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犬の大動脈血栓塞栓症 治療編
- 1. 犬の大動脈血栓塞栓症 治療編 Masanao.Ichimata Emergency Diseases of Veterinary Medicine
- 2. Thrombus/embolus May not be copied or reprinted without Author’s approval http://rebelem.com/age-adjusted-d- dimer-testing/より引用・改変
- 3. Thrombus/embolus • Thrombus – 血管内で血小板などの血液成分が凝集した塊（局 所的に形成されたもの） • Embolus（Emboli：複数形） – 凝集塊が元々形成された場所から血流に乗って別 の場所に運ばれたもの May not be copied or reprinted without Author’s approval Hall JE, Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology,Saunders,12e Nelson RW, Small Animal Internal Medicine,Mosby, 5e
- 4. Pathophysiology May not be copied or reprinted without Author’s approval 血栓形成 血管壁の性状の変化 血流の変化 血液性状の変化 Virchow Triad
- 5. Treatment • Medicines – 血栓溶解薬 1. ストレプトキナーゼ 2. ウロキナーゼ 3. プラスミノーゲン・アクチベータ（t-PA製剤） May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 6. Treatment • Medicines – 血小板凝集阻害薬 1. アスピリン（アセチルサリチル酸） 2. チェノピリジン系抗血小板薬 3. オザクレル 4. ジピリダモール 5. シロスタゾール May not be copied or reprinted without Author’s approval 金沢大学血液内科 http://www.3nai.jp/ Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 7. Treatment • Medicines – 血液凝固阻害薬 1. ダルテパリン 2. ワルファリン May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 8. 1. 血栓溶解薬 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 9. Treatment May not be copied or reprinted without Author’s approval 血栓溶解剤 J Vet 2008 より引用・改変
- 10. Treatment • 血栓溶解薬 1. ストレプトキナーゼ • Streptococcus pyogensが細胞外に出すタンパ ク質 • 酵素活性はないが、複合体を形成しプラスミノー ゲンをプラスミンに活性化する • 日本未発売 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 11. Treatment • 血栓溶解薬 1. ストレプトキナーゼ Dosage Dog：90000 IU 30分以上かけてCRI その後、45000 IUを1時間CRI Cat：90000 IU 20分以上かけてCRI その後、45000 IU/hを2∼24時間CRI May not be copied or reprinted without Author’s approval Megan FW. Compendium, 2007 Robert Goggs. JVECC, 2009
- 12. Treatment May not be copied or reprinted without Author’s approval Miyabi T. 血栓症の診断と治療, CAP, 2010 より引用・改変
- 13. Treatment • 血栓溶解薬 2. ウロキナーゼ • セリンプロテアーゼの1つ • 血液中のプラスミノーゲンをプラスミンに返還す るプラスミノーゲンアクチベーター • フィブリン親和性が低いため、大量投与が必要で 出血傾向が副作用として問題となる May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 14. Treatment • 血栓溶解薬 2. ウロキナーゼ Dosage Dog：4400 IU/kg 10分以上かけてCRI その後、4400 IU/kg/hでCRI（12時間以上行う） Cat：犬と同じ May not be copied or reprinted without Author’s approval Megan FW. Compendium, 2007 Robert Goggs. JVECC, 2009 Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 15. Treatment • 血栓溶解薬 3. 組織型プラスミノーゲン・アクチベーター （t-PA製剤） • セリンプロテアーゼの1つ • 血栓を特異的に溶解する • 理論上出血傾向は認められないはずだが、ヒトに おける臨床試験で出血傾向を認めている May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 16. Treatment • 血栓溶解薬 3. 組織型プラスミノーゲン・アクチベーター （t-PA製剤） Dosage（モンテプラーゼ：クリアクター®） Dog：27500 IU/kg 30秒から3分かけてIV 数日かけて複数回行う（10回程度まで可能？） Cat：犬と同様 May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 17. Treatment • Then...... , Which do we use ? – 血栓溶解薬 1. Evidence Level 5：ストレプトキナーゼ、ウロ キナーゼ、t-PA（症例報告はt-PAが最も多い） 2. 出血傾向 – 理論上：t-PA ウロキナーゼ > ストレプトキナーゼ May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 18. 2. 血小板凝集阻害薬 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 19. Treatment May not be copied or reprinted without Author’s approval http://e-atis.jp/medical/platform/ management2/m1.htmlより引用・改変
- 20. Treatment May not be copied or reprinted without Author’s approval http://e-atis.jp/medical/platform/ management2/m1.htmlより引用・改変
