Ponction biopsie rénale / indication / contre indication / ponction biopsie intra eineuse /

1. La Ponction Biopsie Rénale
Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale
CHU Ibn Rochd Casablanca
Casablanca Le 12 / 01 / 2016
Néphrologie-Hémodialyse
Transplantation rénale
Mohamed Amine KHALFAOUI
medaminekhalfaoui@gmail.com

2. Plan
1- Introduction
2- Un peu d’histoire…
3- Indication et contre indication
4- La technique percutanée
5- Complications
6- Autres techniques
7- Conclusion

3. Introduction
• La ponction biopsie rénale marque une étape incontournable
dans l’étude des maladies rénales
• Fournit des arguments histologiques indispensables qui
créent les bases de la nosologie des néphropathies, en
particulier glomérulaires +++
• Elle fournit des éléments importants sur le pronostic et
permet de guider la thérapeutique
• La biopsie rénale est une procédure invasive, une évaluation
du risque vs le bénéfice doit être faite dans tous les cas

4. “ The history of renal pathology can be divided
into two eras: one starting with the invention of
microscope (...); the second with the
introduction of the renal biopsy (...) ”
Source: Weenig & Jenette, Virshows Arch 2012
Un peu d’histoire…

5. Un peu d’histoire…
• Trois types de glomérulonéphrites:
- La glomérulonéphrite aiguë
- La glomérulonéphrite subaiguë
- La glomérulonéphrite chronique
• Forme diffuse
• Forme focale
• Forme dégénératives
• Forme fonctionnelles
• Difficile d’imaginer que 90% des néphropathies (...) étaient inconnues des
pathologistes et des néphrologues il y a 50 ans, et continueraient à l’être
sans l’utilisation de la biopsie rénale.”
Renée Habib, Atlas de Pathologie rénale 2008
«Report of medical cases
selected with a view of
illustrating the symptoms
and cure of disease (...)»
Richard bright
Londres 1827
«The Kidney: Medical
and Surgical Diseases»
Dr Allen
New York
1951

6. Un peu d’histoire…
• 1924 : Jungmann 1er résultat histopathologique d'une
biopsie rénale prise pendant chirurgie abdominale
• 1943 : Castelman grande série de biopsies chirurgicales
prises pendant la sympathectomie lombaire pour ttt
hypertension
• 1944 : Alwall a réalisé 13 biopsies percutanées mais, arrêt
après le décès d’un patient
• 1949 : Iversen a utilisé systématiquement la biopsie
percutanée, mais avec des patient en position assise!

7. Un peu d’histoire…

9. Un peu d’histoire…"Aiguille de Sim-Silverman "

10. Un peu d’histoire
Le pistolet automatique

11. Indication - Rein natif -
• SYNDROME NÉPHROTIQUE:
- Les enfants entre un an et l’âge de la puberté
- Les diabétiques, avec une longue antériorité du diabète, avec une majoration
progressive du débit de la protéinurie
• SYNDROME DE GNA et /ou GNRP
• MALADIES SYSTÉMIQUES ASSOCIÉES À UNE PROTÉINURIE OU UNE INSUFFISANCE
RÉNALE
• INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE:
- Absence de cause reconnue
- Rapport albuminurie/créatinine urinaire supérieur à 30 mg/g en faveur
d’une atteinte glomérulaire
- Hématurie significative
- Oligurie prolongée

12. Indication - Rein natif -
• PROTÉINURIE D’ORDRE NON NÉPHROTIQUE
• HÉMATURIE ISOLÉE :
- Après élimination des causes urologiques
• INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE INEXPLIQUÉE :
- Particulièrement si l’IR s’aggrave de façon accélérée
- Mise en évidence des lésions justifiant un traitement spécifique (prolifération
extracapillaire surajoutée, emboles de cholestérol, néphropathie interstitielle)
- Il peut être également important qu’un diagnostic méconnu soit fait même à un
stade avancé de l’IR en vue d’une éventuelle transplantation rénale, ce qui
influencera la surveillance et la prise en charge postgreffe
En présence d’une insuffisance rénale chronique à petits reins,
la PBR est dangereuse…!

13. Indication- Greffon rénal -
• Suspicion de rejet aigu « DPG / RRD »
• Syndrome glomérulaire
• IRA d’origine inexpliquée
• Aggravation inexpliquée de la FR
• Non réponse à un traitement anti-rejet
• Biopsie systématique « protocolaire! »

14. PBR: est ce que c’est nécessaire…?!
 276 native renal biopsies; management was altered in 42% of cases
overall
Nephrol Dial Transplant. 1994;9 (9): 1255-9
 3 year prospective study involving 80 patients; Pre-biopsy predicted
histologic diagnosis was changed in 44% of the patients as a result of
the biopsy. Prognosis changed in 57% of the patients. Therapy
changed in 31% of the patients
Clin Nephrol. 1986 Nov;26 (5): 217-21
 111 renal biopsies in childern; biopsy altered diagnosis in 24.5%.
Post biopsy, treatment was changed in 22.6%. 18.9% had a change
in both the diagnosis and treatment
Zhonghua Min Guo. 1998 Jan-Feb;39 (1): 43-7

