Técnicas para identificar la causa raíz

Técnicas para identificar la causa-raíz de
los problemas

abril 2006

Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas

OBJETIVO:

Aplicar las técnicas para la identificación de
la causa real o potencial de un problema y su
posible solución.


CONTENIDO:

1. Introducción
2. Requisitos de ISO 9001:2000 relacionados con los problemas
3. Definición de problema y tipos de problemas
4. Técnicas de análisis para la determinación de la causa raíz que origina el
problema
4.1 Lluvia de ideas
4.2 Multivotación
4.3 Los cinco porqués
4.4 Diagrama de Ishikawa
5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivas


1. INTRODUCCIÓN
ISO 9001:2000 nos requiere que identifiquemos los problemas, como son las no
conformidades y los productos no conformes, así como los problemas potenciales, y que
para solucionarlos investiguemos la causa raíz de los mismos, y con ello implementar las
acciones correctivas y preventivas que nos garanticen que se evita su recurrencia o su
ocurrencia, además de buscar la mejora continua.

Visión de la norma ISO 9001

El tratamiento adecuado de los problemas nos
va a conducir a la mejora continua.
Una institución proactiva no niega u oculta los problemas, los
resuelve.


2. Requisitos de la Norma ISO 9001:2000
relacionados con los problemas

• Control del producto no conforme (8.3)
• Mejora (8.5)
- Mejora continua (8.5.1)
- Acciones correctivas. (8.5.2)
- Acciones preventivas (8.5.3)


Control de Producto No Conforme (8.3)

•Definiciones

Producto No Conforme:
Producto que no cumple con alguna característica
requerida.



• Requerimiento

- La organización debe tratar los productos
no conformes de la siguiente manera :
• Tomando acciones para eliminar la
no conformidad detectada...


•Definiciones

No Conformidad:
Incumplimiento con algún requerimiento establecido
en alguna norma externa o interna (incumplimiento
de algún debe).



• Objetivo

– Asegurar que el producto o servicio que no sea
conforme con los requisitos no sea usado
inadvertidamente o entregado al cliente


Mejora continua (8.5.1)

• Objetivo:

Mejorar continuamente la eficacia del sistema de
gestión de la calidad de la institución.


Mejora continua (8.5.1)

• Requerimientos
– La organización debe manejar la mejora
continua del SGC a través del uso de la Política
de Calidad, los Objetivos de la Calidad, los
resultados de las auditorias, el Análisis de
Datos, las Acciones Correctivas y Preventivas
y la Revisión de la Dirección.


Acciones correctivas. (8.5.2)

• Requerimientos
– Tomar acciones para eliminar la causa de las
no conformidades con el objeto de prevenir que
vuelva a ocurrir
– Las Acciones Correctivas deben ser apropiadas
a los defectos de las no conformidades
encontradas.


Acciones correctivas. (8.5.2)

• Objetivo
Dar solución a las no conformidades
para prevenir que vuelvan a
producirse.

Acción de Corrección (acción inmediata):
Acción que se toma para solucionar un problema presente
(producto no conforme o no conformidad).


Cuándo establecer acciones correctivas

Reclamaciones o quejas de clientes
Problemas de calidad en el producto o servicio
Resultados de análisis de datos
Resultado de mediciones de satisfacción del cliente
Resultados de la revisión de la dirección
No cumplimiento a objetivos establecidos
Resultados del monitoreo y medición de procesos
Resultados de monitoreo y medición de productos
No conformidades en auditorias internas
No conformidades en auditorias de tercera parte
Incumplimientos a requerimientos regulatorios


Acciones preventivas (8.5.3)

• Objetivo

– Prevenir que se presente algún problema


Acciones preventivas (8.5.3)

• Requerimientos

– Determinar acciones para eliminar las causas
de no conformidades potenciales para prevenir
su ocurrencia.
– Las acciones preventivas deben ser apropiadas
a los efectos de los problemas potenciales


EJERCICIO 1

Escribe tu
definición de
“PROBLEMA”


¿Qué es un problema?

• Es la desviación de una situación esperada para
la cual no tenemos una respuesta inmediata.

• Presentación de algún acontecimiento no
esperado, que afecta las condiciones normales
de operación de la institución.


