1. ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’
Supplemento settimanale di acido folico e ferro (WIFS) nelle donne in età fertile: il suo ruolo
nella promozione della salute materna ed infantile
Scopo
Questa linea guida si basa sull’approvazione del supplemento settimanale di acido folico e ferro
(WIFS), per la prevenzione dell’anemia nelle donne in età fertile, da parte di una consultazione di
esperti globali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) tenutasi a Manila, nelle Filippine,
il 25-27 aprile 2007, e riassume le raccomandazioni basate su un esame documentale
commissionato dall’Ufficio Regionale dell’OMS per il Pacifico Occidentale (WPRO) ed ulteriori
elementi di prova presentati e discussi nella consultazione di esperti. Essa è destinata ad un vasto
pubblico compresi i partners di attuazione del programma, gli scienziati e i governi coinvolti nella
progettazione e nell’attuazione di programmi sui micronutrienti come interventi di sanità pubblica.
Background
L’anemia è un disturbo multifattoriale che richiede un approccio su più fronti per la prevenzione e il
trattamento. La carenza di ferro e le infezioni sono i fattori eziologici predominanti. Tuttavia
possono contribuire altre condizioni, tra cui le carenze nutrizionali di vitamina A, vitamina B12,
folati e riboflavina così come le talassemie e le emoglobinopatie. Si stima che la prevalenza
mondiale dell’anemia è del 30,2% nelle donne non gravide, fino al 47,4% durante la gravidanza (de
Benoist B et al, 2008). Il supplemento settimanale di ferro, in sincronia con il turnover delle cellule
della mucosa, è stato proposto come un approccio preventivo più efficace nei programmi di salute
pubblica (Viteri FE, 1995; Viteri FE et al 1998). L’approccio è interessante perché si pensa che gli
effetti collaterali siano poco rilevanti, e può essere sia operativamente più facile da gestire a livello
della comunità che più sostenibile per periodi di tempo prolungato. L’integrazione nutrizionale di
ferro e folati nelle donne in età fertile potrebbe sia migliorare gli esiti delle gravidanze che
incrementare la salute materna ed infantile. E’ quindi considerato un approccio prudente e
pragmatico la raccomandazione del programma WIFS in ambienti opportunamente selezionati in
cui il necessario programma di monitoraggio è attuabile. E’ improbabile che prove di efficacia a
breve termine aggiuntive diano informazioni più utili su una potenziale efficacia a lungo termine. I
risultati del primo dei tre progetti pilota sono stati esaminati in una riunione precedente, tenutasi al
WPRO, nell’Ottobre 2003, il cui rapporto è disponibile sul sito web WPRO (www.wpro.who.int). I
risultati, le conclusioni e le raccomandazioni di questi progetti sono stati pubblicati in un
supplemento della rivista internazionale Nutrition Reviews, Dicembre 2005, (II)S95-S108. Ad oggi,
più di 30 lavori sono stati pubblicati a livello globale, con risultati, conclusioni e raccomandazioni
sull’uso dell'approccio WIFS per la prevenzione della carenza di ferro e anemia.
La consultazione di esperti globali dell’OMS
Una consultazione di esperti globali dell’OMS sul supplemento settimanale di acido folico e ferro
per la prevenzione dell’anemia nelle donne in età fertile, si è tenuto a Manila, nelle Filippine, nel
2007, per analizzare i risultati di un esame documentale e discutere sulle implicazioni dei risultati
sulla salute pubblica, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Gli obiettivi della consultazione
includevano una valutazione formale della revisione; un'analisi di tutte le prove disponibili relative
all’efficacia, all’efficienza, alla sicurezza e alla fattibilità del programma WIFS di integrazione
preventiva con lo scopo di migliorare lo stato del ferro e dei folati prima e durante i primi mesi di
gravidanza; una discussione sulle condizioni specifiche in cui può essere effettivamente attuato il
programma WIFS e che hanno più probabilità di avere un impatto significativo sullo stato del ferro
e dell’acido folico prima e durante la gravidanza; l'identificazione di lacune conoscitive per le quali
sono necessarie ulteriori ricerche. Il procedimento della consultazione, comprese le conclusioni e le

2. raccomandazioni dei partecipanti, dovrebbe essere pubblicato in un supplemento speciale della
Food and Nutrition Bulletin nel 2009.
