Fundamentos de Salud Pública

FUNDAMENTOS 3a
,
DE SALUD PUBLICA edición
Tomo I
Salud pública

FUNDAMENTOS
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DE SALUD PUBLICA
TomoI
Salud pública
Tercera edición
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Medellfn, Colombia. 2013
ERRNVPHGLFRVRUJ

FUNDAMENTOS
.-
DE SALUD PUBLICA
TomoI
Salud pública
Tercera edición
Jorge Humberto Blanco Restrepo
José María Maya Mejía
Medellín, Colombia. 2013
ERRNVPHGLFRVRUJ

(
ADVERTE. 'CIA
Se debe alorar la pertinencia de los conociniemos ciem¡I1c-~ publicados en cualquier libro de
medicina antes de aplicarlos eo la práctica clínica, Quien use esUl obra debe consultar diferentes
fuentes de Infomaclón para tener la seguridad de que sus decisiones contengan actualizaciones
sobrecambiosen procedimiemos,contraindicacionesrsupresione, o nuevasemisione, de fannacos,
además de garanll7.ar las dosiflcaciones correctas, Por tanto, es el lector (no el autor ni el editor)
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C 20 13 por la Corporación para Inesligacioles Iliológlcas, cm. Reservados todos los derechos.
I todo el libro, ni parle de él, puede ser reproducido, archivado o lransmitido en forma alguna o
mediame algún sistema electrónico, mecánico O de fotorreproducción, memoria o cualquier olro,
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Prillt:r.l cdieiún 1997
Sc~unda cdici.,n 2005
lcrccra t:dicj,in 2013
Rcimprc,i(n 2014
ISll! 978·958·9076-91·0
Directora l'ond Editorial
Silana Franco R., MD Esp.
Corrccciún de lcxro
SiIana Franco R., MD Esp.
Dhcf,o, dia~ranlacic.)n y carátula
Diana Cecllia lIIolina Molina
Currccdün ..obre prueba,
Fenaldo Momol'a M., IIID., Esp.
.
)ndice anahtko
Femando MomOl'a M., IID., Esp.
hnprc,ióll } lcnninaci()Jl
Legis S,A,
~Iecho en Colombia/Manufacrured in Colomhia
Corporación para hwestigaciones Iliológicas
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Medellín, Colombia.

ACERCA DE LA CIB
La cm es una entidad científica )' académ ica creada el 21 de agosto de 1970 en la niversidad
de Anlioqula. Su primer laboralOrio, independiente de la Universidad, Inició labores en 1978, en
elliospiral Pahlo Tobón ribe de Medellín. En 1995, la instllución conslruyó Su propia , ede, un
edificio de cuatro pisos (3.800 m'), en el cual se alojan el Pondo Edirorial, el área administrativa,
varios laboralOrios de investigación y diagnóstico, un insectario, un biOlerio, y las instalaciones
requeridas para esterilización y preparación de medios de cultivo y reactivos.
Cuando usted adquiere un libro del Pondo Editorial de la Corporación para In,'eSligaciones
Biológicas (cm), contribuye a la In,'esLigaclón cienlifica en las áreas médica )' biOtecnolÓgica.
La cm es una inSlitución privada, sin ánimo de lucro, dedicada a:
l'orulación de jnvc-'Ii~adorc-,
La cm trahaja permanentemente en la formación de universilarios interesados en la itweSligación
que proceden de varias universidades del país, y promueve su desarrollo en la disciplina
científica. En programas de posgrado (maestrías )' doctorados) tiene acuerdos de sociedad
con la Universidad Pontificia Bolivariana, niversidad de Antioquia, niversidad del Rosario y
Unh'ersidad acional de Colomhla. En pregrado, capacira a médicos, hiólogos, bacteriólogos,
microbiólogos y auxiliares de laboralorio.
Difu~j()ll del cnnncirllicnto
Las investigaciones de la cm se traducen en arlículos cielllificos publicados en revistas indizadas,
nacionales e imernaclonales, lo cual contribuye con el progreso de la ciencia mundial desde el
ámbitO lalinoamericano. I.os investigadores de la cm participan, como autores y editores, en
varios de los libros del Pondo Editorial que hoy cuenta con más de cincuenta lílUlos.
Servicio, de d ialo:llÓ-,1 it;:u
La cm proporciona, a médicos )' lahoralorisl.aS, ayuda en la ejecución y elaboración de exámenes
diagnÓ. licos especializados, en el campo de la, enfermedades infecciosas. Además de los
exámenes microbiológicos lradicionales, la cm ofrece pruebas inmunológicas )' moleculares,
así como nuevas pruebas basadas en tecnologías rápidas (p. ej., PCR) que son de gran ulilidad
diagnóstica. Igualmente ha desarrOllado pruebas rápidas para el aislamienlO e identificación de
mlcobaclerias, asl corno para la determinación de la sensihilidad a rnedicamelllOs aOlltuberculosos
y anlifúnglcos. únicos en el país por Su rapidez y confiabilidad.
In ve, 1isaci61l
En la cm creemos que la investigación representa un esfuerzo coordinado en tre pares
investigadores, jóvenes investigadores y estudiantes, auspiciado )' coordinado por inSlituciones
interesadas en el avance cienLlfico y tecnológico del país. I.a CIB abre caminos para los jóvenes
inleresados en la investigación y les ofrece acompañamiento en Su trabajo, de manera que hacer
ciencia se convierta para ellos en un proyecto de vida.
A cOOlinuación preSentamos las unidades de inveSligación del área de la salud de la Corpo-
ración :
1icoIO!l13 llIedka ) perimelltal. Respaldada por la Universidad de Antioquia y la niversidad
PonLillcia Bolivariana, es considerada ceOlro de referencIa nacional para el eSludio y diagnóstico de
las mico is, con más de lreinla aiios de experiencia en el desarrollo de nuevas herramielllas para
el diagnÓSlico rápido )' oporluno de eSlas enfermedades, lo que se traduce en heneficios para los
paciellles.

Bacteriolo~ia ) llIicohacteria~. Con el apoyo de la Universidad Pomificia Bolivariana, tiene
una trayectoria de trabajo de más 20 años de experiencia, durante los cuales ha implementado
métodos que perm iten el diagnóstico rápido de la tuberculosis y la determinació n de re istencia
a MycobacterlLlm tuberculosis a los medicameIHOS especíl1cos.
Biología celular lIlolecular. Con más de 15 3I'ios de experiencia en programas refere ntes
a la aplicación de la hiología molecular y la genética de los agentes causales de micosis
sistémicas, incluj'e ndo la participación e n el desarrollo del geno ma del ho ngo patógeno
humano Pa racoccldloldes bras/llellsls. Cuenta además con una línea de investigaciÓ. en
hipertensión y rie. go cardio,'ascular, la cual se ha enfocado en el esludio de las causas genéticas
de la hipertensión esencial y de los factores de riesgo cardiovascular.
Centro clínico) de inve'ti¡.:acián SICOR. InSlitución de salud que aplica los conocimientos
cient íficos y desarrollos tecnológicos e n el área de la cardiología para la detección temprana,
mo nitorización y tratamientO de los problemas cardiocirculatorios, y para la reducción de
sus riesgos y complicacio nes. SICOR transfiere a la comu nidad los desarrOllOS de la línea de
inveStigación en Hipertensión j' Riesgo Cardiovascular de la Unidad de Biología Celular y
Molecular.
1 nidad c.:lioica ) de in'~'liAación en nlico~i ... )' luberculo,b. La nidad Clínica lie ne como
o bjelivo la atención de pacientes con enfe rmedades prod ucidas por ho ngos j' mlcohacterias,
principalme me, con el fin de optimizar Su diagnÓSlico j' lratamiento a tra,'és de estudios
nacionales e internacionales que conducirán al desarrollo de nuevos medicamemos, nuevos
protocolos y nuevas herramientas diagnósticas. El trabajo de la nidad Clínica se hace en
convenio con hO$pitales corno el Hospilal La María de ledellín.
De,arrollu en hi()tccuol()~ía y hiodh cr,idad
La cm también trabaja en la evaluación de bacterias y hongos utilizados en la producción de
hioinsecticidas, así como en el desarrollo de plantas modificadas genéticamellle para que se
hagan resistellles a plagas y enfermedades. Énfasis especial se da al desarro llo de proyectos que
buscan el conocimieJllo, la conser'ación y el uso soste nible de la biodiversidad de Colombia.
EStos y OtroS proyectoS de investigación, as! como la prestación de servicios derivados de estOs
desarrollos, son adelalllados por grupos de investigación en f itosanidad y Contro l Biológico,
BiOlccnología Vegetal, Biodiversidad y el LaboratoriO Central de ServiciOS, que presla apoyo en
el área de diagnóstico y control para los sectores agrolndustrial )' agropecuario.
Si desea conocer m á..~ sobre las líneas de investigación y los servicio. de d iagnóstico ofrecidos por
la cm, por favor ingrese a nuestra página ,eb www.:ih.nrg.co

COMENTARIO DE LA OBRA
La Corporación para h,estigaclones Biológicas celebra el lanzamielllO del texto: Salud Pública
tomo 1, en su tercera edición )' felicita a los editores, autores j' a todas las personas que
contribuyeron con la escrit ura y edición de este nlioso texlO.
Esta edición preselHa los cOlllenidos más actualizados en el área, además de un diselio renovado,
impresión a dos tintas)' la bihliograffa Estilo Vancouver.
La tercera edición de este libro con seguridad se convertirá en una obra de consulta obligada
para todos los estudiantes de cie ncias de la salud en América I.atina )' esperamos cOlllrihuya a su
formaCión como futuros responsables del cuidado de la salud y la prevención de la enfermedad.
SilvrJn:l I'ranco R. MO.• E~I' .
Directora del Fondo Editoria l
Corporac/{m para IIwesllgaclo1/.es Biológicas

DEDICATORIA
A Palricla, (/ mi madre )11/1/1)1 espec/almellle
a la memoria de mi padre.
.I()r~(· /llullberlo B/tlllf..
YJ R .
JI la mel/1orla de mIs padres
i IllU!s/.ros aIUntll{)$

EDITORES
Jor¡:e lIumberlo Blanco Re'lrcpo
Médico. MM. Especiali~ta en AdminiSlración de Servicios de Salud y en Gerencia 110spil3laria.
Exdireclor de los Cemros Regionales de Salud de Valle de Aburr., Occideme y Orieme de la Dirección
eccional de Salud de Anlioquia. Exjefe de la División de Posgrados en Salud Púhlica de la Facultad de
Medicina de la niversidad CES de Medellín. Exdirecror del Cemro de Asesorías de la UniverSidad CES
de Medellfn. Exgerenle de Servicios Asislenciales de la niversidad CES de Medellín. Exevaluador del
Premio Nacional de la Calidad en alud de Colombia. ExdireclO de Desarrollo de Sen~cio. de Salud
y de Aseguramiemo de la Secrel3ría Dislrilal de Salud de BOgOlá. Consultor nacional e illlemacional
en las áreas de auditoría en salud)' fonalecimiemo de servicios de salud. Exprolesor de poslg...ado
en universidades de Colomhia y República Dominicaoa. Exdireclor lécnico del prO)'eCIO CONECTA
para el mejoramiemo del acceso y la calidad de los servicios de VlH/sida en la República Dominicana.
AClualmenle Direclor de la organización Faml~)l lIea((b Interna(/olla( (1'111 360) en M07.ambique.
Jo, ~faria Ma) a :licjia
Médico. MagiSler en Salud Pública y en Dirección niversilaria. Exjefe de programas especiales de
la Dirección Seccional de Salud de Alllioquia. Exdireclor gene...al del t10Spilal Ul María de Medellín.
Exdireclor Médico de la Clínica El Rosario de MedeUín. Exjele de inveSligaci6n )' de Posgrados
Clínicos y de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la niversidad CES de Medeliín. Exdecano
de la Facultad de Medicina de la Universidad CES. Expresidenle de las Asociacióo de Facullades de
Medicina de Colombia (ASCOFAJ¡IE) . Profesor de Salud Pública )' Élica en dilerenles Universidades
Colombianas. Miembro de la Juma Directiva de los Hospitales: General de Medellín, Clínica CES,
IrlSlilulO eurol6gico de Amioquia, Clínica Infantil Sama Ana )' Hospilal Clínica San Rafael de Bogotá.
Jurado del Premio acional de la Calidad en Salud Colombia en rodas su. 'ersiones. Presideme de la
Juma Nacional de Acredi13ci6n en Salud. ReclOr de la Universidad CES de Medellín.