Aspectos Sicológicos de los Problemas

• Vistos como algo POSITIVO son:
Cambios a la rutina.
Retos a vencer.
Oportunidades para poner a prueba
nuestro talento.

• Vistos como algo NEGATIVO son:
Causados por el destino, obra del
demonio o mala suerte.
Difìciles de resolver.


Disminuirán
los problemas si...
Incrementamos nuestras capacidades de solución, es decir,
mientras más preparados estemos menos problemas
tendremos.

Intelectualmente
Emocionalmente
Físicamente


Tipos de Problemas

Podemos clasificar los problemas con base en diferentes
criterios, por el campo de solución los clasificamos en:

Técnicos
Conductuales o actitudinales
De recursos
Híbridos


4. Pasos para la solución de problemas

Paso 1 * Integración de un equipo
Paso 2 * Descripción del problema
Paso 3 * Acciones inmediatas
Paso 4 * Determinación de la causa raíz
Paso 5 * Implantación de acciones
correctivas permanentes
Paso 6 * Acciones preventivas
Paso 7 * Verificación de acciones
Paso 8 * Agradecimiento o felicitaciones al equipo


Checklist para la definición de problemas

¿Qué es?

¿Cuándo se utiliza?

¿Cómo se utiliza?

Hoja para descripción de problemas



¿Qué es?

La definición de un problema es considerada
universalmente como el paso inicial de cualquier
actividad para solucionar problemas o mejorar
continuamente. Si un problema puede definirse
claramente y con suficientes detalles, las causas y las
soluciones empiezan a ser evidentes. Un checklist
puede ser una herramienta útil para ayudar a definir un
problema y organizar las ideas.



¿Cuándo se utiliza?

Cada vez que un equipo inicia un esfuerzo de
resolución de problemas.
Esta herramienta puede utilizarse durante las fases de
definición, medición y análisis del ciclo para mejorar
el proceso.


¿Cómo se utiliza?

El Checklist para la definición de problemas se utiliza para
identificar información específica que se requiere para
completar la descripción de un problema.

1. Investigar las características y repercusiones del
problema.

2. Una vez que el equipo tenga suficiente información, se
deben responder las preguntas de la hoja para la
definición de problemas.


¿Cómo se utiliza?
3. Redactar y acordar una descripción efectiva del problema. Una
descrpción efectiva del problema es:
• Específica: que explique exactamente qué está mal y distinga
la deficiencia de otros problemas en la organización.
• Observable: que describa la evidencia visible del problema.
• Medible: que indique el alcance del problema en términos
cuantificables.
• Manejable, que significa que:
a. Se puede resolver dentro de la esfera de influencia del
equipo.
b. Se puede resolver en un plazo razonable.



Hoja para descripción de problemas

Preguntas a formular: Respuestas y datos

1. ¿Quién se afecta?
2. ¿Cuál es el problema específico?
3. ¿Cuándo ocurre?
4. ¿Dónde ocurre?
5. ¿Con qué frecuencia ocurre?
6. ¿Cuál es la magnitud del impacto?


Análisis de problemas potenciales

Área de Probabilidad Magnitud Grado de
riesgo de riesgo exposición*

1: poco 4: bajo
probable impacto
2: probable 5: impacto
3: muy medio
probable 6: alto
impacto

* Grado de exposición = probabilidad de riesgo por magnitud


4. Técnicas de análisis para la
determinación de la causa raíz
que origina el problema.


“ Por falta de método, los

resultados nunca se

obtuvieron. Y por no haber

descubierto la causa, los

problemas siguieron”


• Existen varias técnicas comúnmente utilizadas en el medio
para el análisis y solución de problemas.
• Pero en resumen, todas tienen el mismo fin, que consiste en:

“Eliminar la causa real o potencial
que provocó o puede provocar una
no conformidad o problema”


4.1 Lluvia de Ideas (Brainstorming)

¿Qué es?

• Es una técnica de grupo para concebir ideas
originales en un ambiente creativo, que
propicia más y mejores ideas que las que un
individuo podría generar trabajando de
manera independiente.


LLUVIA DE IDEAS

OBJETIVO:
Identificar las causas de un problema, generar
soluciones creativas para el mismo, o proponer
acciones de mejora, por medio de la expresión de
un número extenso de ideas que sean aportadas por
todos los integrantes de un grupo, en un ambiente
relajado.

