Cách chúng tôi thông khí cơ học ở bệnh nhân béo phì Engish-Vietnamese (Eng-Vie) oikmeil@gmail.com ruandeqinglian@gmail.com

1. 1
How I ventilate an obese patient
Cách chúng tôi thông khí ở bệnh nhân béo phì
Lorenzo Ball1,2 and Paolo Pelosi1,2*
1 Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostiche Integrate, Universitàdegli
Studi di Genova, Genoa, Italy
2 Ospedale Policlinico San Martino, IRCCS per l’Oncologia e le Neuroscienze,Genoa,
Italy
© The Author(s). 2019 Open Access This article is distributed under the terms of the
Creative Commons Attribution 4.International License
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use,
distribution, anreproduction in any medium, provided you give appropriate credit to
the original author(s) and the source, provide a link tothe Creative Commons license,
and indicate if changes were made. The Creative Commons Public Domain
Dedication waiver(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to
the data made available in this article, unless otherwise stated.
Người dịch: Nguyễn Đức Thanh Liêm
Việt-nam, Sài-gòn, 2019.06.20

2. 2
An increasing number of patients
admitted to theintensive care unit are
obese [1]. Many of them
requiremechanical ventilation, which
may promote ventilator-induced lung
injury (VILI) when applied toboth
injured and healthy lungs. Obesity
induces functional changes in the
respiratory system, resulting in
areduction of the end-expiratory lung
volume, increasedincidence of airway
closure and formation of atelectasis,and
alterations in lung and chest wall
mechanics [2].These alterations explain
the high occurrence of gas exchange
impairment, respiratory mechanics
alterations,and hemodynamic
compromise. To approach to theobese
patient requiring mechanical ventilation,
wepropose a schematic algorithm
(i-STAR, Fig. 1) as follows: (1) induction
and intubation, (2) setting up
initialmechanical ventilation, (3) titrating
mechanical ventilation parameters, (4)
assessing harmfulness of
mechanicalventilation, and (5) rescue
strategies.
Số lượng bệnh nhân béo phì nhập vào
khoa chăm sóc tích cực ngày càng tăng
lên [1]. Nhiều người trong số họ cần
thông khí cơ học (thở máy), mà có thể
làm tăng tỉ lệ tổn thương phổi do thở
máy (ventilator-induced lung injury,
VILI) khi mà việc thông khí này được sử
dụng cho cả phổi lành lẫn phổi bị tổn
thương sẵn trước đó. Béo phì đưa đến
các thay đổi chức năng hệ hô hấp, làm
giảm thể tích phổi cuối kỳ thở ra, tăng
biến cố đóng xẹp đường thở và gây xẹp
phổi, cũng như làm thay đổi về mặt cơ
học của phổi và thành ngực [2]. Các thay
đổi vừa nêu giải thích tình trạng hay gặp
của thay đổi theo hướng bất lợi trong
việc trao đổi khí, cơ học hô hấp, và ảnh
hưởng đến huyết động. Để tiếp cận với
bệnh nhân béo phì mà cần thở máy,
chúng tôi đề xuất một phác đồ tuần tự
(i-STAR, Fig. 1) như sau: (1) khởi sự và
đặt nội khí quản, (2) thiết lập ban đầu
việc thở máy, (3) điều chỉnh các thông số
thở máy, (4) đánh giá các tác hại của thở
máy lên bệnh nhân, và (5) các chiến lược
hồi sức.

3. 3
Fig. 1 Mechanical ventilation in obese
patients according to the i-STAR
(Intubate, Set-up initial ventilation,
Titrate ventilation parameters,
Assessharmfulness of ventilation, Rescue
strategies) algorithm. FiO2 fraction of
inspired oxygen, PBW predicted body
weight, ARDS acute respiratorydistress
syndrome, PEEP positive end-expiratory
pressure, IAP intra-abdominal pressure,
ECMO extracorporeal membrane
oxygenation
Fig. 1 Thông khsi cơ học trên bệnh nhân
béo phì theo i-STAR (Intubate, Set-up
initial ventilation, Titrate ventilation
parameters, Assessharmfulness of
ventilation, Rescue strategies). FiO2
fraction of inspired oxygen, PBW
predicted body weight, ARDS acute
respiratorydistress syndrome, PEEP
positive end-expiratory pressure, IAP
intra-abdominal pressure, ECMO
extracorporeal membrane oxygenation

