Estudio del líquido cefalorraquídeo

1. LCR1

2. Índice
LCR2
Sistema nervioso
Líquido Cefalorraquídeo
Interés clínico LCR
Toma de muestras
Análisis de LCR.

3. LCR3
El encéfalo comprende:
El cerebro que representa el 80%
de la masa cerebral,
El tallo cerebral.
El cerebelo.
La médula espinal se extiende desde el
encéfalo hasta la primera vértebra lumbar por
el interior del conducto de la columna
vertebral.
Sistema nervioso:
Central: encéfalo y médula espinal.
Periférico: nervios craneales y espinales.

4. LCR4
MENINGES
Piamadre
Aracnoides
Duramadre

5. LCR5
Paquimeninge o Duramadre:
es la capa más externa y
resistente. Rodea a todo el SNC.
Está separada de las paredes del
conducto raquídeo por el espacio
extradural o epidural, no
existiendo ese espacio en el
cráneo.
Leptomeninges: aracnoides y piamadre.
Están unidas por trabéculas conjuntivas y el espacio que queda entre ellas es
el espacio leptomeníngeo o subaracnoideo que está lleno de LCR.

6. LCR6
Está constituido por los nervios.
Estos pueden ser de dos tipos: craneales
y raquídeos
Las fibras nerviosas pueden ser aferentes o eferentes.
Las fibras eferentes pueden ser:
-Estriomotoras
-Lisomotoras
-Secretoras

7. LCR7
 Fluido acuoso y transparente que se encuentra en el espacio
subaracnoideo, entorno al encéfalo y médula espinal, y dentro de las
cavidades del cerebro (ventrículos) y de la médula espinal (conducto
ependimario).
Toma de Muestras 7
En el adulto se produce 500 mL/ día, lo que supone unos 20 mL/h.
Las células del epéndimo son células epiteliales que recubren el canal del
epéndimo, incluyendo los ventrículos cerebrales y el canal neural de la
médula espinal.
Las células coroideas son células epiteliales que recubren el plexo
coroideo.
Las células coroideas junto al epitelio de los capilares forman la barrera
hematoencefálica.
Las células mesoteliales de la aracnoides y la piamadre son células
epiteliales que las recubren.

8. LCR8
 En el interior de la masa del encéfalo se encuentran los ventrículos.
Anatómicamente son cuatro cavidades comunicadas que contienen
un plexo coroideo constituido por haces de material membranoso,
muy contorneado y vascularizado que produce el líquido
cefalorraquídeo.
Existen 2 ventrículos laterales, un
tercer ventrículo y un cuarto
ventrículo, comunicado este
último con el espacio
subaracnoideo, y que se continúa
por abajo con el espacio central
de la médula espinal

9. LCR9
El LCR se forma por filtración de sangre a través de los capilares coroideos, seguido del transporte activo de
sustancias a través del epitelio coroideo hacia el ventrículo. A continuación, se registra un flujo pasivo de
agua para mantener el equilibrio osmótico
Durante su recorrido, la mayor parte de este líquido es reabsorbido por la sangre a través de las
vellosidades aracnoideas y a través de las paredes de los capilares del S.N.C. y la piamadre.
El LCR formado rellena los ventrículos, sale por las aberturas del cuarto ventrículo y se dirige hacia los
hemisferios cerebrales desplazándose lentamente sobre ellos.
Además, parte del LCR se desplaza, hacia el espacio subaracnoideo que rodea la médula espinal.

