Presentación para Asomenopausia, Medellín

1. +
Cáncer de mama
Mauricio Lema Medina

2. Mauricio Lema: Conflicto de interés

3. Mauricio Lema: Conflicto de interés
Ninguno para esta presentación

4. +
El cáncer en Colombia 8686 (35/100.000)
2646 (10/100.000)

5. +
Incidencia de cáncer de mama

6. +
Mortalidad de cáncer de mama

7. + Incidencia/Mortalidad de cáncer de mama
Incidencia Mortalidad

8. +
1. Detección tardía en Colombia
Reto

9. +
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Estadío in situ
Estadio temprano
Estadio localmente
avanzado
Estadio metastásico
EPS A
45% con enfermedad avanzada
Ramírez, Claudia – comunicación personal, 2015

10. +
0
2
4
6
8
10
12
Estadío in situ
Estadio temprano
Estadio localmente
avanzado
Estadio metastásico
EPS B
27% con enfermedad avanzada
Ramírez, Claudia – comunicación personal, 2015

11. +
Medicina Prepagada
Mauricio Lema, 2015
8% con enfermedad avanzada

12. + Cáncer de mama: Distribución por etapas
Clínica de Oncología Astorga, Medellín, 2015

13. +
2. Mejor estadificación
Avance

14. ¿Qué es la estadificación en oncología?
Conjunto de maniobras que nos
permiten establecer la extensión de la
enfermedad neoplásica en el cuerpo

15. ¿Por qué se hacen maniobras de
estadificación en oncología?
Para obtener una idea del pronóstico
Para planear mejor el tratamiento

16. ¿Por qué se hacen maniobras de
estadificación en oncología?
Para obtener una idea del pronóstico
Para planear mejor el tratamiento
Para tener información basal para el
seguimiento

18. Cáncer de mama
<T3 y cN0/1
(<=IIB)
NCCN, Ver 3 (2015)
Mamografía
US mama
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
Otros exámenes si síntomas o
anormalidades de laboratorio
(Gammagrafía ósea, CT abdomen,
CT Tórax)

19. US axilar (AUS)
• PPV para pN1+: 81%(1)
• NPV para pN1+: 60%(1)
• NPV en cT1-2 para pN2-pN3: 97.7%(2)
• PPV para pN2-pN3: 28%(3)
• NPV para pN2-pN3: 97%(3)
• Un AUS negativo no excluye compromiso axilar
• Un AUS puede complementar SNB
1. Lee B. AJR Am J Roentgenol (2013)
2. Schipper RJ. Breast (2013)
3. Abe H. AJR Am J Roengenol (2013)
PPV: Positive predictive value (Valor predictivo positivo)
NPV: Negative predictive value (Valor predictivo negativo)
SNB: Sentinel Node Biopsy (Biopsia del ganglio centinela)

20. Estadificación en cáncer de mama temprano
742 pacientes
Cáncer de mama temprano
Asintomáticas
Estadificación
Rayos X de tórax
Ultrasonido hepático
Gammagrafía ósea
Resultados
Metástasis a distancia en 1.2%
Lesiones sospechosas en 38.6%
Metástasis con estudios adicionales en 2%.
Riesgo de metástasis en T1N1: 0.77%
Debald M. Oncol Res Treat (2014)
“Asymptomatic patients with tumor stages ≤ pT1 pN1 do not benefit from staging of
primary breast cancer. Suspending stagingexaminations for these patients could reduce
cost without restricting oncologic safety..”