,
INDICE DE AUTORES
,'aro Cardona S.
Médico. MagiSter en Salud Pública. Ph.D. Decano Facultad Nacional de Salud Pública, niversidad de
Antioquia, Medellíl.
Jo,,' ~tari Ma)':¡ M.
Médico. MagiSter en Salud Pública y en Dirección Universitaria. Profesor titular Universidad CES.
Rector Universidad CES, Medellín.
JI)rgc ,1'''0 O~piJla O.
Médico. Especialista en Gerelcia de la Salud Pública )' en Alta Gerencia, Gerente IPS fundación
Panzenu - Cerromatoso.
Jorge lIumberlO Blanc R.
Médico. MBA. Especialista en Administración de Servicios de Salud yen Gerencia I-(ospitalaria. Director
de la organización Fam/ly Healtb ITl/ernallol/(11 en Mozamhique.
Lub GOIILalo Morale, S.
MédiCO. Magister en Salud Pública. Magister en Ciencia Polftica. Especialista en Gerencia I-(ospitalaria.
Especialista en Economía de la Salud. Consultor Internacional para la finna ABT Associates.
lUL .taria A¡.:udclo S.
Médica. Especialista en Epidemiología e Investigación SOcial. Profesora Asistente, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia, Medellín.
'lana Dori, üdnua A.
Administradora de empresas. Magister en Salud Pública. Magl
~ ter en Epidemiología. Doctora en
Demografía. Coordinadora, Maestría Salud Pública, Universidad CES, Medellín.
~taría Eugeuia Jaramillo l.
Médica. Gerente en Salud Ocupacional, Magister en Educación y Desarrollo 1
·lumano. MagiSter en
Administración. Universidad Pontificia Bolivariana. Jefe de Programa de Tecnología en Atención
Prehospilalaria. Universidad CES Medellin.
Pa.,cllal lIcruando PéreL R.
Médico. Magister en Salud Pública. Magister en Administración. Profe. or Facultad Nacional de Salud
Pública, Universidad de AnLioquia, Medellín.
Ruhén Da.rlo GtlIUC,L ..
Médico. Magister y Doctor en Salud púhlica. Profesor Titular Grupo de Epidemiología. Coordinador
Unea Análisis de la Situación de Salud. Facultad acional de Salud Pública Universidad de Antioquia,
Medellín.
Santiago llenan .
Médico V
eterinario. Magister en Medicina preventiva. Doctorando en Bioética. Decano Facultad de
Medidna Veterinaria y Zootecnia, niversidad CES, Medellín.
Stdla ~Inntoa 1.
•
Enrermer-a. Magíster en Desarrollo Educativo y Social. Especialista de Gestión Pública y Auditora de
Servicios de Salud. Asesora y Consultora de Programas y Proyectos de Educación, Salud )' Desarrollo
Social.

,
PROLOGO
Para 2009 el gasto en salud, es decir la suma del gasto público)' privado ded icado a nivel mundial
a las actividades de salud pre,-elll;,-as y curativas, fue calculado e n el 10% del PIB, aunque
con grandes variaciones eOlre regio nes, p. ej., en América del orte fue del 15%, mientras e n
Latinoamérica fue del 7,7%, en el ,frica Suhsahariana del 6,6% )' en el Asia Orielllal y el Pacffico
deI 4,4% (Indicadores del Desarrollo Mundial, Banco MUI)dial); el crecimientO desde 1996 hasta
2009 fue solo de 1,2 puntOS, con el agravallle de que en los previos 7 atios no hubo ningún
crecimielllOsi observamos que el gasto en el 2009, fue el mismo que el del 2002. De mantenerse
esas tendencias y teniendo en cuenta la crisis econó mica global, no se espera que en la próxima
década ha)'a grandes camhios en el total de recursos dis ponibles para salud.
En este escenario de restricción de recursos la salud pública enfrellla grandes desafíos: 33,3
millones de personas en el mundo viven con sida, de estos 2,5 millones son menores de 15 allos
y se estim a que habrá 2,6 millones de nuevos casos po r atio ( NAIDS, Informe Mundial, 20 10);
gracias a los avances en el tratamiento, la supervive ncia de las personas que ,'iven con VIII y sida
ha aumentado )' el sida ha pasado a convertirse en una enfermedad crónica.
Asociado a la epidemia del V1H ya Otros fac tores de índole económico y social, enfermeda-
des como la tuberculosis y la malaria que allles se conSideraban cOlllroladas, han resurgido con
mayor severidad )' resistencia altral3miento.
Mil millones de personas en el mundo están afectadas po r enfermedades tropicales, que has-
ta ahora no habían recibido la atenció n debida (lIeglected trop ical dlseases) )' ahora pasan a ser
una prioridad. Las enfermedades cró nicas, las enfermedades melllales y del comportamiento, las
enfermedades relacionadas con el medio ambiellle, los accidellles )' catástrofes se tornan en los
grandes desafíos del siglo XXI, esto en virtud del ma)'or desarrollo económico, de los cambios en
estilos de vida, del cambio climático y de la transición demográfica)' epidemiológica.
Después de más de 10 allos de haberse publicado la primera edición y entendiendo las
crecientes necesidades de los gesto res en salud pública, esta nue,'a edición busca brindar a los
estudiantes y profesio nales de la salud y de las ciencias sociales, conocimientos )' herramientas
para enfrentar ese emorno desafiante, en el que se deben alcanzar los mejores resultados ell la
salud colectiva, con un uso eficieme de los recursos.
En esta tercera edición se mantienen lo capítulos de las ameriores ediciones, los autores
han actualizado los contenidos )' han hecho las adaptaciones pertinentes a las nue,-as tendencias
en Salud Púhlica; con el ánimo de profundizar en los nuevos desafíos que el siglo XXI trae para
la salud pública se han incluido tres nuevos capítulos: Salud Púhlica )' de mografía, Desastres y
Salud Pública y, Ambiente, medicina de la conservación y Salud Pública.
Los ed itores agradecen a los autOres por su esfuerzo desinteresado para plasmar en este tex-
tO sus conocimie ntos)' experieocias, lo que cOlllribuye a la form ación de nuevas ge neraciones
de pro fesionales comprometidos con la gestión de la salud pública )' el bienestar colectivo de la
pohlaciÓn. A la Corporación para hwestigacio nes Biológicas por mantener su titánica labor de
divulgación del conocimiento en salud yen especial por el apoyo a la serie de Fundame ntos de
Salud Pública.
Los E(lIto,.t'.~

TABlA DE C()~TENIDO
CAPITULO 1 C()lICel)lO!ot I):i~ico~................................................................................................... 1
jasé Maria Maya M.
CAPITULO 2 ni'toria de la dud püblica................................................................................. 11
jasé Maria Maya M.
~Pln I LO 3 Política, internaciouale, en ,alud ............................................................. ......... 29
jasé Maria Maya M.
CAP(,[,llLO .. S¡,lcnla, de 'alud................................................................................... ... ........... .39
Pasc/la/llenulTldo Pérez'R.
·
. PI'fl 'LO S De,centralinlcicn en ,alud..................................................................................49
jorge IIl11nherlO Blanco R.
C,PíTlJLO 6 G,ti'; de ,ervicio, en ,alud .............................................................................. 61
R/lbén Darlo Gómez A.
•PÍTllLO 7 Pro¡:r.llua, de ,alud [lüblica ................................................................................ 79
jorge lIumherlO Blanco R.
C,PITlILO 8 Atenci6n primaria en ,alud ................................................................................. 89
Luz Morfa Agudelo S.
jorge fIumherlo Blanco R.
c'Pll'llLO 9 Prnmocion de la 'alud........................................................................................ 10 1
jorge Alonso Ospilla o.
c,p!n 'LO 10 Participacitn ciudadana) ,alud ....................................................................... 115
Á/varo Cardal/a S.
·
CAPITl'LO 11 Salud üblica y de'ugr:.fía ............................................................................... 13 1
Morfa. Dorls Cardal/a A
CAPrrllLO 12 Educ:u:ión para la ,alud (EPS) ........................................................................... l 7
Slella MOlllo)'a M.
·
CPITl 'LO 13 .mbiente. medicina de 1:. cJl~er'aci';Jl ~ salud pública .............................. 163
SaTlliago lIellao V.
CPí'J'ULO 1~ Economía} ,alud pública: nod.,n, b:bica., .................................................. 169
Luis GOl/zalo Mora/es S.
.,PlfllI.O 1S Ohtr, }' ,alud l'üblic:.................................................................................... 189
Morfa Eugelllajllramlllo L
.APlTlILO 16 Gerencia de la ,alud püblica ............................................................................. 201
jorge Alollso Ospllla O.
CAPI...l ILO 1' Etica y ...alud l)ública...................................................... ........................ ... ........ .. 209
josll Marfa Maya M.
ERRNVPHGLFRVRUJ

,,,,1
Conceptos básicos
CO:O;(EPTO DE S.U J)
La salud, que es el objetivo de la medicina y
de las profesiones de la salud, no es una Iden-
tidad, una realidad como lo es un objeto, sino
una ahstracción, un concepto que hace refe-
rencia a una circunstancia hum ana, al ser un
concepto depende de la cultura en la que se
produce, pues ella es la que sumlnislra el pa-
trón que define la forma de estar o de ser sano.
El fenómeno de salud afecta en forma im-
portante l' permanente, lanto a los grupos de
población en general como a cada uno de los
~e res humanos en particular, esta caraclerísri·
ca de ser pennanente y no esporádica, un ida
a la sensación de urgencia, como el fe nó meno
es pe rcibido, ha hecho que se le valore l' con-
sidere como una necesidad exislenclal básica
del hombre, por eSla razón se afirm a que la
salud es un bien merito rio.1'1
Por ser valorada de eSta forma, la salud ha
adquirido un puesto relevante en las socieda-
des y ha sido motivo de imporlantes di. cusio-
nes cie ntíCicas~ administraLivas, polílicas yeco-
nómicas, eSlas d iscusiones llevan a la to ma de
decisiones q ue comprometen importantes re-
cursos de uoa sociedad; alguoos países llegan
a gastar e ntre el 10% yel 15% de su productO
interno bruto (PID) en sólo alención en salud,
ahora bien, las decisiones que un país o región
loman e n materia de •alud e. tán fundamen-
ladas, entre Otras cosas, e n las dellnlciones y
conceptualizaciones del fenómeno salud que
se encuentren aceptadas como válidas en el
momenlO, porque al eSlablecer, por medio de
defin iciones y conce plOS, lo que es la salud, se
está planteando de hecho lo que es pe rtinenle
hacer en Su favor.
Hasta el de recho O el deher de tenerla es-
tán implícitos e n el concepto que tengamos de
la salud, de ahí que sea necesariO tralar de es-
clarecer lo mejor pOSible el conceplo de salud
JI .If(.,.; .If(~ M .
para lograr una mejor comprensión de todos
los aspeclos relaCionados con ella.
Hasla la década del 40 del siglo )'X se con-
sideraba la salud como la ausencia de enfer-
medad y por ende, ho mbre sano era el que
no presentaba signos O síntomas; en 1946 con
la fund ación de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), se esboza un nuevo concep-
to de salud que pretende ser más complelO
e inregral, lo cual conslltuyó un progreso en
la conceplUallzacló n del fenómeno salud, se
plantea que la salud es el estado de completo
bieneslar físico, me ntal y social, y no solamen-
le la ausencia de enfe rmed ad. ' 1
Este concepto lleva a deflnir la salud como
algo positivO, más allá de no eSlar enfe rmo
y como una condición de bieneslar menral y
social, además de físico, lo que sirve para am-
pliar la visión de los profesionales del sector
l' para reclamar una concepción más inregral
del ser humano.
La experiencia rápldamenre llevó a cues-
lionar eSle conceplo, algunos lo controvirlie-
ro n por conferir a la salud un carácler estállco,
otrOS lo crilicaron como idealisla al planlear
que un complelO esrado de bieneslar en las
Ires e. feras no exiSle como realidad sino que
es más bie n algo deseable pero Inalcanzable.!
La salud y la enfermedad no son catego-
rías o estados nílidamenle diferenciados sino
q ue son parle de un conrinuo, de un equili-
brio inestable de diver os factOres nalurales
}' sociales en continua interacción, no existe
un completo eSlado de bieneslar, sino grados
variables de bieneSlar ind ividual; la salud )' la
enfermedad son parte de un C()ntll/lllml , son
dos caras de una mo neda, Igualme nte, lo que
llamamos e nfermedad no es un evenlo súbito
en la vida de las personas sino que es expre-
sió n de faclor s que se enlrelejen por perío-
dos diversos en la historia personal frente al
medio ambiente I'{sico, social o cultural.
1
I
ERRNVPHGLFRVRUJ

