Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Viem phoibenhvien thomay.tomtattubangochoihohap.hstccd2017.alpha

Bản Alpha= bản gốc
Bản Beta = Bản cắt ngắn quan điểm cá nhân.

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to comment

Viem phoibenhvien thomay.tomtattubangochoihohap.hstccd2017.alpha

  1. 1. 1 GHI CHÚ TÓM TẮT VIÊM-PHỔI BỆNH-VIỆN VÀ VIÊM-PHỔI THỞ-MÁY Nguồn tài liệu:  Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Viêm-phổi Bệnh-viện và Viêm-phổi Thở-máy (Hội Hô hấp Việt Nam & Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam, Nhà xuất bản Y Học- Hà Nội 2017).  Một vài điểm khác: Ứng dụng Sanford Guide ở Android hoặc được trích nguồn ngay bên dưới nội dung.  Các điểm bình luận của người soạn bản thảo này sẽ được ghi chú dưới kiểu chữ garamond. Các nội dung đó phản ảnh quan điểm riêng của mình, không liên quan gì đến các tài liệu trích dẫn. 1. Để bắt đầu những trang đọc rồi tóm tắt sau đây, mình có thể khởi đầu bằng những dòng hoa mỹ như sau:‘Trong quá trình thực hành y khoa, Viêm-phổi Bệnh-viện và Viêm-phổi liên quan Thở-máy và Choáng nhiễm trùng luôn là những chướng ngại lớn không chỉ đối với các anh chị em làm việc ở khoa Hồi sức tích cực Chống độc (Intensive Care Unit, ICU) mà còn cả đối với các bạn đồng nghiệp ở các khoa trại không phải là ICU (non-ICU)’. Tuy nhiên, mình tự thấy nếu viết vậy sẽ chẳng phải là những câu chữ thực sự mình muốn viết ở phần đầu này. Nên thay vì những dòng kiểu văn phong trịnh trọng như vậy, mình sẽ thay bằng những dòng dưới đây, ít trịnh trọng hơn nhưng hẳn là những điều mình thấy thực diễn ra nhứt. Khoảng 09:15 khi chưa kịp khám xong các bệnh nhân trong trại, điện thoại reo lên, cái tiếng chuông mà đưa đến nhiều sự khó chịu nhứt dẫu hôm đó là một ngày đầy nắng. Đầu dây bên kia, một giọng nữ nhẹ nhàng, thanh thoát: “A lô Hồi sức phải không ạ, cho khoa XXX của em mời hội chẩn một ca suy hô hấp nhé”. Đầu dây bên này: “Em ơi trên đó làm gì rồi, đặt nội khí quản chưa?”. Lại giọng nói làm mát lòng mát dạ con người ta đó: “Dạ rồi”. Đầu dây này: “Ô kê, cho tụi anh khám bệnh xong thì lên nhen”. Nội dung đó gần như tương tự với các khoa trại khác, như khoa YYY hoặc ZZZ. Có khoa thì bệnh nhân chưa được đặt nội khí quản, có khoa thì thay giọng nói êm nhẹ đó bằng một giọng hốt hoảng hơn, báo hiệu một điều gì đó không có vui vẻ gì, nhưng chắc chắn một điều là người bên đầu dây này phải nhanh chóng chạy (đúng nghĩa) đi ngay. 2. Đa số, vâng, chính xác là đa số các trường hợp bệnh nhân như vậy đều đã được các bác sĩ khoa bạn chuẩn bị sẵn một lô những thông tin từ bệnh sử vào viện đến tận các xét nghiệm mới nhứt. Nhưng cũng đáng ‘mệt mỏi’ thay, đôi nơi không như vậy. Có nơi ‘người đầu dây này’ sau khi khám bệnh xong thì ‘thui thủi’ một mình đề nghị các xét nghiệm từ đầu chí cuối. Có khi đề nghị, à mà không, phải nói là chỉ định thuốc, và tiếp tục sau đó với việc ‘tip’ thêm một loạt các giấy tờ liên quan đến việc hội chẩn sử dụng thuốc này thuốc kia. Do đó, mỗi chuyến như vậy nhanh thì 30 phút, nhưng ‘lề mề’ (mà mình hay ưng gọi là ‘thong thả’) thì mất tầm 60-90 phút. “Điều gì đang diễn ra vậy?”, đôi khi mình tự hỏi. Nhưng cũng đôi khi mình trả lời rằng, giả như mọi người đều biết mấy cái thứ này, thì chắc mình về quê chăn vịt. Nhưng đôi khi mình cũng nghĩ, “chậc, mấy anh em kia có kiến thức chuyên biệt của họ rồi, giờ còn biết thêm mấy cái ‘ngón nghề’ mà mình biết nữa, họ sẽ thật là hoàn hảo. Quả thật không đáng vui hay sao”. Và lắm lúc mình cũng nghĩ một cách không mấy tích cực rằng, “Ê có khi nào anh em họ biết đều họ chẳng muốn dụng tay vào, vì họ muốn cho những ‘thằng’ làm công việc như mình một cơ hội để thấy bản thân mình hữu dụng trong cái cuộc đời ô-trọc-lóc này?”