Case ctch.phanloai.cheptuban.lau5b3

1
PHÂN LOẠI-
XƯƠNG ĐÒN...........................................................................................................................................................2
XƯƠNG CÁNH TAY...................................................................................................................................................5
XƯƠNG CẲNG TAY ................................................................................................................................................16
BÀN TAY................................................................................................................................................................22
XƯƠNG CHẬU .......................................................................................................................................................47
XƯƠNG ĐÙI...........................................................................................................................................................69
GỐI – BÁNH CHÈ..................................................................................................................................................100
XƯƠNG CẲNG CHÂN ...........................................................................................................................................107
BÀN CHÂN...........................................................................................................................................................125
THÁO PHƯƠNG TIỆN...........................................................................................................................................133
CỐ ĐỊNH NGOÀI ..................................................................................................................................................141
CẮT CỤT – THÁO KHỚP........................................................................................................................................181
HÀN KHỚP...........................................................................................................................................................217
THAY KHỚP .........................................................................................................................................................218
NỘI SOI ...............................................................................................................................................................220
NỐI CHI ...............................................................................................................................................................222
TÔN THƯƠNG MẠCH KHOEO ..............................................................................................................................232
CẮT LỌC ..............................................................................................................................................................247
GHÉP DA .............................................................................................................................................................298
VẠT CUỐNG.........................................................................................................................................................310
VI PHẪU CHUYỂN VẠT DA CƠ/ XƯƠNG................................................................................................................314
VI PHẪU – NỐI MẠCH ..........................................................................................................................................336
VI PHẪU – THẦN KINH .........................................................................................................................................340
CƠ GÂN...............................................................................................................................................................344
CHUYỂN GÂN.......................................................................................................................................................364
TIỂU PHẪU KHÁC.................................................................................................................................................369
SINH THIẾT..........................................................................................................................................................370
V.A.C ...................................................................................................................................................................381
TRẬT KHỚP..........................................................................................................................................................387
PC........................................................................................................................................................................388

2
XƯƠNG ĐÒN
07/06/2013
Gãy kín 1/3 giữa xương đòn phải.
Gãy Schatzker VI mâm chày phải.
Kết hợp xương nẹp vít xương đòn phải
Nẹp vít mặt ngoài mâm chày phải.

4
NOTES:
 Rạch màng xương chỗ có ổ gãy để lật được mảnh xương ra, làm sạch vùng khớp, thám sát sụn chêm.
 Nắn mâm chày ngoài, cần xem luôn mâm chày trong. Vì nhiều lúc khi bắt vít mân chày ngoài nó đẩy
làm vênh mâm chày trong khi mình không để ý kiểm soát điều này.
 Bắt các vít ở đầu trên nẹp trước, sau đó mới ép đuôi nẹp vào xương.
 Dùng Kirschner để cố định các mảnh gãy, lưu { không để kim vào khớp.
 Có thể lưu kim, sẽ rút cùng lúc lấy dụng cụ.
 Nên chuẩn bị trước chuyện sẽ ghép xương xốp ở các gãy mâm chày.
 Xương nhân tạo: 1cc giá khoảng 7 triệu vnd (06/2013).
 Nẹp Zimmer.
Pasted from <file:///C:Usershaonhien952DesktopChoRay-vieclamduocokhu5b3..doc>

5
XƯƠNG CÁNH TAY
20/11/2012
Gãy 1/3 dưới xương cánh tay Trái, gãy 1/3 giữa xương quay trái, liệt hoàn toàn tay Trái, nghi do tổn thương
vùng đám rối cánh tay (chưa tìm được chẩn đoán cụ thể) – kết hợp xương nẹp vít.
Bệnh nhân nam, thanh niên, không đọc được bệnh sử, đã từng đặt cố định ngoài. Nay liệt tay Trái.
Một số điểm rút ra ở mổ kết hợp 1/3 dưới xương cánh tay.
 Đường mổ vào 1/3 dưới xương cánh tay nên dùng đường giữa sau cánh tay. Tách bó giữa cơ tam đầu
(? Xem lại, vì nghe nhưng không nhớ rõ)
 Vùng 1/3 dưới này, do đặc điểm giải phẩu, kiểu bờ trong mờ xuống rõ dần nên sẽ khó khăn trong việc
đặt nẹp vít 6 –7 lỗ. Mặt sau thì tương đối phẳng hơn, nên đặt vững hơn. Nếu gãy phức tạp hơn có thể
dùng nẹp vít chữ Y. Lưu ý tránh dính vào ổ khớp, và hố khuỷu.
 Khi vào phần mềm, vì đường rạch sẽ rộng lên đến 1/3 giữa cánh tay, nên cần cẩn trọng dính phải thần
kinh quay. Nên bóc tách cơ tam đầu bằng tay hoặc thật cẩn thận bằng kéo theo kiểu tách đầu kéo. Nói
chung cần cẩn thận trung thần kinh quay.
 ở trường hợp này, phẫu thuật viên vào lại bằng đường mổ cũ.
Một số điểm rút ra ở mổ kết hợp xương 1/3 giữa xương quay trái.
 Vào bằng đường mặt trước phía xương quay, phẫu thuật viên mô tả là nên dựa vào bờ trong cơ cánh
tay quay.
 Vào lớp dưới da, cẩn thận 1 nhánh thần kinh nông đi dọc giữa cánh tay, ven theo bờ ngoài cơ sấp cổ
tay quay, và bờ trong cơ cánh tay quay.
Xuống qua lớp cơ nông cẩn thận bó mạch nhánh nông thần kinh quay và động mạch quay đi ngay bên
dưới cơ cánh tay quay.
Xuống gần sát xương, ngay giữa cẳng tay, cẩn thận bó mạch gồm động mạch gian cốt trước và thần
kinh gian cốt trước. (động mạch gian cốt trước xuất phát từ động mạch gian cốt chung, là nhánh từ
động mạch trụ; thần kinh đi cùng động mạch gian cốt trước xuất phát từ thần kinh giữa tại nếp gấp
khuỷu.)
 Sau khi nắn xương vào khít, lúc khoan để bắt vít, phẫu thuật viên chính khoan ở giữa lỗ bầu dục,
không khoan ở xa ổ gãy. Lý giải được đưa ra là chức năng nén ép nay không cần thiết bởi mặt gãy đã
được nắn tốt, chỉ cần bắt vít ở vị trí néo giữ. (ghi nhận, sẽ xem thêm sau, tự vì phần ni khá sâu.)
 Lúc đóng cơ, cân, và tổ chức dưới da, cắt lọc đúng, cẩn thận khâu phải các mạch máu và thần kinh
nông.
 Việc cắt lọc không chỉ dựa vào màu sắc cơ, đáp ứng với kích thích điện, mà còn dựa vào độ săng chắc
cơ. Dẫu lý thuyết L.Boehler ghi là cắt lọc đến khi cơ có rướm máu. Cấn lưu ý tiết kiệm và thận trọng.
Điều ni cần kinh nghiệm lâm sàng nhiều, không thể một sớm một chiều có thể tiếp thu được.
Dẫu tay bệnh nhân liệt do nghi ngờ tổn thương đám rối, nhưng sau kết hợp xương, cần nhắc bệnh nhân tập gấp
tối đa cẳng tay – nhờ tay kia, và duỗi cẳng tay bằng cách xách vật nặng vừa phải. Sẽ có một cuộc mổ thám sát
thần kinh trong lần tới.
30/11
Gãy kín 1/3 giữa xương cánh tay Phải, theo dõi tổn thương thần kinh quay
Bệnh nhân nữ, trung niên, quốc tịch Campuchia, làm văn phòng, tai nạn giao thông với chấn thương đầu đã ổn
định, gãy 1/3 trên xương cánh tay phải khoảng ở tuần thứ 2. Theo dõi liệt thần kinh quay.
Mở vào đường trước ngoài vùng 1/3 trên xuống đến 1/3 giữa cánh tay, bóc tách cơ theo vách gian cơ của cơ nhị
đầu cánh tay với cơ deltoid, rồi dùng gu-zin bóc ở đoạn gãy xa là cơ cánh tay và đoạn gần là cơ deltoid. Một phần
cơ ngực lớn (nói chung phải bóc tác các cơ bám vào vùng xương gãy để đặt nẹp).
Khi lộ ổ gãy ra rồi. Tiếp tục để ổ gãy qua 1 bên, bóc tách vùng mô ngay dưới ổ gãy qua 1 lớp màng (xơ? Được
phỏng đoán là xơ dính lâu ngày), để thám sát thần kinh quay. Thấy thần kinh quay không đứt, không dập, không
tổn thương.
Sử dụng nẹp LC-DCP 7 lỗ. Đầu tiên bắt 1 vít xốp ở vị trí đầu gần về phía lỗ vít xa + trơn—không vành răng). Sau đó

6
bắt 1 vít (quên mất loại) ở vị trí đầu xa về phía lỗ xa+ không nhớ có trơn hay không), sau đó bắt các vít cứng ở vị trí
khóa của lỗ nẹp.
(cần xem lại Skeletal Trauma ở phần này, không nhớ để mô tả nơi, vì thứ tự bắt vít cần theo 1 trình tự để có tác
dụng nén ép ổ gãy)
Không thấy bắt vít chéo vuông góc với đường gãy chéo dài + có mảnh thứ 3.
Đóng cơ, tổ chức dưới da, da. Không thấy chỉ định nẹp bột cánh – cẳng- bàn tay.
Có thể tham khảo thêm bài Gãy thân xương cánh tay, trang 253-255, sách Kỹ Thuật Mổ Chấn thương- Chỉnh hình
của Nguyễn Đức Phúc. Có nhiều thông tin hay liên quan đến việc sử dụng nẹp bột cánh cẳng bàn tay, thám sát
thần kinh quay, và việc sử dụng nẹp vít (thay vì đinh nội tủy)
07/12
Gãy kín/ hở (không rõ) 1/3 trên- giữa xương cánh tay Trái. Nẹp vít loại DCP
05/01/2013
Gãy xương cánh tay phải
28/01
Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay trái.
- quy trình:
 Bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng 90o
trên bàn mổ
 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (tê tùng)
 Đường rạch, bờ trong cơ deltoid.
 Bóc tách ổ gãy (khá khó khăn), có cắt cơ deltoid.
 Xuyên Kirschner và nắn bằng nẹp 7 lỗ
 Bắt vít cứng để giữ nẹp, rồi tiếp tục lần lượt các vít khóa, nén ép ổ gãy. Nhưng điều này thực hiện
cũng khá khó khăn.
 Thử chụp C-arm nhưng không được do máy nhỏ + thế chụp khó.
 Thêm vít: tổng có 5 vít khóa, 2 vít cứng.
 Đóng tổ chức dưới da.
 Đeo lại Dessault cho bệnh nhân.
29/01
Gãy 2 xương cánh tay.
Tay phải: gãy kín xương cánh tay phải.
Mổ đặt nẹp vít
Tay trái: gãy mất xương cánh tay phải. Rạch giải chèn ép khoang.
Khâu da thì 2
26/02

7
Gãy 1/3 giữa xương cánh tay, khớp giả.
Kết hợp xương nẹp vít DCP 6 lỗ.
06/03/2013
Gãy kín cổ giải phẫu xương cánh tay trái
Kết hợp xương nẹp khóa.
Cẩn thận, đường vào vùng cơ deltoid có tĩnh mạch đầu, rất to. Cần vén sáng 1 bên rồi thực hiện tiếp công việc.
11/03
Khớp giả 1/3 giữa – dưới xương cánh tay trái.
Kết hợp xương nẹp LC-DCP cánh tay – mặt ngoài. Ghép xương từ cánh chậu phải

8
X quang kiểm tra
19/03
Gãy hở cũ mất đoạn xương cánh tay phải đã tháo cố định ngoài Muller.
Nẹp vít mặt ngoài 6 lỗ + ghép xương mào chậu.
26/03
Gãy nát hở liên lồi cầu cánh tay trái sau ngã cao do giật điện.
Kết hợp xương nẹp mắc xích.