é
.-
. ~
..
1011 J J
De esta discusión han salido propuestas
para hacer más real el concepto y poder dis-
po ner de una definición que plalllee la salud
como algo posible, que estimule el actuar del
sector y de la sociedad en su conjunto, ya que
no se quiere conSiderar a la •alud como un fin
inalcanzable como parece sugerir la definición
de la OIlS, sino como un medio, quere mos
que el ser humano sea sano, para que disfrute
el bieneslar y cOlllribuya al progreso colectivo.
Algunos aulores han propueslo no mo-
dillcar sUSlancialmellle la dellnición sino ha-
cer ajustes incorporándole aspectos como la
capacidad de funcionar y el aspeclo subjeti-
vo de selllirse bien como elementos funda-
mentales en Su aplicación pdctica, Otros han
1
, lallleado que la salud no es un eSlado sino
un conlinuum, es decir, que se extiende sin
illlerrupción, que el proceso de la ,'ida presen-
la durante su acaecer dinámiCO un continuo
de variaciones, dichas variaciones, dice David
Bersh, eminellle salubriSla colombiano, ' al
igual que los demás fe nómenos naturales, se
diSlribu)'c n en una curva no rnlal que presenta
una te ndencia central comprendida entre dos
eXlremos.
En la noción tradicional de salud y enfe r·
medad sólo se reconocen dos estados de va-
riación, los cuales son supuestamente COntra-
dictorios entre si, es decir, son excluyentes y
no admiten puntos illlermedios, hoy se piensa
que los e.xtremos no son contradictorios sino
cont rariOS, ya que adm iten un continuum de
variaciones, en el cual el paso de un lado a Olro
no es determinable claramente, las variaciones
del proceso vilal son cOlllinuas y hacen necesa-
rio elllender el fenóme no unitariamente.
Este plallleamie nlO lleva a Bersh a con-
ceptLJalizar la salud de la siguiente manera:
Proceso cont.inuo, de variaciones ininterrum-
pidas que acompaiian el fenómeno vital en el
hombre, y cuyos efectos sobre dicho fenóme·
no se renejan en el grado de éxito que este fe-
nómeno lenga en el cumplimiento de Su IIn
úhimOjl'l en este contexto se entiende com o
enfermedad, alguno. extremos de estas varia-
ciones, en esta misma línea se habla de la salud
como un proceso de equilibrio inestable elllre
el individuo, la comunidad y el medio ambien-
te, este proceso es camhiallle delllro de unos
limites establecidos yen relaCión con variables
como la edad, el sexo, condiciones ambienta·
2
le~ )t geográl1cas, cultura, etc., estos lím ¡tes son
amplios, conllriéndole por lo tanlO, amplias
variaciones al concepto de normalidad.
Como podernos ver, definir qué es la salud
no es fácil, pero si podemos extraer algunos
elementos que nos ayud an en cada é poca y so·
ciedad a ir perfeccio nando la dellnició n,l' hoy
aceptarn os que la salud:
a. O es un eSlado sino un proceso.
h. O es una utopla sino una realidad cam·
biallle.
c. o está d irectamellle relaCionada con un
concepto de normalidad.
d. ESlá illlrínsecamenle unida a la enferme·
dad, no es posihle diferenciar claramente
cuándo se pasa de la una a la Olra.
e. Supera el aspecto biológico involucra lo
pslquico y lo social, es decir, al ser huma·
no inlegral.
f. Es una característica de una posesión in·
alienable, )' en este aspecto, se asemeja
a Otras fo rmas de capital humano, tales
corno la educación, los conocimiento.
pro fesionales o las aptitudes atléticas,
pero, es diferente en aspectos fund amen·
tales.
g. o es posible acumularla como se acumu·
lan lo. conocimie ntos y las aptitudes. Vivir
en alguna forma implica ir gaSlando la sao
lud, pero cuando la cuidamos y preveni·
mos la e nfermedad, podemos mejorar no
SÓlo la esperanza de vida sino la calidad de
vida en sus úitimas etapas.
h. ESlá relacionada con el concepto y la pero
cepción de bienestar; el estar sano implica
pe rcepción de bienestar psicosomático y
social, percepción de integridad, liben ad
de acción y capacidad de comunicación
entre Otros.
i. Es un medio para una vida de calidad, no es
un fin, no vivo para estar sano, tralO de es~
lar sano para vivir en mejores condiciones.
En contraposición, aunque es la otra cara del
hino mio, la enfermedad es el conjulllO de
trastornos psíquicos ),/0 físicos que conform an
un concePIO nosológico, es verdaderamente
un concePlo muy del inlerior de la medicina
y sus disciplinas que ha sido establecido para
c1asitlcar las diversas alleraciones f1sicas y psi·
cológicas que puede sufrir el ser hum ano. I.a
ERRNVPHGLFRVRUJ

salud y la e nfermedad son parte de un conri-
nuum lo que no nos debe dejar olvidar que
para el ciudadano corriente que illleractúa
como paciente lo más importante es el do lor
y el sufrim ie ntO )' por ende, no tantO la clasi-
flcación no, ológica de su padecim iento sino
sus consecuencias (muerte, limitaciÓn física,
psicológica o social, dolor e tc.).
FACTORES DETERUA:TES
DE L SALl1 D
lIenrick B1um (197 1), planteó que la salud
es la resultante de muchos de fuerza.' o varia-
bles, las cuales él agrupa e n cuatro categorías
de factores: ambiente, comportamiento huma-
no, he rencia y sen'iciOs de salud (figura 1- 1);
esta perspectiva fue enfatizada po r 1.alonde P.
(1974) en Su info rme :A lIew p erpecllve OTt ¡be
bealtb o[ calladlans.
Estas categorías de factores puede n alber-
gar cualquiera de las condiciones determinan-
tes de la salud, pasemos a describir cada una
de ellas.
Herencia (gcnclica)
En el proceso de salud, la genética entra en
tres formas, en primer lugar, determ ina el sus-
trato anatÓmico )' fisio lógico sobre el cual ocu-
rre el fe nómeno salud, ya que en gran parte la
capacidad de reacción del organismo, su for-
taleza o debilidad, su resistencia o susceptibi-
lidad ante las noxas ambientales se establecen
genéticam ente; en segundo lugar, la gené tica
puede actuar asociada con el ambiente, ori-
ginando problemas de génesis multifactorial;
en tercer lugar, la genética puede de por sí
generar noxas que de. e ncadenan procesos
de salud, en esta última encajan el grupo de
Amhiente Herencia
/
Salud
Comportamiento Sen'icio de salud
Figura 1-1. Factores determinantes de la salud.
allUl 1, J, I I
problemas causados por aberraciones cromo-
sÓmicas.
En el momento no disponemos de muchas
herramientas para modificar la herencia pero
con la investigación en ingeniería genética y el
conocimienlO del genoma humano, . e abren
posibilidades insospechadas para el control de
múltiples problemas de salud humana.
La interacció n de los genes y el ambien-
te forma el fondo biológico o primario del
orga.ismo, lo primario no son los genes o el
ambiente, sino ambos que aCluan de modo in-
disoluble, es tan importante esta interacción
ambiental con el material hereditario que po-
dría afirmarse que son dos caras de una misma
moneda.
A Ulbicntc
El ambiente, el medio, so n las circunstan-
cias en las que vive el ser humano y a las que
debe adaptarse del mejor mndo pOSible para
estar sano, el factor ambiente entra en juego
en el fe nómeno salud a través de eleme ntos
o componentes ambientales específicos, los
cuales actúan como desencadenantes de los
microprocesos de salud. El ambiente no pue-
de cOIcebirse como una unidad sino como
,'arios componentes que actuan simultánea-
mente : sociales y laborales (estructura. de la
sociedad, su organizació n, sus Instituciones) ,
físicos (temperarura, humedad, radiacio nes,
vibraCiones, contaminació n, presión atmosfé-
rica, etc.), hiológicos (humano, animal y vege-
tal), nutricionales. etc.
La magnitud de la influe ncia de los com-
pone ntes amhientales es una fun C
ión de la
duraCión y la extenSió n del cnnlaclO; estos
eleme ntos están presentes en cualquier re-
laCión entre el ser humano y su ambiente, la
comprensión del proceso salud enfermedad
parte de la premisa que todo ser humano res-
ponde a las influe nci3-~ del ambiente como un
todo, de una manera inlegrada: en estado de
salud óptimo, el individuo no cuenta SÓlo con
toda su capacidad vital sino con la resistencia
necesaria para hacer frente a los riesgos del
medio ambiente físico y biológico )' con una
vida de relaciÓn y adaptaciÓn adecuada al am-
biente social; la adaptaciÓn supondría una si-
tuació n de equilibrio que cuando se presiona
demasiado produce un síndrome gene ral de
adaptación ), cuando se ha superado la resis-
3
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--
a
,
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é
.-
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1011 J J
tencia biológica, aparece el cambio de forma
o fun ción, que puede llevar a la enfermedad.
puede habe r potencialidades e n el individuo
que lleven al sujeto a la recuperación o por
el comrarlo, al deterioro o la muerte; como
la variabilidad individual es grande (here ncia),
igualmente serán ,'arlables las reaccio nes y los
cambios.
E! medio ambiente es modificable en mu·
chos casos, en favo r de la salud, aunque en
algunos casos su COStO puede ser tan conside·
rabie que obliga al individuo a adaptarse con
lo que ello implica.
C.OU1»ortalllicnto (estilo de vida)
El estilo de vida es el conjunto de d irectri·
ces para la conducta, ta.les como tradicio nes,
creencias, valores y pautas de conducta desa·
rrolladas y reestructuradas e n la socializació n,
depende mud.o d e las motivaciones, perso·
nalidad del . ujeto, estilos de vida )' pautas de
conducta de los grupos sociales a los que se
pertenece )' se integra; hay pautas de conducta
que influyen de form a importante eo la salud:
consumo de cigarrillo, licor O sustancias psi.
coactivas. sede nl3risnlO, Ialro ne~ de consunlO
de alimentOs.
El comportamiento, que es la expresión
del estilo de vida, actúa en estrecha combi·
nació n con los OtrOS facto res determinantes
del fenómeno salud; mediante la educación
puede n lograrse avances impo rtantes en los
rasgos más simples, pero las deS,'iaciones más
marcadas sólo seráo modificables a largo plazo
con acciones reiteradas )' a un COStO mu)' ele·
vado; los resultados de algunas acciones que
I, romueven un estilo de vida saludable a veces
tardan décadas en lograr sus resultados y por
ello es importante iniciarlas desde la familia )'
la escuela como organizaciones responsables
de la socialización primaria del individuo .
Ser'icjo, de ~alutl
La disponibilidad, calidad, seguridad y opo rtu·
nidad de los servicios de salud tienen influen·
cia en la salud pero no ta nta como tradicio nal·
mente se ha creldo, el resultadO de la influe n·
cla de los servicios de salud, cuando éstos
inteotao modificar el curso de la enfermedad,
es diferente del resultado que tales servicios
logran si lo que pretenden es modifica r el fe·
nómeno salud en su to talidad.
4
Modificar la enfe rmedad no es lo mi. mo
que modificar la salud, la medicina y en ge ne·
ral las cie ncias de la salud, han mejorado sus·
tancialmente su efectividad en la lucha Contra
la enfe rmedad con el perfeccionamiento de
los medios de diagnÓstico y tratamiento, esta
efectividad no puede extenderse a h1 noción
integral de salud que escapa a la acción ex·
c1usivame nte del sectOr y de las disciplinas de
salud; las profesiones de la salud a pesar de la
larga hiStoria de la medicina solo han tenido
un impacto importante en la prevención de la
enfermed ad y en la recuperación de la salud
en épocas recientes que podamos situar desde
la década de 1950 en adelante.
El efecto de los servicios de salud sobre
la salud y la calidad de vida depende de su
grado de desarrollo, de las posibilidades de
acceso geográfico, culrural )' económico de
todos los ciudadanos a los servicios req uerl·
dos, de manera opo rtuna, de su calidad y de
la posibilidad de respo nder a las necesidades
de los usuariOS; unos bue nos servicios de
. alud, al alcance de todos de fo rm a OPOrtu·
na, contribu yen a la salud de una población
pero no explican e n forma impo rtante los
cambios que en el felló meno salud se d an
en una sociedad de term inad a. El desarro llo
de los recursos humanos y tecnológicos e n
salud, su eficiencia y eficacia a través de su oro
ganización e n siste mas de servicios de salud
y la universalidad y o portunidad de acceso a
los mismos, perm itirá aumem ar la esperanza
de vida, disminuir la mo rtalidad prevenible y
mejorar la calidad de vida, lo cual constituye
a los servicios de salud en una herramienla
para aumentar el Status de salud, pero la sao
lud como fe nómeno global escapa a la acción
, ecLOrial, de ahí que sea tao impo rtante la co·
ordinación intersecto rial para lograr mejora·
mientos importantes en la salud y la calidad
de vida de las comunidades.
Como podemos apreciar, el fenómeno
salud es la resuhame de la compleja interre·
lación de múltiples facto res que configuran
una estructura causal que permite ir como
prendiendo la variabilidad del fenómeno que
no responde a una lógica detennin ística sino
probabilística; los profesionales de la salud
debeo conocer estas relaciones y la magnitud
del fe nómeno para poder comprellder sus
posibilidades de impacto y a la vez entender
ERRNVPHGLFRVRUJ