- 21. Treatment • 血小板凝集阻害薬 1. アスピリン（アセチルサリチル酸） • トロンボキサンA2（TXA2）生成抑制 • プロスタグランジンI2（PGI2）阻害 • シクロオキシゲナーゼ（COX）阻害 • 低用量で投与することにより、TXA2の生成抑制を維 持しつつ、血小板凝集抑制を果たすPGI2の阻害を代 償出来る May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 22. Treatment • 血小板凝集阻害薬 1. アスピリン（アセチルサリチル酸） Dosage Dog：0.5 mg/kg SID PO Cat：5 mg/head q72h PO May not be copied or reprinted without Author’s approval Robert Goggs. JVECC, 2009
- 23. Treatment • 血小板凝集阻害薬 2. チェノピリジン系抗血小板薬（クロピドグレル） • P2Y12ADP受容体拮抗薬 • 血小板はcAMPの濃度が高くなると、凝集能が抑 制される • ADP受容体はcAMP生成を抑制する May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010 Robert Goggs. JVECC, 2009
- 24. Treatment • 血小板凝集阻害薬 2. クロピドグレル Dosage Dog：1∼3 mg/kg SID PO ※アスピリン併用症例では、0.5∼1mg/kg SID PO Cat：18.75 mg/head SID PO ※アスピリン併用症例では、7mg/kg SID PO May not be copied or reprinted without Author’s approval Plumb DC, Plumb’s veterinary Drug Handbook 7e, 2011
- 25. Treatment • 血小板凝集阻害薬 3. オザクレル • TXA2合成酵素阻害 May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 26. Treatment • 血小板凝集阻害薬 3. オザクレル Dosage Dog：不明 – Case report（左心室内血栓症に対して） 10 mg/kg BID PO Cat：5∼10 mg/kg BID PO May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010 Eri K, 獣医麻酔外科雑誌, 2011
- 27. Treatment • 血小板凝集阻害薬 4. ジピリダモール • cGMP分解抑制型 • ホスホジエステラーゼ（PDE）V阻害 • 血管内皮に対しては拡張作用 • 血小板に対しては凝集作用低下 May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 28. Treatment • 血小板凝集阻害薬 4. ジピリダモール Dosage Dog：1.6∼2.8 mg/kg BID PO Cat：12.5 mg/head SID PO May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 29. Treatment • 血小板凝集阻害薬 5. シロスタゾール • ヒト 適応 – 慢性動脈閉塞症に基づく潰瘍，疼痛及び冷感等の虚血 性諸症状の改善 – 脳梗塞（心原性脳塞栓症を除く）発症後の再発抑制 • PDEⅢ阻害薬 ※アミノフィリン、ミルリノンも同様の作用あり • 血小板凝集抑制と血管拡張作用 May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 30. Treatment • 血小板凝集阻害薬 5. シロスタゾール Dosage Dog：3∼6 mg/kg SID∼BID PO – Case Report（SSS：洞不全症候群）が3件あり – 犬での無毒性量は12 mg/kg/day May not be copied or reprinted without Author’s approval 日医工 シロスタゾール インタビューフォーム Tokiyuki F, 獣医麻酔外科雑誌, 2012 Migiwa K, 獣医麻酔外科雑誌, 2013 Nobuyuki K, 獣医麻酔外科雑誌, 2010
- 31. Treatment • Then...... , Which do we use ? – 血小板凝集阻害薬 1. Evidence Level 4：アスピリン（IMHAにて）、 クロピドグレル（IMHAにて） 2. Evidence Level 5：オザクレル、シロスタゾー ル（SSSにて） 3. 不明：ジピリダモール May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 32. Treatment • Then...... , Which do we use ? – 血小板凝集阻害薬 • 維持期の治療に使用 – クロピドグレル – アスピリン May not be copied or reprinted without Author’s approval Winter RL. Vet Cardiol, 2012 Lake-Bakaar GA. JAVMA, 2012
- 33. 3. 血液凝固阻害薬 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 34. Treatment May not be copied or reprinted without Author’s approval XIIa XIa IXa Intrinsic Pathway (surface contact) Xa Extrinsic Pathway (tissue factor) VIIa Thrombin (IIa) Thrombin-Fibrin Clot aPTT PT Heparin / LMWH (AT-III dependent)
- 35. Treatment • 血液凝固阻害薬 1. ダルテパリン • 低分子ヘパリンである • Xa因子を阻害するが、トロンビンへの作用は弱 く、PTやAPTTに対して影響が少ない（血小板へ の影響が少ない） • 急性のATEの維持治療に用いる May not be copied or reprinted without Author’s approval Plumb DC, Plumb’s veterinary Drug Handbook 7e, 2011 Robert Goggs. JVECC, 2009
- 36. Treatment • 血液凝固阻害薬 1. ダルテパリン Dosage Dog：150 U/kg BID∼TID SC 75∼200 U/kg CRI Cat：180 U/kg q4h SC 100 U/kg CRI May not be copied or reprinted without Author’s approval Plumb DC, Plumb’s veterinary Drug Handbook 7e, 2011 犬と猫の治療ガイド , InterZoo, 2012