21. Cáncer de mama
<T3 y cN0/1
(<=IIB)
NCCN, Ver 3 (2015)
T4 o cN2/3 o
M1
(>IIB)
Mamografía
US mama
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
Otros exámenes si síntomas o
anormalidades de laboratorio
(Gammagrafía ósea, CT abdomen,
CT Tórax)
Mamografía
US mama
Fosfatasas alcalinas
Pruebas de función hepática
Posible RM mama
CT Tórax/Abomen +/- Pelvis
Gammagrafía ósea
Posible FDG-PET-CT

22. Cáncer de Mama en < 40a
• Retrospectivo
• 134 pacientes con cáncer de mama Estadíos I a IIIC
menores de 40a
• Resultados
– Se encontraron metástasis en 17% de las pacientes con E IIB
– Se encontraron metástasis en 31% de las pacientes con E IIIA
– Se encontraron metástasis en 50% de las pacientes con E
IIIB/IIIC
• Conclusión
– Se sugiere el uso de PET-CT inicial en mujeres <40 años con
cáncer de mama estadíos IIB y III dada la alta frecuencia de
metástasis
Riedl CC, J Nucl Med. 2014 Oct;55(10):1578-83

23. Cáncer de Mama Voluminoso (T2+)
• Prospectivo
• 142 pacientes con cáncer de mama T2+ (E II, III y IV)
– Mamografía / US mama / imagen de abdomen /
Gammagrafía ósea y PET-CT
• Resultados
– Incremento en el estadío en 21%
• Migración a E II o III a estadío IV en 8%
– Disminución en el estadío en 16&
• Migración de E IV a estadíos más tempranos en 3%
• Conclusión
– El PET-CT ofrece mejor información sobre el estadío M en
pacientes con cáncer de mama con tumores voluminososCochet A, Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014 Mar;41(3):428-37.

24. PET-CT en Cáncer de Mama
Visión en 2014

25. Estadificación con PET-CT en cáncer de mama
Kramer J. Eur Radiol (2015)
>=T2 o N+
Rayos X de tórax
Ecografía abdominal
Gammagrafía ósea
PET-CT
<T2 y cN0
Rayos X de tórax
Ecografía abdominal
Gammagrafía ósea
SNB+
PET-CT
Cambio de
estadío por
PET-CT/Rx
(n=10)
(n=91)

26. Estadificación con PET-CT en cáncer de mama
Kramer J. Eur Radiol (2015)
>=T2 o N+<T2 y cN0
SNB+
Cambio de
estadío por
PET-CT/Rx
(n=10)
(n=91)
↑ Estadío N/M: 19%
Cambio de tratamiento: 11%
“PET/CT has a relevant impact on initial staging and treatment
of breast cancer when compared to conventional modalities”

27. +
3. Menor invasión
Avance

28. + 2500 años A.C. – Papiro Smith

29. WS Halsted
1874 – 1922
Johns Hopkins,
Baltimore
(1890 – 1922)
Mastectomía radical

30. Paradigma Halstediano (1)
El cáncer se disemina en forma ordenada desdes el primario hacia afuera
Primario
Finalmente,
metástasis lejanas Luego, metástasis
“cercanas”
Luego, avanza a
ganglios regionales
Primero crece en el
sitio primario
Luego, avanza a
ganglios del primario

31. +
Mastectomía radical
Cortesía del Dr. Fernando Herazo

32. Cortesía del Dr. Fernando Herazo

33. +
Cirugía preservadora de la mama
(BCS)
 Apta para:
 Tumores más pequeños monocéntricos
 Edad joven
 Realizada por cirujanos con experiencia
 Requiere de factores físicos adecuados
 Localización tumoral adecuada
 Debe ser complementada por radioterapia
 Contraindicada en:
 Enfermedad localmente avanzada
 Multicentricidad
 Calcificaciones malignas difusas
 Mutación del BRCA1/2
 Historia de irradiación torácica previa
 I o II trimestre del embarazo

34. +
Disección ganglionar vs ganglio
centinela: Z11

35. +
Disección ganglionar vs ganglio
centinela: Z11

36. +
Disección ganglionar vs ganglio
centinela: Z11

37. +
Disección ganglionar vs ganglio
centinela: Z11
 Terapia adyuvante

38. +
Disección ganglionar vs ganglio
centinela: Z11

39. +
Disección ganglionar vs ganglio
centinela: Z11
 Supervivencia a los 5 años

40. +
Disección ganglionar vs ganglio
centinela: Z11
 Mejor calidad de vida

41. +
Radioterapia vs Disección Axilar:
AMAROS
cT1-2N0,
<5 cm
+SNB
ALND
Radioterapi
a axilar
Desenlaces ALND
(n=744)
Radioterapia
(n=681)
Recurrencia axilar a los 5 años 0.54% 1.03%
DFS 86.9% 82.7%
Linfedema 28% 14%
Donker M, et al. Lancet Oncology, 2014

