Protocollo IBS "evidence based" con approccio funzionale realizzato in collaborazione con il dottor Alfredo Saggioro e la dottoressa Chiara Saggioro.

1. I Consigli dello Specialista:
IBS o Sindrome dell’Intestino Irritabile
Dott.ssa Maria Isabella Zuccalà’
Dietista - Treviso
Dott. Alfredo Saggioro
Gastroenterologo - Venezia
Dott.ssa Chiara Saggioro
Biologo Nutrizionista- Padova

2. Epidemiologia IBS
12 milioni di pazienti (circa 20% pop.)
Egualmente diffusa nei vari strati socio-economici
Leggera prevalenza nel nord Italia

3. Epidemiologia IBS
Prevalenza doppia nelle donne
(+67%) rispetto agli uomini
Colpisce in tutte le fasi della vita
la maggior parte dei pazienti ha
meno di 50 anni

4. Epidemiologia IBS
20% delle IBS hanno esordio dopo
infezione gastrointestinale
PI-IBS Ibs post-infettiva

5. Cause dell’ IBS
Le cause eziofisiopatologiche
sono sconosciute
I meccanismi di progressione della patologia
Evidenziano uno squilibrio dell’ecosistema intestinale,
dell’asse intestino-cervello, della modulazione
infiammatoria e della risposta immunitaria

6. Farmaci e IBS
Non esistono farmaci in grado di curare l’IBS.
Numerosi farmaci vengono prescritti per cercare di controllare i sintomi
Altri farmaci di comune prescrizione possono peggiorare l’IBS
La terapia farmacologica viene stabilita in base al quadro dei sintomi predominanti:
- Dolore e tensione addominale Antispastici
- Controllo dell’alvo Lassativi (IBS-C) o Loperamide (IBS-D)
- Sintomi generali (seconda linea) Antidepressivi triciclici (off label per IBS
- Sintomi generali Linacotide
Farmaci di comune prescrizione che possono peggiorare i sintomi dell’IBS
- Inibitori della pompa protonica e antiacidi
(nell’uso cronico provocano alterazioni dell’ecosistema intestinale
- Antibiotici (possono migliorare o peggiorare i sintomi)

7. Diagnostica di laboratorio
E’ indispensabile un corretto inquadramento diagnostico da parte di un
medico.
Gli accertamenti diagnostici di laboratorio e strumentali sono soprattutto
mirati a escludere patologie organiche con quadro sintomatologico
sovrapponibile.
• Ematocrito
• Colonscopia dopo 50 anni o se presenti fattori
di rischio o familiarità per tumori intestinali;
• Anticorpi anti Gliadina deamidata e gli
anticorpi anti transglutaminasi IGA e IGG per
escludere una celiachia.
• Calprotectina fecale (permette di valutare
grado di infiammazione locale)
• Breath test al lattulosio

8. Quadro sintomatologico nell’IBS
• Il dolore o lo sconforto diminuiscono con la defecazione.
• Il dolore o lo sconforto si associano ad una diminuzione o
ad un aumento della frequenza della defecazione.
• Il dolore o lo sconforto si associano ad un aumento o ad
una diminuzione della consistenza delle feci
• Dolore addominale di
lunga durata (3 mesi)
• Gonfiore o tensione
addominale
• Alterazioni dell’alvo
(diarrea, stitichezza,
alvo alterno)
• Muco o sangue nelle
feci
• Dolore gastrico o
bruciore gastrico
• Disturbi dell’umore o
del comportamento
con impatto sulla
qualità di vita
Si distingue una IBS-D (caratterizzata da Diarrea)
IBS-C (caratterizzata da Stitichezza)
IBS-M (caratterizzata da entrambe)
L’IBS si associa frequentemente a depressione, ansia, disturbi
dell’umore, disturbi del comportamento alimentare

10. Anamnesi nell’ IBS

11. Anamnesi nell’ IBS
• Emergono i fattori su cui costruire il
programma personalizzato
• Fa prendere coscienza al paziente di quali
siano gli aspetti da modificare

12. Definizione degli obiettivi
• Cosa si aspetta il paziente
• È importante che i risultati della terapia siano
quantificabili, e quindi oggettivabili, perché il
paziente con IBS è un paziente esasperato
dallo stare male.
– Uso di questionari anamnestici
– Uso del diario alimentare

15. Esempio di diario
Colazione Sputino Pranzo Sputino Cena Sport Emozioni
negative
Sintomi IBS
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica

