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Demencias Enfermedades Desmielinizantes Enfermedades Neuromusculares

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Demencias Enfermedades Desmielinizantes Enfermedades Neuromusculares

  1. 1. USAMEDIC 2007 1Neurología Clínica IIUSAMEDIC 2007Pilar Mazzetti SolerInstituto Nacional de CienciasNeurológicasUnidad de Neurogenética
  2. 2. USAMEDIC 2007 2Contenido Demencias Enfermedades Desmielinizantes Enfermedades Neuromusculares
  3. 3. USAMEDIC 2007 3DemenciasUSAMEDIC 2007
  4. 4. USAMEDIC 2007 4Generalidades Síndrome clínico, pérdida de funciones paravarias capacidades cognitivas (corticales ysubcorticales). Pérdida de memoria y deterioro en por lo menosuna capacidad adicional, en sujeto previamentenormal y conciente, que interfiere conactividades de vida diaria, trabajo o habilidadessociales. Mayormente de etiología neurodegenerativa.
  5. 5. USAMEDIC 2007 5Etiología Desordenes neurodegenerativos: Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington,enfermedad por cuerpos de Lewy difusos. Desordenes metabólicos y por deficiencias: hipotiroidismo, encefalopatíahepática, Cushing, porfiria, Wilson, deficiencia de vitamina B12. Enfermedad cerebro vascular Infecciones del SNC: sífilis, síndromes encefalíticos virales y postvirales,meningitis crónicas, leucoencefalopatía multifocal progresiva, HIV,Creutzfeldt-Jacob. Enfermedades sistémicas: lupus eritematoso, sarcoide, Sjögren. Toxinas y drogas: metales pesados, monóxido de carbono, medicaciónanticolinérgica y psicoactiva. Traumatismos encéfalo craneanos Tumores cerebrales Desordenes psiquiátricos Hidrocéfalo a presión normal
  6. 6. USAMEDIC 2007 6Causas mas Comunes 50 a 60 % Enfermedad de Alzheimer 20% Demencia Vascular 15 a 20% Enfermedad de Alzheimer +Demencia Vascular 10% Causas potencialmente tratables
  7. 7. USAMEDIC 2007 7Demencias VascularesDemencias VascularesDefiniciónDefinición Síndrome clínico de alteración de lasfunciones intelectuales adquiridasdebido a daño cerebral por enfermedadcerebrovascular, compromiso cortical ysubcortical. Muy heterogéneo, superposición clínicay patológica.
  8. 8. USAMEDIC 2007 8Demencias VascularesDemencias VascularesSíndromes ClínicosSíndromes Clínicos Demencia Multiinfartos: corticales y subcorticales. Demencia por enfermedad de vasos pequeños:lagunas bilaterales en sustancia blanca ohemiparesia, disartria, parálisis pseudobulbar,marcha a pasos cortos, incontinencia urinaria. Enfermedad de Binswanger: encefalopatía arteriolarsubaguda, variedad de enfermedad de vasospequeños. Demencia por infarto único en área estratégica:síndrome de gyrus angular, infarto talamico.
  9. 9. USAMEDIC 2007 9Demencias VascularesDemencias VascularesFisiopatologíaFisiopatología Isquemia: reducción en flujo sanguíneo cerebralsuficiente como para ocasionar alteraciónneuronal. Patología cardiovascular isquemia Factores primarios: 1. Flujo sanguíneo absoluto 2. Requerimientos metabólicos 3. Duración de la isquemia
  10. 10. USAMEDIC 2007 10Demencias vascularesDemencias vascularesFisiopatologíaFisiopatología Factores secundarios: 1. Susceptibilidad regional a hipoperfusión 2. Patrón de aporte vascular 3. Volumen del daño 4. Número de lesiones 5. Coexistencia de Alzheimer 6. Otros: degeneración transneural, atrofia cerebral,deficiencia de neurotransmisores, etc.
  11. 11. USAMEDIC 2007 11Demencias VascularesDemencias VascularesCriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos Esenciales:1. Demencia incluyendo alteración dememoria y otras 2 funciones superiores.2. Enfermedadcerebrovascular. 3.Evidencia de relación entre ambosfactores: en el tiempo o deterioro abruptoo por palieres; evidenciasneuroradiológicas.