4. 4
Induction and intubation Khởi sự và đặt nội khí quản
During induction and intubation,
difficult ventilation andairway
management must be anticipated, as the
use ofsedatives and neuromuscular
blocking agents determineearly loss of
lung aeration and airway collapse in
obese patients. We recommend the
application of non-invasivepositive
pressure ventilation pre-oxygenation to
improvegas exchange and procedural
safety [3]. During the intubation phase,
the fraction of inspired oxygen (FiO2)
can besafely kept at 100% to increase the
oxygen reserve. Alternative strategies
including video laryngoscopes and
supraglottic devices must be readily
available, as well as fluidsand vasoactive
drugs to face hemodynamic impairment.
Trong quá trình ban đầu và đặt nội khí
quản, việc thông khí khó khăn và kiểm
soát đường thở phải được nhận biết
trước đó, bởi việc sử dụng thuốc an thần
và giãn cơ cần được quyết định sớm
trước khi [chúng ta] mất khả năng thông
khí cho phổi và khi đường thở bệnh
nhân béo phì xẹp. Chúng tôi khuyến
khích áp dụng phương pháp thông khí
không xâm lấn áp suất dương để đặt
mức oxygen hóa máu trước nhằm cải
thiện tình trạng trao đổi khí và tăng tính
an toàn cho thủ thuật [3]. Trong giai
đoạn đặt ống nội khí quản, phân suất
oxygen trong khí hít vào (fraction of
inspired oxygen, FiO2) có thể đặt ở mức
100% vẫn là an toàn nhằm tăng sự dự dữ
oxygen. Các chiến lược thay thế như đặt
nội khí quản bằng đèn có camera, và
dụng cụ trên thanh môn cần phải đặt sẵn
gần đó, cũng như dịch truyền và thuốc
vận mạch cũng cần được chuẩn bị nhằm
đối phó với tình trạng rối loạn huyết
động có thể xảy đến.

5. 5
Setting up initial mechanical
ventilation
Thiết lập ban đầu việc thông
khí cơ học
Once a safe airway is ensured, FiO2 can
be lowered toavoid potentially harmful
hyperoxia. Tidal volume size(VT) is a
major determinant of VILI and should be
titratedbased on the predicted body
weight (PBW) rather on the actual body
weight. We recommend targeting VT to
4–6and 6–8 ml/kg PBW in patients with
and without acute respiratory distress
syndrome (ARDS), respectively, taking
into account the high discrepancy
between predicted andactual body weight
in obese patients [4]. We prefer
usingvolume—versus pressure-controlled
mode, due to the frequent occurrence of
airway closure in obese patients
andobservational data suggesting clinical
advantages insurgical patients at high
risk of developing
postoperativepulmonary complications
[5]. While PEEP increasesend-expiratory
lung volume and prevents airway
collapse,it is associated with
hemodynamic impairment and
itsoptimal clinical use in obese is
debated. In patients withhealthy lungs,
we suggest starting with a
low-moderatePEEP of 5–8 cmH2O, while
considering the ARDSNetwork low-PEEP
table as a standard of care in obeseARDS
patients [6].
Một khi đã chắc chắn là đường thở được
bảo vệ một cách an toàn, có thể giảm
FiO2 xuống nhằm tránh tác hại của tình
trạng tăng oxygen máu quá cao. Mức thể
tích khí lưu thông (Tidal volume, Vt) là
yếu tố chính gây ra VILI và cần được
điều chỉnh tùy vào cân nặng tiên đoán
(theo chiều cao của người bệnh,
predicted body weight, PBW) hơn là theo
cân nặng thực tế của bệnh nhân. Chúng
tôi khuyến khíc áp dụng mức Vt từ 4-6
mL/kg PBW ở bệnh nhân mắc hội chứng
nguy ngập hô hấp cấp tính (acute
respiratory distress syndrome, ARDS) và
6-8 mL/kg PBW ở bệnh nhân không có
ARDS, suy xét mức Vt này dựa trên sự
chênh lệch quá lớn giữa PBW và cân
nặng thực của bệnh nhân béo phì [4].
Chúng tôi ưa dùng kiểu (mode) thông khí
kiểm soát thể tích hơn so với mode kiểm
soat áp lực, do tình trạng thường gặp của
biến cố đóng xẹp đường thở nơi bệnh
nhân béo phì và các dữ liệu quan sát hiện
thời cũng gợi ý rằng ưu điểm về lâm
sàng của mode thông khí kiểm soát thể
tích trên bệnh nhân phẫu thuật mà có
nguy cơ cao xảy ra các biến chứng ở phổi
trong giai đoạn hậu phẫu [5]. Trong khi
PEEP giúp tăng thể tích cuối kỳ thở ra và
bảo vệ giúp đường thở tránh xẹp, thì
việc PEEP ảnh hưởng đến đâu đối với
huyết động, và cách thức sử dụng PEEP
tối ưu trên lâm sàng ở bệnh nhân béo
phì như thế nào hiện đang còn là vấn đề
tranh luận chưa hồi kết. Ở bệnh nhân có
phổi bình thường, chúng tôi đề xuất bắt
đầu áp dụng mức PEEP trung bình thấp
từ 5 - 8 cmH2O, trong khi đó suy xét sử
dụng bảng PEEP-thấp của ARDSNetwork
đối với bệnh nhân béo phì có ARDS [6].