10. LCR10

11. LCR11

12. LCR12

13. LCR13
 Actuar como fluido protector para evitar posibles lesiones del
encéfalo y la médula espinal.
 Servir de medio de transferencia de sustancias entre la
sangre y los tejidos nerviosos, es decir, actuar como
regulador del medio extracelular de las neuronas.
El volumen del LCR en los adultos es de aprox 90 a 150 ml de
los cuales:
 20 ml se encuentran en los ventrículos.
 60 ml en los espacios subaracnoideos
 70 ml en el canal raquídeo.
• La velocidad de formación en los adultos es de unos 500
ml/día o 20 ml/hora

14. LCR14
• La mayor parte de los componentes del LCR existe en la
misma o en menor concentración que en el plasma
sanguíneo, pero hay que tener en cuenta que el líquido
cefalorraquídeo no es un ultrafiltrado del plasma.
• Existe por tanto, un transporte activo entre la sangre,
líquido cefalorraquídeo y cerebro, en ambas direcciones, lo
que da lugar a que existan concentraciones diferentes de
sustancias en cada lugar.
• Sin embargo, ciertas enfermedades pueden hacer que
algunos elementos que normalmente no atraviesan la
barrera hematoencefálica, penetren en el LCR, de ahí la
necesidad de su estudio para el diagnóstico de estas
enfermedades.
ndicee

15. LCR15
 El LCR se obtiene habitualmente por
punción lumbar a nivel del cuarto
espacio lumbar, introduciendo la aguja
en el espacio subaracnoideo
Antes de la extracción de cualquier
cantidad de líquido, debe medirse la
presión, permitiendo que el LCR llene
un manómetro graduado estéril.
La presión inicial normal varía entre 90 y 180 mm de agua, del LCR,
determinada con el paciente en decúbito lateral. (no debe haber una caída
importante de la presión porque sugiere una herniación cerebelosa o una
compresión de la médula raquídea por encima del lugar de la extracción

16. Toma de muestras
LCR16
• Las indicaciones para una punción lumbar son las
siguientes:
 El diagnóstico de la meningitis (bacteriana, fúngica,
micobacteriana y amébica),
 El diagnóstico de hemorragia (subaracnoidea, intracerebral e
infarto cerebral),
 El diagnóstico de enfermedades neurológicas, tales cómo:
esclerosis múltiple, enfermedades desmielinizantes y el
síndrome de Guillain-Barré,
 El diagnóstico y evaluación de una sospecha de malignidad, tal
como leucemia, linfoma y carcinoma metastásico
 La introducción de fármacos, medios de contraste
radiográficos y anestésicos.

17. Toma de muestras
LCR17
• Valorar ventajas frente a riesgos.
• Los riesgos posibles son:
 Cefalea
 Herniación amigdalar, en caso de presión intracraneal elevada.
 Paresias- parálisis incompletas- en paciente con tumor de
médula ósea.
 Meningitis en pacientes con sepsis.
 Muerte por asfixia en niños, por obstrucción
Se realizará preferentemente por la mañana, en ayunas. Las razones
son:
 Por la mañana en el laboratorio existe más personal, y personal
más entrenado para este tipo de determinaciones.
 Los niveles de la glucosa en el LCR pueden evaluarse mejor por
comparación con la glucosa sanguínea en ayunas.

18. Toma de muestras
LCR18
 Por lo general, se depositan 3 muestras en tubos estériles
etiquetados secuencialmente como:
 nº 1 (estudios químicos e inmunológicos (es conveniente que
contenga FNa para minimizar la posible glucólisis).
 nº 2 (examen microbiológico). Mantener a 37 ºC
 nº 3 (recuento celular y recuento diferencial (debe contener 1
gota de heparina para evitar que se formen agregados).
Índice

19. Análisis de LCR.
LCR19

20. Examen físico. Aspecto
LCR20
 Normal: como agua de
roca.
Se considera anormal cuando aparece
turbio, empañado, opalescente o
sanguinolento
La turbidez se clasifica en una
escala de 0 a 4 cruces que
comprende desde la ausencia de
turbidez (valor 0), hasta la
imposibilidad de distinguir letras a
través del tubo (valor 4+).
0= líquido transparente
1+= ligeramente turbio, "ahumado"
o "empañado"
2+= turbidez claramente presente,
aunque puede leerse fácilmente una
hoja de periódico a través del tubo.
3+= la letra no puede leerse
fácilmente a través del tubo.
4+= la letra impresa no puede
percibirse a través del tubo.