  12. 12. USAMEDIC 2007 12Demencias VascularesDemencias VascularesCriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos De apoyo:1. Historia de factores de riesgocerebrovascular.2. Alteración de la marcha o caídas.3. Incontinencia urinaria sinenfermedad 4. Signos de lóbuloprefrontal o extrapiramidales.5. Síndrome pseudobulbar.
  13. 13. USAMEDIC 2007 13Demencias VascularesDemencias VascularesTratamientoTratamiento Principios Generales:1. Básicamente prevenir evento isquémico:aspirina, clopidogrel, warfarina según el caso.2. Controlar factores de riesgo de DCV.3. HTA: exagerada disminución ocasionamayor deterioro: TA sistólica entre 130-150mmHg.
  14. 14. USAMEDIC 2007 14Demencias VascularesDemencias VascularesTratamientoTratamiento Fármacos empleados:1. Tratamiento antihipertensivo, uso deantagonistas de canales de calcio quepudieran tener además efecto neuroprotector,disminuyen incidencia de demencia.2. Inhibidores de acetilcolinesterasa puedenser potencialmente beneficiosos.
  15. 15. USAMEDIC 2007 15Demencias SubcorticalesDemencias Subcorticales Enfermedades de Ganglios Basales: Enfermedad de Parkinson Enfermedad por cuerpos de Lewy Enfermedad de Huntington Parálisis supranuclear progresiva Degeneraciones multisistémicas Características de las Enfermedades de GangliosBasales: Desórdenes del movimiento síndromes psiquiátricos alteraciones cognitivas: demencia subcortical
  16. 16. USAMEDIC 2007 16Demencias Subcorticales Martin Albert, 1974 Funciones que requieren de estructurassubcorticales:respuestas en un tiempo determinadorecuperación rápida de informaciónmanipulación mental de informaciónconocidaplanificación por etapas No son específicas de la modalidad
  17. 17. USAMEDIC 2007 17Demencias Subcorticales Generalmente hay compromiso corticalasociado Presentación en diferentes combinaciones ygrados Asociadas a enfermedad de Parkinson,Huntington, y otras enfermedadesdegenerativas.
  18. 18. USAMEDIC 2007 18Enfermedad de AlzheimerAspectos generales Muerte neuronal colinérgica => muerte neuronaldifusa. Causa más frecuente de demencia en adultomayor, riesgo dependiente de la edad (10% alos 65 años, 50% a los 80 años). Formas: esporádica y familiar, de iniciotemprano (antes de los 65 años) y tardío. Factores de riesgo: edad, alelo 4 de laapolipoproteína E, TEC a repetición, familiarescon síndrome de Down. Más frecuente enmujeres
  19. 19. USAMEDIC 2007 19Enfermedad de AlzheimerPatología Demencia de inicio cortical: Núcleo basal de Meynert => Corteza asociativa Núcleos septales => Hipocampo En sustancia gris: Pérdida neuronal colinérgica, placasseniles, acúmulos neurofibrilares. Atrofia: peso de 850 a 1250 gr. 50 a 90% pérdida de acetilcolinesterasa, paralelo adeterioro cognitivo. Pérdida de receptores muscarínicos presinapticos M2
  20. 20. USAMEDIC 2007 20Enfermedad de AlzheimerPlacas Seniles
  21. 21. USAMEDIC 2007 21Enfermedad de AlzheimerAnatomía Patológica
  22. 22. USAMEDIC 2007 22Enfermedad de AlzheimerAspectos Genéticos Sólo 10 a 15 % de casos son familiares. En casos esporádicos, influencia de gen deapolipoproteína E sobre edad de inicio y progresión. Presencia de ApoE-e4: mayor riesgo de deteriorocognitivo, probablemente menor capacidad deaprendizaje; en formas familiares menor edad de inicio. Efecto de dosis del gen: e4/e3 doble riesgo, e4/e4 tripleriesgo. Presencia de ApoE-e2: efecto protector.