las nece idade. de trabajo intersectorial en la
búsqueda de mejorar las condiciones de salud
y de vida de la población.
Existen variables que inciden en forma
importante en la salud y no dependen de ac-
ciones sectoriales tales como: saneamiento
básico, vivienda, educación y alimelHación,
un factor global que determina de manera
crucial los niveles alcanzados por una socie-
dad determinada en estas variables es el gra-
do de desarrollo económico y la diStribución
del ingreso, en tanto determ inan los niveles
de vida alcanzados por sus in tegrantes.I1 lIay
relaCión directa entre disminución de la mor-
talidad infantil y el incrementO de la escola-
ridad de la madre; los mayores cambios en
mortalidad, ocurridos en los siglos XIX y XX,
se han debido a influencias ajenas a la medici-
na clínica; en Inglaterra la gran redUCCión de
la mortalidad por tuberculosis fue anterior a
la aparición de los agentes quimiote rape úti-
cos de probada encacia c1lnica, igualmente,
cambios importante en mortalidad en paIses
en vla de desarrollo son explicados por mo-
dincaciones en la producción y distribución
de alimentos y la mejor nutrición de grupos
de poblaciolles.
HISTORIA :IIATl' RAL DE L E'l/FERMEDAD
Leavell y Clark (1965), 1 plantearon un esque-
ma para tratar de explicar el desarrollo natural
de la enfermedad, este modelo dio un valioso
aporte a la descripción del comportamiento
de la enfermedad )' permitió dennir en su mo-
melllO un enfoque para abordar la enferme-
dad en sus dife rentes e tapas.
PCrlodo prcp3t()~cnic()
Comprende el perIodo durante el cual están
interactuando los factores exógenos yendóge-
nos que permiten facilitar que se reproduzca y
se desarrolle la enfermedad.
Periodo patogénico i'Ioubclinic:o
En esta etapa se presentan lesiones maCrO O
microscópicas O problemas funcionales, pero
sin manifestaciones clínicas claras; el influjo
de los factores causales puede manifestarse en
un momelHO dado o puede ser de larga dura-
ción, acumulándose en forma constante y prO-
allUl 1, J, I I
gresiva hasta el de. arrollo de la etapa clínica y
aun después, en esta etapa los cambiOs pue-
den ser deteclados por exámenes paraclínicos
en forma casual Oen campañas para detección
masiva O temprana de enfermedades.
Período prodrülnico
., on manifestaciones generales, confusas, don-
de es difícil hacer un diagnóstico exacto; la agu-
deza clínica puede orientar hacia los exámenes
paraclíni os que pueden conducir al diagnósti-
co o realizar éste en la etapa siguiente.
Periodo clínico
La enfermedad se maninesta por signos y sln-
tomas más específicos que facilitan Su diag-
nóstico y tratamientO por el persOllal de salud.
Perlodu de rc~olu(;i()n
La enfermedad evoluciona hacia la curación
con o sin secuelas, a la cronicidad O a la muerte.
Este modelo unicausal y Otros de tipO mul-
ticausal fueron perdiendo vigencia ya que las
explicaciones unicausale, en el sentido de ser
determinísticas lineales o las multicausales
(causas múltiples de tipo biológico, cultural,
social) con un selHido probabil!StiCO mulfac-
torial, no fueron suficientes para explic.
ar el
com piejo fenómeno salud enfermedad )' por
ello estamos hablando hoy de eSlruCtu ras cau-
sales al interior de las cuales se dan fenóme-
nos sinérgicos O aditivos que permiten expli-
car el enfermar y morir en contextos cultura-
les, geográficos y sociales diferentes.
NIYELES DE PREVF.lCIÓ:ll
Las acciones de los servicios de salud y por
ende el actuar de los profesionales, tiene
como objetivo promover un estilo de vida
saludable, disminuir el sufrimiento humano,
mantener la salud y mejorar la calidad de vida
de los individuos, para ello se deben priorizar
las actividades que apunten a la promoción de
la salud )' la prevención de los problemas de
salud como larea central.
Tradicionalmente la prevención se ha
planteado en niveles desde que Leavell )' Clark
lo propusieron en la década de 1950, los de-
nominados niveles o modos de pre,'enciónl
son los siguientes:
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Prolllociúll dI! la ,alud
Busca crear una cultura de la salud;I'1 impli.
ca la promoción de conocimie ntos, actitudes.
hábitos de vida saludables )' eSlándares de au·
locuidado que conduzcan a una buena salud,
igualmente, la promoción de políticas públi·
cas sanas, condiciones de vida y amhielllales
adecuadas que reduzcan los riesgos de enfer·
mar y de morir.
En este modo de prevención se enmarcan
la. siguientes acciones:
•
•
•
•
•
Mejoramiento de las condiciones econó·
micas y sociales de la población.
Promoción de campa.ias de salud )' de la
actividad fisica regular.
Divulgación de prácticas de autocuidado
como la higiene personal.
Educación acerca de factores de riesgo, Su
vigilancia )' control.
Mejoramiemo del ambiente como la ade·
cuada conservación del agua )' Olros recuro
sos naturales, la adecuada disposición de
desechos sólidos y de aguas residuales.
Prc-'cllci()u priularia o intcr,,:cIH:iól1
prC'clllh'a l)riJnaria
Compre nde la protección específica, su ac·
ción está encaminada a prOteger las poblacio·
nes vulnerables frente a aquellos factores que
puede n dete riorar la salud y producir enfe r·
med ad, su principal acción es la vacunación.
PrcvenciuJl ~cl:undaria {) intervención
pn!''cJlth:a ,ccundaria
Comp re nde el diagnÓstico precoz, el traL
a·
mienlo oporruno y la prevención de secuelas,
busca inten'e nir en la fase presintomática (pe·
ríodo palogénico subclínico) para impaCtar el
desarrollo de los problemas de salud en las
fases iniciales, evitar las complicaciones y el
delerioro de la calidad de vida.
En este modo de prevención se enmarcan
las siguientes acciones:
•
•
•
6
Búsqueda y captación de usuarios para la
vigilancia y comrol de riesgos específicos
(prenalales, mujeres en ed ad fé rtil, meno·
res de cinco a.'os, etc.).
Consulta méd ica precoz.
Exámenes de laboratorio)' otros mélOdos
de diagnóstico (aplicación de mé todos de
•
screellillg o l.amización, especialmente a
poblacio nes de alto riesgo).
Tratamiento opOrluno )' adecuado de los
problemas de salud.
PrC!
cllcióll terciaria o inlcrve'H.:i6u
prC'enlh'a rerdaria
u intervención se produce cuando el indio
viduo está enfe rmo, busca reducir el daño,
evitar la permanencia de secuelas, evitar in·
validez )' muertes prematu ras y atender a las
neceSidades de reinlegrarlo al entOrno; como
prende la rehabilitación física, psicológica, so·
clal y labo ral.
COr.CEI'TO DE SAll D I'lfULlL
La salud pública es la actÍ'idad q ue se enca·
mina a mejorar la salud de la población; re·
presenLa la organizaciólI racio.lal de todas las
acciones y condiciones dirigidas a prOteger a
la colectividad de los riesgos a que está some·
tida, comribuir a mejorar Su calidad de vida y
busca garantizar un bue n esudo de bienestar
físico, me ntal )' social desde el nacimientO has·
u la muerte.!'1 El concepto de salud pública
ha variado al igual que el concepto de salud, a
travé.. de la hiStoria y en la diversas culturas
y sociedades; existen defilliciones clásicas que
nos permiten acercarnos a Su comprensiÓII:
El profesor GUStavo MOlina, un eminente
salubriSla chileno definía así la salud pública:
Salud pública, es la ciencia y el arte de o ro
ganizar y dirigir los esfuenos colectivos para
proteger, fo mentar )' reparar la saludY ' En
1920, CEA Winslow, pro fesor de salud pública
de la Universidad Vale la definió así: La salud
pública es la ciencia )' el arte de prevenir las
dolencias y las d iscapacidades, pro longar la
vida y fomentar la salud )' la eficiencia fisica
y menlal, mediante esfuerzos organi'l..ados de
la comunidad para sanear el medio ambiente,
contro lar las enfermedades infecciosas y no in·
fecciosas, así como las lesiones; educar al indio
viduo en los principios de la higiene personal,
organizar los servicios para el diagnóstico y
lraL
amienlO de las enfermedades )' para la re·
hahilitación, así como desarro llar la maquina·
ria social que le asegure a cada miembro de la
comunidad una calidad de vida adecuada para
el mantenimiento de la salud.
ERRNVPHGLFRVRUJ