Supplemento settimanale di ferro e acido folico
Il programma WIFS è un approccio che può essere efficace per garantire un adeguato stato di ferro
nelle donne, in particolare prima della gravidanza e durante il primo trimestre, in quelle comunità
dove le strategie incentrate sull’alimentazione non sono ancora pienamente attuate o efficaci. Il
progetto WIFS a breve e medio termine è stato efficace nel ridurre la prevalenza di anemia tra le
donne in età fertile in diversi contesti comunitari dove il necessario supporto, il marketing sociale e
il sostegno interpersonale assicurano una compliance adeguata.
Anche se la somministrazione giornaliera di acido folico prima della gravidanza e durante il primo
trimestre di gravidanza ha dimostrato di essere una strategia valida per diminuire il rischio di difetti
del tubo neurale (DTN), il progetto WIFS offre un'ulteriore opportunità per assicurare un adeguato
stato di folati prima della gravidanza e nelle primissime fasi della gravidanza, in particolare per
coloro che possono diventare gravide o non sanno di essere già in stato di gravidanza e non sono
coperte da altri programmi. Molte gravidanze non sono pianificate. Vari studi hanno dimostrato che
il progetto WIFS è in grado di migliorare lo stato del ferro nelle donne in età fertile, quando
l'integrazione è continua per periodi da diversi mesi a due anni (Beaton GH, McCabe GP, 1999).
GP, 1999). Una recente review (Margetts B, 2007) ha concluso che il progetto WIFS, condotto per
almeno 12 settimane, ha migliorato lo stato del ferro, come dimostrato da un aumento dei livelli di
emoglobina ed, in alcuni studi, dei livelli di ferritina sierica. L'effetto del supplemento settimanale
di 60 mg di ferro era simile all’integrazione giornaliera, salvo in quelle donne con anemia grave.
Raccomandazioni della consultazione
Le raccomandazioni riassunte qui di seguito rappresentano le conclusioni degli esperti nella
consultazione.
Dovrebbero essere integrate delle strategie per combattere sia la carenza di ferro che
l'anemia, e per incrementare le riserve di ferro e lo stato dei folati nelle donne in età
fertile. Vermifughi, misure per prevenire le infezioni da anchilostomatide, promozione
di una migliore assunzione di ferro biodisponibile, come pure devono essere
considerati gli interventi per controllare altre cause prevalenti di anemia, in particolare
la malaria e le altre infezioni, e la carenza di vitamina A.
In gruppi di popolazione in cui la prevalenza di anemia è superiore al 20% tra le donne
in età fertile ed in cui i programmi di arricchimento degli alimenti di base con ferro e
acido folico sono improbabili da attuare entro 1-2 anni, il programma WIFS dovrebbe
essere considerato come una strategia per la prevenzione della carenza di ferro, per il
miglioramento delle riserve di ferro nella pre-gravidanza e per il miglioramento dello
stato dei folati in alcune donne. Se il dato sulla prevalenza dell’anemia nelle donne in
età fertile non è disponibile, la prevalenza dell'anemia in altri gruppi come le donne
incinte (prevalenza di anemia> 40%) o i bambini sotto i 5 anni di età può essere usato
come dato sostitutivo. In assenza di tali informazioni, possono essere considerati come
criteri i modelli alimentari e lo stato socio-economico. Donne appartenenti a gruppi
con un basso reddito, che non possono avere accesso a prodotti alimentari fortificati
con ferro e altre fonti di ferro altamente biodisponibile, potrebbero essere considerate
come un gruppo prioritario per questo intervento.