  23. 23. USAMEDIC 2007 23Enfermedad de AlzheimerFormas Familiares Herencia autosómica dominante. Penetrancia completa, expresión se vaincrementando con la edad. Cromosoma 21: mutación en proteína amiloide. Cromosoma 19: mutación en apolipoproteína E. Cromosoma 1: mutación en presenilina 2. Cromosoma 14: mutación en presenilina 1.
  24. 24. USAMEDIC 2007 24ESTADIO INICIAL INTERMEDIO AVANZADOMemoria Reciente Reciente yremotaNo evaluableLenguaje Anomia Afasia sensorial Ecolalia,palilaliaMarcha Normal Vagabundeo AnormalComportamiento Indiferente,delusionalIndiferente,delusionalAgitadoMovimientosinvoluntariosNo No Mioclonías
  25. 25. USAMEDIC 2007 25Enfermedad de AlzheimerExámenes Auxiliares LCR: aumento de proteína Tau TAC: atrofia córtico-subcortical RMN: atrofia hipocampo y temporo-parietal SPECT: disminución de flujo temporo-parietal PET: disminución de metabolismo temporo-parietal. EEG: lenificación difusa
  26. 26. USAMEDIC 2007 26Causas de DemenciaPotencialmente Reversibles Neuroquirúrgicas: Hidrocéfalo a presión normal,hidrocéfalo obstructivo, hematomasubdural, tumor cerebral Nutricionales: Deficiencia vitamina B12 y acido fólico Endocrinas: hipotiroidismo Metabólicas: hiponatremia Alcoholismo Farmacológicas: anticolinérgicos,benzodiazepinas Vasculitis , infecciones Psiquiatricas: depresión severa
  27. 27. USAMEDIC 2007 27Enfermedad de AlzheimerAtrofia de Hipocampos
  28. 28. USAMEDIC 2007 28Enfermedad de AlzheimerTratamiento Sintomático. Déficit colinérgico: Tacrine: inhibidor de acetilcolinesterasa, pocoutilizado por efecto sobre hígado. Donepezilo: inhibidor de acetilcolinesterasa. Rivastigina: inhibidor de acetilcolinesterasa ybutirilcolineterasa. Galantamina: estimulación de receptores nicotínicos.
  29. 29. USAMEDIC 2007 29EnfermedadesDesmielinizantes
  30. 30. USAMEDIC 2007 30Esclerosis Múltiple Enfermedad autoinmune desmielinizante más común,sensibilización de linfocitos a mielina central, fondo genético ydesencadenante ambiental. Predominante: mujeres, raza blanca, mayor riesgo a mayor latituden hemisferio norte, agrupación familiar de enfermedadesautoinmunes. Presentación en episodios de desmielinización a repetición conplacas glióticas en sustancia blanca periventricular, tronco, cerebeloy médula espinal. Episodios con manifestación objetiva que dure por lo menos 24horas. Empeoran con ejercio o calor. Inicialmente cuadro clínico se recupera completamente, poco apoco van quedando secuelas.
  31. 31. USAMEDIC 2007 31Esclerosis Múltiple Tipos: Recaídas y remisiones: recidivante, benigna (episodios muy alejados) oclásica Primaria progresiva o crónica Secundaria progresiva Progresiva con recaídas Síndromes asociados: Neuritis óptica Oftalmoplegia internuclear Signo de Lhermitte Síndrome cerebeloso Hemiplegia o paraparesia espásticas Síndrome cordonal posterior Síndromes neurálgicos.
  32. 32. USAMEDIC 2007 32Remielinizacion/desmielinización=> Desmielinización +perdida axonal temprana => Perdida axonal predominanteRestringida=>Multifocal=>DifusaInflamac.+Inflamac.+++NecrosisRecuperaciónEnfermedad Progresiva PrimariaEpisodioAgudoMonofasicoEnfermedad Progresiva SecundariaRecaídas/remisiones clásicasMuerteFormaFulminante
  33. 33. USAMEDIC 2007 33Esclerosis Múltiple Diagnóstico: Cuadro clínico RMN: placas desmielinizantes en sustancia blancaperiventricular y tronco o médula, LCR: incremento de linfocitos y sobre todo bandasoligoclonales de IgG, incremento en proteína básicade mielina. Potenciales evocados visuales, auditivos ysomatosensitivos: desmielinización aún asintomática.