16. Definizione degli obiettivi
• Considerare la concomitanza di elementi che
contribuiscono ai sintomi
– grasso viscerale (spazio fisico, grasso ectopico)
– parete addominale non contenitiva
– Modalità di assunzione del pasto (facendo altro,
postura…)
• Informare sulla fisiologia dell’evacuazione

18. Definizione degli obiettivi
• Assumere un maggior numero di alimenti
possibile in assenza di effetti avversi
• Assumere alimenti con effetti avversi
riducendo al minimo i tempi di recupero
dell’intestino e l’intensità del sintomo
• Autonomia del paziente

19. Valutare disturbi concomitanti:
• Gastrite
• Reflusso gastroesofageo
• Emorroidi e/o anite
La dieta e la scelta degli alimenti deve essere
personalizzata anche in base a questo

21. 1. Struttura e livelli funzionali dell’ecosistema intestinale e ruolo
della barriera selettiva

22. La dieta in 2 fasi
1 ) 30 gg di «riposo intestinale»
2) + re introduzione progressiva e guidata da
professionista della nutrizione
Dieta di riposo intestinale
30 Giorni
ALIMENTI PERMESSI E "SUPERFOODS"
Introduzione graduale
dopo 30 gg
ALIMENTI DA INTRODURRE CON GRADUALITA'
(Variabilità individuale nella risposta)
ALIMENTI DA EVITARE o UTILIZZARE
SPORADICAMENTE
IBS

23. Importante!
• Questo tipo di approccio si può adattare ai
diversi modelli alimentari.
• Posso già calcolare una dieta discretamente
completa di nutrienti e bilanciata.

24. ALIMENTI PERMESSI E "SUPERFOODS"
Acqua e bevande Acqua da 1,5 a 2,5 litri/die meglio a temperatura ambiente
Tisane Tisane di melissa, finocchio, anice, malva e camomilla
Succhi di frutta freschi Estratti di frutta e verdura senza residuo
Frutta
Pere mature , albicocche, percoche, banane mature, ciliegie, papaya, frutti di
bosco, fragole, melograno, caco, avocado
Frutta disidratata
Prugne, albicocche e bacche di Goji secche senza anidride solforosa e
conservanti
Frutta secca Frutta secca (noci, mandorle, noci brasiliane, nocciole) , pistacchi e cocco
Verdura Cicoria, radicchio amaro, zucchine, carote, rucola, cetrioli, zucca, senape
Legumi Lenticchie decorticate e/o passate
Aromi freschi e spezie Curcuma, basilico, rosmarino
Cereali e derivati Riso bianco o integrale, miglio, teff, mais
Pseudocereali Quinoa, grano saraceno
Condimenti Olio extravergine di oliva, olio di lino, olio di cocco
Semi oleosi Semi macinati di lino, zucca, girasole, di chia e pinoli
Carne, pesce, uova
Agnello, pollo e tacchino bio o grass fed , vitello, uova preferibilmente
biologiche, pesce con la lisca, pescato, fresco o surgelato
Carni conservate Fesa di tacchino (senza nitriti)
Latte vegetale Latte di riso, di mandorle e di cocco
Alimenti fermentati -
Alimenti industriali -
Additivi e dolcificanti Dolcificanti naturali come la Stevia
Dolci e Dessert -
Alcolici -
Bevande nervine -
Dieta di riposo intestinale 1 mese

25. Dieta di riposo intestinale di 1 mese
Prevede cibi:
• Con potere antinfiammatorio
• Ricchi di antiossidanti
• Che riducono al minimo la formazione di aria
nell’intestino e il gonfiore
Prevede integrazioni:
• Che riducono l’infiammazione della muscosa
intestinale e favoriscono la riparazione della
stessa

26. Grandi assenti
• Glutine (frequente la sensibilità al glutine)
• Lattosio e caseina (frequente l’intolleranza al lattosio e
la sensibilità alla caseina)
• Alcol (azione citotossica e citolesiva)
• Dolciumi e zucchero (azione pro-infiammtoria)
• Grassi trans (azione pro-infiammatoria)
• Bevande nervine (azione irritante delle basi xantiniche)
alcuni tipi di frutta, verdura, legumi, carne che
potrebbero creare discomfort a livello intestinale

27. Obiettivi della prima fase
• Abbassare l’infiammazione a livello intestinale
• Riparare la mucosa intestinale tramite
opportune integrazioni
• Ridurre in modo marcato i sintomi negativi per
il paziente, per lo più il gonfiore
– rinforzo positivo
– possibilità per il paziente di percepire meglio gli
effetti avversi nella reintroduzione del cibo.

