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Headache in primary care / Cefalea en la atención primaria.

Diapositivas de un artículo acerca de Cefalea en la atención primaria. El fondo de las diapositivas fue modificado,por ellos puede presentarse algunas alteraciones como el color de letra que no queda con el fondo.

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Headache in primary care / Cefalea en la atención primaria.

  1. 1. • 14,000 visitas cada año a centros de atención ambulatoria por dolor de cabeza. • 1 de cada 4 hogares tiene un miembro que sufre migraña. • 18% de mujeres y 6% de hombres experimentan migrañas frecuentes. • 95% de mujeres y 90% de hombres experimentan al menos una cefalea por tensión en su vida.
  2. 2. Cefaleas Primarias Migraña Cefalea tensional Clúster Secundarias
  3. 3. CAUSAS SECUNDARIAS DE DOLOR DE CABEZA Dolor de cabeza postraumático agudo Dolor de cabeza asociado con trastornos vasculares • Hemorragia subaracnoidea • Trastorno cerebrovascular isquémico agudo • Arteritis (por ejemplo, arteritis temporal) • Trombosis venosa • Hipertensión arterial Dolor de cabeza asociado con trastorno intracraneal no vascular • Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral) • Infección intracraneal • Presión baja del líquido cefalorraquídeo (p. Ej., Después de la punción lumbar) Dolor de cabeza asociado con el uso de sustancias o la abstinencia Dolor de cabeza asociado con infección viral o bacteriana no encefálica Dolor de cabeza asociado con un trastorno metabólico Hipoxia, hipercapnia o ambos Hipoglucemia Diálisis Dolor de cabeza o dolor facial asociado con un trastorno del cráneo, el cuello, los ojos, los oídos, la nariz, los senos, los dientes, la boca u otras estructuras faciales o craneales
  4. 4. Más de 28 millones de personas en los Estados Unidos sufren de migrañas. Se considera una enfermedad crónica con ataques agudos. En las mujeres, las migrañas pueden coincidir con el estado hormonal (ciclo menstrual, uso de anticonceptivos orales, embarazo o menopausia). Hay migrañas con aura (''clásico '') y las migrañas sin aura (''común '').
  5. 5. • Disturbios visuales • Temblor • Palidez • Vértigo • Hemiparesia • Afasia transitoria o disartria Migrañas clásicas: Aura
  6. 6. Migraña Criterios diagnósticos para la migraña Al menos dos de las siguientes características: • Ubicación unilateral • Carácter palpitante • Empeoramiento del dolor con actividad rutinaria • Intensidad moderada a severa Al menos una de las siguientes características: • Náuseas o vómitos • Fotofobia y fonofobia
  7. 7. Diagnóstico Historia clínica Desencadenantes: estrés, ansiedad, luces brillantes, olores, trastornos del sueño y comidas perdidas o demoradas. Exámen físico  exámen neurológico Neuroimagen (TC o RM) Si hay síntomas neurológicos o anomalías en el exámen neurológico. Síntomas que sugieren una causa secundaria del dolor de cabeza, requieren mas investigación.
