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Caso clínico. Una paciente con hemorragia talamica

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Presentacion de caso clinico de un paciente con Hemorragia talámica bilateral con vaciamiento ventricular.
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Caso clínico. Una paciente con hemorragia talamica

  1. 1. TUTORÍA DE NEUROLOGÍA
  2. 2. RESUMEN DEL CASO Paciente masculino de 45 años de edad con doble hemiparesia de predominio izquierdo, y disartria.
  3. 3. ANAMNESIS Datos de filiación ÁREA DE NEUROLOGÍA. Genero: Masculino Edad: 45 años Lugar de residencia y origen: Guayaquil Ocupación: Albañil Estado civil: Unión libre Interrogatorio: Mixto Lateralidad: Diestra
  4. 4. • 13 de Mayo del 2017Fecha de ingreso • Debilidad muscular del hemicuerpo izquierdo. • Cefalea • Emesis de contenido alimenticio • Dificultad para el lenguaje hablado Motivo de consulta
  5. 5. Evolución Paciente masculino de 45 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial no controlada. Ingresa por cuadro clínico de 12 horas de evolución, caracterizado por hemiparesia braquiocrural derecha, dificultad para el lenguaje hablado, y cefalea holocraneana progresiva. Acompañado de vómitos en número de 2 en 24 horas, y disnea. Es atendido en el Hospital Universitario, y posteriormente es trasladado a HTMC, donde ingresa por emergencia, para su correcto diagnóstico y tratamiento.
  6. 6. Evolución Después de tres días de su ingreso, se observa una progresión en su déficit motor, presentándose una cuadriparesia de predominio izquierdo, acompañada de una hipoestesia faciobraquiocrural izquierda, sin ninguna evolución en su disartria. Durante su hospitalización el paciente presento cifras tensional elevadas, llegando a presentar una PA de 210/120 mmHg. Al interrogatorio cursa con un mes y 6 días de hospitalización, el pcte. estaba atento, vigil, con cuadriparesia, y hipoestesia faciobraquiocrural izquierda. No presento vómito. Un día después del interrogatorio, el paciente es dado de alta, con un plan de control ambulatorio en neurología, recibiendo terapia física.
  7. 7. Antecedentes patológicos familiares Padre • Vivo, HTA Madre • Falleció, por un ECV Hermanos • No refiere Hijos • No refiere
  8. 8. Antecedentes patológicos personales HTA no controlada Depresión Quirúrgicos: Corrección de fractura de brazo
  9. 9. Hábitos Café o Té XXX Drogas (cocaína) No refiere Alcohol XX Tabaco No refiere
  10. 10. EXAMEN FÍSICO Inspección general Paciente masculino de 45 años de edad, que aparenta la edad que dice tener, orientado en tiempo, espacio y persona; descansa en decúbito dorsal, de hábito normolíneo. Además se aprecia amputación del dedo pulgar de la mano derecha, así como una extensa cicatriz que cubre la piel del brazo del mismo lado. Al momento de la interrogación no colabora.
  11. 11. Signos vitales PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA TEMPERATURA 125/80 mmHg 21 rpm 73 lpm 36.5 °C
  12. 12. Examen físico segmentario APARATO RESPIRATORIO • Toráx simétrico • Con buena mecánica ventilatoria. APARATO CARDIOVASCULAR • Rítmicos, normofonético, no se auscultan ruidos agregados. APARATO DIGESTIVO • Abdomen blando depresible, no doloroso, sin megalias.
  13. 13. EXAMEN NEUROLÓGICO • Nivel de conciencia: Alerta. Orientado T/E/P • Contenido de conciencia: Sin afasia No hay alteraciones de la memoria, ni el cálculo. Estado mental •V par: Hipoestesia de la hemicara izquierda •VII par: Parálisis central izquierda Nervios craneales
  14. 14. EXAMEN NEUROLÓGICO Motor • Trofismo: Normotrófico • Tono: Hipotonicidad del hemicuerpo izquierdo • Fuerza Muscular: MS: D 4/5; I 3/5 MI: D 4/5; I 2/5 Escala de Daniels 4/5 3/5 4/5 2/5