42. Chagpar AB et al. N Engl J Med 2015;373:503-510.
Study Design and Margin Designation.

43. +
Afeitar los márgenes cavitarios
Cirugía
preservadora
de mama
(BCS)
No afeitar
Afeitar
R
Desenlaces No afeitar
(n=119)
Afeitar (n=116)
Márgenes + con BCS (antes de R) 36% 34%
Márgenes + (después de R) 19% 34%
Tasa de cirugía por márgenes+ 10% 21%
Chagpar AB, et al. NEJM, 2015
Los márgenes cavitarios
Aleatorización
intraoperatoria

44. + 4. Perfiles genómicos: para
cáncer de mama temprano con
receptores hormonales positivos
Avance

45. Subtipos de Cáncer de Mama
St. Gallen, 2011.
Tipo Receptores
hormonales
Her2 Grado Frecuencia
relativa (%)
Luminal A ER/PgR+ Her2- 1-2 40
Luminal B / Her2- ER/PgR+ Her2- 3 25
Luminal B / Her2+ ER/PgR+ Her2+ Cualquiera
Her2+ (no luminal) ER/PgR- Her2+ Cualquiera 20
Triple negativo ER/PgR- Her2- Cualquiera 15
*ER/PgR: Receptor de Estrógeno / Receptor de Progesterona

46. Perfiles moleculares en cáncer de mama
Sørlie. Proc Natl Acad Sci 2003;100:8418.
Luminal
Subtype A
Luminal
Subtype B ERBB2+
Basal
Subtype
Normal
Breast–like
HER2
gene
cluster
Luminal
Subtype A
Luminal
Subtype B ERBB2+
Basal
Subtype
Normal
Breast–like
HER2
gene
cluster

47. Oncotype DX®:
Unmet Clinical Need for Better
Markers
Biopsy
or Resection
Optimize chemotherapy +
local therapy + hormonal
therapy
Optimize local therapy
and hormonal therapy
Robust markers
High risk/
Large chemo benefit
Low risk/
Little chemo benefit

48. Oncotype DX® 21-Gene
Recurrence Score (RS) Assay
PROLIFERATION
Ki-67
STK15
Survivin
Cyclin B1
MYBL2
ESTROGEN
ER
PR
Bcl2
SCUBE2
INVASION
Stromelysin 3
Cathepsin L2
HER2
GRB7
HER2
BAG1GSTM1
REFERENCE
Beta-actin
GAPDH
RPLPO
GUS
TFRC
CD68
16 Cancer and 5 Reference Genes From 3 Studies
Category RS (0 -100)
Low risk RS <18
Int risk RS 18 - 30
High risk RS ≥ 31
Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.
RS = + 0.47 x HER2 Group Score
- 0.34 x ER Group Score
+ 1.04 x Proliferation Group Score
+ 0.10 x Invasion Group Score
+ 0.05 x CD68
- 0.08 x GSTM1
- 0.07 x BAG1

49. Objective: Prospectively validate RS as predictor of
distant recurrence in N–, ER+ patients
Design
 Multicenter study with prespecified 21-gene assay,
algorithm, endpoints, analysis plan
Oncotype DX® Clinical Validation:
Genomic Health – NSABP B-14
Randomized
Registered
Placebo—not eligible
Tamoxifen—eligible
Tamoxifen—eligible
Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.

