1. HÌNH ẢNH HỌC
VIÊM TỤY CẤP
BS NGUYỄN THÀNH LUÂN
LỚP CKII HỒI SỨC CẤP CỨU 2018 - 2020
2. TỔNG QUAN
Viêm tụy cấp là tình trạng viêm của tuyến
tụy mà nó có thể gây ra tổn thương khu
trú, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân,
hoặc suy đa cơ quan.
Gastroenterology 2018;154:1096–1101
3. TỔNG QUAN
Tại Mỹ:
Hơn 275.000 bệnh nhân nhập viện hàng
năm vì viêm tụy cấp.
Là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện
trong số các bệnh lý đường tiêu hóa.
Tổng chi phí điều trị > 2.6 tỉ USD/ năm.
Gastroenterology 2018;154:1096–1101
4. TỔNG QUAN
Tần suất mắc viêm tụy cấp trong khoảng
5 – 30 trường hợp trên 100.000 dân.
Tỉ lệ mắc gia tăng trong những năm gần
đây.
Tỉ lệ tử vong khoảng 5%, tăng cao hơn ở
những bệnh nhân có nhiều bệnh nặng
đồng mắc.
Gastroenterology 2018;154:1096–1101
5. TỔNG QUAN
Nguyên nhân:
Sỏi túi mật, rượu: chiếm 80%.
Phản ứng của thuốc, khối u tuyến tụy,
tăng triglyceride máu: ít gặp hơn.
Tự phát.
Gastroenterology 2018;154:1096–1101
6. TỔNG QUAN
Chẩn đoán: Có ít nhất 2 trong các tiêu
chuẩn sau:
1.Đau bụng đặc trưng.
2.Men tụy tăng: Amylase hoặc Lipase tăng
cao gấp 3 lần giới hạn trên bình thường.
3.Và/ hoặc hình ảnh của viêm tụy trên CT
hoặc MRI.
Gastroenterology 2018;154:1096–1101
7. TỔNG QUAN
Phân độ: Theo tiêu chuẩn ATLANTA
Nhẹ: chiếm 80% các trường hợp.
Trung bình – nặng.
Nặng.
Gastroenterology 2018;154:1096–1101
14. HÌNH ẢNH HỌC TRONG
CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng:
Xquang bụng đứng không chuẩn bị: không có
nhiều giá trị.
Siêu âm bụng.
Chụp cắt lớp vi tính.
Cộng hưởng từ.
16. SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG
Tụy nằm ngay phía trước tĩnh mạch
lách, tĩnh mạch lách nằm ngang có hình
móc câu hoặc nòng nọc.
Ở trẻ em và thanh niên: hồi âm kém hơn
gan.
Ở người trung niên và người già: hồi âm
dày hơn gan.
17. SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG – BIẾN THỂ CỦA TỤY
Tụy được hình thành bởi sự hợp nhất mầm bụng
và mầm lưng.
Mầm bụng hình thành đầu và móc tụy, có thể
chứa ít mô mỡ hơn thân và đuôi tụy, nên có thể có
hồi âm kém hơn phần còn lại của tụy hình ảnh
giả u, nhưng bờ viền của tụy không biến dạng,
động mạch vị tá tràng và ống mật chủ không bị xô
đẩy.
18. SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG – BIẾN THỂ CỦA TỤY
Mũi tên: vùng hồi âm kém của Tụy bình thường
19. CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY
ĐẦU DÒ: cong hoặc rẻ quạt 3 - 3.5 MHz
20. CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY
Các đường cắt:
Đường cắt ngang: theo đường số IV.
Đường cắt dọc:
• Trước bụng: dọc theo động mạch chủ,
tĩnh mạch chủ.
• Sau lưng: dọc thận trái, lách.
28. KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN
ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
Chẩn đoán viêm tụy cấp.
Chẩn đoán biến chứng:
Viêm tụy mạn.
Nang giả tụy.
Áp xe tụy.
29. KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN
ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
Hạn chế: gặp khó khăn khi
Trong 24 giờ đầu khởi phát.
Bệnh nhân bị liệt ruột.
Không uống được nước.
31. VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ
Siêu âm chẩn đoán: âm tính giả 1/3; dương tính 2/3.
Nhu mô tụy sưng to, có thể rất to; có thể to đều hoặc
to từng vùng.
Đường viền có thể mờ.
Hồi âm kém so với gan.
Có thể có chèn ép làm ống mật chủ dãn nhẹ.
Có dịch ổ bụng lượng ít.
32. VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ
Mũi tên trắng: tụ dịch
mỏng quanh tụy
33. VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ
Mũi tên chỉ ranh giới
giữa vùng tụy bình
thường và phù nề
41. VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ
Cần chẩn đoán phân biệt với U tụy.
Chẩn đoán trước mổ: U đầu tụy (gây
dãn ống mật chủ).
Chẩn đoán sau mổ: Viêm tụy thể
khu trú.
42. HÌNH ẢNH VIÊM TỤY CẤP
THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
TRÊN SIÊU ÂM
43. VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Các dấu hiệu siêu âm như trong thể mô kẽ kèm thêm:
Các vùng hồi âm kém, gần như hồi âm trống trong tụy.
Dịch ổ bụng lượng nhiều kèm theo cặn hoặc vách.
Vị trí tụ dịch:
Hậu cung mạc nối.
Khoang Morrison.
Túi cùng.
44. VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Mũi tên đen: viêm tụy
hoại tử
Mũi tên trắng: tụ dịch
máu quanh tụy
45. VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Tụy sưng to, giảm hồi âm
không đồng nhất, với dịch bao
quanh phía trước (các mũi tên).
46. VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Viêm tụy hoại tử với khoang dịch
hình thành trong chủ mô tụy
49. VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
A: hoại tử tụy nhiễm trùng toàn bộ
tuyến tụy;
B: Các khu vực hóa dịch (mũi tên);
C: Hoại tử nhỏ và tụ dịch xung quanh
tuyến tụy sau 2 tháng (mũi tên);
D: nhu mô tụy bình thường sau 6
tháng
51. NANG GIẢ TỤY
Sau viêm tụy cấp 4-6 tuần.
3% viêm tụy cấp lần đầu, 12% viêm tụy cấp tái
diễn.
50% tự tiêu.
Là một ổ dịch tụy trong 1 bao xơ (khác với
năng thật sự phải có lớp biểu mô ở thành nang)
nên gọi là nang giả.
52. NANG GIẢ TỤY
Hình ảnh:
Hồi âm trống, hồi âm kém, có thể có mực
ngang.
Kích thước 2 – 10 cm (trung bình 5 cm).
70% thông thương với ống tụy.
Nằm trong chủ mô tụy hoặc ngoài tụy.
53. NANG GIẢ TỤY
Biến chứng:
Khoảng ½ vỡ vào ổ bụng sốc, viêm phúc
mạc, tử vong 50%.
Khoảng ½ vỡ vào ống tiêu hóa (dạ dày, đại
tràng, ruột non).
Áp xe hóa.
Tổn thương mạch máu (xuất huyết, gây giả
phình động mạch).
54. NANG GIẢ TỤY
Nang giả tụy vùng đuôi tụy
với vôi hóa thành nang (mũi
tên thẳng), có chất lắng đọng
ở đáy nang (mũi tên cong).
58. NANG GIẢ TỤY
Sự tạo mạch trong mô
mềm của nang giả tụy
Nang giả tụy (mũi tên trắng) và
dãn ống tụy (mũi tên vàng)
59. NANG GIẢ TỤY
Nang giả tụy sau 1 thời
gian bị calci hóa
Hình X quang của nang
giả tụy bị calci hóa
60. ÁP XE TỤY
2-4 tuần sau viêm tụy cấp (20% ở VTC nặng).
Hình ảnh siêu âm phụ thuộc vào số mô bị hoại tử.
Khó chẩn đoán sớm vì siêu âm khó phân biệt dịch
tụy tụ lại trong viêm tụy cấp thể phù nề.
20% áp xe tụy có khí bên trong dễ chẩn đoán.
Đôi khi phải chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm để
chẩn đoán.