Il supplemento settimanale dovrebbe contenere 60 mg di ferro sotto forma di solfato
ferroso (FeSO4.H2O) e 2800 µg di acido folico, anche se le prove sulla dose efficace di
acido folico per il supplemento settimanale sono molto limitate. Il supplemento
giornaliero di acido folico è efficace per ridurre il rischio di DTN (Botto LD et al,
1999). La raccomandazione per il dosaggio settimanale di acido folico si basa sul

3. razionale dei partecipanti di fornire 7 volte la dose giornaliera raccomandata per
prevenire DTN e sulle prove sperimentali limitate che dimostrano che questa dose può
migliorare la concentrazione di folati nei globuli rossi a livelli che sono stati associati
ad un ridotto rischio di DTN. La dose di ferro raccomandata dal progetto WIFS può
provocare a breve termine disagi gastrointestinali e feci nere, ma non c'è rischio
segnalato di tossicità a lungo termine. I partecipanti hanno inoltre convenuto che la
dose settimanale raccomandata di acido folico non ha tossicità nota, anche se le prove
di ciò sono limitate. Due studi pubblicati hanno valutato il supplemento settimanale di
acido folico. In Messico, le donne hanno ricevuto 5,0 mg di acido folico per 3 mesi ed
i loro livelli di folati nei globuli rossi erano ancora nel range associato ad un rischio
minore del 50% di DTN, una settimana dopo la somministrazione dell'ultima
compressa (Martinez-de Villarreal LE et al, 2001). Hanno anche mostrato una
diminuzione del 50% nell’incidenza di casi di anencefalia e spina bifida, e una
significativa riduzione della mortalità infantile e disabilità dopo due anni (Martinez-de
Villarreal LE et al, 2002). In Nuova Zelanda, il supplemento settimanale di 2,8 mg di
acido folico assunto per 12 settimane ha provocato un aumento dei livelli di folati nei
globuli rossi a concentrazioni associate ad un ridotto rischio di avere un bambino con
DTN (Norsworthy B et al 2004).
Due situazioni possono richiedere il supplemento di ferro da solo. La fortificazione di
alimenti di base con acido folico ha dimostrato di essere molto efficace ed è stata
ampiamente implementata. Il ferro da solo dovrebbe essere utilizzato in programmi
settimanali di integrazione dove la fortificazione obbligatoria di acido folico è stata
introdotta ed ha dimostrato di essere efficace e se la fortificazione con il ferro non è
stata attuata o è risultata inefficace. Il trattamento antimalarico con antifolici è
impiegato in alcune regioni dove la malaria è endemica. Ci sono alcune prove che
suggeriscono che l'efficacia di questi farmaci può essere ridotta dal supplemento di
acido folico. In questi contesti, si è ritenuto opportuno provvedere al supplemento
settimanale di ferro da solo.
Al momento della conferma di una gravidanza, le donne dovrebbero ricevere
l’assistenza prenatale standard. L'attuale raccomandazione dell'OMS è di fornire
quotidianamente un supplemento di 60 mg di ferro e 400 µg di acido folico alle donne
in gravidanza e durante i primi 3 mesi dopo il parto.
Il programma WIFS deve essere integrato con altri sforzi per il controllo della carenza
di ferro e dell'anemia e dovrebbe essere pianificato come un intervento a lungo termine
auto-sostenuto per tutte le donne durante l’età fertile.
Il successo del programma WIFS necessiterà della richiesta da parte delle donne in età
fertile come punto di partenza per promuovere questo nuovo approccio, stabilendo
meccanismi adeguati per avviare e sostenere i programmi che includano finanziamenti
adeguati, il sostegno della comunità e partenariati pubblico-privati, tra cui
organizzazioni non governative; una fornitura ininterrotta di supplementi di ferro e
acido folico di buona qualità; l'elaborazione e l'attuazione di efficaci strategie di
comunicazione con i media e altri canali informativi, di metodi per promuovere la
compliance delle donne in età fertile, soprattutto quando il consumo non è controllato;
l'integrazione dei sistemi di distribuzione già esistenti nel settore della salute,
dell'istruzione e del settore privato (ad esempio nelle fabbriche, mercati e negozi
locali), nonché attraverso organizzazioni comunitarie.