6. 6
Titrating mechanical
ventilation parameters
Điều chỉnh các thông số của
thở máy
Overall, we suggest targeting gas
exchange when titrating ventilation
settings, as most obese patients can
safelymaintain PaO2 55–80 mmHg and
SatO2 88–94% andcarbon dioxide levels
resulting in pHa > 7.25, also tolerating
mild hypercapnia, especially in ARDS
patients. Wesuggest changing FiO2 and
respiratory rate as firstmethods to
achieve these goals, respectively.
However,using elevated respiratory rates
may lead to increase intrinsic PEEP
(PEEPi) due to airway closure and
expiratory flow limitation. We strongly
recommend to inspectvisually the
expiratory flow-time curve and to
performan expiratory hold when the
presence of PEEPi is suspected. Driving
pressure (ΔP), i.e., the difference
between plateau pressure (Pplat)—PEEP,
was not associatedwith mortality in obese
ARDS patients [7]; however,
thisparameter has an important role in
VILI and should beideally limited to a
maximum value of 17 cmH2O inARDS
and 15 cmH2O in non-ARDS obese
patients. Titration of PEEP levels is
controversial. Hemodynamic ismore
frequent than respiratory impairment in
obese patients without ARDS [4].
Nói chung, chúng tôi đề xuất việc đặt
mục tiêu chính là đạt được tình trạng
trao đổi khí máu khi điều chỉnh các thông
số thở máy, do ở đa số bệnh nhân béo
phì có thể chịu được một cách an toàn
mức PaO2 55-80 mmHg và SatO2
88-94% cũng như mức CO2 mức pH
máu động mạch > 7.25, và cũng có thể
dung nạp được với tình trạng hơi thán
khí (hơi ứ CO2), đặc biệt ở bệnh nhân
ARDS. Chúng tôi đề xuất việc thay đổi
FiO2 và tần số hô hấp trước, nhằm đạt
được các mục tiêu đề ra. Tuy nhiên, việc
tăng tần số hô hấp có thể đứa đến tình
trạng tăng PEEP nội sinh (Intrinsic
PEEP, PEEPi) do đường dẫn khí bị xẹp
và lưu lượng khí thở ra bị hạn chế.
Chúng tôi khuyến khích việc theo dõi
biểu đồ đường cong lưu lượng thì thở ra
và thực hiện việc bấm nút ngưng thì thở
ra khi nghi ngờ ở bệnh nhân có PEEPi.
Áp lực đẩy (Driving pressure (ΔP), ví
như sự chênh lệch giữa áp lực bình
nguyên và PEEP (hay ΔP = Pplat -
PEEP), không liên quan tới tỉ lệ tử vong
ở bệnh nhân béo phì có ARDS [7]; tuy
nhiên, thông số này đóng vai trò quan
trọng trong VILI và nên được điều chỉnh
một cách lý tưởng sao cho tối đa là 17
cmH2O ở bệnh nhân béo phì có ARDS và
15 cmH2O ở bệnh nhân béo phì không bị
ARDS. Việc điều chỉnh PEEP đang còn là
vấn đề đang được thảo luận và chưa có
đồng thuận cuối cùng. Huyết động
thường bị ảnh hưởng nhiều hơn hô hấp
ở người béo phì không mắc ARDS [4].