  15. 15. EXAMEN NEUROLÓGICO Reflejos osteotendinosos Derecho Izquierdo Bicipital ++ +++ Tricipital ++ +++ Estiloradial ++ ++ Rotuliano ++ +++ Aquiliano ++ +++ Cutáneo Plantar Equivoco Indiferente +2 +3 +2 +3 +2 +2 +2 +2 +3 +3
  16. 16. EXAMEN NEUROLÓGICO • Termoalgésica: Alteración del hemicuerpo izquierdo • Propioceptiva y vibratoria: Alteración de la propiocepción y de la vibración del hemicuerpo izquierdo Sensibilidad • No evaluables Marcha y coordinación
  17. 17. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Síndrome de Motoneurona Superior ó Síndrome Piramidal
  18. 18. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO Capsula Interna: Rodilla y Brazo Posterior Izquierdo
  19. 19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL VASCULITIS AISLADA DEL SNC ECV ISQUEMICO
  20. 20. SOSPECHA DIAGNOSTICA • Hemorragia intracraneal • Hipertensión esencial (Primaria)
  21. 21. IMÁGENES
  22. 22. IMÁGENES
  23. 23. Laboratorio Valor referencial FECHAS 13 Mayo 30 Mayo 17 Junio 19 Junio Leucocitos 13,430 1550 13.69 6.97 4.5 - 10 HG N 16.7 9.5 14 - 18 HTO N 31.5 50.6 30.3 42- 52 Neutrófilos 11.39 2.84 2.2 – 4.8 Recuento GR 5.73 3.32 4.7 – 6.1 Monocitos % 4.6 7.5 5.5 – 11.7 Eosinófilos % 0.6 10.2 0.9 – 2.9 Linfocitos % 11.5 41.5 40.5 – 45.5 Neutrófilos % 83.2 40.7 40 – 65 Basófilos % 0.01 0.1 0.2 – 1 Glucosa 131 110 - 70-100 Na+ 132 168 137 136 135 - 148 K+ N 4.2 3.8 4.30 3.5 – 4.5 Cl- N 97 101 98 – 106 Urea 202 38 22 12.6 – 42.6 Creatinina 3.29 1.21 0.96 0.4 – 1.2
  24. 24. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
  25. 25. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Hemorragia talámica bilateral con vaciamiento ventricular
  26. 26. GENERALES: 1. CSV 2. Monitoreo continuo 3. Control estricto de la PA 4. Control estricto de escala del coma de Glasgow y reacción pupilar c/2H 5. Cabecera elevada 30-45º 6. Dieta licuada hiposódica por SNG 7. SNG 8. Sonda vesical 9. Balance hidroelectrolítico 10. Aseo general diario 11. Aseo bucal 12. Medidas anti embolicas 13. Cambios posturales c/2H 14. Colchón antiescaras 15. Comunicar novedades 16. Cuidados de enfermería Tratamiento
  27. 27. PRONÓSTICO VOL: 12,4 cc der 3 cc izq
  28. 28. Discusión Clínica: Deterioro del nivel de conciencia Sd. Talámico Hemiplejía contralaterales • Todos los tipos de sensibilides • Hiperpatía o dolor del hemicuerpo afectado • Mano con movimientos pseudoatetoides 13 Mayo 21 Junio Doble hemiparesia braquiocrural Disartria Cefalea holocraneana, progresiva Vómitos (#2 en 24H) Disnea Sin afasia Leve disartria Leve paresia facial central izq. Hipoestesia facial leve izq. Doble hemiparesia mayor a izq. sin cambios Plantar indiferente izq. Hemihipoestesia izq.
  29. 29. Manejo del paciente: 13 Mayo 21 de Junio 1. Omeprazol 40 mg IV c/12H 2. Ondansetrón 8mg IV c/12H 3. Paracetamol 1g IV c/8H 4. Losartán 50 mg x SNG c/12H 1. Losartán 50 mg V.O c/día a las 8 am x 90 días 2. Simvastatina 40 mg V.O c/día las 17:00 x 90 días 3. Cefalexina 500 mg V.O c/8H x 7 días 4. Omeprazol 20 mg V.O c/día antes del desayuno 5. Fórmula nutricional, en el desayuno 6. IC a neurología 7. IC a fisiatría 8. IC a cardiología
  30. 30. TC del 13 de mayo La hemorragia talámica izquierda (hematoma 3cc) , la hemorragia talámica derecha (hematoma 3cc) es más extensa. La hemorragia talámica derecha se extiende hacia gran parte del brazo posterior de la cápsula interna derecha lo que puede explicar el predominio izquierdo de la cuadriparesia Se observa también edema perilesional derecho comprimiendo parte del brazo posterior y la rodilla de la cápsula interna (por donde pasan fibras corticofaciales) lo que podría explicar la paresia central izquierda También se observa edema perilesional izquierdo comprimiendo parte del brazo posterior de la CI pero en menor grado que la derecha.
  31. 31. Última TAC 14 de Junio En la última TAC Se observa reabsorción de la hemorragia.

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