. “Ô-kê” mình lại lang thang trong những suy nghĩ của mình. “Thôi thì thử làm một cái chi đó, bởi cũng lâu rồi mình quá lười nhác cho việc gõ chữ. Và biết đâu, thực sự anh em họ cần những thứ này, hoặc giả như không, thôi thì là một ngày bận rộn (và có đôi chút ý nghĩa) của mình vậy”. Do đó, bản ghi chép này, xin gửi đến anh chị em bạn bè nào có hứng thú. Những dòng ngắn về một vài thứ không mấy dễ chịu trong đời. Teller :oikmeil@gmail.com
  2. 2. 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN Định nghĩa  Viêm-phổi Bệnh-viện Bệnh nhân (BN) xuất hiện triệu chứng viêm phổi sau nhập viện 48 giờ (hrs) mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện  Viêm-phổi liên quan Thở-máy (Viêm-phổi Thở-máy) Viêm phổi xuất hiện sau khi đặt ống Nội khí quản (NKQ) 48 hrs. Các yếu tố nguy cơ (trên BN) để có thể mắc Viêm-phổi Bệnh-viện hoặc Viêm-phổi Thở-máy  Tuôi > 55  Suy dinh dưỡng  Hít sặc  Bệnh mạn tính  Liệt  Đa chấn thương  Phẫu thuật bụng/ hoặc ngực  Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển  Suy thận mạn tính  Đang có catheter tĩnh mạch hoặc catheter theo dõi áp lực nội sọ liên tục  Tăng pH dịch dạ dày (do dùng thuốc ức chế bơm proton, kháng H2 hoặc kháng acid)  Dùng kháng sinh kéo dài, đặc biệt phổ rộng  Thay dây dẫn khí máy thở thường xuyên  Thời gian thở máy CHƯƠNG II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Viêm-phổi Bệnh-viện Viêm-phổi Thở-máy  Xuất hiện sau 48 hrs nhập viện  Xuất hiện sau đặt ống NKQ 48 hrs VÀ (ít nhất MỘT trong các dấu hiệu sau) 1. Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào khác rõ ràng (ở bệnh nhân cao tuổi, thay đổi ý thức thường gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp) 2. Thân nhiệt > 38 hoặc <36 độ C 3. Tăng bạch cầu (≥ 12x109 /L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4x109 /L) VÀ (ít nhất HAI trong các dấu hiệu dưới đây)  Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.  Đờm mủ xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.  Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản  Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxygen máu (giảm độ bão hòa oxygen máu, ví dụ PaO2/FiO2 ≤ 240), cần tăng nồng độ oxygen khí thở vào, hoặc cần thở máy.  Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.  Đờm mủ xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.  Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản  Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxygen máu (giảm độ bão hòa oxygen máu, ví dụ PaO2/FiO2 ≤ 240), cần tăng FiO2 và/ hoặc tăng PEEP. Công chuyện đến đây của anh chị em sẽ thật là giản đơn, bởi vì kiến thức là muôn trùng mà ‘công lực’ của con người thì có hạn, cớ chi phải thử thách trí nhớ của bản thân quá nhiều, chỉ cần lật giở ra, và đối chiếu, anh chị em sẽ có được câu trả lời cho chính mình. Nhưng có lẽ, chỉ sau đôi ba lần lật giở, những thứ trên đã hằn sâu trong trí não anh chị em, và trở thành một phần máu thịt mà anh chị em mang theo đến cuối đời.