Sono necessari dati di base prima di avviare gli interventi WIFS; i programmi devono
essere strettamente monitorati per quanto riguarda sia i processi che i risultati, durante
il primo anno, e poi annualmente per i primi 5 anni. Dovrebbero essere attuati sia il
monitoraggio che i sistemi di valutazione per stabilire se i risultati sono stati
tendenzialmente raggiunti.

4. Riassunto dello stato di sviluppo
Questa linea guida è stata preparata dal Dipartimento di Nutrizione per la Salute e lo Sviluppo
dell'OMS in stretta collaborazione con l'Ufficio Regionale per il Pacifico Occidente (WPRO). Il Dr.
Juan Pablo Pena-Rosas (OMS) e il Dr. Luca Tommaso Cavalli-Sforza (WPRO) hanno riassunto le
conclusioni e le raccomandazioni. Questa linea guida si basa su documenti di riferimento, tra cui un
esame documentale commissionato al professor Barrie Margetts e al suo team, presso la Facoltà di
Salute Pubblica dell’Università di Southampton (UK) nel 2007 da parte del WPRO. Questa
revisione ha incluso tutti i lavori pubblicati sul progetto WIFS nelle donne in età fertile, per definire
meglio i potenziali benefici di WIFS nel preparare le donne in età fertile ad una gravidanza. Tutte le
informazioni disponibili relative al programma WIFS sono state discusse durante una consultazione
globale tenutasi presso il WPRO congiuntamente con la sede dell’OMS a Manila, nelle Filippine,
nel 2007. L'esame documentale ha fornito un background aggiornato per la discussione tra la
consultazione di esperti. Gli studi considerati nella revisione sono stati identificati attraverso la
ricerca di parole chiave nelle banche dati, contatti con ricercatori principali, e contatti con un
numero di organizzazioni e agenzie che hanno raccolto letteratura nei settori pertinenti al lavoro.
Gli studi sono stati un mix di efficacia e progettazione dell’efficacia. La consultazione è stata
seguita da quattro giornalisti invitati da esperti sul metabolismo del ferro e dell'acido folico e della
salute pubblica. Nel compilare le raccomandazioni, le informazioni supplementari raccolte durante
la consultazione sono state considerate in congiunzione con le conclusioni tratte dalla revisione
degli studi, controllati e non. Le conclusioni consensuali e le raccomandazioni della consultazione
sono stati revisionati e riassunti per questa linea guida.
Conflitto d’interesse
Tutti i partecipanti alla consultazione sono stati invitati a presentare e firmare una Dichiarazione di
Interesse che è stata messa in archivio. Non ci sono stati conflitti d’interesse noti divulgati tra i
partecipanti durante lo sviluppo di questa linea guida.
Piani di aggiornamento
Si prevede che le raccomandazioni di questa linea guida resteranno valide fino a Dicembre 2010. Il
Dipartimento di Nutrizione per la Salute e lo Sviluppo presso la sede dell'OMS di Ginevra sarà
responsabile dell'avvio di una revisione a seguito delle formali procedure del Manuale dell’OMS
per l'orientamento allo sviluppo.
Bibliografia
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Norsworthy B et al. Effects of once-a-week or daily folic acid supplementation on red blood cell
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Per ulteriori informazioni si prega di contattare:
Department of Nutrition for Health and Development (NHD)
World Health Organization
20, Avenue Appia, 1211 Geneva, Switzerland
Email: micronutrients@who.int
WHO home page: http://www.who.int