28. La prima fase deve durare un tempo
limitato
Paradosso delle diete di eliminazione: ottenere una
riduzione dell’infiammazione della mucosa intestinale con
la sola dieta di eliminazione richiederebbe così tanto tempo
che nel frattempo si verificherebbe una significativa
riduzione degli enzimi digestivi, ottenendo un intestino
meno infiammato, ma anche meno in grado di digerire, e
quindi pronto a re infiammarsi di nuovo.
• Effetto domino: le diete di eliminazione rendono più
sensibile l’intestino, che inizia a mal tollerare sempre più
alimenti.
• Microbiota: ha bisogno di nutrimento (fibre) e varietà di
cibi (epigenetica)

29. Sintesi di
Vitamine e batteriocine
Protezione contro i germi patogeni
Produzione di acidi grassi
enterotrofici (SCFA)
Induzione, sviluppo e modulazione
del sistema immunitario
Regolazione
del transito
Ruolo della flora intestinale
Attivazione di alcuni
farmaci
Aiuto nella digestione
degli alimenti

30. La flora intestinale gioca un ruolo fondamentale
per il mantenimento della nostra omeostasi
organica.
•Produzione di acidi grassi enterotrofici (metabolizzando le fibre
solubili si produce il carburante per le cellule intestinali) ; molti di
questi SCFA hanno attività di segnale metabolico ed epigenetico. Per
esempio il butirrato può modulare l’espressione degli enzimi legati
all’acetilazione degli istoni.
•Regolazione del transito (Bifidobatteri contrastano la stitichezza,
Lactobacilli contrastano la diarrea).
•Protezione contro i germi patogeni (impediscono adesione di batteri
patogeni e occupano le nicchie ecologiche) e produzione di
batteriocine.
•Produzione di vitamine (esempio vitamina B12 e folati).
•Induzione, sviluppo e modulazione del sistema immunitario.

31. Dieta di re introduzione
ALIMENTI DA INTRODURRE CON GRADUALITA’ - VARIABILITA' INDIVIDUALE
NELLA RISPOSTA
Acqua e bevande Acqua da 1,5 a 2,5 litri/die meglio a temperatura ambiente
Tisane Libere
Succhi di frutta freschi Spremute di frutta ed estratti, completi di fibre, di frutta e verdura
Frutta
Mele, kiwi, pesca, nocepesca, melone, susine, agrumi (arance, limoni, pompelmo,
clementine, lime), anguria, ananas, frutto della passione, mango, fichi, litchi, castagne
Frutta disidratata Tutta, senza anidride solforosa e conservanti
Frutta secca Tutta, eccetto arachidi
Verdura
Aglio, cipolle, topinambur, carciofi, cavoletti di Bruxelles, cavolfiori, rapa, ravanelli, verza,
cavolo cappuccio finocchi, bieta, broccoli, spinaci, insalate in foglia , solanacee (pomodori,
peperoni, melenzane, patate), crescione, indivia, porri, scaloogno
Legumi Fagioli, ceci, piselli, taccole, fave, soia
Aromi freschi e spezie Zenzero, origano, timo, menta, peperoncino fresco o secco
Cereali e derivati Frumento, farro, kamut, orzo, avena, segale e derivati
Condimenti Burro , ghee, olio di girasole, olio di mais, olio di riso, maionese fatta in casa
Carne, pesce, uova Manzo, maiale, selvaggina, frattaglie, cavallo , molluschi, crostacei
Carni conservate Prosciutto crudo, speck e insaccati senza nitriti
Latte e latticini
Latte bovino, di capra o di asina, formaggi ( in particolare parmigiano, pecorino, emmenthal)
, yogurt naturale senza zuccheri aggiunti
Alimenti fermentati Crauti, altre verdure fermentate, kvass, kombucha, kefir di latte o acqua
Alimenti industriali -
Additivi e dolcificanti Miele
Dolci e Dessert Dolci fatti in casa, cioccolata amara
Alcolici Vino bio o birra (filtrata) secondo le quantità indicate dalle linee guida
Bevande nervine The, in particolare verde, e caffè in quantità inferiore alle 3 tazzine al giorno