  34. 34. USAMEDIC 2007 34Áreas redondeadas múltiples hiperintensas ensustancia blanca profunda y periventricular,algunas perpendiculares a ventrículos, enRMN.FLR T2
  35. 35. USAMEDIC 2007 35Esclerosis MúltipleTratamiento Ataque agudo: metilprednisolona EV en bolo de 1 gr/dpor 3 a 5 días, seguido de prednisona PO por unosmeses. Sintomático: baclofeno o tizanidina para paraespasticidad, amantadina o modafinil para fatiga;carbamacepina u otro para dolor neuropático. Profilaxis: Beta 1ª inteferón (Avonex): semanal, IM. Beta 1b interferón (Betaserón): tres veces por semana, SC. Copolímero A (Copaxone): diario, SC.
  36. 36. USAMEDIC 2007 36Mielinolisis Póntica Central Desórden raro de la sustancia blanca dela protuberancia. Cuadriparesia o cuadriplegia flácida,parálisis de la mirada horizontal,obnubilación que lleva al coma y muerte. Corrección rápida y excesiva dehiponatremia.
  37. 37. USAMEDIC 2007 37Mielinolisis Póntica Central
  38. 38. USAMEDIC 2007 38EnfermedadesNeuromusculares
  39. 39. USAMEDIC 2007 39Miastenia Gravis Autoinmune, linfocitos B de órganos linfoides y timo atacanreceptores de acetilcolina en unión neuromuscular, los aglutinan einternalizan. Fatiga o debilidad fluctuante de músculos estriados que empeoracon actividad y en el transcurso del día, mejora con reposo.Compromiso inicial generalmente craneal y luego generalización. Formas congénitas raras y adquiridas frecuentes. Predomina enmujer joven con inicio entre los 10 y 40 años. Timoma en 10% decasos. Tipos: Mistenia ocular: sólo diplopia y ptosis, si no hay generalización luego de2 a 3 años. Miastenia generalizada: clásica, fatiga asimétrica de iniciogeneralmente craneal (40 a 60%) y generalización ulterior.
  40. 40. USAMEDIC 2007 40Miastenia Gravis
  41. 41. USAMEDIC 2007 41Miastenia Gravis Diagnóstico: Cuadro clínico. Prueba de edrophonium (Tensilón) EV reviertemanifestación objetiva, inhibidor de colinesterasa deefecto ultra corto. Anticuerpos antireceptor de aceitlcolina en suero. EMG: estimulación repetitiva a 3 a 5 Hz (frecuenciabaja) produce decremento de amplitud de PAMC.
  42. 42. USAMEDIC 2007 42Prueba de Edrophonio
  43. 43. USAMEDIC 2007 43Prueba de EstimulaciónRepetitivaDecremento
  44. 44. USAMEDIC 2007 44Miastenia Gravis Tratamiento: Colinérgicos orales: agentes anticolinesterásicos tipopiridostigmina (Mestinón), 30 a 60 mg cada 3 a 4horas. Timectomía: obligatoria en timoma; mejor indicaciónen mujer joven con poco tiempo de evolución. Corticoterapia PO con remisión luego de variassemanas y marcados efectos secundarios. Plasmaféresis: invasivo, mejoría rápida, útil en crisimiasténica.
  45. 45. USAMEDIC 2007 45Crisis Miasténica Episodio severo de fatiga que llega a parálisis repiratoriay necesidad de apoyo ventilatorio. Desencadenado por exceso de medicación o infecciónintercurrente. Plasmaféresis útil para revertir esta debilidad extrema. Otros: síndrome de Lambert-Eaton: miasteniaparaneoplásica asociada a carcinoma pulmonar acélulas en avena, anticuerpos que hacen bloqueopresináptico en UNM, estimulación repetitiva afrecuencia alta (10 Hz) induce incremento de PAMC.