  3. 3. 3 Cận lâm sàng (tối thiểu khi không có Choáng/Sốc)  Tăng nồng độ Procalcitonin (PCT) máu hoặc tăng nồng độ Protein phản ứng C (CRP)  Hình ảnh học (xquang hoặc CT ngực)  Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp: thâm nhiễm, đông đặc hoặc tạo hang.  Cấy đàm  Cấy máu (hai vị trí lấy máu khác nhau trong cùng một thời điểm) Ghi chú: khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên, cần chỉ định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay, không cần chờ kết quả PCT hoặc CRP Các cận lâm sàng (đầy đủ) Nguồn: Medscape> Drugs& Disease> Critical Care> Septic Shock Workup. Updated Oct 07,2020 Tổng phân tích máu (WBC, Neu%, ESO#, HGB, MCV, PLT) Thông số về đông máu (PT, aPTT, Fibrinogen, D-dimer) Sinh hóa máu  Điện giải đồ (Na+ K+ Cl-), Mg2+, Ca2+ phosphate và Glucose  Lactat  Ceton (nếu BN có bệnh lý Đái tháo đường kèm theo) Vi khuẩn học  Cấy máu  Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu  Nhuộm Gram và cấy các dịch/ mô nghi ngờ Chức năng Gan, Thận:  Creatinine máu  Urea (hoặc Blood Urea Nitrogen, BUN) máu  Bilirubin (Toàn phần, trực tiếp)  Alkaline phosphatase (ALP)  Alanine aminotransferase (ALT)  Aspartate aminotransferase (AST)  Albumin Khác  Amylase/ lipase  Total cortisol máu (không phải là xét nghiệm Free cortisol) Hình ảnh học  Xquang ngực/ bụng/ CT đầu/ ngực/ bụng. MRI đầu  Siêu âm: Bụng tổng quát, Tim, mô mềm (nghi ngờ nhiễm trùng) Dịch não tủy Khí máu pH, pCO2, HCO3, BE, pO2 và các thông số khác hữu dụng trong kết quả khí máu Sẽ thật phi lý nếu anh chị em gọi đội Hồi sức đến và để cho họ ‘cho’ toàn bộ xét nghiệm trong khi đáng ra điều đó anh chị em phải làm. Nhưng cũng có thể thứ tha được, nếu anh chị em chưa làm khí máu, hoặc chẳng có kết quả dịch não tủy, bởi những điều đó chưa bao giờ là điều dễ dàng trong một môi trường quá nhiều sự hỗn độn bởi nhiều núi việc, nhiều sự bất tiện, và thậm chí là nhiều sự thiệt thòi về vật chất, tinh thần lẫn tiền bạc. Tháng này anh chị em còn lo chuyện lương tiền không? Tết này anh chị em có hi vọng như mùa tết trước không? Đó hẳn là những thứ đôi lần anh chị em (mình không chắc, nhưng mình đã từng) nghĩ ngợi khi phải ‘bơi’ giữa một đống lùng nhùng những sự hỗn độn như kéo dài vô tận. Mình có mộng ước rằng mình và anh chị em chẳng bao giờ phải nghĩ ngợi đến những chuyện như trên, bởi điều đó sẽ làm cho những kẻ như mình thật thiếu chuyên nghiệp. Việc của mình và của anh chị em là phải tập trung vào ‘những người bạn của chúng ta’, những kẻ mà đang phải đối mặt với nhiều thử thách khủng khiếp những giây phút sắp tới. Nhưng đời mà, và mình là kẻ chưa bao giờ đạt được sự toàn mỹ.
  4. 4. 4 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong Viêm-phổi Bệnh-viện Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong Viêm-phổi liên quan Thở-máy  Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó  Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó  Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy  Viêm phổi thở máy xuất hiện sau ARDS  Nằm viện quá 5 ngày  Lọc máu cấp cứu Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Risk factors for Multidrug resistant (MDR) organisms:  Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó  Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy  Viêm phổi thở máy xuất hiện sau ARDS  Nằm viện từ 5 ngày trở lên  Thay thế thận cấp cứu trước khi mắc Viêm-phổi Bệnh-viện  Có dữ liệu về tình trạng đề kháng kháng sinh tại cơ sở thực hành  Anti-microbial therapy in preceding 90 days. Current hospitalization of 5 days or more  Septic shock at time of Ventilator-associated pneumonia (VAP)  Acute renal replacement therapy prior to onset of VAP  Antibiotic resistance prevalent in the community or specific hospital unit (Nguồn: Ứng dụng Sanford Guide> Pneumonia, Hospital-Acquired) Loại tác nhân Các yếu tố nguy cơ Viêm-phổi Bệnh-viện (HAP) Viêm-phổi Thở-máy (VAP) Tác nhân đa kháng  Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trở lại  Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trở lại  Choáng nhiễm trùng tại thời điểm VAP  ARDS trước VAP  Nằm viện từ 5 ngày trở lên trước khi khởi phát VAP  Thay thế thận cấp cứu trước khi mắc VAP MRSA  Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trở lại  Cần thông khí hỗ trợ bởi Choáng nhiễm trùng  Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trở lại MDR Pseudomonas  Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trở lại  Cần thông khí hỗ trợ bởi Choáng nhiễm trùng  Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trở lại HAP = hospital-acquired pneumonia: Viêm-phổi Bệnh-viện; IV = intravenous: tiêm tĩnh mạch; MDR = multidrug resistant: đa kháng thuốc; VAP = ventilator-associated pneumonia: Viêm-phổi Thở-máy. Nguồn: Recommendations From the 2016 Guidelines for the Management of Adults With Hospital-Acquired or Ventilator-Associated Pneumonia https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5720490/ Phân độ NẶNG  Viêm-phổi Bệnh-viện NẶNG > Có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp  Viêm-phôi Thở-máy NẶNG > PaO2/FiO2 giảm nặng và/hoặc tụt huyết áp  BN có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng  BN có các bệnh lý nặng khác đi kèm
  5. 5. 5 CHƯƠNG III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc  Kháng sinh phải được chỉ định sớm nhất có thể (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn)  Các kháng sinh được chọn lựa phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh.  Lựa chọn kháng sinh còn dựa vào độ nặng, nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.  Liều lượng, cách dùng thuốc dựa vào nguyên tắc dược lực học (Pharmaco-dynamics, PD: cách mà thuốc tác động/ gây ảnh hưởng lên cơ thể sinh vật khi nó được đưa vào) và dược động học (Pharmaco-kinetics, PK: cách mà cơ thể sinh vật ‘xử lý’ một loại thuốc khi nó được đưa vào) của kháng sinh.  Đánh giá hiệu quả điều trị ban đầu sau 48-72 giờ  Nếu BN CÓ đáp ứng điều trị và Kháng sinh ban đầu CÓ phù hợp với Kháng sinh đồ > Giữ nguyên kháng sinh và xem xét xuống thang  Nếu BN KHÔNG đáp ứng với điều trị và Kháng sinh ban đầu KHÔNG phù hợp với Kháng sinh đồ > Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ  Nếu BN KHÔNG đáp ứng với điều trị MẶC DÙ kháng sinh đang dùng CÓ phù hợp với kết quả Kháng sinh đồ > Làm lại xét nghiệm vi sinh. Tìm ổ nhiễm trùng khác hoặc tìm nguyên nhân khác gây triệu chứng (ví dụ, Sốt do Nấm). Thời gian dùng kháng sinh  Thông thường 7 ngày  Có thể kéo dài 15 -21 ngày tùy theo loại vi khuẩn và cơ địa BN  Quyết định ngưng kháng sinh dựa vào Đáp ứng lâm sàng PCT khuyến cáo ngưng kháng sinh khi ở mức 0.25-0.5 ng/L hoặc giảm 80% so với đỉnh.
  6. 6. 6 Các ghi chú khác về sử dụng kháng sinh nói chung (trong Viêm-phổi Bệnh-viện/ Thở máy)  Do phần lớn các tác nhân gây Viêm-phổi Bệnh-viện ở Việt-nam là Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn Gram âm khác, nên cần chọn kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa và Vi khuẩn Gram Âm. Nếu BN Viêm-phổi Bệnh-viện NẶNG hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng cần phối hợp HAI kháng sinh. Với các BN còn lại có thể dùng đơn trị liệu với MỘT kháng sinh có tác dụng lên Pseudomonas aeruginosa  Đối với các cơ sở điều tị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa kháng cao (tỉ lệ > 10%), nếu Viêm-phổi Bệnh-viện mức độ nặng VÀ BN khôn đáp ứng với điều trị sau 48-72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng Colistin. Nghi ngờ Viêm-phổi Bệnh viện/ Thở-máy do Staphylococcus aureus  Nếu Viêm-phổi Bệnh-viện KHÔNG NẶNG hoặc tại cơ sở có tỉ lệ nhiễm MRSA < 10-20% Không sử dụng nhóm Glyco-peptide (Vancomycin hoặc Teicoplanin) hoặc nhóm Oxazolidinone (Linezolid)  Nếu Viêm-phổi Bệnh-viện NẶNG hoặc tại cơ sở có tỉ lệ nhiễm MRSA > 10-20% hoặc KHÔNG CÓ DỮ LIỆU VỀ VI SINH Cần chọn kháng sinh nhóm Glyco-peptide (Vancomycin hoặc Teicoplanin) hoặc nhóm Oxazolidinone (Linezolid). Khi dùng Vancomycin nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảm bảo hiệu quả của thuốc.  Không dùng Aminoglycoside hoặc Colistin đơn độc trong điều trị Viêm-phổi Bệnh-viện/ Thở máy Các ghi chú về Điều trị đặc hiệu tác nhân vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa  Dựa vào kháng sinh đồ  Nếu KHÔNG NẶNG: đơn trị liệu theo Kháng sinh đồ  Nếu NẶNG: dùng HAI kháng sinh phối hợp theo Kháng sinh đồ.  Không dùng Aminoglycoside hoặc Colistin đơn độc Acinetobacter spp  Nếu CÒN NHẠY với nhiều kháng sinh: Dùng MỘT kháng sinh nhóm CARBAPENEM hoặc BETA-LACTAM/ỨC CHẾ BETALACTAMASE loại vi khuẩn còn nhạy  Nếu CHỈ NHẠY với Polymyxins: Dùng Polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch. Có thể dùng Colistin đường khí dung kết hợp truyền tĩnh mạch.  Không dùng Colistin đơn độc. Nên kết hợp với một CARBAPENEM hoặc BETA-LACTAM/ỨC CHẾ BETALACTAMASE Trực khuẩn Gram-Âm sinh Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae)  Lựa chọn ban đầu: CARBAPENEM. Thay thế là BETA-LACTAM/ỨC CHẾ BETALACTAMASE.  Không nên dùng các thế hệ Cephalosporin Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA)  Nhóm Glyco-peptide (Vancomycin hoặc Teicoplanin) hoặc nhóm Oxazolidinone (Linezolid) Vi khuẩn kháng Carbapenem  Kháng Carbapenem và CHỈ NHẠY với Polymyxins: Có thể dùng Colistin đường khí dung kết hợp truyền tĩnh mạch.  Không dùng Colistin đơn độc. Nên kết hợp với một CARBAPENEM hoặc BETA-LACTAM/ỨC CHẾ BETALACTAMASE
  7. 7. 7
  8. 8. 8 Mình mua và sử dụng ứng dụng này cho công việc hằng này của mình, giá theo VNĐ khoảng 650,000.00 (khoảng sáu trăm rưỡi). Từ khoảng 3 năm trở lại đây mình bắt đầu tập dần thói quen dùng và trả tiền cho các sản phẩm mà được bán (hoặc được kêu gọi Donation, ví dụ Channel Youtube của anh Dưa Leo). Bởi ba lý do, một là việc này giúp mình tập thói quen tôn trọng thành quả lao động của người khác, hai là nó đáng, và đúng (về mặt Đạo đức, chủ yếu dựa vào Nghĩa Vụ Luận của Immanuent Kant, mình sẽ còn nhắc nhiều về những điều này), và thứ ba là kỳ thực nó không đắt như người ta lầm tưởng. Khoảng 700,000.00 cho 1 năm, tức 350 cho sáu tháng tức khoảng 60 ngàn cho mỗi tháng, tương đương 2 ngàn đồng cho mỗi ngày. Có ngày dùng ngày không. Nhưng giá trị nó mang lại quả là rất to lớn. Hãy dùng Sanford Guide mỗi ngày, khi bạn cất bút ghi những dòng về kháng sinh đầu tiên lên bệnh án.
  9. 9. 9 Mình có thể rằng chỉ yêu thương bản thân mình thôi, chẳng phải cho ‘những người bạn mình’ và do đó tất cả những chi mình làm cho ‘họ’ cũng chẳng là để buổi sáng hôm sau khi về đến nhà, mình có thể ngủ một giấc không nuối tiếc. … Móc cống, làm đường, bán buôn, hay trị bệnh, nghề nào mà chẳng có Đạo đức (và Lương tâm) nghề nghiệp. Và ai mà chẳng phải tuân theo. … Nếu không Anh chỉ là một kẻ vô đạo. Việt-nam, Sài-gòn, 2020.11.01

    Be the first to comment

  • BichVanHoangThi

    Nov. 1, 2020

Bản Alpha= bản gốc Bản Beta = Bản cắt ngắn quan điểm cá nhân.

Views

Total views

67

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

0

Actions

Downloads

1

Shares

0

Comments

0

Likes

1

×