Según la Orgalización Mundial de la Sa-
lud,' Salud Pública es la Cie ncia )' arte de
impedir la e nfermedad, prolo ngar la vida y
fomentar la salud y eficiencia mediante el es-
fue r-Lo organizado de la comunidad para que
el individuo en particular y la comunidad en
general . e encuemren e n condicio nes de go-
zar de su derecho natural a la salud y lo nge-
vidad.
Las diferentes definiCio nes destacan que
la salud pública es un a ciencia )' un arte;
ciencia po rqu e aplica conOcimientOS de las
ciencias hásicas expresados en leyes y relacio-
nes necesarias y conStantes entre fenó menos
naturales y sociales; arte en cuanto mu chas
de sus actividades depende n de la habilidad
persOIal, la capacidad de imegración )' apli-
cación y el amor e interés de quien aplica los
conocimientos.
La salud pública se apoya para su acción en
conocimientos de cie ncias como : ingeniería
sanilaria, veterinaria, econonlia, antropología,
sociología, demografía, estadística, biología,
ecología, e tc; la integración )' aplicación de
estos conocimientos para mejorar la calidad
de vida de la población no son responsabili-
dad sólo de los especialist.as el salud púhlica,
sino de todos los profesionales del área de la
salud (médicos, enferm eras, OdOntÓlogos, psi-
cólogos, fisioterapeutas, o ptó metras, etc.) )' de
Otras áreas que laboran en el sector.
El concepto de salud pública incorpo ra
una importante actividad gubernamental y
social, multidisciplinaria por naturaleza que
se extiende a casi LOdos los aspectos de la
sociedad; el un iverso de preocupación es la
salud de la población, no la disciplina de la
medicina, pero I a.~ accio nes de salud pública
no son sólo respolsahilidad del Estado sino
de toda la sociedad, lo cual implica que entes
privados tienen igualmente impo rtantes res-
ponsabilidades )' actividades qué cumplir en
este ámbito.
En distintas épocas y bajo el inllujo de
diferentes filosofías polfticO económicas han
aparecido diversas tendencias en la salud pú-
blica q ue en el fo ndo no son sino el énfasis e n
algunas de sus funciones o sus enfoques, es así
como se habló durante varias décadas de me-
dicina social para destacar el inllujo importan-
te, de las condiciones sociales y econó micas
en la salud de la pohlación, en igual form a se
allUl 1, J, I I
habló de medicioa comunitaria para destacar
que las acciones de salud pública deben partir
de la comunidad y ser realizadas con una am-
plia participación de la misma, lo anterior no
nos debe desorientar sino permitir enriquecer
el concepto y la práctica de la salud pública;
este ténn ino es más amplio y permite, por tan-
tO, una visión más panorámica que impulse
una acción pluridimensional de los profesio-
nales y funCionariOS del sector salud.
FI IC10NES DE L S.LI'D PI 'RUCA
El rápido progreso experimentado durante los
últimos deceniOS por las ciencias básicas de la
salud púhlica )' en especial por la,. ciencias
administrativas, ha enriquecido de manera
notable el campo de la salud pública. no sólo
en el ámbito continental y nacional sino tam-
bién en el local, ella está abarcando un rango
complejo de actividades que las pohlaciones
demandan en grado diferente pero creciente;
por sus objetos, sus sujetos y los campos de
conocimiento y de práctica que le son pro-
pios, la salud pública es una parte funCio nal
)' o perativa identificable dentro del sistema de
salud en el que se incluye y debe tener, identi-
dad funcional )' operativa específica, por estas
razones es importante identificar las funciones
de la salud pública para caracterizarla opera-
tiamente como parte del sistema de salud y
para optimizar su desempello.
Se entiende como fun Ciones de la salud
p ública al conjunto de actuaciones que deben
ser realizadas con fines concretos, necesarios
para la obtención del objetivo cent.ral, q ue es
asimismo la fi nalidad de la salud pública, es
decir, mejorar la salud de las poblaciones.
La o peratividad de una fun ción depende,
en prime r lugar, de una definició n suficien-
te de sus contenidos, objetivOS y actividades
)' también de la asignación específica de a
quien correspo nde la responsabilidad de su
ejecución, sin la identificación precisa de res-
ponsahilidades es imposible la veri ficación, el
acompañamiento )' la evaluaCión operatia y la
planificación o programación de estrategias y
actividades, de ahí la necesidad de una dell-
nición operativa que incluya la identificación
de contenidos )' responsabilidades de la salud
pública en cada situación concreta.
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El Estado, hace de actor conductor por
med io de la autoridad sanitaria, dehe movili·
zar a la sociedad en general )' a los diversos
agentes sociales en todos los sectores perti.
ne ntes, para conseguir el cumplimiento de
las fun ciones de la salud pública; ésta se pero
cibe así, como una obligación social que, sin
embargo, se maniOesla especialme nte en la
responsabilidad específica y dellnida opera·
tivamellle de la autOridad sanitaria, que es el
inslrumenLO institucional capaz de movilizar a
tOdos los actores pertinentes y el portador de
las funciones ejecutivas propias.
La iniciativa La Salud Pública para las
Américasl'! adoptó 11 funciones esenciales:
1. Seguimiento, evaluación y análisis de la si·
tuación en salud.
2. Vigilancia de la salud pública, investiga·
ción )' comro l de riesgos y dar
lOs en salud
públi a.
_
. Promoció n de la salud.
. Participació n de los ciudadanos en la sa-
lud.
5. Desarro llo de polflicas )' capacidad institu-
cional de planificación )' gestión en mate-
ria de salud pública.
6. Fortalecimiento de la capacidad institucio-
nai de regulación y fiscalizació n en materia
de salud pública.
E'aluación y promoción del acceso equita-
tilO a los serviciO:li de salud necesarios.
H. Desarro llo de recurso humano)' capacita-
ción en salud pública.
9. Garalllía)' mejoramie nto de la calidad de
los servicios de salud individuales y colec-
tivoS.
10. Investigación en salud pública.
JJ. Reducción del impacto de las emergencia
y desastres en la salud .
Esta lista de funciones no es exhaustiva, pero
sí respo nde a múltiples consultas con expe r-
tOS )' acto res 'inculados con la adopción de
decisio nes políticas en salud ; cada función
tiene Sus áreas de aplicación y sus activida-
des, las anterio res funciones se compleme r.
tan con la respo nsabilidad de lograr que los
planes de salud se incorpo ren activamente
e n los planes de desa rrollo local y nacional
para que tengan viabilidad po lítica )' econó-
tn ic3.
8
-
ARI' S DE L SALL' D P¡í BUC
El importante desarrollo de la salud pública
a partir de la segunda mitad del siglo XX ha
llevado a la consOlidación '1 especialización de
varias áreas que han adquirido Importante re·
levancia, entre las más hnportaotes están las
siguientes:
lpidclni()lo~ia
Es la ciencia que estudia y analiza la frecuencia
de los fe nó me nos en salud y los factOres de
riesgo )' protecció n que inOuyen en su apari·
ción, presencia)' diStribución en una comu·
nidad humana. con miras a su disminución y
co ntrol, se apoya en el mé todo científico.
Salud ocupacional
El comité conjunto de la organización ioter·
nacional del trabajo)' la OlltS la delinieron en
J950 así: -La salud ocupacional busca la pro·
moción )' el mantenim iento del mayor estado
de bienestar fí.~ico , merual y SOcial de todos los
trabajadores; la prevención de cualquier tras·
torno e n Su salud causado por las condiciones
de trabajo; la protección de los trabajadores en
sus sitios de trabajo de cualquier riesgo exls·
tente para Su salud; por la ubicación y manteo
nimieoto de los trabajadores en un ambiente
ocupacional adaptado a sus condiciones r~
~io·
lógicas y sicológicas; en suma, de adaptar el tra·
bajo a la persona )' cada persona a Su trabaJo.
Salud ambiental
Es la Ram a de la salud pública encargada de
evaluar y controlar el impactO de las personas
sohre el med io ambiente )' del medio ambien.
te sohre las personas; busca identificar condi·
ciones del eotorno con impacto sobre la salud
y el bienestar de las comunidades.
Existe una tendencia impo rtante a unir la
salud ambiental )' la salud ocupacional incor·
porándose esta última a la primera. La concep·
ción mode rna de medio ambiente es de Corte
ecologista, lo que supera la concepció n sanita·
ria predominante.
C;crcllcia en =alud
Rama de la salud pública encargada de la ge·
neración, utilización racio nal y eficiente de
los recursos del sectOr (financieros, humanos,
tecnológico. t infraeslructura, e lc .) , con miras
ERRNVPHGLFRVRUJ

al logro de la mi. ión y objetivo. propuestos al
interior del sistema de salud para lograr una
mejor calidad de salud de la población. La
gerencia puede ser de todo el sistema de sa-
lud, de organizaciones (r. ej., hospitales) o de
program as)' proyectos específico, ha tomado
gran auge a partir de 1990 con los cambios en
los sistemas de sal ud en todo el mundo, que
han virado hacia el subsidiO a la demanda des-
montando en buena medida el subsidio a la
oferta que generaba ineficiencia y de rroche de
recursos en el sector.
.uditnria en ..,alud
Examen sistemático de las actuaciones )' deci-
siones de las personas y las instituciones de
salud con respeCtO a la calidad de la atención,
para verificar y certifica r que los procesos de
prestación de servicios aseguran los ma)'ores
beneficiOs con los meno res riesgos para los
pacientes )' con la ma)'or eficie ncia, apunta a
una garantía social de la calidad
Estas áreas se apo)'an mutuamente para
hacer más eficiente )' eficaz la acción de la
salud pública; Su permanente desarrollo ha
cOntribuido en forma importante a la mejoría
de la salud y la vida de la po blación mundial;
cuando sus valiosas herramientas son utiliza-
da. por la clase política para la estructuración
y desarro llo de siste mas de salud equitativos,
universales y de calidad , la situación de salud
mejora )' los pueblos adquieren est.ándares de
vida más altos con desaparición de problemas
prevenibles e instauración de perfiles epide-
miológicos nuevos que obligan a nuevas estra-
tegias y a mantener un importante dinamismo
en el SeCtOr salud.
BlIlllOG RAFiA
L Ca~laúo RA. Medicina, Ética v Refo rma. a
,
la salud. 2' edición. Bogolá: ECOE Edicio-
nes; 2000.
allUl 1, J, I I
2. Or¡:alliLacitill Mundial de la Salud. The
first ten years of the ,orld health organiza-
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Historia de la salud pública
I'iTRODI 'CClO'i
La prOtección y promoción de la salud y el
bienestar de la comunidad son consideraelos
como una de las más importantes funciones
del Estado mOelerno, esta función está basada
en consideraciones pollticas, económicas y so-
ciales, al igual que en consideraciones éticas.
La historia de la salud pública pueele ser
vista como parte de la historia colectiva de la
humanidad, al mirar Su pasado )' su futuro; la
magnitud que representa compreneler su pre-
sente, no podrá ser estudiaela sin la ayuda ele
las luces que da a conocer cómo emerge del
pasado y se proyecta al futuro.
Todas las sociedades han de eado desarro-
llar conocimientos, que puedan prevenir O al
menos limitar el pOder destructivo de las en-
fermedades, esto es cierto, desde los tiempo.
de las denominadas plagas o pandemlas de
la antigüedad hasla el sida en nuestros dfas,
igualmente, las polfticas de salud y la formas
de aplicación del conocimiento han variado
con la evolución de la humanidael.
A pesar de que varios autores, entre ellos
Millon TerriS,l1 aseguran que la salud púhli-
ca, como hoy se enliende, se inició en el siglo
XIX en Francia, es importante reconocer los
esfuerzos que el ser humano a Iravés de la his-
loria de la humanidad ha realizado para man-
lener )' mejorar la salud indi idual y colectiva.
ED,D A~T1C;1 .
E! ma)'or problema a través de la historia ele
la humanielael, con relación a la salud públi-
ca, ha sido el concerniente al control de las
enfermedades transmisibles, la conservación
elel meelio ambienle, la provisión de agua y
alimentos ele buena calidad y en forma sufi-
cienle, la provisión de los servicios ele aten-
JI ,11(/1-; .lft~ M .
ción médica y el apoyo )' rehabilitación a las
personas con alguna discapacidad, el énfasis
que se dá a cada componente ha ,'ariado de
acuerdo con cada época.
E! saneamiento)' el cuidado de la vivienda
ya se encuentran cualro mil años antes en la
anligua India, esto es atestiguado por las ex-
cavaciones del Valle de lIarappa en el Punja!,
en las que se encontraron evidencias de cómo
eSlas antiguas ciudades fueron planeadas de
acuerdo con legislaciones sobre urbanismo,
con diseño recta.gular y conlaban con baños
)' drenaje. para la disposición de excrelas.
E! pueblo hebreo, a tra,'és de la ley mosai-
ca, ha consignado en ellihro El Levftico del An-
liguo Testamento (1500 a.C), el primer código
sanitario de la humanidad,l- el cual llama al or-
denamiento personal, una dieta adecuada y un
sano comporlamiento sexual como pilar para
la prevención de las enfermedades; en la cul-
lura hebrea nace también el concepto de ais-
lamiento para evitar la propagación de las en-
fennedades infecciosas (lepra) )' se insisle en
la desinfección de veSlidos, vivienda)' objetos.
La cultura asirio habilónica sobresale por
ser la primera en aporlar eSladfsllcas cualitati-
vas de la morbilidad que aquejan la población
(Iahlillas de la biblioteca del Re)' Assurbanipal
(668-626 a.C ().
En Grecia hace ya 2.400 a.íos en la Escue-
la de Cos, HIpócrates '1 usó los conceplos de
epidemia y endemia derh'ados de epidemeion
)' endemeion, como medio de aplicar la pers-
pectiva com unitaria a la comprensión de las
enfermedades; el mismo llipócrates en su es-
crito Sobre los Aires, las Aguas)' los Lugares·,
recomendaba para la buena práclica de la me-
dicina, el estudio de tan importanles aspectos;
nunca se podrá eSlimar el gran valo r ele eSle
Irabajo, que constituye el primer conocimien-
lO sistemático, sohre la relación causal enlre el
medio ambiente y la enfermedad, lo que fue la
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base para el entendimiento de las enfenlleda-
des epidémicas por más de 2.000 aitos.
La medicina griega no fue sólo curativa,
desde muy lemprano hizo gran énfasis en la
preservación de la salud, vista como la más im,
portante tarea que se debía lograr a través de
la higiene; en concepto de los médicos grie-
gos, la salud se dehía en gran parte, al balan-
ce enlre varias fuerzas O ele mentos, por elJn
dieron gran importancia, para la conservación
de la salud, al eSlilo de vida, le niendo comn
bases buena nutrición y eliminación adecua·
da, acomparladas de un buen balance entre
ejercicio y descanso; a pesar de lo anterior, en
la práctica se presentaban diferencias entre la
ariStOcracia y la gran masa de esclavo...
En la época de la expansión del Imperio
Griego, la nbra de lIipócrates, que se men-
cionó anteriormente, fue la guía para decidir
sobre las condiciones en que se deb!an erigir
la. nuevas ciudades, para lo cual se consullaha
a los médicos y debían ser conStruidas en lu·
gares elevados para evitar la humedad, contar
con aire puro y asegurar la utilización del sol.
Al leer la obra de Tucldides, que es consi·
derado el mejor de los historiadores griegos
en Su lIisl.Oria de la Guerra del Pelopone·
so,,·, se encuentra cómo en el ar
lO 430, cayó
•obre Atenas una terrible epidemia, tal vez de
peste bubónica n tifus, Tucfdldes fue uno de
los afectados, lo que le permitió una vivida
relaCión de esta calamidad pública y describir
sus síntomas y caracterís[ica.s con extraordina-
ria propiedad, en ella info rma cómo el carác-
ter de la enfermedad es Imposible de descri-
hir, siendo de una violencia que la naturaleza
hum ara no podía resiStir, con detalles que
mOSlraban Su diferencia de Otras afeCciones
y dá como ejemplo, cómo los pájaros y cua-
drúpedos que se alimentan de carne humana,
cuando había muchos cuerpos sin enterrar,
no se acercaban )' si lo hadan morían. En las
obras de Tucfdides, también se encuenlran
Otros relatos sobre una enfermedad con una
sintomatología compatible con la difteria.
Los grandes médicos griegos fueron , ade-
más l1Iósofos )' su interés no solamente fue
el de atender la salud y la enfermedad, sino
también Otros fenómenos de la raturaleza )'
entender las interrelaciones entre el hombre
y la misma, basados en el razonamiento filosó-
fico )' en observaciones de naturaleza práctica,
12
desarrollaron el concepto y la explicación de
enfermedad, al proponer el fenómeno salud
enfermedad como un proceso natural.
Cuando Roma conquistó el Mediterráneo,
aceptó el legado de la cullura griega, Su me·
dicina )' sus conceptos de salud, pero no dejó
de estampar Su propio carácter.' Como c1rni-
cos fueron grandes imitadores, pero como in-
genieros y administradores, hicieron grandes
aportes, con sistemas de alcantarillados y pro.
ve)'eron las ciudades de abastecimientos de
agua y Otras facilidades para la salud, lo que
marcó una época con grandes avances es este
campo. Los romanos segurame nte aprendie·
ron de los etruscos, la forma de transportar
el agua )' explorar sus fuenles; excavaciones
en Olim pus, que datar del siglo V a.C, reve·
lan la existencia de elaborados sistemas de
abastecimientos de agua, ésta era traída de
las montarlas y llevada por tuberías a los ha·
r
los y fuenles pública. de la ciudad; ciudades
como la de Pérgamo, COntaron con verdade·
ras obras hidráulicas para sus acueductos, al
mismo tiempo se dio gran interés a la calidad
del agua; algunos acueductos, por su pureza,
fueron reservados solamente para el agua de
bebida, mientras que Otros que no se consi·
deraban puros se dedicaban para el riego de
jardines, igualmente, reforLaron la importan-
cia de la selección de los lugares saludables
para la construcción de las ciudades y dieron
especial énfasis e n evitar los Silios pantanosos
por su relación con la malaria, conocida aun
desde el siglo I a.C.
A pesar de la calidad del medio ambien·
te, en Roma también se presentaron grandes
epidemias, inmediatarllerle después de la
erupción del VesubiO, en el aito 79, se presen-
tÓ una severa epidemia que se exte ndió por
toda la cam pirla romana; de su naturaleza y
la de Otras que le siguieron a finales del siglo
segundo, no se liene información; durante el
reinado de Marco Aurelio, una epidemia que
apareció e n el arlO 164 )' duró hasta el '180,
fue llamada la peste de Antonio )' se extendió
por todo el Imperio desde Siria; o tras enfer-
medades presenles en esa época fueron la ma·
laria, la fiebre tifoidea, la disentería, )' quizás
la influenza, que fue aSOCiada con los vientOS,
también se mencionó la tuberculosis_
Para los trabajadores de la salud del Im-
perio Romano, lOS riesgos ocupacionales es·
ERRNVPHGLFRVRUJ