“Para tener buenas ideas, hay que
tener muchas ideas”


LLUVIA DE IDEAS

¿Cuando debe ser utilizada?

Cuando exista la necesidad de:

• Generar un número extenso de ideas.
• Propiciar y liberar la creatividad de las
personas.
• Involucrar a todos en el proceso.
• Identificar áreas de oportunidad para
propiciar la mejora continua.


LLUVIA DE IDEAS
Procedimiento:
1. Elegir un facilitador que anotará las ideas (se debe promover
la intervención de todos los integrantes).
2. Anotar en un rotafolios la frase que representa el problema
que se estudiará y establecer un tiempo límite (20 o 30 minutos).
3. Pedir a los participantes que piensen en el problema y digan
en pocas palabras sus ideas al respecto. Verificar que la
contribución no se repite.


LLUVIA DE IDEAS

4. El facilitador anotará todas las ideas sin emitir juicio alguno.
Es muy importante, en esta primera fase, la ausencia de crítica y
autocrítica; ninguna persona debe hacer comentarios sobre las
ideas expresadas, ni positivos, ni negativos.
5. Al cabo del tiempo establecido (se puede extender si hubiere
más ideas) se procede a agrupar las ideas (si se considera
necesario), se analizan y se les clasifica según su importancia, o
bien, se jerarquizan.
6. Discriminar las duplicaciones existentes, los problemas no
importantes y aspectos no negociables.


LLUVIA DE IDEAS

Variantes:
1. Se concede un tiempo razonable (20 o 30
minutos) para que cada participante registre sus
ideas y después se exponen, uno por uno.
2. Al finalizar la fase de expresión, se pueden
someter a votación las ideas para asignarles un
número que refleje su grado de importancia.
3. Se definen las acciones correctivas, para lo cual
se puede utilizar nuevamente la Lluvia de ideas.


LLUVIA DE IDEAS

Ventajas:

• Estimula creatividad y ayuda al surgimiento
de ideas originales, permitiendo el cambio de
perspectivas o enfoques.
• La creatividad puede ayudar a la mejor
solución de los problemas y a la identificación
de la verdadera causa de los mismos.

• Facilita la participación de todos.
• En un breve lapso se generan muchas ideas
que pueden ser valiosas.


4.2 Multivotación

¿Qué es?

Es una técnica grupal que permite a un
equipo de trabajo reducir una extensa lista
de posibles causas.


MULTIVOTACIÓN

¿Cuándo debe ser utilizada?

• Cuándo la técnica de lluvia de ideas o cualquier
otra ha producido una lista muy extensa de causas
posibles y necesita reducirse, o

• Al final de un diagrama Causa-Efecto para
seleccionar las 3 ó 5 causas principales
investigadas.


MULTIVOTACIÓN

¿Cómo se utiliza?

1.- Revisar la lista de posibles causas.
2.- Asignar una identificación (números o
letras).
3.- Dar a cada miembro del equipo un
número de votos igual al 20% del número
de elementos en la lista. Los miembros
pueden determinar cómo distribuir sus
votos; uno por causa, un número igual de
votos a varias causas, o todos los votos a
una sola causa.


MULTIVOTACIÓN

4.- Circular las causas que reciban el mayor
número de votos.
5.- Si quedan más causas de las deseadas, se puede
realizar una segunda ronda de votación.
6.- Repetir los pasos 4 y 5 hasta que la lista se
reduzca a tres causas.


MULTIVOTACIÓN

Notas importantes:
• Nunca se debe llevar la votación hasta que quede una sola
causa.
• Para llegar a la opción final de solución se requiere que el
equipo llegue a un consenso.
• Darle a cada miembro del equipo un número determinado
de votos y permitirle que utilice cuantos quiera. El equipo
puede seleccionar las 10 primeras causas y hacer una
ronda de votación.


Ejemplo
Causa Primer voto Segundo voto
A IIIII I IIIII IIII
B III
C III
D IIII II
E IIIII IIIII IIIII III
F III
G IIII I
H IIIII II IIIII IIIII
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Total 35 35


4.3 Cinco por qués (Five whys)

Qué es?
• Es una técnica sistemática de preguntas
utilizada durante la etapa de análisis de
problemas para encontrar las causas
posibles de un problema.