50. Oncotype DX® Clinical Validation:
B-14 Results – Distant Recurrence
Distant Recurrence Over Time – All 668 Patients
Proportion Without Distant
Recurrence at
10 years = 85%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Years
Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.
ProportionwithoutDistantRecurrence

51. Oncotype DX® Clinical Validation:
B-14 Results – Distant Recurrence
Distant Recurrence for the three distinct
cohorts identified
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Years
P <0.001
RS <18 n = 338
RS 18-30 n = 149
RS 31 n = 181
Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.
ProportionwithoutDistantRecurrence

52. Oncotype DX® Clinical Validation:
B-14 Results – Distant Recurrence
Risk Group % of 10-yr Rate of
Patients Recurrence 95% CI
Low (RS <18) 51% 6.8% 4.0%, 9.6%
Intermediate (RS 18-31) 22% 14.3% 8.3%, 20.3%
High (RS ≥31) 27% 30.5% 23.6%, 37.4%
Test for the 10-year Distant Recurrence comparison between the
low-and high-risk groups: P <0.001
Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.

53. + Prospective Validation of a 21-Gene
Expression Assay in Breast Cancer
Hormonoterapia
(sin quimioterapia)
T: 1.1-5 cm (0.6-1 cm + Grado
intermedio/alto)
LN(-)
RH(+)
Her2(-)
RSS 0-10
Tratamiento local/regional
Elegible
Sparano JA, NEJM, 2015
Desenlaces
-STEEP DFS: Recurrencia local + recurrencia a distancia
Análisis multivariados de:
Edad (<50, 50-60, >60)
T (<2, 2-5)
Grado (Bajo, intermedio, alto)
Tipo de cirugía (preservadora, mastectomía)

54. + Prospective Validation of a 21-Gene
Expression Assay in Breast Cancer
Hormonoterapia
(sin quimioterapia)
T: 1.1-5 cm (0.6-1 cm + Grado
intermedio/alto)
LN(-)
RH(+)
Her2(-)
RSS 0-10
Tratamiento local/regional
Elegible
Screen: 10.253
Sparano JA, NEJM, 2015
n: 1626
(15.6%)
Desenlaces
-STEEP DFS: Recurrencia local + recurrencia a distancia
Resultados
El riesgo de recurrencia a distancia @5 años: <1%
El riesgo de cualquier recurrencia @5 años: <2%
OS @5 años: 98%
Hormonoteraia
Inhibidor de aromatasa: 59%
Tamoxifén: 34%
Switch: 1%
Análisis multivariado
Ni la Edad, ni el T, ni el
grado histológico, ni el
tipo de cirugía mostraron
asociación
estadísticamente
discernible sobre los

55. + Prospective Validation of a 21-Gene
Expression Assay in Breast Cancer
Hormonoterapia
(sin quimioterapia)
T: 1.1-5 cm (0.6-1 cm + Grado
intermedio/alto)
LN(-)
RH(+)
Her2(-)
RSS 0-10
Tratamiento local/regional
Elegible
Screen: 10.253
Sparano JA, NEJM, 2015
n: 1626
(15.6%)
Resultados
El riesgo de recurrencia a distancia @5 años: <1%
El riesgo de cualquier recurrencia @5 años: <2%
OS @5 años: 98%
Conclusion
Among patients with hormone-receptor–positive, HER2-negative, axillary node–negative
breast cancer who met established guidelines for the recommendation of adjuvant
chemotherapy on the basis of clinicopathologic features, those with tumors that had a
favorable gene-expression profile had very low rates of recurrence at 5 years with endocrine
therapy alone.

56. +
Validación prospectiva de prueba
genómica de 21 genes: TAILORx
Cáncer de
mama
0.6-5 cm
N0
RH+
Her2-
HormonoRx
No quimio
Sparano JA, et al. NEJM, 2015
RSS <11
RSS <=10
(n=1626)
RSS 11-25
(n=6897)

57. +
Validación prospectiva de prueba
genómica de 21 genes: TAILORx
Cáncer de
mama
0.6-5 cm
N0
RH+
Her2-
HormonoRx
No quimio
Desenlaces RSS<11
(n=1626)
DFS a 5 años 93.8%
Libre de metástasis a distancia 99.3%
Libre de recaída local 98.7%
Supervivencia a 5 años 98.0%
Sparano JA, et al. NEJM, 2015
RSS <11