12
12/04/2013
Gãy kín nát cổ phẫu thuật xương cánh tay.

13
Kết hợp xương nẹp vít khóa.
06/05/2013
Gãy liên lồi cầu xương cánh tay trái.
Kết hợp xương nẹp vít.
NOTES:
 Bệnh nhân nằm nghiêng (như trong hình)
 Đường mổ dọc đoạn dưới cánh tay (khoảng 5—7 cm) qua khuỷu thì uốn cong rồi đến đoạn trên cẳng
tay (5—7 cm).
 Tách tổ chức dưới da- sát với cơ, rồi mở rộng phẫu trường bằng các mũi chỉ nilon 3/0.
 Dùng Kirschner 1.8 khoan thủng theo chiều vuông góc trục xương trụ 1 lỗ để kết hợp xương mỏm
khuỷu bằng chỉ thép bánh chè. Khoan vùng mỏm khuỷu nhiều lỗ hình đầu mũi tên hướng xuống, đục
nối các lỗ đó lại, hoàn thành đục mỏm khuỷu. Không gây tổn thương gân cơ bám trên đó. Dùng fix-
champs lật ngược lên, rồi dùng rugin bóc tách cơ vùng mặt sau ở đầu dưới xương cánh tay, bộc lộ ra
được toàn bộ vùng trên ổ gãy + ổ gãy.
 Nắn xương + xuyên Kirschner từ vùng lồi cầu giữ tạm ổ gãy, nắn lại cho đúng giải phẫu. Uốn nẹp khung
chậu thành hình L, cạnh nhỏ 1 lỗ, cạnh lớn khoảng 4 – 5 lỗ (2 nẹp, bắt vào 2 trụ ở 2 lồi cầu). Vùng
xương xốp thì bắt vít xốp, vùng xương ở phần cao của xương cánh tay thì bắt vít cứng.
 Trong khi thực hiện các bước kết hợp xương ở trên, lưu ý thần kinh trụ chạy qua ở vùng lồi cầu trong,
Nên ở vùng này, không dùng đốt điện tránh làm nóng gián tiếp thần kinh (bóc tách thì dùng kéo
Metz).
 Lật khối xương mỏm khuỷu về lại vị trí cũ. Xuyên 2 Kirschner 1.8 từ mỏm khuỷu đến thành trước của
xương trụ. Vòng chỉ thép số 8 như ở kết hợp xương bánh chè- ở chỗ 2 kim Kirschner thì móc xuyên
vào gân cơ, ở chỗ xương trụ thì chui qua lỗ xương đã khoan chuẩn bị từ đầu. Lúc này tư thế tay gập 90
độ.
 ở vùng cơ bám vào mỏm khuỷu, tách một miếng cơ nhỏ ở bên trong che nẹp và làm nền cho thần kinh
trụ (sau khi đã bóc tách thần kinh này ở phần chạy qua đây). Để tránh thần kinh trụ nằm trực tiếp lên
nẹp.
 Khâu đính cánh trong, cánh chuồi dẫn lưu ở cánh ngoài.

14
 Khâu tổ chức dưới da và da.
 Treo tay.

15

16
XƯƠNG CẲNG TAY
03/11/2012
Gãy 1/3 trên 2 xương cẳng tay, gãy hở độ 3A xương trụ. Gãy đầu dưới xương quay – bên trái. ( xương quay gãy
2 tầng).
Nẹp vis 2 xương sau cắt lọc + súc rửa.
Đặt cố định ngoài Miller qua cổ tay cho gãy đầu dưới xương quay.
06/11/2012
Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng tay Trái. Có mảnh thứ 2 ở cả 2 xương.
Biểu hiện liệt thần kinh giữa. không gấp được các ngón 1,2,3, không gấp duỗi dược cổ tay. Cảm giác tê rần bàn tay
và các ngón. Còn cảm giác sờ bàn tay.
Bệnh nhân nam, thanh niên, tai nạn giao thông, gãy 2 xương cẳng tay vị trí 1/3 giữa- dưới, đường gãy ngang, có
mảnh thứ 3 (ban đầu nhìn Xquang nghĩ nhiều đến mảnh thứ 3 là của xương trụ, nhưng sau khi mổ ra thấy cả 2
xương gãy đều có mảnh thứ 3 riêng).
Ở mặt sau cẳng tay thấy có vết thương dài # 2 cm, chảy máu, không thấy váng mỡ. Không tương ứng với vị trí gãy,
nên không nghĩ là thông với ổ gãy.
Mổ vào, vùng trước cẳng tay, kết hợp xương quay trước, thấy cơ đứt + giập nhiều ở 1/3 dưới cẳng tay.
Thám sát thần kinh và mạch máu (thần kinh trụ, giữa, động—tĩnh mạch trụ, không thấy tổn thương, nghĩ liệt trụ
do chèn ép nhiều bởi cơ dập và máu tụ)
Súc rửa, bắt nẹp 6 lỗ. với 6 vít cứng.
Mổ vào vùng sau cẳng tay, kết hợp xương trụ bằng nẹp vít 7 lỗ.
Khâu cơ, cân, tổ chức dưới da, da.
07/11/2012
Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng tay có mảnh thứ 3 ở xương quay.
Xương quay trước, rạch da theo đường Henry ở mặt trước cẳng tay, bóc tách da + tổ chức dưới da cho đến khi
gặp bó mạch bên quay, cẩn thận bóc tách đến ổ gãy, cắt cơ sấp vuông bộc lộ xương gãy, nắn chỉnh đặt nẹp vít 6 lỗ.
Xương trụ, rạch da mặt sau cẳng tay vùng gãy, thực hiện bóc tách tương tự, không khó khăn bởi không ngại bó
mạch nào. Nắn chỉnh đặt nẹp vít 6 lỗ. Do đoạn đầu nắn chỉnh khó khăn bởi mặt gãy là chéo dài nên có xuyên 1
kirschner để giữ.
Xả ga-rô, cầm máu, khâu cơ, tổ chức dưới da, da.
Dùng dao lạng da lấy da mỏng ở đùi (nhưng thất bại) sau đó chuyển sang mặt trong cẳng chân bên trái (sau cạo
lông) Đắp lên phần khuyết da ở mặt trong cẳng chân phải , mặt trong gối phải , mặt trong đùi phải. Khâu néo giữ
vài mũi chung quanh, đắp gạc vaselin lên chỗ lạng da và vùng mới ghép da, sau đó đắp 1 lớp gạc ẩm, rồi 1 lớp gạc
khô, quấn băng thun, kết thúc cuộc mổ.
08/11/2012
Gãy kín 1/3 trên xương trụ, gãy chỏm quay.
Vào cuộc mổ muộn khoảng 15 -- 30 phút.
Đã xuyên kirschner chỏm xương quay.
Nẹp vít ( loại nẹp của xương chậu) có uốn cong phần cuối cho 1/3 trên xương trụ qua đường gãy xương, xếp lại 3
mảnh vỡ của xương.
Khâu cơ, tổ chức dưới da, da. Đóng vết mổ.

17
30/11
Can lệch đầu dưới xương quay
Bệnh nhân nữ, trung niên, gãy đầu dưới xương quay 2 bên (không hỏi được kín hay hở) đã đặt nẹp vít chữ T. Bên
trái vít phạm vào khớp giữa xương quay và xương thuyền-nguyệt. Vận động cổ tay: gấp duỗi, dạng khép, sấp ngửa
kém. Các khớp ở đốt ngón tay hạn chế vận động.
Bệnh nhân có hậu môn nhân tạo.
Xquang thấy hình ảnh các bè xương thưa đều.
Rạch da theo đường cũ, ở giữa cổ tay mặt trước và đường sau ngoài (để đi vào xương trụ - ở mặt sau).
Tháo nẹp vít.
Cắt ngắn 1 đoạn xương trụ khoảng 1 cm ở cách mỏm trâm trụ khoảng 3.5—4.5 cm tạo xương trụ thành 2 đoạn, 1
đoạn gần và 1 đoạn xa cách nhau bởi 1 khoảng khuyết xương.
Xuyên Kirschner ở đầu gần đoạn xa qua đến xương quay ở tư thế trung tính. Rồi bắt vít cố định luôn đầu dưới
xương quay và xương trụ.
Bây giờ, ta có được khoảng trống ở xương trụ, nên cổ tay có thể sấp- ngửa dựa vào vùng khuyết xương ở xương
trụ.
Đây là 1 trường hợp rất đặc biệt.
05/12/2012
Gãy đầu dưới 2 xương cẳng tay trái.
Bệnh nhân nữ, thanh niên, tai nạn với nhiều chấn thương ở mắt, hàm, và cẳng tay phải.
X quang: gãy đầu dưới xương quay, đường gãy ngang, các di lệch: chồng ngắn khoảng 1cm, gập góc khoảng 10 độ,
không xoay, sang bên khoảng 1 vỏ xương, không xa. Xương trụ gãy bong mỏm trâm trụ, di lệch xa khoảng 0.2mm.
Mổ xương quay vào đường ở mặt trước, bên bờ quay, bóc tách vén gân, cơ, mạch máu và cắt cơ sấp tròn để sang
2 bên, bộc lộ ổ gãy đầu dưới xương quay. Dùng nẹp chữ T (phần ngang 3 lỗ đinh, phần dọc 3 lỗ đinh, lỗ ở giữa
phần dọc là lỗ bầu dục)
Dùng Gu cạo màng xương ấn tạo hình cho nẹp cong theo hình dạng của xương quay- sau khi đã nắn ổ gãy xương
quay về lại với giải phẫu.
Phẫu thuật viên chính đặt nẹp theo vị trí, lỗ (vít) thứ nhất của hàng dọc ở đầu gần, khoan vào xương, rồi đặt 1 vít
đặc ở đây. Sau đó khoan tiếp lỗ bầu dục – thứ hai của hàng dọc, vị trí khoan nằm ở giữa lỗ. Rồi tiếp đến là lỗ thứ 2
của hàng ngang (tương ứng lỗ số 0 của hàng dọc) và bắt ở đây 1 vít xốp. Sau đó phải điều chỉnh sao cho khít nhất.
Đối với gãy bong mỏm trâm trụ- thực tế mỏm trâm trụ bong kèm 1 phần “giường” của mỏm trâm, ăn vào khoảng
½ bên trụ của đầu dưới xương trụ.
Phẫu thuật viên chính bóc tách ra thấy đầu gãy và ổ gãy, rồi xuyên Kirschner vào theo hướng chếch từ phía trụ vào
phía quay qua ổ gãy.Ổ gãy không vững hơn, từ ổ gãy cũ, tách thêm mảnh xương mới và không gắn chắc vào được
trở lại vào ổ gãy như ban đầu chưa bóc tách. Quyết định cắt đinh, lưu lại 1 Kirschner.
Đóng cơ, cân, dưới da, da, hoàn thành.
Rút ra:
1/ Nắn ổ gãy nên theo kiểu L.Boehler (kiểu gập vuông góc) sẽ dễ dàng hơn.
2/ Tuân thủ kiểu bắt vít của A.O để có được lực nén ép vào ổ gãy tối đa và không phải mất công điều chỉnh một
cách thô sơ.
3/ Đối với gãy đầu dưới xương trụ theo kiểu bong điểm bám của mỏm trâm trụ. Nên nắn kính, không nên đụng
vào đầu dưới xương trụ nếu mảnh gãy quá nhỏ. Vì việc bóc tách tổ chức liên kết chung quanh đầu dưới xương trụ
chỉ làm cho ổ gãy trở nên kém vững hơn vì mất tổ chức liên kết.
19/12
Gãy 1/3 dưới xương quay phải, gãy đầu dưới xương trụ phải.
Điểm cần lưu ý trong trường hợp này.