  8. 8. Síntomas que sugieren una causa secundaria al dolor• Diplopía • Disminución de la visión en un solo ojo • Rigidez en el cuello • Desorientación • Erupción cutánea • Fiebre • Dolor en los ojos • Parestesias unilaterales • Alteraciones del equilibrio
  9. 9. Reducir la frecuencia y severidad de los ataques Disminuir la discapacidad producida por la migraña y mejorar la calidad de vida Permitir a los pacientes controlar sus dolores de cabeza
  10. 10. MEDICACIÓN RECOMENDACIÓN SORA MEDICAMENTOS ABORTIVOS INESPECÍFICOS Acetaminofén No recomendado solo Útil si se usa en combinación con cafeína y aspirina B AINE (aspirina, ibuprofeno, naproxeno, otros) Útil para dolores de cabeza leves a moderados A Isometheptene + dichloralphenazone + acetaminofén (Midrin) Útil para dolores de cabeza leves B Analgésicos opiáceos (butalbital, meperidina y otros) que incluyen combinaciones (butalbital + aspirina + cafeína y otros Evite dolores de cabeza por abuso de medicamentos A Medicamentos adjuntos (proclorperazina y metoclopramida) Útil para tratar las náuseas Proporcionar algo de analgesia B gentes farmacológicos abortivos para el tratam
  11. 11. gentes farmacológicos abortivos para el tratam MEDICACIÓN RECOMENDACIÓN SORa MEDICAMENTOS ABORTIVOS INESPECÍFICOS Ketorolaco (AINE parenteral) A menudo se usa en el entorno agudo B Corticosteroides Parece ser lo mejor para pacientes con estado migrañoso C Lidocaína intranasal Rol incierto C
  12. 12. gentes farmacológicos abortivos para el tratam MEDICACIÓN RECOMENDACIÓN SORA MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS ABORTIVOS Derivados de ergotamina Ergotamina Ergotamina + cafeína Dihidroergotamina (DHE) Eficaz Precaución para el envenenamiento por ergotamina, dolores de cabeza por abuso de medicación y vasoconstricción periférica A Triptanos (agonistas de 5-HT1) Sumatriptán Rizatriptán Naratriptán Zolmitriptán Seguro y efectivo Múltiples rutas de administración (PO, IM, IV, SQ, IN); terapia individualizada A
  13. 13. Pacientes que tienen dolores de cabeza dos o más veces al mes: • Tienen una discapacidad asociada a la migraña que dura tres o más días por mes. • Requieren tratamiento con medicamentos abortivos dos o más veces por semana para la terapia profiláctica.
  14. 14. Objetivos de la profilaxis Reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques Mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento de ataques agudos Mejorar la función
  15. 15. Medicación Recomendación SORa B-bloqueadores Betabloqueantes con buena evidencia Propranalol, timolol Puede ser útil en pacientes con hipertensión Esté atento a los efectos secundarios A B-bloqueantes con buena evidencia Atenolol, metoprolol Puede ser útil en pacientes con hipertensión Esté atento a los efectos secundarios B Bloqueadores de los canales de calcio Verapamilo, diltiazem La evidencia es débil Efectos secundarios prominentes C Antidepresivos TCA: amitriptilina Amitriptilina es el único TCA con evidencia que respalda su uso A Antidepresivos ISRS: fluoxetina La fluoxetina es el único ISRS con evidencia que respalda su uso B Antiepilépticos con buena evidencia Divalproato sódico, valproato sódico Efectos secundarios prominentes A Medicamentos preventivos para la migra
  16. 16. Medicación Recomendación SORa Antiepilépticos con evidencia justa Carbamazepina, gabapentina Efectos secundarios prominentes B AINE Aspirina, ketoprofeno, naproxeno sódico Efectos secundarios gastrointestinales El ibuprofeno no tiene datos que respalden su uso como agente profiláctico B Matricaria La no estandarización de las formulaciones dificulta la dosificación B Magnesio (dicitrato de trimagnesio) Puede ser útil pero la diarrea es prominente B Riboflavina (vitamina B2) Retraso en el beneficio 3-4 meses; Resultados del estudio mixto B Medicamentos preventivos para la migra
  17. 17. Altamente prevalente Afecta aprox. 80% población Fisiopatología desconocida Aumento de óxido nítricoAumento de “dureza muscular”No hay datos para determinar la probabilidad de la enfermedad
  18. 18. Criterios Dx según IHS Al menos 2 de las siguientes características: - Carácter no pulsátil - Intensidad leve a moderada - Bilateral - Sin agravantes con la actividad Ambas características siguientes: - Sin nausea, ni vómitos (puede tener anorexia) - Sin fotofobia y fonofobia (puede tener 1 o el otro) Duración 30 min a varios días
  19. 19. Examen físico  Confirma la ausencia de afecciones subyacentes. Estudio de imágenes No indicado, a excepción de posible causa subyacente. Se debe evaluar como migraña, porque algunos datos sugieren que los TTH en realidad son migrañas de baja intensidad en algunos individuos.