15. Ponction biopsie rénale percutanée
• La méthode la plus utilisée et la plus ancienne
• Simplicité
• Cout réduit du fait d’une courte hospitalisation de
24 à 48 heures
• L’échoguidage en temps réel et l’utilisation du
pistolet automatique « Gold standard »

16. Évaluer avant la PBR que…

17. Biopsie rénale percutanée:Contre indication
- Absolues:
• Absence de consentement
• Impossibilité de coopérer pendant la procédure
- Relatives:
• Troubles de l’hémostase
• Rein unique
• MRC évoluée avec des petits reins bilatéraux (< 9cm)
• HTA sévère
• Reins en « fer à cheval » ou d’anatomie imprévisible

18. Biopsie rénale percutanée: procédure
• Patient en procubitus avec billot ou un oreiller en dessous de l'abdomen
• Sédation légère la veille « chlorhydrate d'hydroxyzine 25 mg + Diazépam 5mg »
• Anesthésie locale avec 1-2% de Lidocaïne 2% alcaliniséé sous-cutanée
• Une petite Incision peut faciliter l'entrée du pistolet de biopsie
• L’aiguille introduite sous guidage US , à l’approche de la capsule, le patient
prend de l’air pour rapprocher le pôle inférieur du rein de l’aiguille, et
arrête de respirer, l’aiguille est avancée jusqu’à la capsule et le mécanisme
du pistolet est enclenché
• 2-3 carottes peuvent être prises à partir du pôle inférieur du rein gauche et
placés dans les solutions de fixation et conduites au laboratoire.
• Appuyez sur la plaie pendant 2-5 minutes pour l’hémostase

19. Biopsie rénale percutanée: position

20. PBR percutanée écho-guidé

21. PBR écho guidée vs PBR écho repérée
• 129 biopsies
ÉCHO GUIDAGE ECHO REPÉRAGE p
Nombre des
glomérules 18 ±9 11 ±9 0.0001
Répition de la
biopsie 0 % 16 % 0.0006
Hématome
nécissitant une
intervention
0 % 11 % 0.006
Hct après 24h 32 ±5 % 30 ±4 % 0.04
Semin Dial. 2007 Jul-Aug;20 (4) :355-8

22. Quel calibre d’aiguille?
• L’utilisation des aiguilles d’un calibre de 14G, ne s’accompagne pas d’une
augmentation des complications hémorragiques par rapport aux aiguilles de 16 G
“ Manno.C et al. Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasound-guided renal biopsy
Kidney Int 2004; 66:1570—7 "
• La qualité des prélèvements par les aiguilles de 18 gauges est insuffisante avec
un mauvais rendement diagnostique
Whitthier. JASN 2012. / Tondel. CJASN 2012

23. Anesthésie locale de la peau (9 ml Lidocaïne 2% avec 1 ml bicarbonate)

24. PBR: Situations spéciales
• L’âge pédiatrique:
- La sédation est utilisée (La Kétamine, le Midazolam, la Prométhazine,
BZD)
- Le pistolet utilisé : 18 Gauges
• La femme enceinte: ( Position assise ?! /DD?!)
- Détérioration inexpliquée de la fonction rénale avant 30 -32 SA
- Syndrome Néphrotique symptomatiques avant 30-32 SA
- Sédiments urinaires actives , avec IR
Renal biopsy in pregnancy is safe before 30 weeks of pregnancy
Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica 2001;80:888–893

25. PBR: Situations spéciale
• Pour le transplanté rénal:
- Patient en décubitus dorsal
- Repérez le pôle supérieur du greffon rénal
- Vérifiez avec Doppler la position de l'uretère et les artères++

26. Biopsie rénale percutanée: procédure
• Patient en procubitus avec billot ou un oreiller en dessous de l'abdomen
• Sédation légère la veille « chlorhydrate d'hydroxyzine 25 mg + Diazépam 5mg »
• Anesthésie locale avec 1-2% de Lidocaïne 2% alcaliniséé sous-cutanée
• Une petite Incision peut faciliter l'entrée du pistolet de biopsie
• L’aiguille introduite sous guidage US , à l’approche de la capsule, le patient
prend de l’air pour rapprocher le pôle inférieur du rein de l’aiguille, et
arrête de respirer, l’aiguille est avancée jusqu’à la capsule et le mécanisme
du pistolet est enclenché
• 2-3 carottes peuvent être prises à partir du pôle inférieur du rein gauche et
placés dans les solutions de fixation et conduites au laboratoire.
• Appuyez sur la plaie pendant 2-5 minutes pour l’hémostase

