20 ở bệnh nhân béo phì không ARDS và dưới 27 cmH2O ở bệnh nhân béo phì có ARDS, nếu tình trạng lâm sàng cho phép. Ở những bệnh nhân béo phì, khả năng giãn nở của thành ngực giảm xuống, và khả năng giãn nở này liên quan đến áp lực trong ổ bụng của bệnh nhân (intra-abdominal pressure, IAP), mà IAP được đánh giá qua việc đo áp lực bàng quang. Do đó, chúng tôi đề xuất việc điều chỉnh Pplat đạt mức mong muốn dựa vào IAP, bằng công thức sau: Target Pplat, adjusted (cmH2O) = Target Pplat + (IAP - 13 cmH2O)/2 Recently, the concept of mechanical power has beenintroduced and linked to mortality in critically ill patients [13]. This parameter can be computed as: (2) Hiện tại, ý niệm về năng lượng cơ học đã được đưa ra và thông số này có liên quan đến tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng trong khoa chăm sóc tích cực [13]. Thông số này có thể tính được dựa vào công thức sau: Power (J/min) = 0.098 x RR x VT x (Ppeak - ΔP/2) where RR is the respiratory rate (min−1),VT the tidal volume (L), and Ppeak and ΔP the peak and driving pressures (cmH2O), respectively. Mechanical power refers tothe energy transferred towards the respiratory system,and thresholds around 17–20 J/min have been proposedto minimize VILI; however, whether obese patients cantolerate higher values is unknown. Trong đó RR là tần số hô hấp (/phút), Vt là thể tích khí lưu thông (L), Ppeak và ΔP lần lượt là áp lực đỉnh và áp lực đẩy (cmH2O). Năng lượng cơ học ám chỉ mức năng lượng chuyển hóa cho hệ thống hô hấp và ngưỡng quanh 17-20 J/phút được hướng tới nhằm hạn chế tối đa VILI; tuy nhiên, hiện tại việc bệnh nhân béo ph ì có chịu được mức cao hơn thông số vừa nêu hay không thì vẫn chưa rõ.
  9. 9. 9 Planning rescue strategies Các chiến lược hồi sức dự tính trước We do not consider routine recruitment maneuvers aspart of the standard ventilatory management of obesepatients, but rather as a rescue tool in case of refractorygas exchange impairment, to be performed with gradualchanges in the ventilator settings, such as stepwise increases in PEEP and/or inspiratory pressures [4]. Pronepositioning has an established role as a rescue therapy inARDS patients, and its feasibility, safety, and effectiveness have also been shown in obese patients [14]. Whenthese conventional rescue therapies fail, extracorporeal membrane oxygenation should be considered. Chúng tôi không cân nhắc việc thực hiện thường quy các phương pháp huy động [phổi] khi kiểm soát thông khí bình thường trên bệnh nhân béo phì, nhưng chúng tôi sẽ phải viện đến các công cụ cứu mạng đó trong trường hợp có rối loạn trao đổi khí kháng trị với trị liệu thoogn thường, nhưng thực hiện dần qua các thay đổi trên thông số máy thở, ví như tăng dần PEEP và/hoặc áp lực hít vào [4]. Thông khí nằm sấp cũng đã được thừa nhận như là một phương thức cứu mạng ở bệnh nhân ARDS, và nó dễ thực hiện, khá an toàn, và hiệu quả trên các bệnh nhân béo phì [14]. Khi các phương thức điều trị cứu mạng trở nên vô hiệu, cần cân nhắc thực hiện oxgyen hóa máu ngoài cơ thể (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO). The use of neuromuscular blocking agents and opioidsshould be limited in obese patients, in both cases preferring short-acting molecules and those with an effective antidote. Non-invasive ventilation support can be considered following extubation in selected patients [15]. Nên hạn chế sử dụng thuốc giãn cơ và opioid ở bệnh nhân béo phì, trong cả hai trường hợp phải dùng thuốc thì nên dùng loại có tác dụng ngắn và loại có chế phẩm kháng lại tác dụng ( hay chất chống độc, antidote). Thông khí không xâm lấn hỗ trợ có thể được suy xét để sử dụng sau khi rút nội khí quản ở một vài bệnh nhân [15].
  10. 10. 10 In conclusion, mechanical ventilation of obese patientsposes specific challenges, reflecting the profound pathophysiologic alterations frequently seen in this population.Education and training among health care professionalsto improve knowledge and team working are the keys tooptimize mechanical ventilation aiming at better clinicaloutcomes. Tóm lại, thông khí cơ học ở bệnh nhân béo phì có nhiều thử thách đặc trưng, bởi những thay đổi sinh lý bệnh sâu sắc ở nhóm bệnh nhân này. Việc đào tạo và rèn luyện thực hành cho nhân viên y tế cũng giúp cải thiện được kiến thức cũng như sự phối hợp giữa các thành viên trong nhóm chăm sóc điều trị bệnh nhân và điều này đóng vai trò chính trong việc tối ưu hóa hoạt động thông khí cơ học theo đó giúp đạt được một kết quả lâm sàng tốt hơn trên bệnh nhân. Abbreviations ΔP: Driving pressure; ARDS: Acute respiratory distress syndrome; IAP: Intraabdominal pressure; PBW: Predicted body weight; PEEP: Positive endexpiratory pressure; PEEPi: Intrinsic PEEP; Ppeak: Peak pressure; Pplat: Plateaupressure; VILI: Ventilator-induced lung injury; VT: Tidal volume References
  11. 11. 11

    Be the first to comment

    Login to see the comments

Cách chúng tôi thông khí cơ học ở bệnh nhân béo phì Engish-Vietnamese (Eng-Vie) oikmeil@gmail.com ruandeqinglian@gmail.com

Views

Total views

57

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

0

Actions

Downloads

3

Shares

0

Comments

0

Likes

0

×