18
1/ về gãy 1/3 dưới xương quay Phải.
Chỉ định mổ đặt nẹp vít nén ép theo AO với đường gãy chéo dài không cần bàn cãi.
2/ gãy đầu dưới xương trụ phải.
Đường gãy chéo ngắn, di lệch chồng ngắn khoảng 0.5 – 1.0 cm, gập góc <3 độ, không xoay, sang bên 1/3 thân
xương.
Để bộc lộ ổ gãy, phẫu thuật viên bóc tách tổ chức gần ngay sát đầu dưới xương trụ. Sau bóc tách, bộc lộ được đầu
gãy gần khá khó khăn. Đầu gãy xa không bộc lộ rõ ràng được. Phẫu trường và khu vực bóc tách tại chỗ khá nhỏ.
Ban đầu, phẫu thuật viên xem các loại nẹp có thể, nhưng do vùng xương ở đầu xương trụ nhỏ, không phù hợp với
các loại nẹp hiện có.
Tiếp theo quyết định nắn các đầu gãy vào với nhau, cũng rất khó khăn. Không đủ đất để sử dụng các dụng cụ cặp
vào để nắn (giống như trường hợp dùng đa-vi-ê để nắn các xương dài vậy).
Ổ gãy tệ hơn sau các lần nắn, một mảnh xương nhỏ ở đầu gãy gần bị vỡ ra trong quá trình cố gắng nắn.
Khi đã nắn vào 1 cách tương đối, phẫu thuật viên thử với vít cứng, nhưng không được. Rồi thử xuyên bằng đinh
Kirschner 1.2 mm để khóa ổ gãy. Khâu thêm chỉ vicryl cố định các mảnh vỡ.
Kết quả cố định ổ gãy 1 cách tương đối. Không nắn được các di lệch.
Rút ra:
Ở gãy đầu dưới xương trụ, đây là trường hợp thứ 2 người viết nhận thấy việc bóc tách tổ chức chung quanh ổ gãy
và nổ lực nắn ổ gãy càng làm ổ gãy trở nên tệ hơn.
2 trường hợp (ít ỏi) này càng làm rõ ràng hơn vai trò của điều trị bảo tồn đối với gãy đầu dưới xương trụ.
Việc bóc tách ổ gãy làm không vững tổ chức liên kết chung quanh ổ gãy, bên cạnh đó, nỗ lực nắn xương gãy dễ
dàng làm xương vỡ ra, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi.
Xquang chụp kiểm tra:
Phim thẳng thấy hết chồng ngắn, không gập góc, không đánh giá được xoay, không sang bên.
Phim nghiêng mờ nên không đánh giá được các di lệch.
Kết luận của người viết: hi vọng xương sẽ lành.
24/12
Gãy kín 1/3 giữa—dưới xương quay phải, gãy hở 1/3 giữa—dưới xương trụ phải.
Gãy kín 1/3 dưới xương cánh tay phải
Bệnh nhân nam, thanh niên, tai nạn giao thông.
Bệnh nhân nằm ngửa, vai dạng, cẳng tay đặt trên bàn mổ cẳng tay.
Sau đó sẽ độn gối trên 1/2 ngực bệnh nhân, cho tay gấp khuỷu 90 độ, cẳng tay tựa lên gối, cánh tay đứng dọc để
mổ gãy 1/3 dưới xương cánh tay theo đường vào từ sau.
1/ 2 xương cẳng tay.
 Xương quay.
 THường được mổ đặt nẹp vít 6 lỗ trước. Hơn là xương trụ.
 Theo nguyên tắc, nên mổ xương nào tạo được trục vững. Theo kinh nghiệm nghe được, thì nếu gãy 2
xương, nên kết hợp xương quay trước.
 Đường mổ vào xương quay là đường trước—ngoài (Henry). Độ rộng tùy vào vị trí ổ gãy. Nhưng nói
chung nên mở một khoảng đủ rộng để khỏi phải mở thêm lần 2. Theo đánh giá của người viết, chiều
dài đường rạch da ở gãy 1/3 giữa dưới này khoảng hơn một nửa chiều dài của cẳng tay bệnh nhân
một tí. Sẽ thuận lợi hơn trong việc nắn xương.
 Trình tự cũng như các trường hợp trước. Sau mở vào da, thì đến tổ chức dưới da, sau đó cần THẬT
CẨN TRỌNG ĐỐI VỚI BÓ MẠCH THẦN KINH BÊN QUAY.
Bộc lộ lần lượt 2 đầu gãy, làm sạch mặt xương gãy và phần tủy phía trong bằng việc nạo + hút + rửa
nước.
 Rồi kết hợp xương nẹp vít. Kết thúc bằng việc khâu tổ chức dưới da. Da sẽ để khâu sau cùng, sau khi
đã mổ hết 3 xương.
 Xương trụ.

19
 Do xương trụ gãy hở, đường rạch cắt lọc từ cuộc phẫu thuật trước nằm chéo trên mặt sau cẳng tay. Ở
đây, phẫu thuật viên cho biết, việc chọn đường mổ ra sao để sau này khâu tốt còn quan trọng hơn cả
kết hợp xương nữa. Bởi bản chất đây là một gãy hở, tiềm năng nhiễm trùng rất cao.
 Tách vào và thực hiện kết hợp xương theo nguyên tắc AO như bình thường vẫn làm.
 Nẹp được đặt ở mặt sau trong thay vì theo nguyên tắc nên đặt ở mặt sau bởi có một miếng xương vỡ.
Phẫu thuật viên chính quyết định đặt nẹp ép lên miếng xương vỡ đó.
 Đọc Kỹ Thuật Mổ - Chấn thương chỉnh hình, bài gãy 2 xương cánh tay. Mục 5 trang 280 để có thêm
các ý niệm về vị trí đặt nẹp hợp lý đối với gãy 2 xương cánh tay.
2/ Gãy kín 1/3 dưới xương cánh tay.
 Vào bằng đường sau, rạch dọc cơ tam đầu, sau khi vào được một nửa chiều sâu của cơ tam đầu rồi thì
cần trọng (ở đoạn 1/3 giữa xương cánh tay). Vì đây là đường vào phía sau, mục đích để thám sát luôn
thần kinh quay. Nên việc bóc tách ngang đoạn này cần cẩn trọng.
 Có thể dùng phương pháp xác định thần kinh quay theo sách Skeletal Trauma, VolumeII, Section4,
chapter43. Từ lồi cầu trong đo về gốc cánh tay 20cm- lấy là điểm A, từ lồi cầu ngoài đo lên gốc cánh
tay 14 cm- lấy là điểm B, điểm nối AB là đoạn ứng với đường đi của thần kinh quay, thường dài
khoảng 6.5 cm, mặt sau xương cánh tay.
 Sau đó kết hợp xương nẹp vít 7 lỗ, theo nguyên tắc AO.
3/ Ngoại trừ da của gãy hở xương trụ thì khâu thưa, da của 2 chỗ mổ xương quay và cánh tay khâu kín bình
thường.
Cần lưu ý nẹp được đặt mặt nào. Bởi với 1/3 dưới xương trụ, nẹp nên đặt ở mặt trong của xương (vì đường cong
lồi của 1/3 dưới xương trụ hướng vào trong).
07/01/2013
Gãy 1/3 trên 2 xương cẳng tay trái
Đứt gân bánh chè phải.
Bệnh nhân nam, trung niên, quê Lâm Đồng, làm vườn, tai nạn giao thông gãy 1/3 trên 2 xương cẳng tay trái,
đường gãy ngang, cùng mức. Vết thương vuông góc với trục cẳng tay.
Bắt nẹp vít bên xương quay trước, vít 4 lỗ.
Bắt nẹp vít bên xương trụ sau, vít 7 lỗ (vì không có 6 lỗ nên phẫu thuật viên buộc phải dùng loại 7 lỗ)
Học được:
“trước ngoài- sau trong” = vị trí đặt nẹp ở xương trụ (phía trong) là mặt sau; vị trí đặt nẹp ở xương quay (phía
ngoài) là mặt trước.
Nhưng tùy tình hình của ổ gãy, mảnh gãy, mà cũng có thể đặt ở vị trí khác, miễn là ổ gãy sau kết hợp xương nẹp
vít vững là được.
(cần xem lại, người viết không tin tưởng vào trí nhớ của bản thân về câu khẩu quyết nơi)

20
Đứt gân bánh chè phải. Không tham gia.
Nhìn thấy:
 Cắt lọc, khâu gân bánh chè bằng Nilon 1-0
 Khoan lỗ ở lồi củ chày.
 Khoan lỗ ở xương bánh chè. Nhưng không bóc tách da ở vùng bánh chè, chỉ khoan = đinh Kirschner
qua da, rồi xuyên chỉ thép qua da.
 Ràng chỉ thép.
 Đóng vết mổ.
17/01
Gãy xương quay trái
Kết hợp xương nẹp vít
30/01
Gãy đầu dưới xương quay 2 bên
Bệnh nhân nữ, sinh năm 1967.
21/02
Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng tay trái
Nẹp vít mặt trong xương trụ 6 lỗ. vít 16mm
Nẹp vít ép mảnh của gãy 2 tầng mặt ngoài xương quay 7 lỗ, vít 14mm
23/02
Gãy kín 1/3 giữa xương quay phải
Kết hợp xương nẹp vít 6 lỗ
27/02
Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng tay phải
Kết hợp xương nẹp vít
08/03/2013
Gãy 1/ 3 dưới xương quay + trật khớp quay trụ dưới phải.
Kết hợpx ương nẹp vít xương quay.
Xuyên Kirschner 1/3 dưới 2 xương cẳng tay từ trụ sang quay, rút sau 3 tuần
18/03
Gãy kín đầu dưới xương quay 2 bên, gãy kín đầu dưới (cách mỏm trâm trụ 3 – 4 cm) xương trụ phải.
Nẹp vít chữ T 4 lỗ đầu dưới xương quay phải. XUyên 2 kim Kirschner dọc trục giữ ổ gãy xương trụ. Nhìn sau xuyên
kim thấy ổ gãy còn di lệch sang bên khoảng nửa thân xương. Không đánh giá được gập góc, chồng ngắn khoảng
0.5 cm.
PHần xương quay trái không tham dự nên không mô tả.

21
11/06/2013
Gãy kín 1/3 dưới xương quay phải. 1/3 dưới 2 xương cẳng tay trái. Mỏm cụt đùi khuyết da.
Kết hợp xương nẹp vít 7 lỗ xương quay loại LC-DCP, nẹp thường 6 lỗ xương trụ trái.
Ghép da mỏm cụt đùi

22
BÀN TAY
20/05
Vết thương phức tạp cổ tay trái.
Nối mạch máu cung gan tay nông vi phẫu, nối gân gấp sâu các ngón 2, 3, 4, 5. Nối thần kinh giữa.
26/11/2012

23
Trật đốt gần ngón 5 tay Trái, vết thương hở mặt lưng ngón 5 tay Trái. Xuyên Kirschner dọc trục, khâu 3 mũi.
Bệnh nhân nam, thanh niên, không hỏi nghề nghiệp.
Vết thương hở lộ xương ngón 5 tay trái. Xquang trật khớp liên đốt gần, xa ngón 5 tay trái.
Xử trí: cắt lọc, rửa sạch, xuyên đinh Kirschner ngón 5 tay trái. Khâu 3 mũi (hở). Băng.
03/12/2012
Vết thương bàn tay: dập nát nền đốt gần ngón II, bờ trụ ngón III tay Phải.
Bệnh nhân nam, 1994, làm nông, máy ép nhựa cuốn ép nát vùng nền đốt gần ngón II và gây rách nát, lộ xương bờ
trụ ngón III tay Phải.
Cắt lọc, gặm xương nền đốt gần ngón II, làm mỏm cụt, và khâu da thưa.
Thuốc cho sau mổ:
1/ Bentazidim (ceftazidim) x 01 lọ x 2/d (TTM)
2/ Mobic 15 mg x 01 ống x 2 (TB)
3/ Paracetamol 1g/100mL x 01 chai x 2 (TTM) XXX giọt/phút.
Rút ra:
Thuốc cho sau mổ nên là thuốc dùng theo đường tiêm. Không phải là đường uống.
15/12/2012
Gãy hở Gustilo II chỏm đốt giữa, nền đốt xa ngón 5 tay Phải, giờ thứ 5.
Bệnh nhân nam, 1993, bị dây cu-roa máy chuyển đá cuốn vào ngón 5 bàn tay phải, tạo vết thương nham nhở, lộ
chỏm đốt giữa ngón 5.
Cắt lọc, rửa sạch, xuyên Kirschner qua 2 đốt xa + giữa ngón 5, giữ trục thằng.
26/12
ĐI BUỒNG
Cần khám kĩ toàn bộ các bộ phận của bệnh nhân từ đầu đến chân. Đặc biệt với các bệnh nhân trông có vẻ ít nói,
ngủ trong buổi sáng bác sĩ đi khám, để tránh bỏ sót tổn thương.
Hôm nay phát hiện bệnh nhân mà người viết tham gia quản lý sót một tổn thương. Gãy trật chỏm đốt gần ngón 3
tay phải, lồi chỏm xương ra ngoài, khô rúm. Ở bệnh nhân gãy xương đùi đang xuyên đinh kéo tạ.
27/12
Mỏm cụt tự nhiên đót xa ngón cái tay phải
Vạt V-Y
Có các giải pháp khi đối diện với 1 mỏm cụt tự nhiên (do tai nạn). Trong trường hợp này là tai nạn do máy ép kim
loại.
1/ Cắm ngón vào vùng bàn tay bên cạnh, sau đó chừng 2 – 3 tuần sẽ cắt cuống. Vạt da che được vùng cắt cụt.
2/ Tạo vát V- Y
Ở ngón tay, máu nuôi tốt, nên vết khâu mau lành.
3/ Cắt cụt nhưng giữ chiều dài tối đa, đặc biệt với ngón cái.
Trường hợp này định làm phương án 1, nhưng do tiều cầu bệnh nhân 95, nên thực hiện phương án 2.