58. Prospective Validation of a 21-Gene Expression
Assay in Breast Cancer
TAILORx
RSS 0-10
Hormonoterapia adyuvante
Excelente pronóstico
RSS >10
A la espera de los resultados
maduros del resto del estudio
Sparano JA, NEJM, 2015

59. +
Implicaciones del TAILORx
Cáncer de mama
temprano (<5 cm)
N0
HR+
Her2-
Prueba
genómica de
recurrencia
RSS de
riesgo bajo
Hormonoterapia
Se evita la quimioterapia

60. +
5. Menos quimioterapia…
Avance

61. +
Paclitaxel + Trastuzumab adyuvante
en cáncer de mama Her2+
temprano
Cáncer de
mama
<=3 cm
N0
Her2+
Paclitaxel +
Trastuzumab
Desenlaces Pac + T
DFS a 3 años 98.7%
Metástasis a distancia (n) 2
Sparano JA, et al. NEJM, 2015
n=406

62. +
Implicaciones
Cáncer de mama
temprano (<=3 cm)
N0
Her2+
Paclitaxel +
Trastuzumab
Se evita las antraciclinas

63. NSABP B-36: AC vs FEC-100 in
Node-Negative Breast Cancer
 Primary endpoint: DFS
 Secondary endpoints: OS, AEs, symptoms, QoL
Jacobs SA, et al. SABCS 2014. Abstract S3-02.
Patients with
node-negative
breast cancer
(N = 2722)
Doxorubicin 60 mg/m2 +
Cyclophosphamide 600 mg/m2
q3w x 4 (n = 1361)
5-FU 500 mg/m2 +
Epirubicin 100 mg/m2 +
Cyclophosphamide 500 mg/m2
q3w x 6 (n = 1361)
 Treatment after
chemotherapy
- ER/PgR+:
endocrine
- HER2+:
trastuzumab
Stratified by ER/PgR status
and type of surgery

64. AC vs FEC-100 in Node-Negative Breast
Cancer (NSABP B-36): DFS and OS
Jacobs SA, et al. SABCS 2014. Abstract S3-02.
Yrs Since Randomization
DFS(%)
AC
FEC
N
1361
1361
Events
198
202
HR
1.03
P Value
.74
8 Yr DFS
82.3%
82.1%
Yrs Since Randomization
AC
FEC
N
1361
1361
Deaths
100
92
HR
0.94
P Value
.65
8 Yr DFS
91.2%
92.0%
0 1 2 3 4 5 6 7 10
100
80
60
40
20
0
8 9
OS(%)
0 1 2 3 4 5 6 7
100
80
60
40
20
0
8 9

65. +
6. Identificación de BRCA1/2
Avance y reto

66. + Qué tan hereditario es el cáncer de
mama?
Hereditario
5%–10%
Agrupación
familiar
15% 20%
Esporádico
70-80%

67. Hereditary
Cancer
10%Others
90%
Breast and ovarian
cancers
BRCA1
52%BRCA2
32%
Other
16%
Breast Cancer Families
BRCA1
81%
BRCA2
14%
Other
5%
Breast and Ovarian
Cancer Families
King, Rowell, Love, 1993; Ford, Easton, Stratton, et al, 1998
Contribution of BRCA1/2 to hereditary breast /ovarian cancer families:

68. +
Criterios para investigación genética
en cáncer de mama: paciente
 Mutación identificada en la familia
 Cácer de mama triple negativo en <=60
 Dos cánceres de mama primarios en la misma persona
 >= 1 familiar cercano con cáncer de mama <=50
 >= 1 familiar cercano con cáncer de ovario
 >= 2 familiares cercanos con cáncer de mama y pancreático
 >=3 familiares con otras neoplasias… (Varias)
 Cáncer de ovario
 Cáncer de mama en varones
NCCN, 2015

