Uma abordagem básica sobre a Ventilação Mecânica! Uma introdução a um estudo altamente complexo, que exige muito estudo e prática.

1. Ventilação Mecânica
Fta. Mariana Artuni Rossi
CREFITO 103898F
Especializada em Fisioterapia Respiratória, com enfoque em UTI,
pela Faculdade de Medicina de São José Do Rio Preto / Hospital de
Base SJRP / 2008

2. Ventilação Mecânica: breve histórico
460 - 370 a.C. Hipócrates descreveu a função
da respiração no “Tratado do ar" e o tratamento
para as situações iminentes de sufocamento por
meio da canulação da traquéia ao longo do osso
da mandíbula. Esta foi provavelmente a primeira
citação sobre intubação orotraqueal.
384 - 322 a.C. Aristóteles notou que animais
colocados dentro de caixas hermeticamente
fechadas morriam. Primeiramente, pensou que a
morte ocorria pelo fato dos animais não
conseguirem se resfriar. Outros estudos levaram-
no a conclusão de que o ar fresco era essencial
para a vida.

3. Ventilação Mecânica: breve histórico
1530 Paracelsus (1493-1541) usou um fole
conectado a um tubo inserido na boca de um
paciente para assistir a ventilação. Foi-lhe
creditado a primeira forma de ventilação artificial.
1876 - Primeiro "iron lung" do Dr. Alfred
Woillez. Aparelho onde seria possível submeter o
paciente a uma ventilação sustentada por
diminuição da pressão atmosférica em volta da
caixa torácica

4. Ventilação Mecânica: breve histórico
 1928 - Drinker e Shaw desenvolveram
um ventilador de pressão negativa
conhecido como "iron lung". Foi muito
utilizado para suporte de vida prolongado

5. Ventilação Mecânica: breve histórico
 1931 - Emerson desenvolveu um "iron
lung" similar ao de Driker e Shaw que se
tornou largamente comercializado.

6. Ventilação Mecânica: breve histórico
Iron Lung = Pulmão de aço

7. Ventilação Mecânica: breve histórico
Enfermeiras dando assistência ventilatória durante 2ª Guerra Mundial

8. Ventilação Mecânica: breve histórico
1936 - Dificuldades nos cuidados gerais (banho,
alimentação e medicação) imobilidade forçada,
impossibilidade de tossir → complicações infecciosas
pulmonares → surgiu uma adaptação chamada de
“couraça” um "pulmão de aço" que envolvia só o tórax.

9. Ventilação Mecânica: breve histórico

10. Ventilação Mecânica: breve histórico
1951 - Dr. Forrest Bird
construiu o primeiro
respirador de pressão
positiva acionado por
magnetos. Denominado Bird
Mark 7.

11. Ventilação Mecânica: breve histórico
 1967 - A PEEP (positive end expiratory pressure)
foi introduzida nos respiradores por pressão
positiva.
 1970 - Robert Kirb e colaboradores
desenvolveram uma técnica denominada de
"intermitent mandatory ventilation - IMV" para
ventilar crianças com "IRDS - idiopathic
respiratory distress syndrome".
 1980 - Ventilação por pressão positiva de alta
frequência ganhou destaque na literatura como
uma abordagem experimental de VM.

12. Ventilação Mecânica: evolução através
do tempo

13. Ventilação Mecânica Básica
Ventilação Mecânica:
“ Suporte ventilatório que consiste em um
método de suporte para o tratamento de
pacientes com insuficiência respiratória
aguda ou crônica agudizada.”

14. Ventilação Mecânica Básica
Pode ser não-invasiva (VNI) geralmente através
de uma máscara facial, e de forma invasiva (VMI)
através de um tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia.
VNI: através de interface naso-facial –
BIPAP: Pinsp (IPAP ou PSV) e PEEP (mantém
vias aéreas e alvéolos abertos, melhorando a
oxigenação) / CPAP: somente pressão
expiratória final contínua nas vias aéreas
(CPAP) e a ventilação do paciente é feita de
forma totalmente espontânea.

15. Ventilação Mecânica Básica: VNI
Em não havendo contra-indicações, pactes
incapazes de manter ventilação espontânea
(Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 <
50mmHg e pH > 7,25) devem iniciar VNI –
impedir progressão para fadiga muscular /
parada respiratória;
A melhora da consciência deve ser evidente
dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI.
Pacientes que deterioram ou não melhoram
devem ser imediatamente intubados pelo
risco de perda de proteção da Via Aérea
Inferior e Parada Respiratória.