tuvieron c1arameme relacionados con la en-
fe rm edad; los poetas en forma esporádica,
también hicieron referencia a los peligros de
ciertas ocupaciones y alguno. escritos de la
época llegaron a mencionar una enfermedad
peculiar en los trabajadores del azufre y los
peligros para la salud en los que trabajaban las
minas de oro.
Durame el siglo segundo se constituyeron
los servicios méd icos, en el 160 AllIo nlnus pro
decretó las normas sobre el número de médi-
cos: para las ciudades grandes debían Ser diez
y para las med ianas )' pequelias, siete y cin-
co respectivamente, su funció n principal era
atender a los ciudadanos más Jlobres, se acep-
taba que recibie ran Jlago de los ciudadanos
Jludientes, pero deherían ate nder gratis a los
que no pudieran pagar, adicionalmeme, esta-
ban encargados del fo memo de la salud y de
la e nselianza de la medicina, además de estos
médicos, OLros ejercían Su práctica en forma
privada y recibían salario, algunos atendían a
los personajes de la Corte, Otros a la escuela de
gladiado res o los baros, se enContraron casos
de médicos que atendían a una sola fa milia y
Su pago era anual.
Otra comribución de Roma a la organiza-
ción de la atención médica fue la creación del
hospital, latreia, durante la República no se
avanzó mis, pe ro en el siglo primero se men-
ciona la valerudlnaria o enfermería para los es-
clavos que también se uso por hombres libres:
el desarrollo de los hospitales púhlicos para
civiles fue paralelo con la creación de hospi-
tales militares en puntOs estratégicos, e n cada
campamemo o cerca a las ciudades provincia-
les, también se crearo n para los oficiales del
Imperio y sus familias; la creación de hospita-
les Jlara atender enfe rmos e Indigentes duran-
te el período medieval, tu vo como orige n la
valetudinaria o enfermería romana; el primer
hospital de caridad fue fundado en Roma en el
siglo Iv, po r Fabiola, dama cristiana.
I.a gran importancia dada por los romanos
a la higiene, se pudo apreciar no SÓlo por la
permanencia de los acueductos y los siSlemas
de almacenamientOde agua, sino tamhién por
la costumbre de visllar los baros regularrnen-
te, éstos fueron lugares de e ncuentro para los
alletas )' funcio naban con restaurantes en for-
ma conjunta, como también con cuartos adap-
tados para masajes.
allUl 1, J, I I
Fue sólo hasta el Emperador AugUSto, que
se iniciÓ la verdadera administración de la sa-
lud pública; al mismo tiempo que los ediles
controlaban la limpieza de las calles, de la cual
eran responsables los duerios de las casas,
también se controló la limpieza de los bajOs,
la calidad del aha.stechniento de agua y los
mercados de alimentos, todo lo anterior dio
origen al desarrollo de los sen 'icios de salud
pública, que conlinuaron su organización con
ba, e el un efectivo sistema de administració n,
que continuÓ hasta la decadencia del Imperio;
en el arlo 129 d.C aparece La lIigiene ele
Galeno 1 obra cuyo In/lujo se extie nde hasta
varios siglos después.
En Otra cultura, en la Antigua China, la
medicina tradicional descuhriÓ que las enfer-
medades podrían contagiarse y que podían
causar grandes epidemias. Fueron los médicos
chinos los primeros en utilizar las inoculacio-
ne, de las viruelas como método preve mivo
comra la enfermedad : la acumulació n del co-
nocimiento a través de la observaCión clínica
sobre la relación entre el medio ambiente y
el cue rpo humano, permitiÓ presentar teorías
sobre el orige n de la enfermedad, la observa-
ción tambiél les permitiÓ dividir las formas de
transmisión: a) a través del canal digestivo, b)
por el tracto respiratorio y c) transmisión por
contagio de persona a persona.
En esa temprana época los chinos ya cono-
cían que algunos insectos y Otros an imales ju-
gaban un importante papel en la Iransmisión
de enfe rmedades infecciosas, se encuentran
escritos sobre la relación emre la picadura de
mosquitOS )' la enfermedad y la relaCión entre
la mordedura de los perros y la rabia.
n aspecto fascinam e es la noción de
mecanismos patogénicos de la enfermedad
infecciosa: dieron gran importancia a la re-
siste ncia o capacidad del cue rpo para luchar
con el elemento patógeno, lo cual explicaba la
posibilidad de infección: esta noció n de factor
endógeno como guía, permitiÓ a la medicina
tradicional china, el énfasis en la capacidad de
resistencia del ser humano, como base teórica
para respaldar un sistema unillcado de pre-
vención )' traL
amiento.
China fue uno de los primeros países n
planlear la relación entre los faclores meteo-
rológicos )' la salud. hace más de 2.000 arlOS
conocían cómo los desórde nes en el clima
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podían causar algunas enfermedades epldémi.
cas, destacaban la Importancia de lo. cambios
de estació n y la naturaleza cíclica de la.~ e n·
ferm edades, también se inició la prevención
temprana ampliamente aplicada.
EDAD MEIIA
(A'os ,*76. 1491)
En esta é poca se d iero n grandes acontecimien·
tOS hiStÓricos, elllre ellos la desintegración del
Imperio Grecorromano, bajo el impacto de las
Invasio nes de los bárbaros, lo que llevó a la de·
cadencia de la cultura urbana )' con ello de las
prácticas de salud )' de la o rganizació n misma.
La salud pública en esta época se traduce en
heneficencia; durante los siglos V y VI, Ro ma
fue invadida y seeralnente devastada en va·
rias ocasiones, los principales acueductos fue·
ron destruidos y con el empobrecimie nto de
la ciudad no hubo medios para repararlos; en
ese estado persistieron hasta el al10 776, Cuan·
do el Papa Adrián 1, comenzó su restauración
parcial, a pesar de q ue Ro ma )' Otros gobier.
nos de Euro pa fueron afectados )' su econo·
mía tuvO gran deterioro, hajo el estrés de la
anarquía y la invasión, la. prósperas ciudades
del Asia Menor, Siria )' Egipto, casi no fueron
afectadas, )' continuó su influjo hasta el hnpe·
rio nizanlino, po r el contrario, los reyes bárba·
ros se establecieron e n Roma, )' los avances de
la organizació n adminiSlrat,,'a desaparecieron
del occidente de Europa.
El Imperio Bizantino continuó con las tra·
dicio nes y la cultura de Roma, )' puede decirse
que su influ jo SObreviviÓ en el medio amblen·
te med ieval; con la transferelcia del centro de
la cultura a Blzancio o Constantinopla, como
se le llamó, ésta también se constituyó e n el
centro del conocimiento médiCO; aquí el lega·
do de la cultura grecorromana fue preservado
y transmitido a Arabia en el Oriente y más taro
de al Occidente.
Los árabes se iniciaron en la ciencia y la
filosofía griega por medio de las traduccione.
de algunos criStianos que fueron expulsados
de Bizancio; en el siglo X los manuscritos fue·
ron traducidos al sirio, el hebreo y el arábigo,
y tamhién en este tiempo los árabes hicieron
sus propias contribucio nes a la medicina y a la
salud pública, su ,'alioso apo rte se consigna en
14
El Canon de Avicena,l donde se habla de la
preve nción de las enfermedades )' el carácter
comagioso de la tuberculosis; a la dieta se le
dio gran importanCia e n la prevención de las
enfermedades.
Entre el periodo 500 )' el aúo 1000 se le
conoce como la época del Oscurantismo, los
problemas de salud se consideraron e n térml·
nos mágico religioso, ambns, los cristianos y
los paganos, atribuían la salud y la enferme·
dad a fuentes sohrenaturales. En el Occidente
las viejas costumhre. paganas sobrevivieron y
se usaron en forma ind ividual y colectiva para
solucionar los problemas de salud, al mismo
tiempo el cristianismo creó el concepto basa·
do e n su cosmovisión religiosa y la relació n de
la e nfermedad con el pecado, como ca tigo.
Las po, esiones por el diablo o los ma·
los espiritus, también se reconocieron como
causa de enferm edad, consecuentemente, la
oración y las penitencias fueron usados como
solución a los prohlemas de salud, en esta foro
ma, no es de . orprender que las actividades de
la comun idad relacionadas con la salud públi.
ca, estuviesen en manos de la Iglesia en gene·
ral y de las órdenes mo násticas en particular.
En general el rompimienlO con la civill·
zación grecorromana llevó a que los monas·
terios fueran los refugios para el apre ndizaje
relacionado con la salud; en esta forma el
conocimiento sobre la higie ne y la calidad
del agua)' Su abastecimientO, la impo rtancia
de las letrinas y la bue na ventilación de las
habitaciones, sobrevivió y fue aplicada en las
regulaciones de los monasterios y las comu·
nidades; los grandes monasterios aplicaron
estas no rm as higiénicas y estuvie ron situados
cerca de los caminos más importames, sin'ie·
ron tambié n como hospicios para los viajeros,
como un actO de caridad cristiana, suS normas
de construcció n, fueron mo delos para el de·
sarrollo de las comunidades en Euro pa, cerca
del siglo X.
Las ciudades medievales variaron en sus
orígenes, algunas se desarrOllaron cerca a los
grandes ríos o sobre importantes rutas comer·
ciales, mie ntras que otras lo hacían cerca a la..
fortalezas de los obiSpoS o los castillo. fe uda·
les; al buscar pro tección de los in va.~ores , muo
chas fuero n rodeadas de fortificacio nes, lo que
fue el origen de prohlemas de salud pública
por la incapacidad de acomodar la población
ERRNVPHGLFRVRUJ