21. Examen físico. Aspecto
LCR21
 La turbidez puede ser debida a:
 Leucocitos: se requiere un mínimo de 200 células/microlitro para
provocar una ligera turbidez.
 Eritrocitos: por lo menos se requieren 400células/microlitro para
provocar una ligera turbidez.
 Microorganismos: bacterias, hongos, amebas.
Color.
Normal: Incoloro.
Alteraciones:
 –Una coloración rojiza indica presencia de hematíes, que deberemos
diferenciar si son debidos a una hemorragia patológica o si se trata
de una hemorragia traumática por la propia punción.
 –Un color rosa pálido o amarillo pálido del sobrenadante tras la
centrifugación (líquido xantocrómico) sugiere que hay pigmentos
debidos a la degradación de la hemoglobina como oxihemoglobina,
metahemoglobina, bilirrubina.

22. Examen físico. Aspecto
LCR22
En los tubos que figuran en
A- líquido cefalorraquídeo
de color normal.
En los tubos que figuran en
B- LCR hemorrágico.
En los tubos D- hemorragia
debida a punción, vemos que
se aclara paulatinamente.
En tubos C. Xantocromía.

23. Examen físico
LCR23
Análisis de LCR.

24. Examen citológico
LCR24
• Muestra: de 2-4 mL.
• Antes de pasar 1 h desde la extracción.
• No centrifugar ni diluir, pero homogeneizar.
• Se realiza en todas las muestras.
Células del LCR.
Escasas y son:
 Leucocitos mononucleares- linfocitos y monocitos.
 Células plasmáticas.
 Células malignas.
 Células gliales.
 Células ependimarias.
 Células del plexo coroideo.

25. Examen citológico
LCR25

26. Examen citológico
LCR26

27. Técnica de recuento manual
LCR27
• Preparar la muestra:
 Homogeneizar la muestra.
 Si la muestra es clara no diluir.
 Si la muestra es turbia, diluir en líquido de Türk:
• Ácido acético glacial... ...................... 3 ml
• Violeta de genciana al 1% ................ 1 ml
• H20 destilada c.s.p....... ..................... 100 mL.
 Llenar la cámara de recuento.
 Verificar que la muestra está correctamente distribuida con
objetivo 10X

28. Técnica de recuento manual
LCR28
Cámara de Neubauer
Los leucocitos se cuentan en los 4 cuadros
grandes de las esquinas de 1 mm2.
En el caso de que existan leucocitos sobre las
líneas de demarcación del cuadrado
únicamente se cuentan los de 2 de las 4 líneas
(por ejemplo, superior y derecha).
Cámara de Fuchs-Rosenthal con un
retículo de mayor superficie (16 mm2) y
el doble de altura (0,2 mm) lo que
favorece el recuento de un mayor número
de células.

29. Recuento diferencial
LCR29
 Cuando el recuento celular es superior a 30
leucocitos/ L, debe hacerse un recuento diferencialμ
de células.
 Consiste en indicar el porcentaje de células
mononucleares y polimorfonucleares presentes en
la muestra estudiada así como otras células que
pueden presentarse.
 La diferenciación puede hacerse:
 Por observación en fresco con contraste de fases.
 Por observación microscópica de un frotis teñido, en
cuyo caso puede identificarse cualquier célula presente.

30. Recuento diferencial
LCR30
• Pasos a seguir:
 Si se precisa, concentrar la muestra.
 Por centrifugación suave de la muestra durante 3000 rpm
durante 5 minutos y posterior tinción.
 Mediante el empleo de membranas de filtración Millipore o
similares.
 Con citocentrífuga. Es un método directo de extensión que
utiliza la fuerza centrífuga. Se obtienen extensiones uniformes
de las células sobre los portaobjetos.
 Tinción. Pueden emplearse diferentes tinciones: simples, May
Grumwald-Giemsa, Wright, Samson, etc.
 Observación microscópica con objetivo de inmersión.
 Contar 100 células e indicar el porcentaje de poli y
monomorfonucleares.