16. VNI: Contraindicações
Absolutas (sempre evitar)
- Necessidade de intubação de emergência
- Parada cardíaca ou respiratória
Relativas (analisar caso a caso risco x benefício)
- Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções
abundantes
- Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em
DPOC)
- Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias
malignas
ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)
- Cirurgia facial ou neurológica
- Trauma ou deformidade facial
- Alto risco de aspiração
- Obstrução de vias aéreas superiores
- Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20
cmH2O)

17. VNI – quando descontinuar?
 Deve ser monitorado por profissional da saúde à
beira-leito de 0,5 a 2 horas;
 Deve ser observado ↓ da fR, ↑ do VC, melhora do
nível de consciência, ↓ ou cessação de uso de
musculatura acessória, ↑ da PaO2 e/ou da SpO2
e ↓ da PaCO2 sem distensão abdominal
significativa.
 Insucesso? ► IOT imediata + ventilação
invasiva.

18. Ventilação Mecânica Básica -
OBJETIVOS
A. Objetivos fisiológicos
1. Manter ou permitir a manipulação da troca
gasosa pulmonar:
- Ventilação alveolar (avaliação através da
PaCO² e pH);
- Oxigenação arterial (avaliação através da
PaO², SaO² e CaO²).
2. Aumentar o volume pulmonar:
- Insuflação pulmonar no final da inspiração;
- Capacidade residual funcional (CRF).
3. Reduzir ou permitir a manipulação do
trabalho respiratório:
- Diminuindo a sobrecarga dos músculos
respiratórios.

19. Ventilação Mecânica Básica -
OBJETIVOS
A melhor ventilação é aquela que estabelece a
proteção, ou seja, estabelecer níveis
estratégicos que protejam o pulmão a longo
prazo "Estratégia Protetora“
(FERRARI – 2006).

21. Ventilação Mecânica Básica -
OBJETIVOS
B. Objetivos clínicos
- Reverter a hipoxemia
- Reverter a acidose respiratória aguda
- Diminuir o desconforto respiratório
- Prevenir ou reverter a atelectasia
- Reverter a fadiga dos músculos respiratórios
- Permitir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular
- Diminuir o consumo sistêmico ou miocárdico de
oxigênio
- Diminuir a pressão intracraniana
- Estabilizar a parede torácica

22. Ventilação Mecânica Básica -
INDICAÇÕES
Principais Indicações para VM:
1- Anormalidades ventilatórias - Insuficiência
respiratória hipercápnica quando a ventilação alveolar cai a
níveis críticos → retenção aguda de gás carbônico →
acidose respiratória e hipoxemia. Ocorre por 3
mecanismos básicos:
. no drive respiratório (intoxicação, drogas, alt.↓
Metabólicas...)
. Disfunção da musculatura resp.
. da resistência das vias aéreas e/ou obstrução ( do↑ ↑
espaço morto)

23. Ventilação Mecânica Básica -
INDICAÇÕES
Principais Indicações para VM:
2- Anormalidades da Oxigenação - Insuficiência
respiratória Aguda
.Alts da Relação V/Q (alvéolos parcialmente
ventilados ou perfundidos ou totalmente não ventilados
ou perfundidos) desvio do sg venoso para o pulmão→
(shunt). Nesses casos FiO² pode não ser efetivo em↑
reverter a hipoxemia.
. Edema intersticial, inflamação ou fibrose →
Difusão comprometida → insuficiência respiratória
hipoxêmica.
. Trabalho Resp (W) excessivo, altas
altitudes... → insuficiência respiratória hipoxêmica.

24. Ventilação Mecânica Básica -
INDICAÇÕES

25. Ventilação Mecânica Básica -
INDICAÇÕES
Indicações profiláticas:
-Choque prolongado
-Pós-operatórios (cirurgia abdominal em pactes
extremamente obesos / DPOC)
-Broncoaspiração
-Pactes caquéticos com grandes danos orgânicos...
Contra-indicações:
→ não existem contra-indicações absolutas!!!
Se não há possibilidades concretas de
recuperação da falência orgânica, não há sentido
real na indicação de ventilação pulmonar artificial.