62. VIÊM TỤY MẠN
Kích thước: giai đoạn đầu tăng, sau đó giảm,
có thể tăng kích thước khi có đợt cấp.
Chủ mô: bờ không đều, hồi âm không đồng
nhất, có thể có hồi âm dày từng đốm kèm theo
bóng lưng (vôi hóa).
Ống Wirsung dãn > 2mm gặp trong 90%
trường hợp, có thể có sỏi.
Thường kèm theo nang giả tụy.
70. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH (CT)
Là kỹ thuật tốt nhất để chẩn đoán viêm
tụy cấp.
Cần đến 12 giờ sau khởi phát để tăng độ
nhạy của chẩn đoán.
CT có tiêm chất tương phản có thể giúp
phân độ nặng của viêm tụy cấp cũng như
phát hiện các biến chứng.
71. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH (CT)
Hình ảnh:
Kích thước tụy to do phù nề, đường viền giới hạn
quanh tụy bị mờ, có thể thấy được mỡ quanh tụy.
Nặng: hình ảnh hoại tử với hóa dịch lớp nhu mô tụy.
Có thể phát hiện dịch quanh tụy hoặc các vị trí khác.
Ngoài ra, CT giúp phát hiện các biến chứng như nang
giả tụy, áp xe tụy, giả phình mạch do viêm tụy cấp…
72. PHÂN ĐỘ BALTHAZAR CỦA VIÊM TỤY CẤP
TRÊN CT
ĐỘ HÌNH ẢNH ĐIỂM
ĐỘ A Tụy bình thường 0
ĐỘ B Tụy phù nề khu trú hay lan tỏa 1
ĐỘ C Tụy không đồng nhất và có thâm nhiễm mỡ xung quanh 2
ĐỘ D Tụ dịch 1 ổ 3
ĐỘ E Tụ dịch 2 hoặc nhiều ổ kèm theo có hoặc không bọt khí trong tụy
hoặc cạnh tụy
4
73. CHỈ SỐ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP
TRÊN CT (CTSI= CT SEVERITY INDEX)
CTSI = ĐIỂM BALTHAZAR + ĐIỂM HOẠI TỬ
Ý nghĩa: tiên lượng tỉ lệ biến chứng, tử vong
ĐỘ HOẠI TỬ Điểm
Không hoại tử 0
Hoại tử < 30% 2
Hoại tử 30-50% 4
Hoại tử > 50% 6
CTSI BIẾN CHỨNG TỬ VONG
0-1 0% 0%
2-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%
74. CHỈ SỐ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY
CẤP TRÊN CT (CTSI= CT SEVERITY INDEX)
Viêm tụy cấp phù nề Balthazar E, CTSI 4 điểm
(A) không có thuốc tương phản
(B) có thuốc tương phản
A B
75. CHỈ SỐ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY
CẤP TRÊN CT (CTSI= CT SEVERITY INDEX)
Viêm tụy cấp phù nề Balthazar E, CTSI 4 điểm
(A) Không có thuốc tương phản
(B) có thuốc tương phản
A B
82. HÌNH ẢNH VIÊM TỤY CẤP
THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
TRÊN PHIM CT
83. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Hoại tử
trong
tụy
84. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Hoại tử
quanh
tụy
85. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Hoại tử
trong và
quanh tụy
86. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Ngày 2:
Tụy viêm phù nề
Ngày 5:
Tụy viêm hoại tử
87. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Mũi tên trắng: hoại tử quanh tụy
Mũi tên đen: ống sonde dạ dày
Mũi tên trắng: vùng hoại tử
sau 20 ngày
88. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Mũi tên trắng: dịch không
đồng nhất quanh tụy
Dấu * : tụy viêm hoại tử
Sau 6 tuần:
Dấu * : nhu mô tụy bình thường
ở đuôi tụy
Mũi tên trắng: tụy hoại tử không
thành (walled-off necrosis)
89. NANG GIẢ TỤY VÀ HOẠI TỬ KHÔNG THÀNH
(Pseudocyst versus walled-off necrosis)
Hoại tử không thành: Tổn thương
với đậm độ không đồng nhất, bờ
nham nhở
Nang giả tụy: Tụ dịch đồng nhất, có
vỏ (nang) xung quang
90. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Mũi tên: đầu và thân tụy
viêm hoại tử
Dấu * : đuôi tụy bình thường
91. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Mũi tên trắng: giảm đậm độ