31. Recuento de hematíes
LCR31
 Sólo se realiza cuando sea necesario hacer una
corrección de los leucocitos o proteínas, debido a
que tanto unos como otros se han introducido de
forma artificial a causa de una punción traumática.
 Se dice que aproximadamente para sangre periférica
normal se descuenta 1-2 leucocitos por cada 1000
hematíes/µl que contemos y vamos a descontar 1
mg / dl de proteínas por cada 1200 hematíes/µl,
también suponiendo que el hematocrito y el nivel
sérico de proteínas es normal.

32. Resultados patológicos de la citología
LCR32
RECUENTO
TOTAL
Patologías asociadas
Pleocitosis moderada
10-30 células/mm3
Meningitis tuberculosa
Encefalitis
Tumores del SNC
Pleocitosis acentuada
100-10.000 células/mm3
Meningitis purulentas
Pleocitosis extrema
hasta 50.000 células/mm3
Roturas de abscesos cerebrales

33. Resultados patológicos de la citología
LCR33
RECUENTO
DIFERENCIAL
Patologías asociadas
Predominio de neutrófilos Meningitis purulenta
Predominio de linfocitos Meningitis tuberculosa y bacteriana
tratada
Meningitis víricas y sifilítica
Meningitis micóticas
Síndrome de Guillain Barré
(polirradiculoneuritis
Presencia de eosinófilos Meningitis de origen parasitario
Presencia de células
plasmáticas con linfocitos
Procesos inflamatorios crónicos
Esclerosis múltiple
Presencia de histiocitos
malignos con linfocitos
Tumores cerebrales
Presencia de macrófagos Infartos craneales
Sustancias extrañas en LCR
Análisis de LCR.

34. Examen bioquímico
LCR34
• Se necesitan entre 0,5-1 mL.
• Comprende el estudio de los metabolitos presentes en el
LCR.
• Las pruebas más importantes son:
• La glucorraquia (concentración de glucosa en LCR).
• Proteinorraquia, incluyendo el valor de la cantidad de albúmina.
• Otras pruebas:
• Ácido láctico
• Enzimas:
• LDH
• CK
• ADA
• AST

35. Examen bioquimico
LCR35
• Las proteínas del LCR tienen dos orígenes:
• difusión desde la sangre.
• Síntesis en el interior del SNC.
• Como el LCR normal es principalmente un ultrafiltrado
plasmático contiene muy pocas proteínas, siendo la
relación albúmina/globulinas superior a la del plasma, ya
que la albúmina por su menor tamaño atraviesa
libremente la barrera sangre-LCR.
• Las proteínas que se encuentran en el LCR son
prealbúmina, albúmina, 2-macroglobulina, fibrinógeno,α
transferrina, ceruloplasmina e inmunoglobulinas.
• Las cifras normales de proteínas totales en una muestra
obtenida por punción lumbar oscilan entre 0,15 y 0,45
g/L o 15-45 mg/dL.

36. Examen bioquímico. Proteinorraquia
LCR36
Proteinorraquia Patologías Causas
AUMENTO Siempre que hay sangre y
pus
Hemoglobina
Proteínas plasmáticas
Proteínas celulares
Exudado por meninges
inflamadas
AUMENTO
LIGERO'
Inflamación de tejidos
cerebrales
Esclerosis múltiple
Encefalitis, polineuritis
Meningitis tuberculosa y
luética
Alteraciones vasculares
Procesos tumorales
Exudación por la inflamación
Aumento del contenido
celular
Obstrucción de la
circulación
AUMENTO
IMPORTANTE
Bloqueo del canal espinal
Meningitis infecciosas
Abscesos cerebrales
Síndrome de Guillain-Barré
Bloqueo del canal espinal
Meningitis infecciosas
Abscesos cerebrales
Síndrome de Guillain-Barré

37. Patrón electroforético de proteínas de
LCR.
LCR37

38. Examen bioquímico. Proteinorraquia
LCR38

39. Examen bioquímico. Proteinorraquia
LCR39
Figura 1. Bandas oligoclonales en la esclerosis múltiple. A: suero del paciente, B:
líquido cefalorraquídeo del paciente. C: control con una gammapatía monoclonal. El
líquido cefalorraquídeo del paciente contiene dos bandas distintas que no aparecen
en el suero. Se observa una banda prominente de prealbúmina. La banda de
transferrina, representa la transferrina desializada, también llamada proteína tau y
β2-transferrina, es de mayor densidad y migra hacia la región gamma, hecho
característico del líquido cefalorraquídeo. La pequeña cantidad de transferrina
dializada apenas se observa en este gel de agarosa.

40. Examen bioquímico. Proteinorraquia
LCR40

41. Examen bioquímico- Glucosa
LCR41
 La concentración de glucosa en LCR de adultos es
aproximadamente la mitad de los niveles sanguíneos
(50-80 mg/dl) y sigue los cambios de la glucemia por
lo que debe obtenerse una muestra de glucosa
sanguínea antes de la punción lumbar para hacer la
comparación.
 La concentración de glucosa en el LCR puede
determinarse con cualquiera de los métodos de
determinación de glucosa, siendo los más adecuados
los métodos enzimáticos de
glucosaoxidasa/peroxidasa o de la
hexoquinasa/glucosa-ó-fosfato-deshidrogenasa.

42. Variaciones en la glucorraquia
LCR42
Glucorraquia Patologías
DISMINUIDA Meningitis purulentas
Meningitis tuberculosa
Carcinomas meníngeos
Hipoglucemia
NORMAL Infeciones virales
Meningitis no infecciosa
AUMENTADA Diabetes mellitus

43. Examen bioquímico- Ácido láctico
LCR43
• La concentración del ácido láctico del LCR es en gran
medida independiente de los niveles sanguíneos.
• La fuente principal de ácido láctico del LCR es el
metabolismo anaerobio del SNC.
• Valores aumentados en:
• Meningitis bacterianas.
• Infarto cerebral.
• Tumores del SC
• Cualquier situación que provoque hipoxia en el tejido del
SNC.

44. Examen bioquímico- Enzimas
LCR44
 La LDH (lactato deshidrogenasa) tiene tres orígenes:
 difusión desde la sangre
 difusión desde el SNC y las células del LCR (leucocitos,
gérmenes, células tumorales).
 Debido a esto, la determinación de esta enzima se ha
utilizado para el diagnóstico diferencial de la meningitis
bacteriana y vírica aunque también aumenta en otras
patologías como hemorragias subaracnoideas, leucemias,
linfomas o carcinomas metastásicos del SNC.

45. Examen bioquímico- Enzimas
LCR45
• La actividad de la CK (creatínkinasa) aumenta en
múltiples trastornos del SNC por lo que se considera
indicativa de enfermedad neurológica pero inespecífica.
Cuando se encuentra por encima de 4U/L indica lesión
cerebral isquémica.
• La determinación de la enzima ADA
(adenosindesaminasa) es de gran utilidad en el
diagnóstico de la meningitis tuberculosa ya que los
valores superiores a 9 U/L son muy específicos de esta
enfermedad.
• La AST (aspartato aminotransferasa) aumenta en
meningitis, hemorragias y tumores.
Análisis de LCR.