32. Re introduzione
È fondamentale l’accurata compilazione del diario
alimentare: in base alle osservazioni possiamo creare
una dieta che sia personalizzata davvero per il singolo
paziente, e in particolare possiamo individuare:
• Correlazione tra introduzione di un cibo o una
categoria di cibi e insorgenza di effetti avversi
• Correlazione tra presenza o meno di attività fisica e
insorgenza di effetti avversi
• Correlazione tra emozioni e insorgenza di effetti avversi
• Dose e frequenza di assunzione dei cibi

33. Diario
Colazione Sputino Pranzo Sputino Cena Sport Emozioni
negative
Sintomi IBS
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica

34. La re introduzione va programmata:
• Fare una lista di alimenti da reinserire in base
alle priorità del paziente
• Inserire un alimento nuovo ogni 3 giorni
(assunzione – riposo – riposo) e valutare
l’insorgenza di eventuali sintomi
– > Non c’è fretta nella reintroduzione perché la
dieta è già completa e bilanciata!

35. Re introduzione
Sulla base di un intestino meno infiammato e meno
reattivo alla minima sollecitazione, riuscirò ad
individuare:
• I cibi che danno effetti avversi immediati, che
vanno inseriti in una “lista nera”
• Dose e frequenza di assunzione tollerate degli
altri cibi
– > Si tratta di individuare per qualunque cibo la minima
dose offendente o la massima dose tollerata

36. Re introduzione
Aspetti su cui diventa più facile indagare ( per
il terapeuta) e prendere consapevolezza ( per
il paziente) durante la re introduzione dei cibi:
 Glutine
 Pseudoallergie all’Istamina
 Nichel
 …interferenza del sistema nervoso
 …importanza dell’attività fisica

37. Glutine
Far reinserire il kamut prima di ogni altro
alimento contenente glutine e osservare la
reazione: consente un’importante “ diagnosi
differenziale”.

38. La pseudoallergia o intolleranza alimentare farmacologica
all’ISTAMINA è una reattività abnorme a questa sostanza,
non nutrizionale, ma normalmente presente nei cibi.
Cibi con elevati livelli di Istamina
• Alcolici fermentati: vino e birra
• Formaggi stagionati:cheddar, emmenthal, formaggio svizzero
• Salumi e insaccati: prosciutto, salcicce, salami
• Pesce: molluschi, sgombro, sardine
• Legumi: fagioli, ceci, soia,
• Verdura: crauti, spinaci, melanzane, pomodori
• Frutta secca a guscio: nocciole, noci, anacardi, arachidi
• Cioccolato e fave di cacao
• Aceto
• Prodotti industriali dolci o salati con conservanti, alimenti in scatola o marinati, cibi pronti
Cibi istamino-liberatori
• Kiwi, limone, ananas,prugne
• Cacao e cioccolata
• Nocciole
• Papaya
• Fagioli
• Pomodori
• Germe di grano
• Additivi: benzoati, solfiti, nitriti, glutammato, coloranti
NMI Portal für Nahrungsmittel Intoleranz, Histaminunverträglichkeit – Richtige Ernährung; Maintz L, Novak N: Histamine and histamine
intolerance, American Journal of Clinical Nutrition 2007; Jarisch, R. “Histaminunverträglichkeit”, Thieme Verlag, 2nd Edition

39. Nichel
Confrontando diversi studi e scuole degli ultimi 20 anni (Schiavino, Patriarca et ali
1995, Zirwas 2009, Sharma 2007, Picarelli 2010, The Mayo Foundation for Medical
Education and Research, New Zealand Dermatological society), gli alimenti ritenuti
univocamente ad alto contenuto di Nichel sono:
• Arachidi
• Cacao e cioccolato
• Concentrato di pomodoro
• Noci
• Nocciole
• Fagioli
• Piselli
• Molluschi
• Cibi inscatolati
N.b.: Non esistono evidenze dell’utilità della dieta di eliminazione .

40. Pseudoallergia all’Istamina o al Nichel?
Le fonti alimentari sono sovrapponibili,
tuttavia nel caso di pseudoallergia all’istamina
la dieta di eliminazione dà beneficio, nel caso
di allergia al nichel non esistono evidenze
sull’utilità della dieta di eliminazione.

41. Sistema nervoso
• È importante per il paziente prendere
consapevolezza di quanto e come gli stati
emotivi e lo stress interferiscano con il
benessere dell’intestino per lavorare
sull’accettazione dei sintomi, evitando di
esacerbarli con atteggiamenti negativi.