không đồng nhất quanh tụy
gợi ý xuất huyết
Viêm tụy hoại tử
92. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ - NHIỄM TRÙNG
Mũi tên đen: khí trong
vùng tụy hoại tử gợi ý
nhiễm trùng
93. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ - NHIỄM TRÙNG
Mũi tên đứng: Mức dịch - hơi
Dấu * : vùng tụy hoại tử giữa
thân và đuôi tụy
Mũi tên ngang: bóng khí
Mũi tên lớn: tụ dịch hoại tử
94. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ
Mũi tên đen: viêm tụy
hoại tử
Mũi tên trắng: viêm dày
phần xuống của tá tràng
Dấu * : dạ dày bị tắc
nghẽn căng to
95. HÌNH ẢNH CT VIÊM TỤY HOẠI TỬ
Mũi tên trắng: viêm tụy hoại tử
Mũi tên đỏ: nang giả tụy ở
nhiều vị trí
96. ÁP XE TỤY
Áp xe tụy (mũi tên trắng) với
khí bên trong (mũi tên màu)
97. ÁP XE TỤY
Áp xe tụy (mũi tên trắng) với khí bên trong
(A) không có thuốc tương phản
(B) có thuốc tương phản
A
B
100. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Giả phình động mạch sau viêm tụy cấp gặp ở
khoảng 10% các trường hợp viêm tụy hoại tử.
Đây là một trong những biến chứng nghiêm
trọng, nếu không được chẩn đoán và điều trị
kịp thời thì sẽ có thể đe dọa sinh mạng người
bệnh do khi các túi giả phình vỡ thì gây chảy
máu ồ ạt vào ổ bụng.
101. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Nguyên nhân (1):
Mô tụy hoại tử cùng dịch tụy xuất tiết giải
phóng ra nhiều men tụy, có tác dụng tiêu hủy
mô hữu cơ.
Các men tụy này thấm vào tổ chức liên kết
quanh mạch máu, phá hủy các lớp áo thành
mạch, làm suy yếu và cuối cùng là thủng động
mạch.
102. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Nguyên nhân (2):
Sự hình thành nang giả tụy có thể gián tiếp do
động mạch bị thủng được dẫn lưu vào một
nang giả tụy có sẵn hoặc trực tiếp từ bản thân
động mạch bị tổn thương, suy yếu các lớp
thành mạch dẫn đến giãn ra và tạo thành túi giả
phình.
103. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Vị trí:
Thường gặp theo thứ tự là động mạch lách,
động mạch vị tá tràng, động mạch tá tụy, động
mạch gan.
Các động mạch khác ít gặp hơn như động
mạch mạc treo tràng trên, động mạch tụy lưng,
động mạch chủ bụng...
104. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Điều trị:
Hiện nay các túi giả phình thường được điều trị
chủ yếu bằng phương pháp nút mạch.
105. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Tụy teo nhỏ, calci hóa vùng đầu tụy,
nang giả tụy vùng thân và đuôi tụy.
Trong nang giả tụy hình thành giả
phình ĐM lách(a).
Chụp ĐM lách chọn lọc: Giả phình
ĐM lách nằmtrong một khối mật độ
mô mềm bao quanh (các mũi tên).
106. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Mũi tên đen: giả phình
mạch có chất tương
phản thoát mạch
107. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Mũi tên đen: giả phình
mạch của động mạch
lách
108. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Giả phình ĐM vị - tá tràng
109. GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)
Giả phình mạch trước và
sau tiêm thrombin 24 giờ
TRƯỚC SAU
110. VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯƠNG TỪ
(MRI) TRONG VIÊM TỤY CẤP
111. VAI TRÒ CỦA MRI TRONG VIÊM TỤY CẤP
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh không tia X.
Không cần tiêm thuốc tương phản – phù hợp với
bệnh nhân dị ứng thuốc tương phản.