en crecimiento demro de las ciudades amura-
lladas; los habilantes de las ciudades fortifica-
das mamenían la~ costumbres rurales y convi-
vlan con animales, lo que se convirtió en Otro
grave problema.
En el siglo X aparece la Escuela de Salerno
que en su Régimen Sanitas Sale rnilarumlhl
refleja la histo ria de la higiene, al presentar un
recuemo de las medidas de salud pública de la
época, a saber: inoculaciones com ra la virue-
la, dieta para prevenir )' curar enfermedades
y normas generales de higiene; en esta época
la mayor urgencia fue la provisión de agua de
huena calidad, en Dublín el abastecimiento de
agua se dio a toda la población desde la mitad
del siglo XII; uno de los mejores ejemplos de
abastecimiemo de agua es de la ciudad de Bru-
jas, que se instaló en el siglo XIII, con tuberías
ente rradas que abastecían las principales ca-
lles )' fuem es públicas, el agua era almacenada
fuera de la ciudad y se transpo rtó a la casa del
agua, al ser levamada a gran altura por una
cadena de cubos sobre ruedas. un antiguo mé-
todo que se empleó en Egipto )' Roma.
Otro problema de gran magnitud fue la
limpieza de las calles)' la disposición de basu-
ras, que se vela agra,'ado po r la costumhre de
tener gran número de animales como cerdos,
gansos )' patos dentro de las ca as; fu e sólo
hasta comienzos del siglo XV que algunas ciu-
dades alemanas, entre ellas francfo rt y Ber-
lín prohibiero n en fo rma expresa tene r por-
querizas e n las calles, se empre ndiero n Otras
acciones positivas, corno el establecimie nto
de mataderos municipales, )' se prohibió sa-
crificar animales grandes en las casas. Otra
medida de salud p ública muy importante, fue
la regulación de la ve nta y expe ndio de ali-
mem os, en especial de la carne, )' el comro l y
limpieza de las plazas de mercado; para facili-
tar la limpieza de las calles, éSlas empezaron
a ser pavimentadas; Pa_
rís fue la primera en
hacerlo e n 1185, le siguió Praga en 133 1. allí
las aguas servidas se canalizaro n )' se llevaron
a través de cañerías cubiertas, se exigió que
las casas grandes tuvieran cabinas de aseo
)' con drenaje a las carerías; en Londres, el
Támesis se convirtió e n lugar para verter las
aguas residuales )' a pesar de haherse tomado
más tarde Otras disposicio nes para cambiar-
lo, la gente cOntinuó haciéndo lo por mucho
tiempo.
allUl 1, J, I I
En la Edad Media se diero n dos grandes
epidemias, llamadas la Plaga de justiniano y la
Muerte egra, entre estas dos, Europa)' el Me-
diterráneo fueron afectados por grandes y pe-
queños hrotes de enfermed ades como lepra,
peste bubónica, viruela, difteria, sarampiÓ1l,
tuberculosis, escabiosis, erisipela, ántrax )' tra-
coma, las medidas de protección se basaron
en una mezcla de ideas médicas y religiosas.
La sociedad fue relativamente estática, con
rangos sociales hien demarcados, en general
la adm inistración de salud estaba en manos
de legisladores )' los médicos eran clérigos
que dependían de la Iglesia y podían ejercer
de caridad , más tarde cuando los médicos no
dependieron de la Iglesia, podían depender
de un cargo con salario, como médico de un
lord, como médico oflcial e n una ciudad o
ejerciendo en fo rma prh'ada; en esta época se
inició la clara diferenciación emre los médicos
y los cirujanos, el cirujano. era ViS lO de me-
nor posición que los médicos; trabajaba con
su. manos y sus habilidades las apre ndía de
un nlaeStro.
Con la necesidad de contro lar la transmi-
sió n de enfermedades contagiosas, se adoplÓ
el concepto de aislamieJllO y aparecieron en
esta época los leprocomios como una acción
de salud pública; ' 1 los que sufrían enfermeda-
des transmisibles se conve rtían e n una ame-
naza para la salud de los que estaban cerca y
las autoridades conSideraban justincadas las
acciones de control, las personas que las su-
fría n tenían que reportarse a las autoridades
)' en ciertos casos su libertad po(l1a ser severa-
mente afectada.
La Iglesia to mó el concepto de contagio
del libro del Le,'íticO, del Antiguo Testame n-
tO, y asumió la tarea de combatir la le pra, el
Concilio de Lyon pro hibió el libre inte rcambio
de los leprosos con personas sanas, política
que fue reforzada e n concilios pOsteriores y
se estahleció (lor edicto el aislamiento de los
enfermos de lepra; el conceptO de neceSidad
de asistencia social en caso de enfermedad o
pobreza fue altamente desarrollado )' las con-
sideraciones religiosas)' sociales fueron bases
importantes para el desarrollo de los hospita-
les y las instituciones de caridad.
Los hospitales se crearon por regulaciones
urbanas en los paises islámico. y se utilizaron
como centros de enseñanza para los eS!Jdian-
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te. de medicina, e n El Cairo, por ejemplo,
el hospital fundado en 1283 tenía secciones
separadas para pacientes con e nfermedades
febriles, para mujeres y para pacientes con
enfe nnedades de los ojOS; la atención médica
era ofrecida por un grupo de méd icos con un
directo r y contaban con enfermeros de ambos
sexos.
En el Occidente, el establecimiento de
hospitales tuVO su o rigen en la Iglesia, las
ó rde nes monásticas comribu)'eron a su desa-
rrollo, los monasterios generalmente tenían
un inl1rm itorium, donde eran tratados los en-
fermos, una farmacia )' un jardín con plamas
med icinales.
En 1492, fin de esta é poca, el descubri-
mientO de América l)ermitió conocer que los
pueblos del uevo Mundo habían realizado
avances en salud pública, disponian de . ¡ste-
mas de drenaje para una correcta eliminación
de las excre tas, recolectaban basuras e incine-
raban la misma fuera de las ciudades )' letrinas
públicas en las calles.
Eu.U lODER! .
(A-os 1491 A 1789)
El famoso italiano médico, científico y poeta,
Giro ldano FracaslOro, ' escribió un poema di-
dácticO sobre la sílllis, el cual fue publicado
e n 1530 en V
erona, la descripció n de eSta te-
rrible enferm edad le permitió comentar sobre
los aspectos negativos y positivos de la época,
comparando en proporció n, lo bueno )' malo
que en ese entonces acaecía. con relación a los
períodos alHeriores; generalmente el Re naci-
mientO trae a la mente una edad de príncipes
cultos, que apoyaron el desarrollo del arte )'
de la ciencia en todas sus manifestaciones: es-
cuhura, nnísica )' pintura.
El proceso, en la primera fase del Re naci-
mientO, fue lento y se extendió po r más de dos
siglos, sus raíces se encuentran en los siglos
XIV)' Xv. relacionadas con los cambios vitales
que se dieron en Europa, en especial en Ita-
lia, durante ese período; en un lugar tras Otro
se Inauguraban el nuevo orden cientílko )' la~
políticas sociales; para e ntenderlo mejor es
necesario retrocede r a la época antes de la Pri-
mera Cruzada, en la Edad Media, e n ese tiem-
po y hasta los siglos doce )' trece, las ciudades
16
crecieron en toda Europa, pero especialmente
en el norte de Italia y Flandes, se ocuparon
de la industria y comercio )' se desarrolló una
nueva clase social, la clase media o burguesía.
Con esta clase, una nueva noción de rique-
za hizo su aparición, para lo. mercaderes ricos
ésta consistió no el poseer grandes extensio-
nes de tierra, sino en tener mucho dinero, go-
zar de comodidades )' hacer grandes transac-
ciones, además, con el estratO social y el po-
der políticO de la clase media, se incrementó
el comercio y las artesanías se desarrollaron y
le ntamente come nzaron a recibir atención por
parte de los intelectuales inquietos, eSta aten-
ción por los problemas de la industria y el co-
mercio, desempeñó un papel muy importante
en el desarrollo y crecimielllOde un ambiente
cientfflco.
El crecimiento)' consolidación de los go-
biernos celllrales fueron posibles en gran me-
dida por la actividad económica de las ciuda-
des, debido al desarrOllO IllIelectual de grupos
urbanos, a menudo apo)'ados directamente
por los reyes )' los nobles, lo cual influenciÓel
crecimiento cultural que caracterizó al Renaci-
miento, para el cual el desarrollo científico fue
uno de sus elementOs dlstimj,'os; el trabajo en
las minas de sal, en el cristal y Otras empresas
industriales fue de gran import aocia para el
avance hacia un nuevo clima intelectual y cien-
tmCO; la invenció n de la máquina de escrihir
en el siglo X~ permitió que el conocimie ntOse
emancipara de la trad ició n oral y se expandie-
ra, se le d io gran importancia a la educación y
las ciencias naturales tuvieron grandes progre-
sos en los siglos 'VI Y XVII.
Para eltender la historia de la salud pú-
blica en el período de transform ación que
comienza con el Re nacimiento, se deben
co nsiderar el lado teórico)' el lado práctico,
mientras se daba el rápido crecimientO de la
ciencia, la práctica de la salud pública recibía
poco o ningún heneficio de estos avances, sin
embargo, los conocimientos básicos que se
adquirieron fueron los fundamentos sobre
los cuales se erigió la moderna salud pública;
estos avances se dieron en form a desigual en
el tiempo)' variaro n de acuerdo con áreas es-
pecíficas del conocimlento, en algunos casos
fueron dellniciones ele mentales y en otras,
sólidos conocimientos. tan importantes como
el que se generó a través de las ohservaciones
ERRNVPHGLFRVRUJ

