El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos donde el personal de salud registra sus intervenciones. Debe contener anotaciones en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas y con letra legible. Incluye hojas de enfermería, signos vitales, administración de medicamentos y procedimientos realizados. La organización del expediente clínico comprende carpetas de contenido, hojas de ingreso, evolución, referencia, preoperatoria, postoperatoria, egreso y defunción.