- 37. Treatment May not be copied or reprinted without Author’s approval http://kusuri-jouhou.com/medi/ thrombosis/warfarin.htmlより引用・改変
- 38. Treatment • 血液凝固阻害薬 2. ワルファリン • ビタミンK依存性凝固因子の生成過程を阻害 • 間接的に凝固反応を抑制する May not be copied or reprinted without Author’s approval Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 39. Treatment • 血液凝固阻害薬 2. ワルファリン Dosage Dog：0.22 mg/kg BID PO PTが治療前の1.25∼1.5倍になるように調節する Dog：0.1∼0.2 mg/kg SID PO Cat：0.5 mg/head SID PO May not be copied or reprinted without Author’s approval Plumb DC, Plumb’s veterinary Drug Handbook 7e, 2011 Plumb DC, Plumb’s veterinary Drug Handbook 7e, 2011 Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010 Shigeki Y 血栓症の診断と治療, CAP, 2010
- 40. Treatment • Then...... , Which do we use ? – 血小板凝集阻害薬 • 急性期に使用 – ダンテパリン • 維持期の治療に使用 – ワルファリン May not be copied or reprinted without Author’s approval Winter RL. Vet Cardiol, 2012 Winter RL. Vet Cardiol, 2012
- 41. Summary • 急性期の内科的治療 – t-PA – 低分子ヘパリン • 維持期の内科的治療 – ワルファリン – アスピリン – クロピドグレル May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 42. Treatment • Surgical 1. 開腹下での血栓摘出術 2. カテーテルを用いた血栓摘出術 May not be copied or reprinted without Author’s approval Yoshitaka A, CAP, 2012より引用・改変
- 43. Survival Time • 中央生存期間（n=46） – 120days（Range 0∼1590days） May not be copied or reprinted without Author’s approval Winter RL. Vet Cardiol, 2012 Gonclaves. JSAP, 2008 Baswood. JSAP, 2000 ※ 1-Month：30days ※ 1-Week：7days で計算 4つの論文をまとめた結果 Not Published Date Kuniya T. JVMA, 2014
- 44. Survival Time • Acute vs. Chronic（Acute：発生から1日以内に悪化した症例） – 平均生存期間 • 9days（1∼120days） vs. 293days（7∼959days） May not be copied or reprinted without Author’s approval Lake-Bakaar GA. JAVMA, 2012
- 45. Survival Time • Acute vs. Chronic（Acute：発生から1日以内に悪化した症例） – 平均生存期間 • 12.5days（0∼450days） vs. 150days（0∼1506days） May not be copied or reprinted without Author’s approval Winter RL. Vet Cardiol, 2012 Gonclaves. JSAP, 2008 Baswood. JSAP, 2000 4つの論文をまとめた結果 Not Published Date Kuniya T. JVMA, 2014
- 46. Survival Time • t-PAを使用した場合 – 生存期間 • Long：360days, 540days, 1235day • Short：2days, 4day, 9ay May not be copied or reprinted without Author’s approval Winter RL. Vet Cardiol, 2012 Gonclaves. JSAP, 2008 Lake-Bakaar GA. JAVMA, 2012
- 47. Survival Time • Surgery – 生存期間 • 0days, 480days • 0days May not be copied or reprinted without Author’s approval Winter RL. Vet Cardiol, 2012 Lake-Bakaar GA. JAVMA, 2012
- 48. Prognostic Factor • Clinical Signs – Episode：Acute（<24hで悪化した症例） May not be copied or reprinted without Author’s approval Winter RL. Vet Cardiol, 2012 Gonclaves. JSAP, 2008 Baswood. JSAP, 2000 4つの論文をまとめた結果 Not Published Date Kuniya T. JVMA, 2014 Lake-Bakaar GA. JAVMA, 2012
- 49. Others • 安楽死を実施した割合 – 50%（23/46） – Episode • Acute：87.5% （7/8） May not be copied or reprinted without Author’s approval Winter RL. Vet Cardiol, 2012 Gonclaves. JSAP, 2008 Baswood. JSAP, 2000 4つの論文をまとめた結果 Not Published Date Kuniya T. JVMA, 2014
- 50. Summary 1 • 血栓溶解薬の使用は今後も調査が必要である • 外科の必要性も調査が必要である • 基礎疾患が長期生存に関わる可能性 May not be copied or reprinted without Author’s approval
- 51. Summary 2 • 急性増悪は予後不良 • 慢性症例の場合、基礎疾患の治療と抗血栓療法 を組み合わせることで予後は改善出来るかもし れない May not be copied or reprinted without Author’s approval