7. 7
We prefer prioritizing FiO2 increase over
PEEP increase in patients with
ARDS.Increases in PEEP should never
result in an increase ofΔP, as it suggests
hyperinflation and could result in worse
clinical outcome [8].
Chúngtôi ưng nâng FiO2 trước tiên hơn
là nâng PEEP ở bệnh nhân có ARDS.
Không bao giờ được tăng PEEP để đến
mức làm tăng ΔP, bởi việc tăng ΔP là đặc
ddierm gợi ý cho tình trạng phổi bị thông
khí quá mức và có thể đưa đến kết cục tệ
hơn về lâm sàng [8].
However, a low-PEEP strategy might not
ensure acceptable oxygenation in all
patients. In patients with persistent
hypoxemia, weconsider using higher
PEEP levels titrated on the lowestΔP in a
decremental PEEP trial [9, 10] or based
ontranspulmonary pressure [11]. In an
observational study,higher PEEP was
associated with better survival in
ARDSobese patients [12], but definitive
evidence is lacking,and we recommend
balancing the negative effects ofPEEP,
especially on hemodynamics.
Tuy nhiên, chiến lược PEEP thấp có
thể không giúp đảm bảo được mức
oxygen hóa máu đủ ở tất cả bệnh nhân.
Với những bệnh nhân có tình trạng giảm
oxygen máu trường diễn, chúng tôi cân
nhắc áp dụng chiến lược PEEP cao
nhưng điều chỉnh sao cho đạt được mức
ΔP thấp nhất có thể bằng cách thử giảm
dần PEEP [9, 10] hoặc dựa vào áp lực
xuyên phổi [11]. Ở một nghiên cứu quan
sát, mức PEEP cao hơn giúp cải thiện
sống còn tốt hơn ở những bệnh nhân
béo phì có ARDS [12], nhưng bằng chứng
chắc chắn cho thông tin này vẫn còn
thiếu, và chúng tôi khuyên rằng nên
đong đếm giữa ảnh hưởng bất lợi của
PEEP so với lợi ích của nó, đặc biệt về
mặt huyết động.

8. 8
Assessing harmfulness of
mechanical ventilation
Đánh giá sự nguy hại của
thông khí cơ học
In obese non-ARDS and ARDS patients,
Pplat should bekept below 20 cmH2O
and 27 cmH2O, respectively,when
clinically feasible. In obese patients, the
chest wallcompliance is decreased and
associated withintra-abdominal pressure
(IAP), estimated by bladderpressure.
Therefore, we propose adjusting Pplat
targetbased on IAP, using the following
formula: (1)
Nên giữ Pplat dưới 20 ở bệnh nhân béo
phì không ARDS và dưới 27 cmH2O ở
bệnh nhân béo phì có ARDS, nếu tình
trạng lâm sàng cho phép. Ở những bệnh
nhân béo phì, khả năng giãn nở của
thành ngực giảm xuống, và khả năng
giãn nở này liên quan đến áp lực trong ổ
bụng của bệnh nhân (intra-abdominal
pressure, IAP), mà IAP được đánh giá
qua việc đo áp lực bàng quang. Do đó,
chúng tôi đề xuất việc điều chỉnh Pplat
đạt mức mong muốn dựa vào IAP, bằng
công thức sau:
Target Pplat, adjusted (cmH2O) = Target Pplat + (IAP - 13 cmH2O)/2
Recently, the concept of mechanical
power has beenintroduced and linked to
mortality in critically ill patients [13].
This parameter can be computed as: (2)
Hiện tại, ý niệm về năng lượng cơ học
đã được đưa ra và thông số này có liên
quan đến tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng
trong khoa chăm sóc tích cực [13]. Thông
số này có thể tính được dựa vào công
thức sau:
Power (J/min) = 0.098 x RR x VT x (Ppeak - ΔP/2)
where RR is the respiratory rate
(min−1),VT the tidal volume (L), and
Ppeak and ΔP the peak and driving
pressures (cmH2O), respectively.
Mechanical power refers tothe energy
transferred towards the respiratory
system,and thresholds around 17–20
J/min have been proposedto minimize
VILI; however, whether obese patients
cantolerate higher values is unknown.
Trong đó RR là tần số hô hấp (/phút), Vt
là thể tích khí lưu thông (L), Ppeak và ΔP
lần lượt là áp lực đỉnh và áp lực đẩy
(cmH2O). Năng lượng cơ học ám chỉ
mức năng lượng chuyển hóa cho hệ
thống hô hấp và ngưỡng quanh 17-20
J/phút được hướng tới nhằm hạn chế
tối đa VILI; tuy nhiên, hiện tại việc bệnh
nhân béo ph ì có chịu được mức cao hơn
thông số vừa nêu hay không thì vẫn chưa
rõ.