26. Ventilação Mecânica Básica
Princípios da VM com Pressão Positiva:
Ciclo respiratório e mecânica pulmonar
(4 fases):
 Fase 1 - Início da inspiração – “disparo”
 Fase 2 - Inspiração
 Fase 3 - Transição da inspiração para expiração – “ciclagem”
 Fase 4 - Expiração – abertura da válvula de exalação
 Retorna para Fase 1 - Novo Ciclo

27. Modalidades
Como cada ciclo deve ser ofertado de acordo às
variáveis de controle
VCV – Volume Controlado
PCV – Pressão Controlada
PSV – Suporte Pressórico
SIMV - Mandatória intermitente sincronizada
CPAP - Pressão positiva contínua nas vias aéreas
Associações

29. Ventilação Mecânica Básica
MODOS BÁSICOS DE VMI

30. MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
Controlada → nenhuma
participação do paciente
Nesta modalidade é recomendável o
paciente estar sedado e/ou
curarizado

31. MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
Assisto / Controlada → o paciente
já tem uma participação no início da
fase inspiratória determinando
quando iniciar através de um ligeiro
esforço inspiratório

32. MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
SIMV (Espontânea / assistida) → os
ciclos ventilatórios são divididos entre
paciente (espontâneo) e ventilador
(controlada/assistida). Durante a fase
espontânea, o paciente tem
que vencer a resistência do circuito do
ventilador

33. MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
PSV (Espontânea / assistida) → o
paciente participa durante toda a fase
inspiratória, tendo total controle
sobre FR, Volume e Fluxo

34. Ventilação com Volume Controlado
Modo Controlado
VCV
↓
assegura que o doente receba um determinado volume
corrente (VC) pré-programado de acordo com um
fluxo e tempo inspiratórios pré-programados

35. Ventilação com Volume Controlado
Modo Controlado
Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo.
Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo
ocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre
neste modo exclusivamente por tempo.
↓
O volume corrente pré estabelecido é liberado
de acordo com a velocidade determinada pelo
fluxo.

36. Ventilação com Volume Controlado
Modo Assisto-Controlado
VCV

37. Ventilação com Volume Controlado
Modo Assisto-Controlado
Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o
esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se
fixo tanto o Vc como o fluxo.
Caso o paciente não consiga fazer esforço
inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), este
modo manterá os ciclos ventilatórios de acordo com
a FR mínima indicada pelo operador da ventilação
mecânica

38. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
PCV
↓
assegura um nível de pressão inspiratória pré-
programada constante durante um tempo
inspiratório pré-programado

39. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
Neste modo fixa-se a FR, o Tempo
Inspiratório ou a relação I:E, e o limite de
Pinsp.
O VC passa a depender da
Pinsp pré-estabelecida, das
condições de impedância do sistema
respiratório e do tempo inspiratório
estabelecido.

40. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto-Controlado
PCV

41. Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto-Controlado
No modo assito-controlado, os ciclos
ocorrem conforme o esforço do paciente,
pois este deverá ultrapassar a
sensibilidade.
A garantia do volume corrente, depende
do seu esforço na ventilação mecânica

42. PCV
VANTAGENS DESVANTAGENS
limita o risco de
barotrauma
o volume corrente varia de
acordo com a
complacência pulmonar
recruta alvéolos
colapsados
com do tempo↑
inspiratório pode
necessitar de maior
sedação
controle de PIP e pressão
alveolar
↑ probabilidade de
alteração dos gases
arteriais

43. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA
INTERMITENTE (SIMV)
Quando o ventilador permite que o
disparo dos ciclos mandatórios
ocorra em sincronia com pressão
negativa ou fluxo positivo realizado
pelo paciente, chamamos este
modo de Ventilação Mandatória
Intermitente Sincronizada -
SIMV

44. SIMV - VOLUME
Fixa-se FR, VC, Fluxo insp e
Sensibilidade. Os ciclos
mandatórios ocorrem na janela de
tempo pré-determinada (SIMV), de
forma sincronizada com paciente.
Se houver uma APNÉIA, o próximo
ciclo será disparado por tempo até
que retornem as incursões
inspiratórias do paciente.

45. SIMV - PRESSÃO
Semelhante ao modo anterior, o
que difere são os parâmetros
definidos pelo operador: FR,
Tempo Insp. ou a relação I:E e o
limite de Pinsp, além de
sensibilidade.

46. Ventilação com Pressão de Suporte
(PS)
Assegura um nível de pressão
inspiratória pré-programada constante
durante a inspiração.
A fR e o Tinsp. são determinados pelo
paciente.

47. VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE
SUPORTE - PSV
Modo de VM – espontâneo.
• Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador
ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.
• Pressão Positiva na Inspiração.
• Normalmente 25% do pico de fluxo insp.
• Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e
volume Inspirado.
• O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e
da mecânica do sistema respiratório.
• Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente
apresenta drive respiratório.

48. PSV - VANTAGENS
Aumenta o conforto e sincronia respiratória
Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação
Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar
Menor pico de pressão inspiratória
Efetivo para Insuf. Resp. Aguda
Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparado
com modo SIMV e tubo “T”
**A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame
de
indivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga
hemodinâmica associada ao tubo “T” ou SIMV.