24
02/01/2013
Vết thương dập nát ngón II tay Phải
Cắt lọc, tạo mỏm cụt đốt gần ngón II tay phải (theo yêu cầu của bệnh nhân thay vì cắt cụt đến khớp bàn đốt.
(xem sách NGuyễn Quang Long + Campbell, phần cắt cụt cho chi trên)
14/01
Vết thương dập nát bàn tay Phải. Cắt cụt 2, 3. Cắt lọc
20/01
Vết thương bàn tay
Cắt lọc, khâu kín
Vết thương mu tay trái đứt gân duỗi ngón 1, 2, 3.
Cắt lọc, khâu gân
Dập nát bàn tay phải.
Tháo khớp cổ tay.

25
01/02/2013
Vết thương lòng bàn tay phải do chém.
Cắt lọc, nối gân gấp nông sâu ngón 2. Khâu cơ khép ngón cái
05/02
Vết thương kẽ ngón II, III bàn tay phải. Trật hở khớp bàn đốt ngón II tay phải.

26
Cắt lọc, xuyên kim Kirschner
Vết thương hoại tử bàn tay do rắn cắn.
13/02
Vết thương bàn tay phải, đứt gân duỗi các ngón 2, 3, 4. Gãy hở thân đốt gần ngón 2, thân + chỏm đốt giữa ngón
2.
Cát lọc, khâu gân đứt, xuyên Kirschner giữ trục ngón 2

27
16/02
Mỏm cụt tự nhiên đốt xa ngón cái tay phải.
Nối xương dưới móng bằng kim Kirschner, làm vạt có cuống cạnh ngón sang 1/3 giữa mặt lưng đốt gần ngón 2, lấy
1 vùng da lớn hơn mảnh lấy của ngón 2, ở mặt trước trong 1/3 trên cẳng tay, chưa qua lớp cân dưới da để ghép
da dày.
03/03/2013
Vết thương ngón 2.3.4.5 tay trái đã khâu
Cắt lọc, khâu da thưa

28
09/03/2013
Vết thương nhiễm trùng bàn tay phải
Cắt lọc
15/03
Gãy hở Gustilo IIIA 1/3 dưới xương quay trái, gãy kín 1/3 dưới xương trụ trái. Gãy kín 1/3 giữa –dưới 2 xương
cẳng tay phải. Mỏm cụt đốt gần ngón 2.3.4 tay trái.
Cắt lọc, Xuyên kim Kirschner x2 cây giữ trục xương quay trái.

29
Lóc mất da đốt xa- mặt gan ngón nhẫn, út bàn tay phải
Cắt lọc
27/03
Đứt gân duỗi ngón nhẫn.
Khâu bao gân đứt

30
02/04/2013
Vết thương bàn tay vùng kẽ ngón nhẫn và ngón út sâu hết bàn tây tận cùng ở cổ tay. Đứt cung động mạch gan
tay nông và sâu.
Cắt lọc, Xuyên kim Kirschner vuông góc với trục bàn tay.

31
02/04/2013
Vết thương đứt gần lìa đốt xa ngón trỏ tay trái.
Rửa sạch, khâu đính

32
14/05
Cắt lọc bàn tay hoại tử do rắn cắn
NOTES:
 Theo ý kiến người viết, tiên lượng: cắt cụt. Việc cắt cụt trong trường hợp này sẽ tốt hơn cho HOÀN
CẢNH + BỆNH CẢNH của bệnh nhân.

33
01/06/2013
Vết thương bàn tay trái .
Cắt lọc, khâu gân gấp ngón cái.
05/06 CASE NÀY THEO LỊCH LÀ ĐƯỢC PHÂN VÀO PHỤ, NHƯNG DO BÊN TIẾP-LIỆU-THANH-TRÙNG HƯ MẤT MÁY

34
HẤP, TOÀN BỘ PHÒNG MỔ DÙNG ĐỒ GIẤY - 150K VND / 1 BỘ, KÍP MỔ CÓ THÊM 2 BÁC SĨ KHÔNG CÓ TRONG
DANH SÁCH, NÊN ĐƯỢC PHÂN Ở NGOÀI ĐỂ CHỤP HÌNH.
Dính ngón giữa và ngón nhẫn bẩm sinh 2 tay TRÁI + PHẢI.
Mổ tách ngón bên phải

44
Lấy da dày vùng mặt ngoài đùi để che phần thiếu da sau tách ngón.

46
Case này không vào được do thiếu đồ vải, chỉ có đồ giấy, mà đồ giấy thì nhiều tiền (150.000 vnd / 1 bộ đồ giấy vô
khuẩn giành cho phẫu thuật )

47
XƯƠNG CHẬU
03/12/2012
Khám cấp cứu 1 trường hợp đa chấn thương – liên quan đến gãy xương chậu.
Lưu {:
1/ gãy khung chậu mất vững?
2/ sơ cứu, mang nẹp bó sát khung chậu, có thể dùng drap giường.
3/ duy trì huyết áp tâm thu >90 mmHg một ít để hạn chế chảy máu.
4/ gãy hở thì chèn gạc để cầm máu.
Tham khảo bài Phác đồ điều trị gãy khung chậu của BS. Nguyễn Vĩnh Thống, có trên trang
http://www.chanthuongchinhhinh.com/
30/01/2013
Gãy ổ cối
 Bệnh nhân nằm nghiêng bên lành, hơi sấp.
 Gây mê nội khí quản
 Đường Kocher-Langenbeck
 Chưa nắm được kiểu gãy. Nên chưa có gì để mô tả.
01/02/2013
Gãy ổ cối phải / liệt thần kinh tọa
Kết hợp xương nẹp vít+ thám sát thần kinh.
 Vào lối sau (Kocher- Langenbeck)
 Giải phóng, cô lập thần kinh
 Nắn trật khớp
 Kết hợp xương nẹp vít
 Mở bao thần kinh, giải phóng, thấy thần kinh dập nát nhiều

52
13/03/2013
Toác khớp mu + gãy xương cánh chậu trái.
Nắn khớp mu + kết hợp xương cánh chậu trái

55
18/03
Gãy cánh chậu, khớp cùng chậu phải
Kết hợp xương nẹp vít khung chậu, 1 nẹp giữ mảnh gãy cánh chậu, 1 nẹp giữ khớp cùng chậu.

60
29/03
Gãy hở 1/3 giữa – dưới xương đùi phải (gãy cũ) –
Nẹp vít xương đùi phải
Gãy ổ cối phải
Kết hợp xương nẹp vít mắc xích (nẹp khung chậu)

64
TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

66
04/04/2013
Gãy thành sau ổ cối
Kết hợp xương nẹp vít xương chậu có lỗ khóa.
10/04
Toác khớp cùng chậu trái, gãy một phần trên xương cùng.
Kết hợp xương nẹp vít khung chậu

67
Các bước cơ bản quan sát được:
 Rạch da theo đường chậu bẹn nhưng chỉ lấy nửa đường chậu ở đoạn trên. Cẩn thận vùng gai chậu
trước trên với thần kinh bì đùi ngoài.
 Tách cơ bám ở mặt trong cánh chậu bằng ru-gin. Bộc lộ rõ được khớp cùng – chậu trái, thấy được rễ
thần kinh Lưng5, Dùng Hoffman để vén và che các thần kinh.
 Dùng đinh Schanz khoan cắm vào xương cùng và xương cánh chậu rồi dùng kìm kẹp chuyên dụng có 2
lỗ ở đầu để móc vào 2 đinh Schanz để qua đó nắn cánh chậu dưới sự giúp đỡ của người phụ với việc
kéo chân xuống dưới ra ngoài, kèm xoay ngoài hoặc trong tùy – làm sao đó để nắn được cánh chậu và
khớp cùng chậu trở lại tư thế giải phẫu.
 Nẹp vít đóng vít xốp toàn răng khoảng 30—34 mm.
 Đặt dẫn lưu về phía trên.
01/06/2013
Gãy ổ thành sau ổ cối trái. Gãy kín 1 /3 dưới xương đùi trái.
Kết hợp xương ổ cối bằng nẹp khung chậu, nẹp vít 9 lỗ xương đùi trái.

68
Case này phụ đến đoạn đóng nẹp vít vào ổ cối thì chuyển qua case rút đinh ở bàn mổ bên cạnh. Sau đó vào trở lại
ở giai đoạn đóng dưới da, rồi ra trước khi đóng da để tiếp nhận case vết thương vùng gối