CINCO PORQUÉS

OBJETIVO:

Analizar sistemáticamente las posibles causas de un
problema, a través de preguntarse al menos cinco veces: “por
qué”. Se considera que al no encontrar una nueva respuesta,
después de varias veces, es lo que permite identificar la
verdadera causa - raíz del problema.


CINCO PORQUÉS


Es útil para definir el verdadero problema, permite
analizarlo y tomar las decisiones más adecuadas al
problema real.


CINCO PORQUÉS

¿Cómo se utiliza?

1.- Se enuncia el problema en forma clara y objetiva.
2.- Una vez que las causas probables han sido identificadas, iniciar
el proceso preguntandose “¿por qué?
3. Continuar preguntando “por qué” al menos cinco veces. Este
ejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a fondo y no
conformarse con causas ya probadas y ciertas.Una vez que sea
dificil al equipo responder al “por qué”, la causa probable ha
sido identificada.


CINCO PORQUÉS

4.- Existirán casos donde se podrá ir más allá de las
cinco veces preguntando “por qué” para encontrar las
causas principales.
5.- Durante el proceso tener mucho cuidado de NO
empezar a preguntar “quién”. Recordar que el equipo
debe siempre estar interasado en el proceso y no en las
personas involucradas.
6.- Se anotan las causas principales.
7.- Se establecen las acciones correctivas.

Es recomendable utilizar la técnica en equipos pequeños (5 –8 integrantes).


Ejemplo:
Monumento a la Raza
P.- El monumento se está deteriorando más rápido que cualquier otro en la ciudad
de México. ¿por qué? 1
R.- Porque se limpiaba con mayor frecuencia que los demás. ¿por qué? 2
R.- Porque había demasiados depósitos de eses de pájaros. ¿por qué?
R.- Porque la población de pájaros era muy numerosa. ¿por qué?
4 3
R.- Había más comida de la preferida por los pájaros, específicamente
ácaros. ¿por qué? 5

R.- Se descubrió que el tipo de iluminación del monumento facilitaba la
producción de ácaros.
Causa-raíz
Acción correctiva:
Cambiar el tipo de iluminación, con lo que se solucionó el problema.


4.4 Diagrama de Causa – Efecto (Ishikawa) o
Diagrama de Espina de Pescado

¿Qué es?
Es una representación de varios elementos
(causas) de un sistema que pueden
contribuir a un problema (efecto).


DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO

El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre

de “Esqueleto de pescado”, en el cual la espina dorsal es el

camino que conduce a la cabeza del pescado que es el

producto, servicio, no conformidad o problema que se desea

analizar; las espinas o flechas que la rodean, indican los

factores principales y subfactores que intervienen.

CAUSAS EFECTO (problema)

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

EFECTO

SUB-CAUSAS

CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL


DIAGRAMA CAUSA-EFECTO

• Objetivos
Expresar en forma gráfica el conjunto de factores causales
que intervienen para que se produzca un producto o
servicio no conforme (problema) y comprender la forma en
que aquellos se interrelacionan.
Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas,
tanto de problemas específicos como de características de
calidad.
Ilustrar gráficamente las relaciones existentes entre un
resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen
en ese resultado.




• El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para
identificar las posibles causas de un problema
específico.
• Cuando existen ideas sobre las causas que
originaron el problema.
• Cuando el problema esté bien definido.



¿Cómo se utiliza?
1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extrema
derecha enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define
como la cabeza de pescado y dejar espacio para el resto del
diagrama hacia la izquierda.
2.- Dibujar las espinas principales; éstas representan las entradas al
proceso, recursos o factores causales.
3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma
común, es identificar los factores causales de acuerdo a la categoría
a la que pertenecen:
• Mano de Obra
• Materiales
• Máquinas 5 Ms
• Métodos
• Medio Ambiente



En las cinco “Ms” podemos encontrar las posibles causas por las que los
servicios no cumplen con los requisitos especificados.

MANO DE OBRA: Las distintas habilidades de los
empleados así como la falta de capacitación y actualización
continua pueden influir grandemente en la calidad del
servicio proporcionado. O bien, problemas de actitudes,
falta de colaboración, desmotivación, etc.




LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesarios
para producir el servicio, pueden ser datos, información,
solicitudes, documentos, etc. Al faltar alguno de ellos o
contener errores se puede producir un servicio no
conforme.




MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recursos
necesarios para producir el servicio, ya sea que el equipo
no funcione en forma óptima o que el software no sea el
adecuado, el resultado podrá producir algún problema de
calidad.




MÉTODOS DE TRABAJO: Los métodos de trabajo
pueden no estar establecidos, o ser demasiado complicados,
o procedimientos incompletos, etc.




MEDIO AMBIENTE: Este puede ser una causa
importante que influya en la calidad del servicio,
especialmente el clima laboral.


MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA

CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

EFECTO

SUB-CAUSAS

CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL

METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO



4.- Una vez que se han identificado y clasificado todos
los factores que intervienen en una característica de
calidad o en la desviación de la misma, se selecciona
aquélla de mayor importancia con el fin de establecer la
medida correctiva apropiada ( por consenso, votación, o
con datos existentes).



VENTAJAS:

• Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el grupo se
concentre en el contenido del problema, no en la historia del
problema, ni en los distintos intereses personales de los
integrantes del equipo.
• Estimula la participación de los miembros del grupo de
trabajo, permitiendo así aprovechar mejor el conocimiento
que cada uno de ellos tiene sobre el proceso.
• Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.
• Es útil para aplicarse en problemas reales o potenciales, y para
identificar oportunidades de mejora.
.


Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)


El pastel se
quema en el
horno



Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

Pobre capacidad de lectura
Cocina muy Recipiente equivocado
No puede entender pequeña
recetas Error en el libro
Barrera del idioma de cocina
Instrucciones
confusas El pastel se
quema en el
Pre-calentado
por mucho Mezcla sin resolver horno
tiempo Termostato roto
Horno sin enfriarse del Falla del horno
uso anterior a mayor
temperatura Válvula de temperatura
cerrada


5. Formatos para documentar acciones correctivas y
preventivas


ACCIONES CORRECTIVAS Hoja1/2

Clasificación de la No-Conformidad FOLIO

Mayor
Menor

ORIGEN DE ESTA ACCIÓN (Fuente de diagnóstico):
FECHA: ÁREA AFECTADA: RESPONSABLE DEL ÁREA AFECTADA:

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD:

ACCIONES INMEDIATAS:
ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DE FIRMA DEL RESPONSABLE
TERMINACIÓN DEL ÁREA

ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ
CAUSA RAÍZ DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja2/2

ACCION CORRECTIVA PARA ELIMINAR LA CAUSA RAÍZ QUE ORIGINÓ LA NO CONFORMIDAD
ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DE FIRMA DEL RESPONSABLE
TERMINACIÓN DEL ÁREA

REVISIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES ¿FUE EFECTIVA LA ACCIÓN?
(Evidencias mostradas)
SI NO

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Fecha: Fecha:
CIERRE DE LA NO CONFORMIDAD
AUDITOR LIDER Vo.Bo. (DIRECCIÓN GENERAL)


DIAGRAMA CAUSA EFECTO PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES

Folio de la No Conformidad: AC-XX
EFECTO
CAUSAS
NO CONFORMIDAD


Técnica para el análisis de problemas Causa raíz de la no conformidad Justificación de la causa raíz
y detección de la causa raíz
Diagrama Ishikawa
Lluvia de ideas
Multivotación
Cinco porqués

PARTICIPANTES FIRMA


MULTIVOTACIÓN PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LAS POSIBLES CAUSAS QUE PRIMER SEGUNDO TERCER TOTAL DE VOTOS
ORIGINARON LA NO CONFORMIDAD VOTO VOTO VOTO DE ULTIMA
(LLUVIA DE IDEAS) VOTACIÓN


“ Cada problema lleva en sí
mismo la semilla de su propia
solución”.
Stanley Arnold.


BIBLIOGRAFÍA

1. ISO 9000:2000 NMX-CC- 9000 Fundamentos y vocabulario. Instituto Mexicano de
Normalización y Certificación A.C. México 2000
2. ISO 9001:2000 NMX -CC 9001 Sistemas de gestión de la Calidad.- Requisitos. Instituto
Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México 2000
3. ISO 9004:2000 NMX -CC 9004 Sistemas de gestión de la Calidad - Directrices para la mejora
del desempeño. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México 2000
5. Council for Continuous Improvement.- Manual de Herramientas Básicas para la Mejora
Continua. Ed. Panorama
Páginas Web:
www.ongconcalidad.org

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