42. Stress management
Interventi mirati ad una migliore gestione dello stress andrebbero sempre
suggeriti nei pazienti con IBS.
Socialità e
convivialità
Attività fisica,
sport, yoga,
pilates
Carico di lavoro
(professionale)
ReligiositàEspressione artistica (musica, pittura, danza)
Meditazione e
crescita personale
Impegno civile e
volontariato

43. Attività fisica
Lo sport agisce in tre modi sostanziali:
• Sviluppa la muscolatura addominale e
posturale
• Aiuta a scaricare le tensioni e favorisce il
rilassamento
• Induce la produzione di endorfine
…e dà benefici immediati!

44. Sport e IBS
L’attività sportiva moderata migliora il quadro sintomatologico
L’attività sportiva intensa e prolungata può portare un aumento transitorio
della permeablità intestinale e dei sintomi
Le attività che impegnano i muscoli del tronco e dell’addome (specie i
profondi) sono da preferire.

45. ALIMENTI DA EVITARE o UTILIZZARE SPORADICAMENTE
Acqua e bevande Bevande zuccherate e/o gassate, succhi di frutta industriali
Frutta secca Arachidi
Aromi freschi e spezie Pepe nero
Condimenti Margarine vegetali, salse di condimento industriali
Carni conservate Mortadella, wurstel
Latte e latticini “Yogurt – dessert”, sottilette, formaggini, creme di formaggio spalmabili
Alimenti industriali Snack dolci o salati
Additivi e dolcificanti
Dolcificanti Artificiali come aspartame, ciclammato di sodio, saccarinato di
sodio, fruttosio, dadi da brodo o polveri con glutammato
Dolci e Dessert Dolci con creme, confezionati, brioches
Alcolici Superalcolici e vino e birra in eccesso rispetto alle linee guida
Bevande nervine Caffè in eccesso rispetto alle 3-5 tazzine al giorno
Altro Fast food
Altro Funghi
Da evitare...

46. Gestione degli alimenti “No”
• Valutare il singolo soggetto: l’eliminazione di
un determinato cibo negativo avviene sempre
per scelta personale. Quando il soggetto non è
ben disposto a una scelta radicale, diventa
utile insegnargli come introdurlo indicandogli:
• Dose e frequenza
• Associazione alimentare che lo “neutralizzi”
• Istruzioni su come rientrare nell’equilibrio e
nella regola

47. PRODOTTO FORMA USO giornaliero Nutrienti
Nutrimonium bustine 1 bustina a colazione
Probiotici 10 mld + prebiotici + glutammina +
vitamine + minerali + antiossidanti
Metarelax Bustine o compresse 1 bustina o 2 cpr la sera Mg glicerofosfato + Vit B attive + Taurina
Curcudyn Capsule molli 1 cps pranzo e 1 cps cena Curcumina micellare + Zenzero + Vit C+ Vit D
Similase Capsule 1 cps al pasto principale Enzimi digestivi di origine fungina
Vit. D 2.000UI Compresse masticabili 1 cpr al pasto principale Colecalciferolo
Pufagenics Capsule molli 1 cps a cena Olio di pesce ricco in Omega 3 (Epa + DHA)
Integrazione alimentare nell’IBS

48. Integrazione alimentare nell’IBS
PRODOTTO FORMA USO giornaliero Nutrienti
Nutrimonium bustine 1 bustina a colazione
Probiotici 10 mld + prebiotici + glutammina +
vitamine + minerali + antiossidanti
Metarelax Bustine o compresse 1 bustina o 2 cpr la sera Mg glicerofosfato + Vit B attive + Taurina
Curcudyn Capsule molli 1 cps pranzo e 1 cps cena Curcumina micellare + Zenzero + Vit C+ Vit D
Similase Capsule 1 cps al pasto principale Enzimi digestivi di origine fungina
Vit. D 2.000UI Compresse masticabili 1 cpr al pasto principale Colecalciferolo
Pufagenics Capsule molli 1 cps a cena Olio di pesce ricco in Omega 3 (Epa + DHA)
1) Il piano di integrazione deve essere personalizzato in relazione a:
- Severità dei sintomi
- Esigenze micronutrizionali specifiche
- Variabili rilevanti dello stile di vita
2) Il piano di integrazione deve essere monitorato insieme a quello nutrizionale
3) Il paziente deve essere istruito sul fatto che i tempi di remissione sono
di almeno 3-6 mesi

49. Al momento l’approccio funzionale basato sui fattori modificabili degli stili di vita
è l’unico in grado di agire simultaneamente e sinergicamente alla radice del problema
portando ad una remissione stabile dell’IBS