Bai soan hoc vien ck1

1. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
THỦNG TẠNG RỖNG
BS. NGUYỄN MINH HẢI
LỚP: CKI-HSCC

2. ĐẠI CƯƠNG
 Thủng tạng rỗng là một cấp cứu ngoại thường gặp
 Triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt, với đau dữ
dội ở vùng thượng vị và đề kháng thành bụng
trừ ở người già suy kiệt
 Nguyên nhân thường gặp nhất là do thủng ổ loét
dạ dày tá tràng (90% trường hợp)

3. ĐẠI CƯƠNG
 Chẩn đoán dựa vàosự hiện diện của khí tự do
trong ổ bụng trên bệnh nhân đau bụng cấp
 Luôn luôn có dịch ổ bụng đi kèm
 Chỉ có 3/4 trường hợp phát hiện khí tự do trên
Xquang bụng đứng không sửa soạn
 Chẩn đoán trễ quá 24 giờ sẽ gia tăng nguy cơ tử
vong

4. GIẢI PHẪU HỌC
CÁC KHOAN TRONG Ổ BỤNG

5. GIẢI PHẪU HỌC
HẬU CUNG MẠC NỐI

6. GIẢI PHẪU HỌC
DÂY CHẰNG LIỀM

7. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN XQUANG
THỦNG TẠNG RỖNG
 Vị trí thủng:
 Hành tá tràng (loét), hồi tràng cuối (thương hàn, lao,
Crohn → khí ít
 Dạ dày, đại tràng → khí nhiều
 Mặt sau dạ dày, tá tràng, đại tràng lên, đại tràng
xuống, trực tràng → thủng vào mặt sau phúc mạc
 Lượng khí: Chỉ cần 1ml là đủ thấy trên Xquang
bụng đứng (theo Miller năm 1971)

8. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN XQUANG
THỦNG TẠNG RỖNG
 Thời gian: từ khi thủng đến khi thấy được trên
phim Xquang sớm nhất là 6 giờ
 Kỹ thuật:
 Bệnh nhân cần được giữ ở tư thế chụp tối thiểu 10'
trước khi được chụp
 Nếu lâm sàng điển hình mà trên phim Xquang không
thấy khí tự do
• Có thể bơm 200ml khí qua ống Levine
• Có thể uống 50ml - 100 ml thuốc cản quang Iod

9. NGUYÊN NHÂN THỦNG TẠNG RỖNG
 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng (90%)
 Chấn thương bụng kín
 Thủng ruột: thường gặp nhất là tá tràng D2 và D3,
tiếp đến là hỗng tràng, ít gặp nhất là ở đại tràng
 Vỡ bàng quang: cũng có thể gây tràn khí ổ bụng
 Chấn thương xuyên thấu thành bụng
 Thủng do nuốt dị vật

10. NGUYÊN NHÂN THỦNG TẠNG RỖNG
 Thủng do nhét dị vật vào tá tràng âm đạo
 Thủng do viêm hoại tử ống tiêu hóa
 Viêm ruột hoại tử
 Viêm ruột trong bệnh thương hàn
 Viêm ruột thừa hoại tử
 Viêm túi thừa Meckel, viêm túi thừa đại tràng
 Thủng tử cung do nạo thai
 Thủng do nội soi ống tiêu hóa

11. NGUYÊN NHÂN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ
BỤNG MÀ KHÔNG CÓ THỦNG TẠNG RỖNG
 Sau phẫu thuật ổ bụng
 Thông thường khí được hấp thu sau mổ 3 ngày
 Ở những người suy kiệt có thể đến 24 ngày
 Sau các thủ thuật vùng bụng
 Sinh thiết xuyên thành bụng
 Bơm hơi ống dẫn trứng
 Chọc dò cùng đồ
 Thẩm phân phúc mạc

12. NGUYÊN NHÂN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ
BỤNG MÀ KHÔNG CÓ THỦNG TẠNG RỖNG
 Đối với nữ giới
 Sau khi chơi các môn thể thao như lướt ván,
cưỡi ngựa ...
 Vỡ nang khí thành ruột (Pneumatosis cystoides intestinalis)
 Nhiều nang khí ở thành đại tràng, đôi khi ở thành
ruột non do nhiều nguyên nhân khác nhau
 Nang khí nằm ở lớp thanh mạc hoặc lớp dưới
niêm chủ yếu chứa khí Nitrogen

13. CÁC HÌNH ẢNH KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG
 Liềm hơi hoặc mực nước hơi: thường xuất hiện từ
6-8 giờ sau khi thủng với lượng khí 20-50 ml, chỉ
thấy được từ 60-80%
 Dấu Rigler: do có khí ngoài ruột nên 2 thành ruột
rõ (lượng khí > 1000 ml)
 Dấu tam giác: do có khí nằm giữa 3 quai ruột sát
nhau

14. CÁC HÌNH ẢNH KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG
 Dây chằng liềm: do có khí ở hai mặt bên của dây
chằng liềm
 Dấu quả bóng bầu dục (Football sign): do khí tụ
lại ở phần cao của bụng trong tư thế nằm ngửa
 Dấu vòm (Cupola sign): Khoảng giữa dưới vòm
hoành phía trước dễ nhốt khí khi bệnh nhân nằm
ngửa nên ta thấy sự thấu quang giữa và dưới hai
vòm hoành

15. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
PHÁT HIỆN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG
 Xquang qui ước
 Xquang ngực thẳng chuẩn
 Xquang bụng đứng, tia X ngang
 Xquang bụng nằm nghiêng trái
 Xquang bụng nằm ngửa, tia X vuông góc
 Xquang bụng nằm ngửa, tia X ngang
 Siêu âm chẩn đoán trắng đen
 Chụp cắt lớp điện toán

16. X QUANG BỤNG ĐỨNG TIA X NGANG

17. X QUANG BỤNG NẰM NGHIÊNG TRÁI

18. X QUANG BỤNG NẰM NGHIÊNG TRÁI

19. X QUANG BỤNG NẰM NGỬA, TIA X NGANG

20. X QUANG BỤNG NẰM NGỬA
TIA X VUÔNG GÓC

21. THỦNG TẠNG RỖNG

22. THỦNG TẠNG RỖNG

23. HÌNH TRÁI BANH BẦU DỤC
FOOTBALL SIGN

24. HÌNH TRÁI BANH BẦU DỤC
FOOTBALL SIGN

25. DẤU VÒM
CUPOLA SIGN

26. LIỀM HƠI, MỰC NƯỚC HƠI

27. LIỀM HƠI DƯỚI HOÀNH
 Có thể không thấy được trong 1 số trường hợp:
 Chụp phim Xquang < 6 giờ sau khi thủng
 Kỹ thuật chụp chưa đúng cách
 Thủng phần cao ống tiêu hóa bị lớp mỡ che bít
 Lỗ thủng nhỏ bị giả mạc bít lại
 Phù nề thành ruột sau thủng làm bịt kín lỗ
thủng
 Thủng ruột non chứa đầy dịch và dưỡng chấp
 Thủng vào hậu cung mạc nối
 Thủng vào khoan sau phúc mạc, thấy được 50%

28. THỦNG VÀO HẬU CUNG MẠC NỐI

29. KHÍ SAU PHÚC MẠC

30. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
LIỀM HƠI DƯỚI HOÀNH
 Hội chứng Chilaiditi: Xen kẽ đại tràng giữa vòm
hoành phải và gan
 Hơi trong đáy dạ dày rất ít: nằm sát dưới hoành
trái, thường là sau ăn no
 Phần rất nhỏ của đáy phổi: nằm sát bờ dưới cung
sườn ngang mức
 Hơi trong phúc mạc do nguyên nhân khác:
 Pneumatosis cystoides intestinalis hoặc coli
 Phụ nữ chơi thể thao, quan hệ tình dục
 Áp xe dưới hoành, áp xe ở hậu cung mạc nối

31. HỘI CHỨNG CHILAIDITI

32. PNEUMATOSIS CYSTOIDES INTESTINALIS

33. PNEUMATOSIS CYSTOIDES INTESTINALIS

34. ÁP XE DƯỚI HOÀNH

35. ÁP XE HẬU CUNG MẠC NỐI

36. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THỦNG TẠNG RỖNG
 Dấu rèm cửa (Curtain sign)
 Bóng hồi âm dày giữa thành bụng và gan với
hiện tượng phản chiếu liên tiếp
 Bóng này nằm thấp hơn bóng khí của phổi
 Bóng này chuyển động không đồng bộ với cử
động hô hấp
 Bóng này trãi rộng ra nếu để bệnh nhân nằm lâu
ở tư thế trên
 Nếu đè ép bóng khí này, nó sẽ không còn thấy
tại chổ đó mà di chuyển xuống dưới

37. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THỦNG TẠNG RỖNG

38. SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THỦNG TẠNG RỖNG
 Dịch tự do trong ổ bụng: Đây là điểm mạnh của
siêu âm so với Xquang bụng không sửa soạn

39. CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG
 Tiêu chuẩn vàng:
 Xác định 1 lượng khí thật ít trong ổ bụng hoặc sau
phúc mạc
 Ngoài ra, sự thoát thuốc cản quang Iode qua đường
uống ra ngoài thành ruột là dấu hiệu khẳng định có
thủng
 CT giúp chẩn đoán nguyên nhân:
 Dày thành ruột khu trú
 Thâm nhiễm mỡ mạc treo
 Bắt thuốc mạnh của thành ruột

40. CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG
 Sự kết hợp giữa dịch tự do + dày thành ruột + tăng
bắt thuốc thành ruột gợi ý đến thủng tạng rỗng và
viêm phúc mạc
 Khí tự do không phải lúc nào cũng thấy được
sau chấn thương, nhưng nếu ta thấy ít dịch giữa
các quai ruột thì ta cũng nên nghĩ đến thủng
tạng rỗng

41. CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

42. CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

43. CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

44. CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

45. CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

46. CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

47. CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

48. KẾT LUẬN
 Có khí trong ổ bụng không bắt buột là có thủng tạng rỗng.
Ngược lại, không có khí trong ổ bụng chưa chắc là không có
thủng, phải kết hợp với lâm sàng
 X quang quy ước, chẩn đoán được khoảng 3/4 trường hợp
thủng tạng rỗng
 Siêu âm chẩn đoán là kỹ thuật bổ sung tìm khí tự do và nhất
là tìm dịch ổ bụng. Ngoài ra, siêu âm giúp khảo sát tốt các
tổn thương tạng đặc phối hợp (nếu có)
 CT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khí ổ bụng và khí sau
phúc mạc. Ngoài ra, CT có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân
thủng tạng rỗng