  20. 20. HTA severa (PA 200/120mmHg) Disfunción de la articulación temporomandibular Estrés psicosocial, ansiedad y depresión
  21. 21. Reducir la gravedad de cefalea y frecuencia. Disminuir la discapacidad que se produce por la cefalea. Minimizar el uso de analgésicos para prevenir la progresión de cefalea por tensión crónica y cefalea crónica diaria O B J E T I V O S
  22. 22. AGENTES FARMACOLÓGICOS PARA TX DE CEFALEAS TENSIONALES MEDICACIÓN RECOMENDACIONES SOR Acetaminofén Sin receta A AINES (aspirina, ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno) Agentes afectivos de 1ra línea A Aspirina o acetaminofén combinado con cafeína Cafeína potencia los efectos analgésicos. Precaución: Uso frec. Puede precipitar cefalea crónica diaria B Analgésicos opioides (butalbital, meperidina) incluyendo combinaciones butalbital + aspirina + cafeína+ otros Precaución: Los productos que contienen barbitúricos tienen una fuerte tendencia a inducir rebote y cefalea crónica diaria B SOR= Fuerza de recomendación
  23. 23. Se debe realizar en pcts con >15 cefaleas por mes Antidepresivos tricíclicos (ATC) Efectivos en la reducción de la frecuencia y gravedad de los CTT. Amitriptilina los + prescritos ISRS tienen cierta utilidad, pero menos efectivos que ATC. Ventaja ISRS sobre ATC es su menor tasa de efectos secundarios. PREVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA: Sueño adecuado, no fumar, reducir estrés. ISRS= Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
  24. 24. Terapias manuales Acupuntura CBT, biofeedback, EMG Fisioterapia, uso compresas de hielo Son útiles CBT= Terapia cognitivo conductual
  25. 25. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA CEFALEA TENSIONAL MEDICACIÓN RECOMENDACIONES SOR TCAs (amitriptalina, otros) Efectivo. Efectos secundarios prominentes A ISRS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina No tan efectivos como los TCA. Menos efectos secundarios que los TCA B Acupuntura Datos principalmente de estudios B Tx conductuales ( TCC, EMG, biofeedback) Eficacia similar a la medicación A Fisioterapia (entrenamiento postural, paquetes de hielo, masajes) Carece de rigurosos estudios C
  26. 26. • 5% de adultos • Ocurre en más días, en un periodo menos de 3 meses
  27. 27. Sobredosis de medicamentos Por efecto rebote. Po uso excesivo: analgésicos El uso frec 2-3 veces/semana Transforma la cefalea episódica en crónica Migraña crónica Frec 1/3 15 ó + días al mes ó >3 meses en ausencia de sobredosis de medicamentos TTH crónica + frec Mitad de los casos
  28. 28. TRATAMIENTO DE CEFALEA CRÓNICA DIARIA MEDICACIÓN RECOMENDACIONES SOR Cefalea primaria tratada con medicamentos preventivos Adaptar medicación profiláctica a cefalea subyacente. Reducir frecuencia, severidad y duración de cefalea y evitar sobredosis A Retiro de medicamentos para cefalea por abuso de medicación Determinar el patrón de cefalea subyacente A TCA (amitriptilina, otros) Efectivo. Amitriptilina+ estudiada, pero probablemente un efecto de clase. Efectos secundarios prominentes A SSRIS Fluoxetina + estudiada. No tan efectivo como los TCA menos efectos secundarios que los TCA A
  29. 29. TRATAMIENTO DE CEFALEA CRÓNICA DIARIA MEDICACIÓN RECOMENDACIONES SOR Tiazina (zanaflex) Redujo la carga de cefalea a la mitad en un ensayo B Identificar y tratar las comorbilidades psiquiátricas El tx puede mejorar el pronóstico de tx CDH B Manejo de estrés, biofeedback, técnicas de relajación, CBT Beneficio experiencial pero falta evidencia C Beneficio de toxina botulínica Beneficio demostrado en un pequeño espacio B Ácido valproico Resultados mixtos en ensayos múltiples C Sumatriptán no efectivo Gabapentina empeora las cefaleas

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