Khảo sát tốt nhu mô tụy và sự toàn vẹn của ống
tụy.
Khảo sát tốt mối liên hệ giữa nang giả tụy với
ống tụy.
112. VAI TRÒ CỦA MRI TRONG VIÊM TỤY CẤP
Phát hiện sỏi mật tốt hơn CT.
Phát hiện được xuất huyết nang giả tụy và giả
phình mạch.
Vượt trội hơn CT trong mô tả và xác định các
trường hợp viêm tụy cấp nhẹ.
113. VAI TRÒ CỦA MRI TRONG VIÊM TỤY CẤP
Ngày 1: CT chỉ thấy ít dịch quanh tụy
(mũi tên lớn) và ít dịch ổ bụng (mũi
tên nhỏ), tụy bình thường
Ngày 5: viêm tụy hoài tử vùng đầu
tụy, có dịch ổ bụng (mũi tên nhỏ)
CT
CT
MRI
khảo sát
tốt hơn CT
114. VAI TRÒ CỦA MRI TRONG VIÊM TỤY CẤP
CT: khối không đồng nhất, đậm
độ ngang với mỡ và dịch
MRI: các vật chất hoại tử, với
lượng dịch không đáng kể
T2W
CT MRI
khảo sát
tốt hơn CT
115. VAI TRÒ CỦA MRI TRONG VIÊM TỤY CẤP
CT: hoại tử không thành toàn
bộ tụy (mũi tên)
MRI: chỉ một phần nhu mô tụy
bị hoại tủy (mũi tên)
CT
T2W
MRI
khảo sát
tốt hơn CT
117. HÌNH ẢNH MRI VIÊM TỤY PHÙ NỀ
Phù nhẹ quanh thân và
đuôi tụy
T2W
118. HÌNH ẢNH MRI VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Mũi tên trắng: tụ dịch quanh tụy
Mũi tên đen: sỏi túi mật
Viêm tụy hoại tử
T2W
119. HÌNH ẢNH MRI VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Mũi tên: tổn thương ở
thân tụy gợi ý hoại tử tụy
T1W
120. HÌNH ẢNH MRI VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Mũi tên: viêm tụy hoại tử
tụ dịch toàn bộ tụy
Mũi tên: viêm tụy hoại tử
tụ dịch toàn bộ tụy
T2W
CT
121. HÌNH ẢNH MRI VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Sau 2 ngày:
Mũi tên: dịch ở vùng thân
và đuôi tụy gợi ý xuất huyết T1W
Viêm tụy hoại tử
Mũi tên: tụ dịch quanh tụy
CT
122. HÌNH ẢNH MRI VIÊM TỤY HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Hình ảnh viêm tụy
hoại tử xuất huyết
T1W
T2W
123. HÌNH ẢNH MRI VIÊM TỤY HOẠI TỬ
Mũi tên trắng: tổn thương ở
thân và đầu tụy gợi ý hoại tử
quanh tụy
Mũi tên đen: ống tụy không liền
mạch, gợi ý đứt ống tụy
T2W
124. HÌNH ẢNH MRI VIÊM TỤY HOẠI TỬ
Dấu * : thân và đuôi tụy
viêm hoại tử
Mũi tên: tĩnh mạch lách
tắc mạn tính
T1W
125. HÌNH ẢNH MRI BẤT THƯỜNG ỐNG TỤY
Mũi tên: ống tụy hẹp và
ngoằn nghoèo
T2W
127. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Seth D. Crockett, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of
Acute Pancreatitis; Gastroenterology 2018;154:1096–1101.
2. Thomas L Bollen, M.D. Imaging Assessment of Etiology and Severity of Acute Pancreatitis. Pancreapedia:
Exocrine Pancreas Knowledge Base, DOI: 10.3998/panc.2016.31.
3. Nguyễn Quý Khoáng. Bài giảng chẩn đoán hình ảnh viêm tụy cấp.
4. https://radiopaedia.org/articles/acute-pancreatitis
5. http://ultrasoundcases.info/category.aspx?cat=77
6. Một số hình ảnh và chú thích được sưu tầm từ internet.