9. 9
Planning rescue strategies Các chiến lược hồi sức dự tính
trước
We do not consider routine recruitment
maneuvers aspart of the standard
ventilatory management of
obesepatients, but rather as a rescue tool
in case of refractorygas exchange
impairment, to be performed with
gradualchanges in the ventilator settings,
such as stepwise increases in PEEP
and/or inspiratory pressures [4].
Pronepositioning has an established role
as a rescue therapy inARDS patients, and
its feasibility, safety, and effectiveness
have also been shown in obese patients
[14]. Whenthese conventional rescue
therapies fail, extracorporeal membrane
oxygenation should be considered.
Chúng tôi không cân nhắc việc thực hiện
thường quy các phương pháp huy động
[phổi] khi kiểm soát thông khí bình
thường trên bệnh nhân béo phì, nhưng
chúng tôi sẽ phải viện đến các công cụ
cứu mạng đó trong trường hợp có rối
loạn trao đổi khí kháng trị với trị liệu
thoogn thường, nhưng thực hiện dần
qua các thay đổi trên thông số máy thở,
ví như tăng dần PEEP và/hoặc áp lực hít
vào [4]. Thông khí nằm sấp cũng đã
được thừa nhận như là một phương
thức cứu mạng ở bệnh nhân ARDS, và
nó dễ thực hiện, khá an toàn, và hiệu
quả trên các bệnh nhân béo phì [14]. Khi
các phương thức điều trị cứu mạng trở
nên vô hiệu, cần cân nhắc thực hiện
oxgyen hóa máu ngoài cơ thể
(extracorporeal membrane oxygenation,
ECMO).
The use of neuromuscular blocking
agents and opioidsshould be limited in
obese patients, in both cases preferring
short-acting molecules and those with an
effective antidote. Non-invasive
ventilation support can be considered
following extubation in selected patients
[15].
Nên hạn chế sử dụng thuốc giãn cơ và
opioid ở bệnh nhân béo phì, trong cả hai
trường hợp phải dùng thuốc thì nên
dùng loại có tác dụng ngắn và loại có chế
phẩm kháng lại tác dụng ( hay chất
chống độc, antidote). Thông khí không
xâm lấn hỗ trợ có thể được suy xét để sử
dụng sau khi rút nội khí quản ở một vài
bệnh nhân [15].

10. 10
In conclusion, mechanical ventilation of
obese patientsposes specific challenges,
reflecting the profound pathophysiologic
alterations frequently seen in this
population.Education and training
among health care professionalsto
improve knowledge and team working
are the keys tooptimize mechanical
ventilation aiming at better
clinicaloutcomes.
Tóm lại, thông khí cơ học ở bệnh nhân
béo phì có nhiều thử thách đặc trưng,
bởi những thay đổi sinh lý bệnh sâu sắc
ở nhóm bệnh nhân này. Việc đào tạo và
rèn luyện thực hành cho nhân viên y tế
cũng giúp cải thiện được kiến thức cũng
như sự phối hợp giữa các thành viên
trong nhóm chăm sóc điều trị bệnh nhân
và điều này đóng vai trò chính trong việc
tối ưu hóa hoạt động thông khí cơ học
theo đó giúp đạt được một kết quả lâm
sàng tốt hơn trên bệnh nhân.
Abbreviations
ΔP: Driving pressure; ARDS: Acute respiratory distress syndrome; IAP:
Intraabdominal pressure; PBW: Predicted body weight; PEEP: Positive
endexpiratory pressure; PEEPi: Intrinsic PEEP; Ppeak: Peak pressure; Pplat:
Plateaupressure; VILI: Ventilator-induced lung injury; VT: Tidal volume
References

11. 11