69
XƯƠNG ĐÙI
30/10/2012
Gãy kín 1/3 trên xương đùi. Đóng đinh SIGN nội tủy xuôi dòng.
Gãy kín 1/3 dưới xương đùi. ĐÓng đinh SIGN nội tủy ngược dòng.
31/10/2012
Mổ tái tạo lại 1/3 dưới + liên lồi cầu xương đùi T bằng đặt nẹp vis có ghép xương tự thân.
Bệnh nhân nữ, trung niên, tiền sử gãy đoạn 1/3 dưới xương đùi, đã mổ đặt nẹp vis cách đây khoảng 13 năm, sau
tháo nẹp vis, có tình trạng khớp giả. Cứng khớp gối T (nhưng có lẽ do khớp giả ngay bên trên nên không biết), phát
hiện và quan tâm đến tình trạng này trong 2 tháng trở lại đây.
Điều trị bằng đặt nẹp vis vùng đầu xa xương đùi, nắn chỉnh, ghép xương tự thân phần khuyết hổng.
01/11/2012
Gãy kín 1/3 giữa thân xương đùi. Đóng đinh nội tủy có chốt chỗng xoay, 2 vis ngang vuông góc đầu dưới xương, 1
vis thẳng góc trục xương ở mặt trước.
Gãy 2 tầng 1/3 giữa-dưới xương chày Phải, gãy xương mác phải cách tầng gãy dưới- đi lên trên khoảng 2 khoát
ngón tay (nhưng không can thiệp, do thời gian mổ 3 tiếng) trên bệnh nhân đã cắt cụt 1/3 dưới đùi Trái.
Đặt nẹp vít Hào Nam sau nắn chỉnh xương + ghép mảnh vỡ vào ổ gãy. bắt vis đặt dẫn lưu.
02/11/2012
Gãy hở Gustilo I liên lồi cầu xương đùi, và vùng nối 1/3 dưới – liên lồi cầu xương đùi Trái.
Mở ổ gãy thấy 2 lồi cầu đùi toác rộng, kèm chồng ngắn đoạn 1/3 trên, đường gãy ngang, có thể cài cắm với nhau
được, mất một mảnh xương nhỏ tầm 1x1 cm ( hoặc do vị trí đứng nên không thấy toàn bộ được)
Dùng phít-xăng-A.O để kẹp sát 2 lồi cầu, rồi xuyên 3 đinh xốp (chỉ có răng ở đầu xa) sau khi đã xuyên 1 đinh
kirschner tạm thời cố định.
Tiếp theo khoan liên tục 3 lỗ sát nhau ở lồi cầu- chú ý trách dính vào mặt khớp, rồi đục để biến thành 1 đường
hầm cho 1 nhánh của nẹp chữ L đóng vào.
Đóng nẹp L, nắn ổ gãy, rồi khoan lỗ đóng đinh cứng (rãnh toàn thân đinh) ở vùng thân xương.
Đặt dẫn lưu, khâu cân, da, kết thúc cuộc mổ.
Đặt nẹp Zimmer bất động chân. Tự ước lượng – chắc tầm khoảng 4 tuần, để khi có can sụn/ xơ/ xương khá vững
đã, hoặc có thể ngắn hơn ( do đã được đặt khung cố định)
03/11/2012
Gãy hở liên lồi cầu xương đùi Phải, đường gãy chữ Y chẻ đôi 2 lồi cầu tách đôi 2 bên, đầu gần là 1/3 dưới thân
xương, đường gãy nhọn, gồ ghề.
Trong mổ, ban đầu { định cắt lọc, rửa sạch vết thương vào tận trong ổ gãy. Nhưng khi bộc lộ thì khó nắn 2 lồi cầu
vào sát nhau, và không gài được đầu gãy gần vào.
Cuối cùng quyết định nhét lại ổ gãy, để vậy đóng tổ chức dưới da và da.
Chẩn đoán sau mổ: gãy hở độ Gustilo độ 3A
Đường mổ trước ngoài- giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài. Đi qua bờ ngoài xương bánh chè, và các vết rách.
19/11
Gãy 1/3 giữa xương đùi Trái, đóng đinh nội tủy.

70
29/11
Gãy kín 1/3 dưới xương đùi Trái.
Bệnh nhân nữ, già, không hỏi nghề nghiệp, không hỏi cơ chế chấn thương.
Đường mở bên ngoài đùi.
Vào xuyên đinh Kirschner khóa ổ gãy chéo dài, rồi bắt nẹp vít. Vùng lồi sát lồi cầu vít dài tầm 60- 65 mm. Vùng 1/3
dưới + giữa thân xương vít dài khoảng 30- 35mm. Tổng số vít bắt 12. Vùng lồi cầu khoảng 3- 4 vít.
05/12/2012
Bắt lại vít ở đầu trên đinh SIGN xương đùi Trái.
Bệnh nhân nữ, trung niên, không hỏi nghề, gãy kín xương đùi trái cách nay 1 tháng.
Xquang 2 đinh ở 2 chốt trên không qua vỏ xương thứ 2.
Mổ bắt lại vít.
Trong khi mổ, vào lại theo đường rạch da, nhưng tìm không thấy vít, nên phải mở rộng thêm lên phía trên khoảng
1cm.
Mất một vùng da khoảng 4x4 cm ở mặt ngoài đùi do hoại tử, phẫu thuật viên chính quyết định khâu thay vì ghép
da. Sau khâu, da có vẻ căng.
Rút ra:
Không phải khi nào vị trí vít và sẹo cũ cũng tương ứng nhau.
12/12
Gãy liên lồi cầu xương đùi Trái- kết hợp xương nẹp vít.
Gãy xương bánh chè- xuyên Kirschner và chỉ thép.
Gãy kín 1/3 giữa xương cánh tay trái- kết hợp xương nẹp vít.
Gãy kín 1/3 giữa xương quay- kết hợp xương nẹp vít.
Bệnh nhân nam, thanh niên, tai nạn giao thông cơ chế không rõ, nghề nghiệp không hỏi.
13/12
Gãy kín 1/3 giữa xương đùi Trái + Phải
Bệnh nhân nam, thanh niên, không biết nghề nghiệp, tai nạn giao thông.
(1) Gãy 1/3 giữa xương đùi trái, đường gãy chéo dài, có mảnh thứ 3.
Mổ đóng đinh SIGN, chốt 2 đầu.
Một số điểm lưu ý khi mổ xương đùi với đinh nội tủy:
1/ Trình tự mổ xương đùi.
 Rạch da, tổ chức dưới da, cơ. Lúc này cần cầm máu, hút máu, cần dùng fa-ra-bớt.
 Bộc lộ lần lượt 2 đầu gãy. Bộc lộ xương cần cái bẩy xương to bản (quên mất tên) và cần dùng cái tuốt
màng xương, tiếp theo là cu-rét để làm sạch mặt gãy (đoạn làm sạch mặt gãy này có thể cần thêm
Kelly). Thường trải 1 tấm gạc lớn ở dưới đầu xương bộc lộ để khi làm sạch đầu xương gãy thì không
làm dơ chung quanh.
 Dùng khoan tủy, lần lượt từ số 8 12 (có đến khoan số 12). Với đinh nội tủy SIGN thì khoan tủy kích
thước là “a” thì kích cỡ đinh sẽ là “a-1”. Với đinh Kuntscher thì khoan tủy kích thước là “b” thì kích cỡ
đinh (Kuntscher) sẽ là “b”.
 Khi lắp đinh và nẹp vào, với xương đùi, góc tù (<180 độ) tạo bởi đinh và ngành chữ T gắn trên đinh sẽ

71
hướng về phía trước. Và khung định vị nằm phía ngoài.
Đối với xương chày, góc tù (<180 độ) tạo bởi đinh và ngành chữ T gắn trên đinh sẽ hướng về phía sau.
Khung định vị năm phía trong.
 Sau khi đóng đinh nội tủy vào rồi, gắn khung, khoan 2 lỗ dưới ban đầu qua 1 vỏ xương với mũi khoan
2.6 (đoạn này nhớ không rõ, nhưng chắc chắn là nhỏ hơn 3.5). Dùng mũi khoan lớn hơn (khoảng 4.5
hoặc hơn, đôi khi người ta dùng cái khoan tủy để nong lỗ 1 vỏ xương nói trên).Việc nong lỗ rộng ra để
thấy 2 lỗ chốt dưới của đinh SIGN. DÙng Kelly để kiểm tra thành trước và thành sau lỗ.
Thường nếu lệch thì đinh sẽ lệch về phía trước và vít sẽ bị lọt ra phía sau đinh.
 Sau kiểm tra, dùng khoan như ban đầu khoan lủng thành bên kia của xương, rồi bắt 2 vít ở dưới.
Với trường hợp này, 2 đinh ở dưới dài 35mm.
 Rồi tiếp tục khoan lỗ trên và bắt 2 vít ở trên.
Trong trường hợp này, từ trên xuống dưới 2 vít có chiều dài lần lượt 50 và 45 mm.
 Súc rửa, đặt dẫn lưu, đóng cân, dưới da, và da. Kết thúc.
2/ Cố định mảnh xương vỡ.
 Sử dụng nút buộc thòng lọng với chỉ tiêu (Vicryl 1-0) để buộc mảnh gãy trước khi đóng đinh qua ổ gãy.
Nút buộc thòng lọng này càng siết càng chặc, sẽ cố định được mảnh rời tốt.
(2) Gãy 1/3 giữa xương đùi phải, đường gãy ngang, có một mảnh nhỏ thứ 3 phát hiện được sau khi mổ vào.
Ở trường hợp này, do trên x quang là đường gãy ngang, đơn giản, không thấy mảnh vỡ nên ban đầu đóng đinh
Kuntscher. Đóng vào theo phương pháp đóng đinh SIGN, sau đó kiểm tra thấy ổ gãy không vững. Nên chuyển sang
đặt nẹp vít 8 lỗ. Dùng phương pháp nén ép AO.
Rút ra trong trường hợp đùi phải này.
Nên dự trù các phương án đinh nội tủy và nẹp vít trước để khi gặp khó khăn sẽ chuyển phương pháp.
Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái.
Bệnh nhân nữ, trung niên, không biết nghề nghiệp, bệnh kèm: ung thư vú đang xạ trị. Gãy xương bệnh lý.
Ban đầu dự định đặt đinh SIGN nhưng khi bệnh nhân sau khi đã được phủ săng mổ thì tụt huyết áp. Đường cung
cấp dịch ở tĩnh mạch đùi không hiệu quả.
Bên gây mê hồi sức, lập đường truyền tĩnh mạch trung ương và đường truyền tĩnh mạch ở đùi phải (chân không
mổ).
Do khó khăn nên phẫu thuật viên chính quyết định chuyển sang phương pháp nẹp vít 8 lỗ. Trên đường gãy 4 lỗ,
dưới đường gãy 4 lỗ, ở mặt ngoài xương đùi.
15/12
Gãy kín 1/3 giữa- dưới 2 xương đùi. Gãy kín xương bánh chè trái.
Bệnh nhân nam, 1987, không hỏi nghề nghiệp, tai nạn giao thông không rõ cơ chế, gãy 1/3 giữa – dưới 2 xương
đùi. Gãy kín xương bánh chè trái.
ĐÓng đinh SIGN ngược dòng.
KHâu vòng chỉ thép xương bánh chè trái.
17/12
Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái.
Đinh SIGN xuôi dòng.
Khi phát hiện thấy chảy máu ở đứt các động mạch nhỏ, cầm máu cả 2 đầu.
Khoan rộng 2 lỗ xa của đinh SIGN bằng khoan tủy số 8 hoặc 9 là đủ. Dùng khoan tủy càng lớn thì càng dễ gây biến
chứng gãy xương và lỏng vít. Việc khoan rộng này giúp bắt vít đúng vào đinh SIGN.

72
18/12
Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải.
Gãy kín 1/3 trên 2 xương cẳng chân trái
Bệnh nhân nữ, thiếu niên (16 tuổi), tai nạn giao thông.
Chi tiết thu lượm được:
1/ Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải. Trong trường hợp này, thiếu niên, và có tổn thương kèm theo là 2 xương cẳng
chân trái gần vùng mâm chày trái. Nên lựa chọn của phẫu thuật viên chính là nẹp vít 8 lỗ cho xương đùi phải.
Sử dụng nẹp vít này, bệnh nhân không được chống chân gãy (đã kết hợp xương) để đi như đinh nội tủy được.
2/ Gãy kín 1/3 trên 2 xương cẳng chân trái, gần vùng mâm chày.
 Nếu không gãy xương mác, có thể bắt nẹp vít (đầu rắn) ở mặt trong. Lúc này thì phải biết sợ lộ nẹp vít
vì phần mềm bên trong này không nhiều.
 Nếu có gãy xương mác thì nẹp vít đặt ở phía ngoài.
 Đầu trên nẹp vít cần sát với mâm chày là tốt nhất.
3/ Đối với các gãy mâm chày, không chống chân bênh trong 2 tuần sau mổ.
20/12
Can lệch của gãy 1/3 giữa xương đùi trái.
Bệnh nhân nam, thanh niên, đa chấn thương cách nay 5 tháng, gồm chấn thương sọ não tụ máu dưới màng cứng
(hoặc trong nhu mô hoặc hiếm hơn là ngoài màng cứng- vì bệnh nhân có mở nắp sọ một thời gian), gãy xương đùi
trái. Vừa lắp nắp sọ cách đây khoảng 1 tháng.
Quá trình điều trị sọ não, bệnh nhân ban đầu có được xuyên đinh kéo tạ, nhưng do kích thích làm việc xuyên đinh
kéo tạ làm ổ gãy tệ hơn nên được chỉ định rút đinh. Tiếp theo được xử trí gì thì không rõ.
Nay bệnh nhân có can lệch xương đùi.
Cụ thể:
Xquang: chồng ngắn 05 cm, gập góc 30 độ, xoay ngoài, sang bên 1 thân xương.
Mổ vào thấy: can xương bao chung quanh ổ gãy, sau khi đục can ra thấy bọc cả 2 đầu xương.
Hệ quả của việc không điều trị xương đùi lâu ngày + không vận động ở bệnh nhân biểu hiện ở co rút gân gót, cứng
khớp gối, khớp cổ chân. Cơ cẳng chân trái teo nhưng không nhiều, vẫn còn tương đương với bên chân lành (quên
đo chiều dài)
PHẫu thuật viên quyết định thực hiện phá can, chỉnh trục, kết hợp xương bằng đinh Kuntscher 12x38 (12mm
x38cm)
Việc đục can thực hiện dễ dàng, nhưng lưu ý việc bóc tách + đục can thấy chảy máu khá nhiều, nhưng điều này
không đáng ngại, bệnh nhân sau mổ được bổ sung 2 đơn vị máu.
Các cơ co rút rất nhiều làm việc nắn vào rất khó khăn, phẫu thuật viên phải dùng gu (kềm gặm xương) để gặm 2
đầu xương đến khoảng 0.5-1.0 cm. (gặm dần dần, vừa gặm vừa nắn).
Một điều đáng ngại nữa mà phẫu thuật viên chính cho biết là việc lâu căng dãn nhiều sau một thời gian co rút
thông qua phẫu thuật không chỉ ảnh hưởng đến cơ mà còn ảnh hưởng đến mạch máu, có nguy cơ làm căng giãn
mạch máu, đưa đến tình trạng tắc mạch (đoạn này người viết nghe không được kĩ nên người đọc cần xem thêm
sách để hiểu rõ hơn đoạn này).
Nắn xương được rồi, đinh Kuntscher được đóng vào. Các miếng xương khi đục can được đem vào để ghép xương
tự thân (mặc dù ổ gãy đã rất chắc).
Bệnh nhân được làm thêm khung cố định ngoài để cổ chân không co rút. Đoạn này người viết không tham gia nên
không mô tả được.