27. Biopsie rénale percutanée

28. Biopsie rénale percutanée: fixation
• M.O: Un fixateur associant au formol de l’alcool et de
l’acide acétique (alcool-formol acétique : AFA)
• I.F: Le fragment peut être congelé par immersion rapide
dans l’isopentane refroidi par l’azote liquide ou
directement dans l’azote liquide
• M.E: Le fragment immédiatement immergé dans le
glutaraldéhyde préparé extemporanément à 2,5 % dans un
tampon cacodylate ou du tampon phosphate

29. L’interprétation diagnostique, étiologique et pronostique d’une PBR repose
sur l’analyse des lésions glomérulaires et de l’architecture globale du tissu

30. Biopsie rénale percutanée: complications
• La durée recommandée de surveillance après la biopsie des
reins natifs est de 24 heures
• La surveillance comprend:
- l’examen clinique
- l’évaluation de la douleur, de la diurèse et de l’hématurie;la
mesure régulière de la PA et de la FC
• Le repos en décubitus dorsal est recommandé dans les
premières 24 heures
• L’activité physique doit être modérée pendant les 8 à 15
jours suivant la biopsie
Whitthier. JASN 2012. / Tondel. CJASN 2012

31. Biopsie rénale percutanée: complications
Hématurie microscopique 90-100 %
Douleur 12-18 %
Hématurie macroscopique 2-10 %
Hématome 2-7.8%
Besoin transfusionnel 0.4-6%
Fistule artério-veineuse 5-10 %
Lésion d’organe de voisinage <5 %
Intervention chirurgicale
Néphrectomie
<0.2 %
1/2000-1/5000
Décès 0,1%
Bleeding complications of native kidney biopsy: a systematic review and meta-analysis AJKD 2012 62-73 doi:10.1053

32. Une complications très rare
• Le syndrome du “ Rein de page ˮ:
Compression des reins par un hématome conduit à l'hypertension artérielle sévère
Il semble résulter de l'ischémie microvasculaire et l'altération de l'hémodynamique des
petits vaisseaux de la compression externe

33. Biopsie rénale transveineuse

34. Biopsie rénale transveineuse
• Technique alternative développée au cours des années 90
• Elle a utilisée l’expérience des biopsies hépatiques réalisées
par voie endovasculaire
• Réservée aux patients présentant des contre-indications
à la PBR conventionnelle: fragments de petite taille,
architecture modifiée
• L’indication la plus fréquente : coagulopathies non
corrigibles ou des patients sous traitement anticoagulant
• La technique de biopsie transveineuse utilise les vaisseaux
natifs comme voie d’accès au parenchyme rénal :
veine jugulaire interne → veine cave → veine rénale droite

35. Biopsie rénale transveineuse
• Les avantages théoriques de cette technique :
- Le drainage du saignement se fait principalement par la
veine, limitant ainsi l’extravasation extravasculaire
- Le trajet de l’aiguille s’éloigne des gros vaisseaux
- Le risque moindre de perforation capsulaire
• Le principal désavantage :
- La petite taille des échantillons constitués
principalement de médullaire, et par la difficulté de les
techniquer, ce qui diminue le rendement diagnostique

36. Biopsie rénale transveineuse: indications & limites
• Indications fortes:
- Troubles de l’hémostase / traitement anticoagulant
- Contre-indiquant une biopsie rénale Conventionnelle
- Patient non coopérant / sous assistance ventilatoire mécanique
- Biopsie rénale combinée à biopsie hépatique, fréquente chez les
patients en attente de transplantation hépatique (syndrome
hépatorénal compris)
• Indication possible:
- Rein unique (droit)
• Limites de la technique:
- Reins de petite taille (capsule à moins de 2 cm du site de l’aiguille)
- Thrombose de la veine cave ou de la veine rénale droite

37. Biopsie rénale transveineuse
Thompson et al.AJKD 2004

38. Biopsie rénale par voie chirurgicale
• Deux techniques chirurgicales sont décrites : la
biopsie rénale « à ciel ouvert » et par laparoscopie
• Leur utilisation est devenue exceptionnelle tenant
compte des progrès techniques de la biopsie
percutanée et du succès de la biopsie transveineuse

39. Comparaisons des 4 Techniques
Stileset al. AJKD 2000

40. Conclusion
• Les améliorations techniques apportées au cours des
dernières décennies ont transformé la PBR en une
technique sure et informative, lui permettant ainsi de
jouer un rôle central dans l’approche diagnostique
néphrologique
• Mais toujours !!! :
- Est ce que c’est le seul moyen pour avoir le Dg?
- Si oui, minimisez les risques
- Prudence, prudence, et prudence…

41. Fin…!
S.O.S !
Amine transpire depuis
plus de 10 min…
Pfff…Encore….!
Hop…voila !, 2 jolies carottes
Oh! Désolé cher Monsieur, Amine a
deux mains gauches…
Merci de votre attenti

42. L'art de la médecine consiste à
distraire le malade pendant que
la nature le guérit…Primum non
nocere !
Voltaire