46. EXAMEN BACTERIOLÓGICO Y
SEROLÓGICO
LCR46
 Se necesita una cantidad
mayor de 2 mL.
 Se realizan tinciones
rápidas:
 `Gram
 tinta china
 para bácilos ácido alcohol
resistentes

47. EXAMEN BACTERIOLÓGICO Y
SEROLÓGICO
LCR47
 También se hacen pruebas de aglutinación en látex
para el diagnóstico de la presencia de bacterias
habituales.
 Cultivo: bacterias (anaeróbico, aeróbico), virus,
micobacterias, hongos
 Reacción en cadena de la polimersa (PCR): algunos
organismos virales (virus del herpes simple), tuberculosis
 VDRL: neurosífilis

48. Parámetros de análisis del LCR en diversas
patologías
LCR48
 Meningitis:
 Meningitis bacteriana aguda:
 Elevado número de neutrófilos.
 Elevado número de linfocitos.
 Elevación de las fracciones 3 y 4 de la LDH.
 Elevación del lactato.
 Encefalitis viral
 La amplificación por PCR de los ácidos nucleicos virales se ha
convertido en el procedimiento diagnóstico de elección para muchos
tipos de encefalitis viral.
 La PCR es hoy día la prueba diagnóstica principal para las infecciones del
sistema nervioso central producidas por citomegalovirus, virus Epstein-
Barr, virus varicela zoster y enterovirus.

49. Parámetros de análisis del LCR en diversas
patologías
LCR49
 Esclerosis múltiple
 En la mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple se
observa un índice IgG / albúmina mayor de 0,27, un
índice IgG mayor de 0,7 y una tasa de síntesis de IgG
mayor de 8.
 Para el diagnóstico de esclerosis múltiple se hace un
estudio de bandas oligoclonales por electroforesis. Para
descartar la posibilidad de que el paciente tenga una
gammapatía monoclonal que aparecería en el líquido
cefalorraquídeo, debe realizarse paralelamente un
proteinograma en suero.
 En el 75 al 90 % de los pacientes se identifican dos o más
bandas oligloconales.

50. Parámetros de análisis del LCR en diversas
patologías
LCR50
 Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
 En el diagnóstico de la demencia, el uso de la evaluación
de la proteína 14-3-3 en el líquido cefalorraquídeo se ha
considerado útil para confirmar o rechazar el diagnóstico
de enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.
 Concentraciones elevadas de esta proteína neuronal se
ha encontrado que correlacionan razonablemente bien
con el desarrollo de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.
 Sin embargo, elevaciones de la proteína 14-3-3 en líquido
cefalorraquídeo también están presentes en casos de
infarto y encefalitis y ocasionalmente en pacientes con
enfermedad de Alzheimer, demencia fronto-temporal,
enfermedad de Lewy y meningitis carcinomatosa, de tal
forma que la interpretación debe hacerse con cautela.

51. Parámetros de análisis del LCR en diversas
patologías
LCR51
 Hemorragia subaracnoidea
 Diferenciar con punción traumática, por color y
aclaramiento de los tubos, centrifugación y la presencia o
ausencia de xantocromía.
 Aparte de lo ya indicado, se ha demostrado que la
cuantificación espectrométrica de productos de la
degradación de la hemoglobina es una herramienta útil
para el diagnóstico diferencial.
 Algunos estudios sugieren que la determinación del
dímero-D sería importante en el diagnóstico diferencial
de la punción lumbar traumática (negativo) y de la
hemorragia subaracnoidea (positivo) y posiblemente de
otras hemorragias intracraneales.

52. Parámetros de análisis del LCR en diversas
patologías
LCR52
 Encefalopatía hepática
 En el sistema nervioso central una gran proporción del
amonio es secuestrado por el -cetoglutarato paraα
formar glutamina.
 El intervalo de referencia de glutamina en líquido
cefalorraquídeo es de 0,3 a 1,4 mmol/L, concentraciones
superiores a 2,45 mmol/L casi siempre se asocian con
síntomas de encefalopatía metabólica. El coma hepático
puede verse con concentraciones entre 1,75 y 6,65
mmol//L.

53. LCR
LCR53