73
Rút ra:
Ban đầu, người viết nghe chỉnh trục xương tưởng chừng là một phẫu thuật không phức tạp, nhưng thực sự làm
một phẫu thuật có nhiều điều đáng quan tâm và cẩn trọng. Qua trường hợp này cũng thấy sự khó khăn khi điều trị
một can lệch để muộn sau chấn thương.
04/01/2013
Gãy liên mấu chuyển
Đóng nẹp DHS.
05/01/2013
Gãy nửa chỏm lồi cầu xương đùi phải.
Bệnh nhân nằm nghiêng trái, mở vào đường ngoài đùi, từ 1/3 trên đùi, dọc theo bờ ngoài, lên quá mấu chuyển
lớn 1 tí.
Bóc tách vào tận bên trong để thấy được chỏm lồi cầu và miếng xương gãy, nắn lại, bắn 2 kim Kirschner để cố
định, rồi bắt vít cứng, đầu vít dấu sâu bên dưới mặt lồi cầu. Rút đinh Kirschner, súc rửa, đặt dẫn lưu.
10/01
Khớp giả xương đùi trái
Kết hợp xương đinh chốt nội tủy- loại đinh Synthes.
Đường mổ rộng rãi giúp nắn xương dễ dàng hơn.
Gãy liên lồi cầu xương đùi/ gãy xương đùi đã kết hợp xương đinh nội tủy có chốt.
Rút đinh nội tủy, bắt nẹp khóa mặt ngoài xương đùi làm ổn định vùng liên lồi cầu.
Nẹp khóa ban đầu dùng loại 9 lỗ nhưng quá dài, chuyển lại loại 6 lỗ. Thêm 2 đinh Kirschner.
11/01
Khớp giả xương đùi trái/ gãy 2 tâng xương đùi trái đã kết hợp xương đinh chốt 3 năm.
Ghép xương đùi bằng xương mào chậu, rút 2 vít ở đầu xa đinh.
Quên dùng bêtadin súc rửa lại các vết mổ trước khi đóng cân, dưới da và da.
Đã súc rửa ổ ghép xương bằng nước muối sinh lý.
21/01
Gãy kín liên lồi cầu đùi phải. Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng chân trái
Nẹp DHS vùng liên lồi cầu, Nẹp xương mác lỗ, Nẹp khóa Hào-nam mặt trong xương chày trái.
25/01
Gãy dưới mấu chuyển xương đùi Trái
Kết hợp xương nẹp khóa

74
31/01
Gãy dưới mấu chuyển xương đùi trái
Kết hợp xương đinh chốt.
LIÊU THANH NH., 1994, M. vào viện: 23/01/2013(First Bitter – Mét)
Số nhập viện: 213007272
04/02/2013
Gãy kín 1/3 trên xương đùi trái.
Đóng đinh chốt
Gãy xương cánh chậu phải- (KHÔNG THAM GIA PHỤ ĐƯỢC, VÌ PHẢI SANG PHỤ CASE THEO CHƯƠNG TRÌNH ĐÃ
ĐƯỢC GIAO)
Kết hợp xương nẹp vít cánh chậu
Gãy liên mấu chuyển xương đùi trái
Kết hợp xương nẹp khóa. Cố định ngoài bên trong.

75
06/02
Gãy (kín/hở) liên lồi cầu kèm mất đoạn 1/3 giữa xương đùi phải.
Đặt nẹp DCS mặt ngoài xương đùi phải, Cắt 1/3 giữa xương mác để ghép vào đoạn thiếu
07/02
Gãy hở liên lồi cầu đùi, mâm chày trái (Schatzker 2), gãy nát mất xương bánh chè Trái
Cắt lọc, súc rửa, kết hợp xương liên lồi cầu đùi với vít xốp răng chân, mâm chày với vít cứng, và bánh chè với kim
Kirschner 2.0

76
16/02
Gãy kín cổ xương đùi trái, gãy kín nát xương bánh chè trái. Gãy hở Gustilo II 1/3 dưới xương đùi trái

78
1/ kết hợp xương đùi trái, đinh SIGN ngược dòng.
2/ kết hợp xương bánh chè chỉ thép kim Kirschner.
3/ kết hợp xương cổ xương đùi trái với 3 vít xốp đóng hình tam giác.

79
18/02
Gãy liên lồi cầu đùi trái-
Nẹp vít liên lồi cầu- nẹp này đáng lẽ dùng cho mặt trong đùi phải. Nhưng hãng không cung cấp đúng chủng loại
nên đành phải dùng. Và đặt ở mặt ngoài của lồi cầu đùi trái.
Học được:
 Đường mổ vào liên lồi cầu đùi hiện nay dùng là đường trước đùi. Trong trường hợp này, ở trước đùi
có vết thương của cắt lọc lần mổ cấp cứu đầu tiên (hồi cứu cho thấy đây là gãy hở), nên không vào
đường trước mà đi đường bên ngoài đùi vòng ra bờ ngoài bánh chè.
 Cắt lớp cân ngoài đùi- dải chậu chày- bằng dao điện hoặc kéo đều được, miễn đừng bị tua, còn giữ
được bờ để khâu.
 Cầm máu ở vùng lồi cầu đùi từ ngoài vào trong có 3 mạch máu sẽ chảy nhiều, lưu ý điều này.
 Tách cơ rộng trước và rộng ngoài từ vùng lồi cầu đùi hướng lên phía trên vùng thân xương đùi. Không
tách hướng từ thân cơ xuống lồi cầu đùi để trách rách cơ nhiều.
 Mở vào bao khớp, bộc lộ được vùng bám ở lồi cầu của dây chằng bên ngoài, tách lớp mỡ ở phía trên
dây chằng, còn phần dây chằng bám vào lồi cầu ngoài vẫn giữ lại, nơi đây ta sẽ đặt nẹp lên trên dây
chằng để bắt vít luôn, chứ không phá vỡ cấu trúc dây chằng này.
 Những trường hợp gãy phức tạp như thế này, cần chuẩn bị luôn vùng mào chậu để ghép xương xốp.
Tỉ như trường hợp này, vào ổ gãy thấy thiếu xương nhiều, các mảnh gãy không khép sát nhau được.
 Nẹp vít liên lồi cầu đùi ở mặt trong có hình theo thiết diện cắt dọc như cái còi của cảnh sát, nhưng
dùng loại đặt mặt ngoài lại có dạng theo diện cắt dọc như đầu xa của xương dài. Ở Chợ Rẫy, hãng
dụng cụ không đưa vào loại thứ 2 như nêu, nên phẫu thuật viên phải “nghiến- răng” dùng loại 1 để
đặt mặt ngoài của lồi cầu xương đùi. Nên sẽ không tránh khỏi việc nắn xương hoặc hình dạng xương
sau đặt nẹp không được như ý.

81
19/02
Gãy kín 1/3 giữa đùi phải. Gãy đầu dưới xương quay phải.
1/ Gãy đùi: đinh SIGN chốt 35, 35, 45, 50/55
2/ Gãy đầu dưới xương quay:
 Vào đường bên bờ quay, cẩn thận vén bó mạch thần kinh quay.
 Bộc lộ ổ gãy, nắn, đặt nẹp chữ T ngành ngang chếch- có 3 lỗ.
 Bắt vít vào lỗ thứ 2- bầu dục từ ngành ngang đếm xuống.
20/02
Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải.
Nẹp DHS xương đùi phải.
 Khoan đinh chỉnh mức 60 rồi 70
 Nẹp 3 lỗ dọc.
 Dạng nhẹ chân + xoay trong khi nẹp theo đinh.
 Có thể khoan góc 1350
bằng cách nhích dẫn đường nghiêng một ít.
 Bộc lộ thấy được ổ gãy rồi xuyên.

82
22/02
Gãy kín 1/3 trên xương chày trái, gãy hở ngày thứ ? 1/3 dưới xương đùi trái.
1/ Gãy kín 1/3 trên xương chày trái: nẹp khóa mặt ngoài xương chày trái.
2/ Gãy hở 1/3 dưới đùi trái: rút đinh Kuntzcher từ mặt gãy zưới, không nên rút ở trên vì dưới ổ gãy này bẩn. Nẹp
khóa đầu dưới xương đùi trái.
Gãy liên lồi cầu đùi trái. Gãy weber B chân phải.
1/ Liên lồi cầu đùi trái: nẹp khóa
2/ weber B chân phải: nẹp xương mác, vít xốp mắt cá trong (cụ thể không biết vì không tham gia)
23/02
Gãy kín liên mấu chuyển đùi trái ở người già, do té ngã.
Kết hợp xương nẹp khóa, sinh thiết

83
Gãy kín 1/3 giữa xương đùi/ Chấn thương sọ não (3 tuần) – can xơ, di lệch chồng ngắn 7 cm, sang bên 1 thân
xương.
Kết hợp xương đinh chốt Hào-Nam
27/02
Gãy hở mất xương 1/3 dưới xương đùi + liên lồi cầu đùi phải – đã xuyên 2 Kirschner cho liên lồi cầu. Gãy hở
1/3 trên xương chày (6 tháng) chân trái.
Xương đùi: Nẹp vít Lam bên ngoài xương đùi qua liên lồi cầu. Ghép xương mào chậu (mảnh + vụn xương cạo từ
mặt trong mào chậu)
Xương chày: nẹp đầu trên xương chày, mặt ngoài,

84
KHoan các lỗ bằng khoan điện + khoan lòng tủy bằng khoan số 8.
05/03
Gãy dưới mấu chuyển xương đùi trái
Kết hợp xương DHS
06/03
Gãy 1/3 trên xương đùi phải có mảnh thứ 3
CỘt chỉ thép mảnh gãy. ĐÓng đinh chốt SIGN xuôi dòng.
Sau khi đóng đinh chốt, néo chỉ thép thêm lần nữa.
Lỗ dẫn lưu ra trên hay dưới (cao hay thấp) không phụ thuộc mục đích dẫn lưu tư thế, vì đã có bình hút áp lực âm.
Cần để {, vì trong trường hợp này có chỉ thép, nên nơi ra của dẫn lưu phải làm sao để khi rút dẫn lưu thì không bị
chỉ thép móc lại.
Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải
Nắn KÍN và xương đóng kín theo lối ngược dòng.
07/03
Gãy kín (mất vững với 3 mảnh) liên mấu chuyển xương đùi trái.
Kết hợp xương nẹp vít khóa.
13/03
Gãy 1/3 giữa đùi trái, 1/3 dưới xương trụ trái, đầu dưới xương quay trái
Kết hợp xương đinh chốt đùi, nẹp vít xương trụ, kim Kirschner đầu dưới xương quay

85
14/03
Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái/ tăng huyết áp + thiểu năng vành
Kết hợp xương đinh SIGN ngược dòng + nắn kín
19/03
Gãy hở cũ liên lồi cầu xương đùi trái, nhiều mảnh.
Xuyên Kirschner, kết hợp xương nẹp khóa mặt ngoài đầu dưới xương đùi trái.