de Andreas Vesalius quien en 1543 publicó Su
gran obra de anatomía, De humanis corporis
fábrica, que constitu)'e el pumo de panida de
la moderna anatomía humana.J
Al tiempo que WiUiam Harve),1
11I1 descu-
briÓ la circulación de la sangre, dando las
hases para entender al cueq)o como una uni-
dad funcional ; las ciencias naturales se carac-
terizaron, e n esta época, no solameme por el
uso creciente del métOdo experimental, sino
también por tratar los fenómenos naturales en
forma malemática, esta tendencia comribuyó
a empezar a usar las matemáticas con fines
pOlíticos, dando extraordinarias bases para el
futuro de la salud pública, de igualo mayor
importancia, para la salud I)ública, fueron los
nuevos desarrollos de la epidemiología y la
observación clínica, durame los siglos XVI y
XVII.
Otro hecho importanl.e lo constituyÓ la
primera teoría científicameme consisteme,
creada por Giroldano I'racasto ro, para expli-
car la enfermedades contagiosas, en su tra-
tado clásico sobre el contagio, describió en
forma clara )' concisa el tifus; éste siem pre se
había asociado con la guerra, el hambre y la
pobreza y era una verdadera amenaza cuandO
se presentaba hacinamiemo acompaliado de
falta de medidas higiénicas; como resultado
de lo anterior, su frecuencia fue mu)' aira en
los campamemos milil.ares, especialmeme du-
rame las guerras y en las cárceles, los barcos
y los hospitales; en Espai'ia tomó el nomhre
de tabardillo )' durame el sitiO de Granada,
el ejército de Fernando e Isabel de Castilla y
Aragón, se vio diezmado por una epidemia de
tifus.
Una característica de este período fue el
incremento de la caracterización de las en-
fermedades, que se basó en la observación
clínica y epidemiológica, en 1560 aparece el
libro de Paracelso De longa Vila · en el que
se consigna el concepto que el hombre puede
prolongar la vida porque no hay un término
para morir y el hombre ha creado la medicina
para conservar sano el cue rpo y alejado de en-
fermedad; Paracelso se destaca por el esrudio
de las imoxicaciones crónicas y profesionales
producidas por el mercurio, el arsénico, el an-
timonio y el cobre.
L
a historia de los grandes descubrim ientos
geográficos que comenzó a IInales del siglo
allUl 1, J, I I
XV)' en el XVI, es un tema familiar, pero de
cualquier manera trajo nue'os problemas. Las
rUlas marítimas al Nuevo Mundo y al OrieOle,
se reflejaron en largos viales y no es accidental
que la literatura alrededor de la salud ocupa-
cional de los marinos se iniciara en este siglo;
el más aOliguo trabajo sobre el tema de la me-
dicina naval apareció en Londres en 1598 y en
él se trata sobre ei escorbuto, el tifus, posible-
menle la fiebre amarilla, el golpe de calor, las
quemaduras de sol y la disentería, )' algunas de
ellas se asocian con haber sido comraídas por
los marinos en el trópico.
El escorbuto fue uno de los mayores pro-
blemas de salud a que las tripulaciones se
vieron someLidas, los porlugueses fueron los
primeros el ser afeclados, Vasco de Gama, en
su 'iaje en 1498, perdiÓ a 55 de sus marinos;
cuando Jacques Can ier exploró el Canadá en
1535, sus hombres fueron atacados por una
forma violema de e, corbuto; la experiencia
inglesa con este problema comenzó a media-
dos del siglo XVI, en un viaje al Mrica, y por
más de 200 años fue problema en las lra'e-
slas, a pesar de que el efecto de los vegelales
frescos )' el jugo de fruta, hablan sido recono-
cidos por los alemanes desde mediados del
siglo XVI, como las causas y la curación del
escorh uto. Los hallazgos sobre la causa del
escorb uto permitieron inlervenlr este pro-
blema de salud en los marinos que haclan
largas travesías, en forma de experimento na-
tural se comprobó en la primera lravesía de
la Compaliía Inglesa a las Indias Oriemales,
que los marinos de la embarcaciÓn con ma-
)'or número, pero, en la que todos los días
recihlan jugo de limón, fueron los únicos en
no padecer el escorbuto; es éste un ejemplo
de la aplicación del conocimiemo generado
para prevenir o curar los problemas de salud,
algo que en ocasiones se olvida en la práclica
de la salud pública.
La preocupación del mundO por la higiene
fue cada vez mayor, concediéndose cada vez
más valor a la prevención; Johann Peter I'rank
en su tralado Un sistema completo de pol.ítica
médica sienla las bases de la higie ne ciemífica
)' crea las primeras cátedras de ella, e nfatiza el
origen económico de la enfermedad y busca
promo'er la salud a través de la legislación sa-
nitaria; Frank e. conSiderado un pionero de la
Medicina Social.l1
17
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1011 J J
Durante la prime ra mitad del siglo XVIII,
Gaspar Casal. médico español, comenzó a in-
dagar sohre el llamado mal de la rosa, más
tarde denominado con el nomhre iuliano
pelagra, debido a la dermatitis que producia;
Casal comenzó a investigar por qué la enfer-
med ad aparecfa allí y por qué se decía que
era nueva y llegó a la conclusión de que la
enfe rmedad afectaba casi exclusivame nte a la
población más pobre y debla ser el resultado
de un régimen exeIHO de proteínas, hasado
casi solamente en el maíz¡ en Su libro, in c lu~
so, da la definición clínica de la enfe rmedad
y al estudiar lo que él denominó su histo ria
natural, descubrió que la demencia era la úl-
tima etapa del mal de la rosa, en lugar de Otra
enfe rmedad, como en ese e ntonces se creía;
o tro importalHe aspecto fue el estudio de las
enfe rmedades en los trahajadores en las mi-
nas, ya que el incremenLO en el comercio y la
creación de las grandes empresas exigieron
la expansión del dinero )' el capital, lo cual
sólo se pudo solucionar e n gran medida por
la gran explotación del o ro y la plata, y es[o
afectó la salud de los mineros.
En 1556, Georg Agrlcola escribió un tra-
tado en que dividía los problemas de los mi-
neros en cualro grupos, aquellos que ataca-
ban las articulacio nes, los pulmo nes, los ojos
y f'lnalmelHe los que eran fatales; el disculía
en Su [ralado, [anlO la preve nción como el
lratamientO de estas condiciones. Theophras-
lUS, conocido como Paracelsus' escribió un
lrabajo inlilulado Sobre las Enfermedades de
los Mineros· , en [res lomos; el primero trala-
ha sobre las enfermedades pulmo nares de los
mineros, el segundo sobre los trabajadores de
los esmaltes y las metalurgias y en el último
lomo hablaba sobre las enfermedades cau a-
das por el mercurio; en ellos discm ía la eliolo-
gía, la paLOgénesis, la prevención, diagnóstico
y eltra[amiento, esta monografía se dedicó de-
finiti v3meme a la medicina ocupacional.
La tolerancia en materia sexual fue una ca-
racterística del período desde el Re nacimieIHo
hasta el siglo XVIII: al mismo [iempo la síOlis
se presentaba en form a mucho más aguda, )'
fue trarada como otra enfermedad epidémica.
En 1530, el carácter de enfe rmedad transmi-
tida sexualmente fue reconocido en forma
general, y se tomaron vigorosas acciones para
controlar las fuenles de infección, algunas de
18
las primeras medidas de control fueron dirigi-
das a las prostilutas, la prostitución era amplia-
me nte practicada; ya en 1496, las prostitulas
fuero n expulsadas de Ilolonia, Ferrara )' otraS
ciudades y en 1507 se ordenó que debieran
ser examinadas y las que se enCOntraran con la
enfermed ad frallcesa, no pod ían ejercer.
Las actividades de salud pública de esta
época estuvieron enm arcadas por dos tenden-
cias básicas, de una parte, la adm inistración
co ntinuaba teniendo como cen[ro una jefa-
tura local, con las limitaciones parroquiales
adquiridas e n el período medieval, de o tra el
Es[ado moderno comenzaba a emerger lenta-
mente dentro de la lo nnenta polflica, desarro-
llándose un gobierno más centralizado basado
en políticas ecollómicas, que influe nciahan la
adminiHración de la salud púhlica en dife ren-
tes formas.
Desde el Renacimiento Italiano fu e clara-
mente reconocida la im po rtancia de la esta-
d ística, especialme nte e n Flo rencia y Ve necia,
pero no había sido desarrollada su aplicación
para el análisiS de los problemas de salud ;
se reconoció como padre de ésta a William
Pelly, fís ico, econo mista y científico, quien in-
ve ntó el [érmino )' logró convencer de la hn-
portancia de una poblaCión saludable, como
facror para la opulencia)' el poder nacional,
Pelly urgió la recolecciÓn de datos numéri-
cos sobre población, educación, enfermedad
y mu chos otros tópicos, como base para la
fo rmulació n de las polílicas, lambién recono-
ció la importancia de los estudios cuantitati-
vos sobre los problemas de salud, y sugirió
muchos temas de invesligación ; la primera
contribuciÓll sólida fue hecha por su amigo
John Graunt (1620-1 674) con el libro clásico:
Observaciones aturales y Po líticas sobre
la Mo rtalidad, que apareció en 1662, qu e
analiza el compo rtamiento de la mortalidad
en los tres siglos ante riores, por variables de
lugar y persona, convirliéndose así e n el pri-
me r inrento de conSlruir una lahla de vidajl1
seis aúos más tarde Christian lIu)'gens inició
la determ inació n ma[emática de la esperanza
de vida, que fue compleme ntada en 1693 por
Edmund Halley, con el cálculo de la tabla de
vida, la cual se aplicó para los cálculos actu a-
riales que diero n o rigen al establecimiento
de la primera compañía de seguros de ,'ida
en l a ndres.
ERRNVPHGLFRVRUJ

na importante característica fue la crea-
ción de nume rosos e impon antes hospitales
en diferentes ciudades de Europa, los cuales
fueron de diversos orlgenes, y varios de ellos,
como en el caso de Londres, importantes hos-
pitales especializados en áreas como o ftalmo-
logía, ortopedia, tratamielHo de pacientes con
viruela y enfermedades venéreas; al mismo
tiempo se crearon Otras instituciones como
hospicios para nirios huérfanos. Esta Inlluen-
cia también llegó a las colonias de Inglaterra y
España en América, algunos de estOs hospita-
les funcionaron en muy huenas condiciones,
pero algunos con un mal sentIdo de ahorro tu-
vieron malas condiciones )' hacinamlelHO, de
todas formas, se conSidera que su inlluencia
en la salud de la población fue importalHe, al
promoverla )' salvar vidas; con la racionaliza-
ción y la seculari7.aciÓn se SUSlitu)'e la caridad
por la filantropía.
El l,ensamielHO crítico de los mósofos
franceses, como DiderOt, Voltah e y Rosseau,'
dirigió su atención hacia la reformas de las
inStituciones sociales, el pensamiento e idea-
lismo de estos pensadores enCOntró su máxi-
ma expresión en la mo numelHal Enciclo pedia
sobre las Anes )' las Ciencias, publicada en 2R
volúmenes entre 175
1 Y 1772, el gran propó-
sito de esta obra fundir la teoría )' la prácti-
ca, para que el conocim iento acumulado en
los siglos anteriores pudiera realmente estar
dispo nible para mejorar las condiciones del
ser humano; Diderot, en Su artículo Sobre el
~Iombre ·, enfa tiza la importancia de la mor-
talidad infantil, )' recomienda medidas para
lograr reducirla; además, en Otro de sus arti-
culas sobre el Hospital, publica esquemas de
asistencia para la tercera edad, los seguros
para la atención médica y expresa la necesidad
de reform ar los hospitales, donde la mortali-
dad era frecuelHemente excesiva.
A pesar de que por un tiempo no se logra-
ron los ideales de la Revolución Francesa de In-
corporar las promesas de libertad, igualdad y
fraternidad, por primera vez los inte reses de la
comunidad predominarían en la organizació n
social del Estado, de modo que las personas
podían trabajar a favo r del pueblo )' no sólo
del re)' y de los nobles. La nOta de protesta hu-
manitaria, iniciada por los encicloped istas, dio
origen al gran mandato y las reglas, con que se
cerró el siglo XVI II, dejando las bases (irme.
allUl 1, J, I I
para una comhinación de pensam iento )' ac-
ción dirigidos a una salud pública orientada al
incremento del bienestar del ser humano en
general; tuvO gran repercusión en los inicios
del siglo XIX, la creación de una conciencia e n
todo el continente e uropeo, de la necesidad
de accio nes gubernamelHales oriellladas hacia
este fin .
Edwin Chadwick (abogada), John Shnon
(médico) y Lemuel Shalluck (librero), '1 al sis-
tematizar y puhlicar el conocimiento existente
)' hacer impOrtallles aportes a la salud pública,
ahren el camino para que ésta se 'a)'a conso-
lidando como una 1lI0soffa )' una práctica ad-
ministrativa.
EOAO CO:'liTE~IPORA: EA
(Aio 1790 A L FECHA)
La Revolución Industrial se inició en la. egul-
da mitad del siglo XVIII, pero Su avance fue
lento, y sus efectos no se percibieron durante
bastallle tiempo: las malas condiciones de tra-
bajo )' vivienda y el hacinamie nto predomina-
ro n en las ciudades. A los franceses les preocu-
paron las fábricas, como origen del de terio ro
de la situación de salud, para el comie nzo del
siglo XIX, la industria se había desarrollado
tanto, que necesitaba más trabajadores, en
Inglaterra, por ejemplo, las clases que se e n-
contraban en el poder abolieron la antigua I.ey
de Pobres, cambiándola por la Ue'a l.ey, a fin
de que se les diera atención de salud, en Su
lugar de trabajo )' no en las parroquias, con
ohjeto de que se vieran obligados a trasladarse
a las ciudades para trabajar en las fábricas, este
camhiO social fue muy grande y es interesante
ver cómo a Chadwick, al que se ha conside-
rado como uno de los hombres promineJles
en salud pública, se le atribu)'e la reforma de
esta ley; por un lado, trataba de ayudar a la
gellle utilizando la salud pública y por Otro la
sometía a trabajar en condiciones infrahuma-
nas, más tarde fu e uno de los hombres más
od iados de su época.
Como lo comentaba Milto n Terris, la salud
pública, en el sentido en que ha)' se entiende,
comenzó en f rancia, Richardson, el colega de
John now, en 1855 aseguraba que lo. ingle-
ses se encontraban rezagados con respecto a
la salud púhlica de Francia, ya que allí el de-
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,
-
o
:!.

~
-
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