  46. 46. USAMEDIC 2007 46Miopatías Distrofias musculares son un grupo de miopatías degenerativas yprogresivas, genéticamente determinado. Enfermedad de Duchenne: Más común y severa, con herencia ligada a X recesiva (mujer portadora, hijohombre afectado). Gen de la distrofina mutado con ausencia de la proteína en el 95% de fibrasmusculares. Debilidad de inicio proximal y en cintura pélvica, músculos fibrosos y atrofiadoscon pseudo hipertrofia de gemelos. Presentación en el segundo año de vida, a los 10 años no sube escaleras nipuede estar de pié, hacia los 12 años confinado a silla de ruedas, fallecen en latercera década de vida. En sangre incremento importante de enzimas musculares y en EMG patrónneuropático. Enfermedad de Becker: variante clínicamente semejante de evolución más lentacon inicio más tardío (adolescencia) y sobrevida prolongada. Igual localizacióngenética con producción de proteína anormal o disminuída.
  47. 47. USAMEDIC 2007 47Ejemplo de Familia conEnfermedad de DuchenneX X XYXX XY X X X YXY X X X YX Y
  48. 48. USAMEDIC 2007 48EnfermedaddeDuchenne:Signo deGowers
  49. 49. USAMEDIC 2007 49Enfermedad de Duchenne
  50. 50. USAMEDIC 2007 50Enfermedad de Becker
  51. 51. USAMEDIC 2007 51Miopatías Distrofia muscular miotónica: Enfermedad de Steinert, distrofia muscular más frecuente,autosómica dominante, cromosoma 19, gen de la miotonina,asociado a un triplete repetido anormalmente amplificado,anticipación en edad de inicio y cuadro clínico. Inicio variable, hombres y mujeres afectados. Miotonía (retardo en la relajación muscular) asociada a atrofiamuscular en cara y parte distal de extremidades; fenotipo:calvicie, ptosis, cataratas, labio inferior evertido y bocaentreabierta, rostro alargado (atrofia temporales y demaseteros); otros: defectos de conducción cardiaca, intoleranciaa la glucosa, riesgo anestésico elevado, atrofia testicular. EMG: descargas en “picada de bombardero”. Aumento de CPK. Forma congénita por herencia materna con retardo mental. Tratamiento de miotonía: estabilizadores de membrana tipoquinina, procainamida, difenilhidantoína, tocainamida.
  52. 52. USAMEDIC 2007 52Distrofia Miotónica de Steinert
  53. 53. USAMEDIC 2007 53Miopatías Inflamatorias Poli y dermatomiositis, esporádicas, distribución bimodal (5 a 15 y 50a 60). Debilidad muscular simétrica, a predominio proximal, que progresa ensemanas a meses; puede haber disfagia y dificultad respiratoria.Atrofia es tardía. Exacerbaciones y remisiones espontáneas. Formas: idiopática, asociada a carcinoma, asociada a vasculitis,asociada a otra enfermedad del colágeno. DM: rash o eritema en región malar, manos; calcinosis en el pecho. Ex. Aux.: CPK elevada, EMG con patrón miopático, biopsia coninflamación intersticial y perivascular, necrosis y atrofia muscular,degeneración/regeneración. Tratamiento: esteroides.
  54. 54. USAMEDIC 2007 54Neuropatías Periféricas Etiología: hereditaria, metabólica,inflamatoria, por toxinas, nutricional,etc. Mononeuropatías: compromiso de un solonervio, frecuentemente compresivo,parálisis facial (herpes), túnel del carpo,ciática, radial, ciático poplíteo externo, etc. Polineuropatías: axonal o desmielinizante,sensitivo-motriz, déficit en media y guante.