49. PSV - Desvantagens
Níveis baixos de pressão de suporte
podem desenvolver atelectasias

50. Pressão Positiva Contínua nas Vias
Aéreas - CPAP
Ventilação espontânea NÃO assistida pelo
Ventilador
Fornece pressurização contínua tanto na
inspiração quanto na expiração
O volume corrente depende do esforço
inspiratório do paciente e das condições
mecânicas do pulmão e caixa torácica

51. Oxigenação

52. PEEP - aplicações
Recrutamento de unidades
alveolares: shunt↓
SARA
Edema agudo de pulmão
Fisiológico?

53. PEEP - aplicações
PEEP= 5 cmH²O - impede colabamento alveolar
PEEP > 8 cmH²O - melhora oxigenação
PEEP > 12 cmH²O - repercussões hemodinâmicas

54. PEEP – efeitos hemodinâmicos
Redução da pré-carga
 ↑Pressão pleural : Retorno↓
venoso
 ↑ Resistência vascular
pulmonar
 Compressão da veia cava
Redução da pós -carga
 ↑ Pressão extra-mural
Débito cardíaco
 ↓ Se hipovolemia
 ↑ Se normovolemia

55. Volume Corrente
É o volume de ar inspirado e
expirado em cada incursão
respiratória normal.
 Rotina – 7 a 8 ml / kg de peso
 SARA- entre 4 e 6 ml / kg de
peso
 DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de
peso
Volumes correntes elevados
aumentam as pressões nas vias
aéreas, podem provocar
VOLUTRAUMA.

56. Fluxo Inspiratório
Valor inicial:
 Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9
Valores habituais:
 Fluxo inspiratório = 40 a 60 l/min
Fluxos elevados diminuem o tempo
inspiratório e aumentam a pressão no
interior das vias aéreas.

57. Sensibilidade
Utilizada nas modalidades
A/C, SIMV, PSV;
Esforço do paciente para
deflagrar o ventilador;
Pode ser a Pressão ou
Fluxo;
Pressão: - 0,5 a – 2,0
cmH2O
Fluxo: 04 a 06 l/min (+
sensível)

58. Relação I:E
Usar relação I:E de 1:2 até 1:3. (Ventilação
espontânea – 1:1,5 – 1:2)
As seguintes variáveis interferem na relação
I:E
 –Fluxo inspiratório
 –Padrão do fluxo inspiratório
 –Volume corrente
 –Tempo inspiratório

59. Frequência Respiratória
VALORES INICIAIS:
 FR = 12 a 16 rpm
Freqüências elevadas podem produzir
alcalose respiratória e aparecimento
de auto-PEEP.
Freqüências baixas podem provocar
acidose respiratória.

60. Desmame da Ventilação Mecânica
“O desmame é descrito por diversos
autores como a área da penumbra da
terapia intensiva”

61. Definição
O termo desmame refere-se ao
processo de transição da ventilação
artificial para a espontânea nos
pacientes que permanecem em
ventilação mecânica por tempo
superior a 24 horas

62. Desmame da VM
Teste de Respiração Espontânea
Como fazer o teste?
PRIMEIRA OPÇÃO
Paciente fora da ventilação mecânica
↓
Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas
↓
Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%

63. Desmame da VM
Teste de Respiração Espontânea
Como fazer o teste?
SEGUNDA OPÇÃO
BIPAP ou CPAP
↓
Estes modos tiveram resultados
iguais ao do tubo “T” e PSV no teste
de respiração espontânea

64. Desmame da VM
Critérios de Interrupção do Teste de Respiração
Espontânea

65. Desmame da VM
Conduta no Paciente que NÃO passou no
Teste de Respiração Espontânea
Permanecer 24 horas em um modo
ventilatório que ofereça conforto
↓
Novo teste de respiração espontânea
↓
Nova tentativa de progredir o desmame
após 24 horas

66. Desmame da VM
Conduta no Paciente que Passou no
Teste de Respiração Espontânea
Técnica de Desmame

67. Desmame da VM
Redução Gradual da Pressão de Suporte
Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4
cm H2O de duas a quatro vezes por dia
↓
Até atingir uma PS entre 5 e 7 cm H2O
↓
Este método comparado com modo SIMV e Tubo “T”
foi superior no estudo de Brochard

68. Desmame da VM
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
SIMV
Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido
este o método menos adequado empregrado pois
resultou em maior tempo de ventilação mecânica
Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem
pressão de suporte

69. DÚVIDAS???

70. OBRIGADA!!!

71. Bibliografia
J Bras Pneumologia. 2007;33(Supl
2):S 128-S 136
www.pneumoatual.com.br
Apostila de Ventilação Mecânica –
Tânia Mara Marchesin