86
26/03
Gãy kín đùi Phải, Gãy hở độ I hai xương cẳng chân trái + phải, bong chỗ bám dây chằng chéo sau chân trái
Kết hợp xương nẹp vít xương đùi, 2 xương cẳng chân, đặt nẹp Zimmer chân trái.
04/04/2013
Gãy cũ liên lồi cầu đùi trái.
Kết hợp xương nẹp vít khóa mặt ngoài xương đùi.
Gãy cũ liên lồi cầu đùi trái –đã xuyên Kirschner và đã lành xương, gãy cũ 1/3 trên xương chày trái.
Kết hợp xương nẹp vít khóa đầu dưới xương đùi – trước, rồi kết hợp xương nẹp vít đầu trên xương chày mặt
ngoài, kèm ghép xương mào chậu.
Lưu {:
 Sau khi đã nắm + kết hợp xương nẹp vít, cần súc rửa sạch, rồi mới ghép xương và không súc rửa nữa.
 Nếu gãy mũi khoan, có thể mở cửa sổ xương (bằng cách khoan nhiều lỗ gần nhau đủ rộng) rồi lấy mũi
khoan ra.
05/04
Gãy bệnh lý 1/3 dưới xương đùi trái – kiểu chéo xoắn.

87
Vào đường mặt ngoài đùi, đặt nẹp khóa đầu dưới xương đùi mặt ngoài loại 9 lỗ (dài đến tận 1/3 trên đùi)
Bóc khối u vú.
Lưu {: xem lại mặt cắt ngang giải phẫu vùng đùi.
Gãy kín 1/3 trên xương đùi phải
Dự định đóng đinh chốt đùi, khi lên bàn mổ phát hiện có trật khớp háng. X quang không đạt chuẩn nên khó nhận
thấy điều này trước đó, dựa vào lâm sàng, vận động gấp duỗi khớp háng khó. Chuyển sang đóng nẹp mặt ngoài
xương đùi loại 9 lỗ. Sau đặt nẹp sẽ nắn lại, nếu vẫn không vào được thì xuyên đinh kéo tạ lồi củ chày. Bệnh nhân
đã được xuyên đinh trước đó với tình trạng gãy đùi.
Sau mổ, nắn lại khớp háng vào. THử vận động gấp duỗi thấy ổn. Đặt nẹp Zimmer chân phải (để tránh gập gối, tạo
thuận lợi cho trật lại). Viết phiếu x quang kiểm tra vùng khớp háng.
Lưu {:
 Không cố gắng nắn trật khớp háng khi chưa giải quyết gãy xương đùi.
 Thấy được giá trị của X quang chuẩn qua 2 khớp 2 đầu. Cần tôn trọng điều này ở tất cả các bệnh nhân.
 Việc khám bệnh nhân trước mổ, tốt hơn hết là tại lầu trại ngày trước mổ sẽ giúp chuẩn bị được chiến
lược mổ sát hơn với tình trạng bệnh nhân.
10/04
Gãy kín nhiều tầng xương đùi phải
Kết hợp xương đinh chốt đùi.
Notes:
 Đối với gãy nhiều tầng mảnh gãy lớn, chỉ định đóng đinh chốt là hợp lý. THay vì chỉ định đặt nẹp bắc
cầu. Việc đặt nẹp bắc cầu hợp lý nhất khi gãy nát không còn khả năng ghép mảnh được.
 Khi đóng đinh nội tủy, nên cố gắng giữ các mảnh với màng xương hay cơ chung quanh, tránh bóc tách
hoàn toàn, dẫu rằng việc giữ lại làm khó khăn cho việc nắn chỉnh xương nhưng nó giúp bảo tồn được

88
mạch máu nuôi xương. Qua đó các mảnh xương được nuôi dưỡng tốt hơn.
XQUANG KIỂM TRA
Gãy kín 1/3 trên xương đùi trái
11/04
Gãy kín 1/3 trên đùi phải.

89
NOTES:
 Khi chiều dài đùi của bệnh nhân có thể dùng được ở mức đinh dài 36cm và ổ gãy nằm ở 1/3 trên hoặc
giữa, có thể dùng loại đinh khoảng 32 cm, lúc này việc khoan vít đầu xa sẽ dễ dàng hơn.
X QUANG KIỂM TRA
14/04
Chẩn đoán ban đầu: Gãy kín 1/3 giữa xương đùi phải/ Chấn thương sọ não GCS lần khám đầu 7 điểm.
NOTES:

90
 Bệnh nhân có vết thương gối khoảng 05 cm, khi khám mới thấy có lóc da lên vùng xương gãy, sờ thấy
chạm xương, CÓ THỂ NGHĨ ĐẾN VIỆC ĐỐI CHẨN ĐOÁN THÀNH GÃY XƯƠNG HỞ. Điều này thay đối
luôn phương pháp điều trị, ban đầu chỉ định cắt lọc, xuyên đinh kéo tạ không thực hiện được do vùng
gối vết thương rộng + bẩn—nên sẽ làm nẹp bột, nhưng với chẩn đoán gãy xương hở thì xem xét tình
trạng sạch bẩn (gãy độ mấy – Gustilo) để chuyển phương án khác. KHi mổ vào, thấy ổ gãy không thông
với vùng lóc da mà thông bên ngoài, nên quyết định dùng kết hợp xương nẹp vít thường 9 lỗ (trên ổ
gãy 5 lổ, dưới ổ gãy 4 lỗ).
 Không có Xquang khung chậu ở bệnh nhân là một thiếu sót lớn. TRên lâm sàng có bầm tím vùng háng
phải, nghi ngờ thương tổn vùng này, cần khám + CHụp xquang khung chậu.
 Ổ gãy có mảnh sau trong, nên có thê sử dụng giò gà để ổn định ổ gãy, rồi khoan sẽ tốt hơn.
 Trong trường hợp gãy mũi khoan mà không thấy đít khoan để lấy ra bằng cách đục cửa sổ rộng ở vị trí
khoan vào, có thể đục cửa sổ ở vùng xương vuông góc với đường vào của mũi khoan gãy rồi dùng
Kelly đẩy mũi khoan gãy ra theo đường vào ban đầu của nó.

92
16/04
Gãy 1/3 dưới xương mác, gãy 1/3 dưới xương chày gần sát trần chày, và gãy đùi trái.
Kết hợp xương nẹp lòng máng xương mác, đặt nẹp đầu dưới xương chày. Các vít bắt không vào ổ khớp.
16/04
Gãy kín 2 tầng xương đùi phải.
Kết hợp xương đinh chốt
17/04
Gãy đầu dưới xương đùi + liên lồi cầu đùi+ đặt cố định ngoài qua gối tháng thứ 6. Chẩn đoán trong mổ là khớp
giả xương đùi. Do khi thám sát vào ổ gãy thì thấy tạo ổ khớp giả.
Bóc xơ vùng khớp giả, đục xương tạo mới ổ gãy, đục xương mào chậu ghép xương.
03/05/2013
Gãy cũ 1/3 giữa dưới xương đùi trái, vỡ lồi cầu ngoài xương đùi trái. Gãy 1/3 trên xương chày trái.
Làm theo thứ tự:
 Kết hợp xương vùng lồi cầu ngoài đùi – cố định bằng các kim Kirschner 1.8 mm.
 Kết hợp xương chày bằng nẹp đầu trên xương chày đặt ở mặt ngoài, theo phương pháp bắt cầu.
 Đóng đinh nội tủy SIGN ngược dòng (phần góc mở nhọn hướng về phía trước xương đùi, nhưng khi
đâm vào thì phần nhọn này hướng ra sau, đâm vào được 1 nửa thì xoay đinh để góc nhọn hướng ra
trước.
 Dùng vít xốp đính mảnh lồi cầu ngoài.

93
 Dùng vít xốp loại đầu zẹp để đính lại phần bong của dây chằng chéo trước.
NOTES:
 Lưu { lúc nắn xương đùi trước khi đóng đinh, nên để lại tổ chức nối sát xương bên dưới tổ chức dưới
da (mũi tên ở hình), sẽ tốt hơn. Theo đó, việc nắn là dùng da-vi-ê ép dần 2 đoạn gãy tiến lại với nhau.
Phương pháp “bạo lực” không giúp được gì nhiều, mà cần phải nhẹ nhàng, tinh tế.
NOTES:
 Phương pháp dùng nẹp bắt cầu. Vùng mũi tên là vùng cầu da liền.

94
04/05/2013
Gãy liên mấu chuyển + 1/3 giữa – dưới đùi phải.
Kết hợp xương nẹp DHS và nẹp 8 lỗ xương đùi
07/05
Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải.
Nẹp khóa 7 lỗ.

95
15/05
Tháo phương tiện, thực hiện kết hợp xương lại.
NOTES:
 Đinh trong hình x quang ban đầu không đủ dài. Có mảnh thứ 3 nhưng không cột chỉ thép thì chưa chắc
giữ được.
 Đinh đầu là 8x300. Đinh đổi là 9x400

96
17/05
Gãy 1/3 trên xương đùi trái (vùng sát với vùng dưới mấu chuyển), đã kết hợp xương đinh chốt HÀO NAM,
khớp giả.
Tháo đinh chốt, kết hợp xương DHS.
22/05
Đinh chốt đùi chòi ra ngoài sau kết hợp xương đinh chốt 4 năm.
Rút đinh cũ 10x32, thay đinh mới 10x28

97
30/05
Gãy 1/3 giữa đùi phải, đã kết hợp xương Kuntzcher + chỉ thép, nhưng đinh dài trên mấu chuyển lớn 6 cm. Loét
nhiễm trùng vùng gót phải. Gãy nát 1/3 dưới cẳng chân phải + gãy mâm chày Schatzker VI đã đặt cố định ngoài
Muller.
Tháo đinh Kuntzcher, đóng đinh chốt đùi phải.
THáo khung cố định ngoài Muller cẳng chân, cắt lọc vùng gót, bó bột đùi bàn chân mở cửa sổ chăm sóc vết
thương.
10/06/2013
Gãy kín 1/3 giữa đùi phải
Kết hợp xương đinh chốt đóng ngược dòng.

98
NOTES:
 Lúc mổ đùi phải, phẫu thuật viên vào đường mặt trước đùi, bệnh nhân nằm ngửa.
 Bệnh nhân này từ nhập cấp cứu được bó bột đùi cẳng bàn chân chống xoay, chẩn đoán gãy đùi phải.
 Nhưng đến khi lên phòng mổ tháo bột, thì phát hiện thêm gãy 1/3 giữa dưới cẳng chân phải. Nên làm
luôn đinh chốt cẳng chân.
Gãy liên lồi cầu xương đùi trái.
Kết hợp xương nẹp vít mặt ngoài xương đùi, nẹp Zimmer.