  55. 55. USAMEDIC 2007 55Polineuropatías HereditariasMutaciones en PMP22, Po, Cx32 N. Tomacular: Monosomía PMP22 Normalidad: Disomía PMP22 N.Ch-M-T 1A: Trisomía PMP22 N.Ch-M-T 1B: Mutación Po N. Dejerine-Sottas: Cuadrisomía PMP22 N.Ch-M-T X: Mutación Cx32
  56. 56. USAMEDIC 2007 56Polineuropatías HereditariasCharcot Marie Tooth Común, niños y adolescentes, compromisomotor y sensitivo, inicio en adulto jóven, AD Debilidad muscular distal y atrofia, disminuciónde sensibilidad, arreflexia, deformación de pies Tipo 1: desmielinizante e hipertrófica, velocidadde conducción disminuída < 50 % Tipo 2: axonal, velocidad de conducción normal,atrofia mayor
  57. 57. USAMEDIC 2007 57Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
  58. 58. USAMEDIC 2007 58 Poliradículoneuropatía inflamatoria desmielinizanteaguda o síndrome de Guillain-Barré: Desmielinización segmentaria en fibras motoras, anticuerposcontra P2 de mielina periférica, precedida por cuadro viral operturbación de inmunidad. Inicio: parálisis flacida lentamente ascendente con parestesias yarreflexia que puede tomar músculos craneales. EMG: VCM disminuida y bloqueo de conduccióntempranamente. LCR disociación albúminocitológica a los 15 días. Tratamiento: plasmaféresis. Variante axonal: secuela significativa, manifestacionesvegetativas.Neuropatías Periféricas
  59. 59. USAMEDIC 2007 59Polineuropatía Diabética En primer diagnóstico de DM puede encontrarsehasta 7.5 % de pacientes con PNP. En el seguimiento de pacientes con DM hasta60.8 % desarrolla compromiso PNP si se lesevalúa clínica y electromiográficamente. Aún con control estricto, algunos pacientesdesarrollan polineuropatía, existiendo otrosfactores relacionados.
  60. 60. USAMEDIC 2007 60Clasificación de NeuropatíaDiabética PNP simétrica sensorimotora distal PNP diabética proximal o amiotrofia diab. PNP diabética autonómica PRP diabética PRP + PNP diabética MN diabéticas dolorosas o nó, craneales oextracraneales: PFP, neuralgia del trigémino, delfemorocutáneo MN múltiple
  61. 61. USAMEDIC 2007 61Neuropatía Diabética TIPO DE COMPROMISO: Axonal: daño a estructura central delnervio, con atrofia o déficit que tienden aser persistentes Desmielinizante: daño a la cubierta decélulas de Schwann, que puederegenerarse Axonal y desmielinizante
  62. 62. USAMEDIC 2007 62Neuropatía Diabética:Aspectos Fisiopatológicos Disfunción uniforme de fibras de pequeñocalibre. Flujo sanguíneo endoneural reducido enparalelo a disminución en velocidad deconducción. Edema endoneural reduce flujo y transporteaxonal. NGF circulante disminuído en paralelo. Acúmulo de sorbitol y glucosa por incremento enla vía del poliol.
  63. 63. USAMEDIC 2007 63Neuropatía Diabética Puede ocurrir con o sin tratamiento. Mayor descontrol = mayor neuropatía. 60 % de reducción en presentación de neuropatía conadecuado control con insulina. Evolución natural del dolor neuropático: se controla en 6a 18 meses aunque la neuropatía continúe. Dolor neuropático se controla en 85 %, adormecimientoen 50 %, fuerza muscular en 70 %. 18 % de pacientes pueden no lograr alivio del dolorneuropático asociado con un medicamento.
  64. 64. USAMEDIC 2007 64Polineuropatía DiabéticaAproximación Clínica Prevención: educación, búsqueda de manifestaciones,búsqueda de signos. Manifestaciones: debilidad, atrofia, fasciculaciones;dolor, parestesias, disestesia, hiperestesia, hipoestesia;cambio de coloración, sudoración, diarrea, disfuncióneréctil. Al examen: hipo o arreflexia osteotendinosa (puede nohaber respuesta plantar), debilidad proximal o distal osegmentaria, atrofia, fasciculaciones, anestesia enmedia o guante, disminución de sensibilidad vibratoria,dolor neuropático.
  65. 65. USAMEDIC 2007 65Otras Neuropatías Periféricas Polineuropatía desmielinizante crónica: disinmunitaria,remisiones y recaídas, mayor compromiso sensitivo,respuesta a esteroides o plasmaféresis, mas asociado aenfermedad sistémica. Polineuropatías tóxicas: Por drogas (INH, STM,metotrexato, sales de oro, ciclosporina, etc.); pormetales (plomo, mercurio, arsénico). Adrenoleucodistrofia: PNP hereditaria ligada a X;asociada a espasticidad, RM y pérdida visual; falla demetabolismo de ácidos grasos de cadena larga einsuficiencia adrenal; desmielinización de sustanciablanca central. Otras: porfiria, difteria, PNP por mordedura degarrapata.

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