69. +
Criterios para investigación genética
en cáncer de mama: no paciente
 Individuo SIN historia personal de cáncer de mama
 Mutación identificada en la familia
 Dos cánceres de mama primarios en la misma persona
 >= 2 familiar cercano con cáncer de mama <=50
 >= 1 familiar cercano con cáncer de ovario
 Familiar de primero o segundo grado con cácer de mama <=45
años
 >=3 familiares con otras neoplasias… (Varias)
 Cáncer de mama en varones
NCCN, 2015

70. Hernández JE, Llacuachaqui M, Palacio GV, Figueroa JD, Madrid J, Lema M, Royer R, Li S, Larson G, Weitzel
JN, Narod SA. Prevalence of BRCA1 and BRCA2 mutations in unselected breast cancer patients from medellín,
Colombia. Hered Cancer Clin Pract. 12(1):11-22, 2014.
n= 280 patients
1.2%

71. +
Implicaciones de la detección de cáncer
de mama hereditario (BRCA1/BRCA2)
 Tamizaje con RM (no con mamografía)
 Edad de inicio de tamizaje en la 3ra década
 Mastectomía profiláctica bilateral en la 5ta década
 Ooforectomia profiláctica en la 5ta década
 Manejo específico con agentes dirigidos a la anormalidad
(inhibidores de PARP, platino, etc).

72. + 7. Incremento en las
mastectomías profilácticas
contralaterales
Reto

73. +
Extirpar la mama contralateral (sin evidencia de
enfermedad) en mujeres con cáncer de mama
unilateral.
Mastectomía profiláctica
contralateral (CPM)

74. +
Indicación de mastectomía
profiláctica contralateral
 Mutación del BRCA1/2
 “Fuerte” historia familiar de cáncer de mama
 Obesidad
 Dificultad para el seguimiento con imágenes en la mama
contralateral
Burke EE, Portschy PR, Tuttle T. J Surg Oncol, 2015

75. +
Tuttle T M et al. JCO 2007;25:5203-5209
©2007 by American Society of Clinical Oncology
Tendencia de CPM por estadío (US)

76. +
Habermann E B et al. JCO 2010;28:3437-3441
©2010 by American Society of Clinical Oncology
Mastectomía
T Conservador
Tendencia Mastectomía vs BCS (US)

77. +
Habermann E B et al. JCO 2010;28:3437-3441
©2010 by American Society of Clinical Oncology
Mastectomía
unilateral
Mastectomía
Profiláctica
Contralateral
Mastectomía
Tendencia Mastectomía unilateral y
CPM (US)

78. Uso y mortalidad después de mastectomía bilateral comparada con otros
tratamientos quirúrgicos en cáncer de mama en California, 1998-2011
JAMA. 2014;312(9):902-914. doi:10.1001/jama.2014.10707
Joinpoint Analysis
(análisis estadistico
de regresión)
Cambios en la
tendencia a través
de sucesivos
períodos de tiempo
de la realización de
mastectomía
bilateral, cirugía
conservadora y
mastectomía
unilateral,
discriminada según
edad al diagnóstico

79. +
Nichols H B et al. JCO 2011;29:1564-1569
©2011 by American Society of Clinical Oncology
La recurrencia contralateral ha
disminuido

80. +
Riesgos de la CPM
 Necrosis areolar superficial
 Dehiscencia de herida
 Infecciones
 Exposición del implante
Burke EE, Portschy PR, Tuttle T. J Surg Oncol, 2015

81. +
Conclusiones
 El cáncer de mama es un problema importante en Colombia
 El cáncer de mama está en aumento
 La detección precoz del cáncer de mama en Colombia puede mejorar.
 Hay maneras más eficientes de estadificación del cáncer de mama,
según el riesgo.
 La cirugía cada vez menos invasiva es una opción para cada vez más
pacientes con cáncer de mama
 Algunas pacientes con cáncer de mama temprano pueden evitar
quimioterapia adyuvante, o recibir una menos tóxica, sin detrimento de
sus desenlaces.
 Las mutaciones BRCA1/2 en Medellín no son frecuentes.
 La mastectomía contralateral profiláctica tiene indicaciones
específicas, y tiene complicaciones que no deben ser desestimadas.