99

100
GỐI – BÁNH CHÈ
09/11/2012
Vỡ xương bánh chè
Bệnh nhân nam, thanh niên, vào viện vì tai nạn giao thông không rõ cơ chế toàn trạng ổn, về chấn thương có vết
thương vùng gối Trái dài 5 cm, rộng 2 cm, qua tổ chức dưới da. Khám thấy sưng vùng gối Trái, không dấu hiệu bập
bềnh, xương bánh chè có dấu lạo xạo xương vỡ. Vết thương mặt trong 1/3 trên đùi Trái dài 7 cm, rộng 3 cm, lộ tổ
chức mỡ dưới da. Mạch mu chân, chày sau bắt rõ.
X quang chỉ có phim thẳng, tia yếu, nên mờ, đọc được gãy ít nhất 2 mảnh ở vùng 1/2 trên xương bánh chè (thuộc
nửa thân đến cực trên). Không đo đượng khoảng cách các mảnh vỡ.
Được chỉ định mổ kết hợp xương bánh chè với trình tự thực hiện trong phẫu thuật gồm: xuyên đinh Kirschner,
xuyên vòng chỉ thép quanh bánh chè, và khâu vòng chỉ thép số 8 thông qua 2 đinh Kirschner để néo giữ. Sau khi đã
súc rữa kĩ bằng nước muối sinh lý, ô-xy-già, nước muối sinh lý trộn betadin và rửa lại bằng nước muối sinh ly.
(trong sách Kỹ Thuật Mổ Chấn Thương Chỉnh Hình của BS. Nguyễn Đức Phúc viết trình tự thực hiện gồm: xuyên
vòng chỉ thép quanh xương bánh chè cố định các mảnh vỡ, xuyên đinh Kirschner, rồi néo giữ chỉ thép theo hình số
8)
Khi mổ vào thấy gân cơ 4 đầu, gân bánh chè, còn nguyên, xương bánh chè sờ thấy có vỡ qua đường rách (dài
#2.5cm) của cân ở bờ trong vùng xương bánh chè (vùng cân trước xương bánh chè do dải cân cơ rộng trong tạo
nên)
Sau mổ đặt dẫn lưu, súc rửa lại, đóng tổ chức dưới da, và da.
03/12/2012
Đứt dây chằng bánh chè, vùng sát cực dưới xương bánh chè.
Bệnh nhân nam, 1998, công nhân, khai bị người lạ chém vào gối trái lúc 20:00 ngày 03/12/2012. Vào viện lúc 2:00
04/12/2012. Vào phòng mổ lúc 4:00 ngày 04/12/2012.
Vết thương dài khoảng 10cm, lộ gân đứt, chảy máu,lộ lồi cầu ngoài xương đùi.
X quang vùng gối thẳng nghiêng không thấy dấu mất liên tục của xương. Cực dưới xương bánh chè nâng lên cao
hơn khe khớp gối khoảng 2 cm.
Cắt lọc (mép vết thương), rửa sạch vết thương đến tận ổ khớp.
Khoan thủng ở ½ trước xương bánh chè 4 đường hầm, mỗi 1/3 bên trong và bên ngoài xương bánh chè 2 đường
hầm song song.
Khâu chỉ Nilon 1/0, dạng mũi |_|_|_| ở đầu xa gân đứt, chừa ra 4 sợi dài tầm 15—20 cm. Sau khi khâu xong thì
luồn lần lượt các sợi đó qua 4 đường hầm nêu trên. Sau đó kéo xương bánh chè + gân đứt sát lại với nhau rồi cột
theo kiểu cột chỉ từng cặp 2 sợi chỉ ở 2 cặp đường hầm song song trong – ngoài. Sau đó khâu tiếp tục mũi chữ O
giữa phần gân đứt gần và xa của bánh chè, để gia cố thêm.
Khâu bao khớp, súc rửa, đặt dẫn lưu, khâu tổ chức dưới da và da (khâu thưa)
Nẹp Zimmer không gấp gối trong khoảng 1 tháng.
Rút ra:
1/ nếu vỡ xương bánh chè, kết hợp xương bánh chè theo sách vở đã bày bằng đinh Kirschner và chỉ thép.hoặc đinh
nén ép ổ gãy.
2/ nếu đứt dây chằng bánh chè đoạn giữa (đủ đầu gần và đầu xa để nối dây chằng theo kỹ thuật nối dây chằng)
thì nối dây chằng như bình thường theo kiểu khâu nối Kessler.
Tham khảo Skeletal Trauma hình 54-28 (VolumeII, Section 5, Chapter 54) để thấy 1 cách tương tự- nhưng cho đứt
sát cực trên, chỗ đứt của gân cơ thẳng đùi.
21/12
LƯU MINH V., 1972, nam
Gãy hở nhiều mảnh xương bánh chè Trái.
Bệnh nhân nam, thanh niên, gãy hở nhiều mảnh (4 mảnh, còn cực dưới đủ để xuyên Kirschner) xương bánh chè

101
trái.
Cắt lọc, súc rửa, xuyên Kirschner + chỉ thép néo ép xương bánh chè trái.
KHÔNG CÓ THAM GIA PHỤ MỔ. CHỈ XEM
NGUYỄN ĐỨC TR., 1969, nam
Gãy xương bánh chè phải, vết thương mi mắt phải.
Bệnh nhân nam, trung niên, gãy xương bánh chè phải do té chống gối. Vết thương gối phải trước xương bánh chè
đã khâu.
Xquang: gãy nhiều mảnh xương bánh chè. Đường gãy chính là đường dọc, 2 mảnh chính (to nhứt) ở 2 bên.
Trường hợp này có các điểm học được sau đây.
Đối với gãy hở xương bánh chè, có 4 mục cần lưu ý theo thứ tự: Cắt lọc thật tốt. Nắn tốt. Kết hợp xương. Giai
đoạn hậu phẫu.
1/ Cắt lọc.
 Cắt lọc các mô dập nát.
 Các mảnh xương nhỏ thì loại bỏ, vì nó không sống được, thành dị vật cho ổ khớp.
 Trong trường hợp này, phẫu thuật viên chính đã gặm vào lồi cầu ngoài (thông tin này không chắc vì
người viết đứng ngoài, không thấy cụ thể, chỉ nghe nói).Theo đó các mảnh xương ở giữa xương cũng
không được dùng lại. Tập trung chủ yếu vào mặt khớp giữa xương bánh chè và xương đùi.
2/ Nắn tốt.
 Sau cắt lọc, vùng mô 2 bên bánh chè được bóc tách.
Sự bóc tách này là bóc tách tổ chức da và dưới da ra khỏi bao trước bánh chè. Phải bóc tách như vậy
thì mới có thể nắn được các mảnh gãy của xương bánh chè. Nếu không, dù ban đầu nắn có tốt thì
cũng bị co kéo ra 2 bên.
 Mở bao trước của bánh chè (sau nắn, kết hợp xương rồi sẽ khâu lại). Bởi không thể chắn chắn được
việc nắn xương có thành công hay không nếu không thấy trực tiếp các mảnh xương đã khít với nhau.
 Nên mở 1 đường ở cực bên bánh chè, để luồn ngón tay vào, xem xét mặt phía sau bánh chè để xem
việc nắn xương có thành công hay không. Trong trường hợp này, phẫu thuật viên chính xem 2 mảnh
có chênh nhau hay không ở cực trên xương bánh chè.
 Mặt tiếp xúc giữa 2/3 trên xương bánh chè và mặt khớp của đầu dưới xương đùi là quan trọng. Do đó
1/3 dưới xương bánh chè không cần thiết phải cầu toàn.
 Dùng phít-xăng AO để nắn các mảnh gãy, 1 phít-xăng dùng nắm mảnh gãy, phít-xăng còn lại để nắn.
3/ Kết hợp xương
 Nếu đường gãy dọc, chỉ cần xuyên kirschner hoặc vít là đủ.
 Nếu đường gãy ngang, Kirschner + chỉ thép số 8 là cần thiết.
 Chỉ thép vòng cần phải đi qua 2 gân trên và dưới của xương bánh chè, vì đó là điểm bám quan trọng
để néo ép các mảnh gãy.
4/ Nẹp Zimmer sau kết hợp xương.
Cuối đoạn 3, đầu đoạn 4 người viết phải ra nhận 1 bệnh khác nên không ghi nhận tiếp được.
02/01/2013
Gãy hở xương bánh chè trái
Xuyên 2 đinh vuông góc ở xương bánh chè. Khoan 1 lỗ ở lồi củ chày (giống như xuyên đinh Steinmann trong xuyên
đinh kéo tạ dưới lồi củ xương chày, việc này để tạo 1 đường hầm để xuyên chỉ thép trong bước tiếp theo).
Xuyên chỉ thép qua đường hầm, và néo số 8 với 2 đinh ở xương bánh chè, rồi riết chặt, thử gấp duỗi.
Không thấy đặt nẹp zimmer.

102
03/03/2013
Gãy hở xương bánh chè phải
Kết hợp xương chỉ thép + kim Kirschner
07/03
Gãy kín (ngang, 2 mảnh) xương bánh chè phải.
Kết hợp xương chỉ thép + kim Kirschner.
09/03
Đa vết thương do chém: gãy hở xương bánh chè phải, vết thương khuỷu, vết thương đầu
Kết hợpx ương bánh chè với kim Kirschner + vít xốp, khâu cơ đứt.
11/04/2013
Đứt gân cơ tứ đầu đùi.
Khâu gân đứt theo phương pháp đục đường hầm xương bánh chè như cách BS. NGuyên đã bày
14/04
Gãy bờ ngoài xương bánh chè. Tróc mảnh nhỏ bờ ngoài lồi cầu ngoài. Vết thương cẳng chân.
Cắt lọc, xuyên Kirschner vuông góc trục dọc xương bánh chè. Vaselin vết thương cẳng chân.
20/04
Gãy hở xương bánh chè phải, vết thương mặt trước cẳng chân phải.

103
Cắt lọc, kết hợp xương bánh chè + chỉ thép
X quang trước mổ, tại cấp cứu.
X quang trong mổ.
NOTES:
 Rạch bở trong của bánh chè để kiểm tra mặt sau bánh chè khi nắn.
 Nên dùng néo ép tròn và cả số 8. Chỉ dùng néo ép tròn quanh bánh chè đơn thuần khi tổ chức trước
bánh chè nguyên vẹn. Nhưng thông thường, nên dùng cả 2 để có kết quả cố định vững chắc AN TÂM
HƠN.
 Khi móc chỉ thép, cần ĐI SÁT QUA CÁC ĐẦU KIM KIRSCHNER, cần tránh vòng chỉ thép ngoài kim

104
kirschner.
 Khi rút kim Kirschner thì nhớ quay móc cong của kim vào chỉ thép, giữ lại chỉ thép, nên quay về sau
hoặc trong hoặc ngoài. MIỄN CÓ MÓC ĐƯỢC CHỈ THÉP.
 X quang kiểm tra ngay sau mổ khi CHƯA CHUYỂN BỆNH NHÂN SANG HẬU PHẪU đôi khi CỰC KÌ HỮU
ÍCH đối với phẫu thuật viên trẻ.
01/06/2013
Vết thương gối trái, đứt bán phần dây chằng bánh chè, theo dõi đứt dây chằng bên trong. Gãy kín xương đòn
trái.
Cắt lọc, khâu gân đứt, néo ép chỉ thép vào vùng dưới lồi củ chày (phần cố định bên dưới) và móc vào dây chằng tứ
đầu ở cực trên bánh chè (chỗ néo ép phái trên).

106
NOTES:
 Trong trường hợp muốn néo ép cực dưới như vầy, thay vì xuyên lỗ để móc chỉ thép vào, nên xuyên lỗ
rồi gắn vào 1 vít, rồi bắt chỉ thép móc vào vít. Như vậy, độ mỏng của chỉ thép không gây toét xương.

Case ctch.phanloai.cheptuban.lau5b3

Case ctch.phanloai.cheptuban.lau5b3

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (6)

Similar to Case ctch.phanloai.cheptuban.lau5b3

Similar to Case ctch.phanloai.cheptuban.lau5b3 (20)

More from Thanh-Liêm Nguyễn-Đức

More from Thanh-Liêm Nguyễn-Đức (20)

Case ctch.phanloai.cheptuban.lau5b3