Presentación de un caso clinico- Paciente con Esclerosis múltiple - historia clínica -examen físico -examen neurológico - diagnóstico sindrómica - diagnósticos diferenciales - diagnóstico topográfico - sospecha diagnóstica - imagenes:IRM - laboratorio -diagnóstico etiológico - diagnóstico definitivo - tratamiento - pronóstico

1. NEUROLOGÍA

2. Paciente masculino de 37 años
de edad con paresia crural
izquierda e incontinencia
urinaria.
BREVE RESUMEN DEL CASO

3. About this templateANAMNESIS
Datos de filiación
ÁREA DE NEUROLOGÍA.
Genero: Masculino
Edad: 37 años
Lugar de residencia y origen: Guayaquil
Ocupación: Estudiante y productor audiovisual
Estado civil: Soltero
Interrogatorio: Directo
Lateralidad: Diestra

4. • 17 de Julio del 2017Fecha de ingreso
Motivo de consulta
• Debilidad muscular
crural izquierda
• Incontinencia urinaria

5. EVOLUCIÓN
Paciente masculino de 37 años de edad, con antecedentes de EM
diagnosticada hace 5 años.
Ingresa por cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado
por paresia crural izquierda progresiva e incontinencia urinaria,
acompañado de un cuadro pseudogripal. Ingresa al HTMC por
consulta externa, para su correcto diagnóstico y tratamiento.
Al ingreso el paciente recibe pulsos de metilprednisolona 1g IV
durante 5 días. Pasado este tiempo, es dado de alta.
Cinco días después, el paciente es reingresado por presentar
episodios de singulto de 4 – 5 horas de duración de 4 días de
evolución, lo que causa una leve incapacidad para la deglución.
Además se evalúa un posible cambio en el tratamiento de la EM; de
interferón beta a fingolimod.
Siete días después desde la segunda hospitalización, el paciente
inicia el tratamiento con fingolimod 0.5 mg cada día, por lo cual se
pide vigilancia por posible efectos adversos.

6. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
FAMILIARES
Padre • DM
Madre • Osteoporosis
Hermanos
• Hipotiroidismo
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
PERSONALES
Esclerosis múltiple Dx
hace 5 años. Presenta 3
brotes reportados.
Controlado con
Interferón beta 1-a SC
(Rebif)
Gastritis no controlada
Qx por pólipo gástrico
Hábitos
Café o Té No refiere
Drogas
(Marihuana)
XX
Alcohol XX
Tabaco No refiere

7. EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente masculino de 37 años de edad, que aparenta la edad que
dice tener, orientado en tiempo, espacio y persona; descansa en
decúbito dorsal, de hábito normolíneo. Colabora con el
interrogatorio.
PRESIÓN
ARTERIAL
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
FRECUENCIA
CARDIACA
TEMPERATURA
125/80 mmHg 21 rpm 73 lpm 36.5 °C
SIGNOS VITALES

8. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
APARATO
RESPIRATORIO
• Toráx simétrico
• Con buena
mecánica
ventilatoria.
APARATO
CARDIOVASCULAR
• Rítmicos,
normofonético, no se
auscultan ruidos
agregados.
APARATO
DIGESTIVO
• Abdomen blando
depresible, no
doloroso, sin
megalias.

9. EXAMEN NEUROLÓGICO
• Nivel de conciencia: Alerta. Orientado
T/E/P
• Contenido de conciencia:
Sin afasias
No hay alteraciones de la memoria, ni el
cálculo.
Estado mental
• Sin alteracionesNervios
craneales

10. EXAMEN NEUROLÓGICO MOTOR
• Trofismo: Normotrófico
• Tono: Normotónico
• Fuerza Muscular:
MS: D 5/5; I 5/5
MI: D 5/5; I 4/5
5/5 5/5
5/5
4/5
Escala de
Daniels

11. Reflejos osteotendinosos
Derecho Izquierdo
Bicipital ++ ++
Tricipital ++ ++
Estiloradial ++ ++
Rotuliano ++ +
Aquiliano + +
Cutáneo
Plantar
Indiferente Indiferente
+2
+2
+2
+2
+2 +2
+2 +1
+1 +1

12. • Conservada
Sensibilidad
• Disdiadococinecia del miembro
superior izquierdo.
• Aumento de la base de
sustentación. Prueba de
Romberg +.
• Marcha atáxica
Marcha y
coordinación

13. About this templateDIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
SÍNDROME DESMIELINIZANTE

14. About this templateDIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Esclerosis
múltiple
Mielitis
transversa
Guillain-
Barré

15. About this templateDIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
CORTEZA: LESIÓN PERIVENTRICULAR
ÍNSULA
PUENTE
CEREBELO
MÉDULA

16. About this templateSOSPECHA DIAGNÓSTICA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE

17. About this templateIMÁGENES 19 Julio
IRM CABEZA
Captación de contraste
A nivel C3-C4

18. Secuencia con contrasteSecuencia sin contraste

19. Afectación en pedúnculo
cerebeloso derecho , lesión
desmielinizante

20. About this templateIMÁGENES 19 Julio
IRM COLUMNA DORSAL

21. About this templateLABORATORIO
Linfocitos% 24.7
Potasio 4.7
Amonio 99
Valor referencial
40.5-45.5
3.5-4.5
19-60
19 Julio
Hb 12.8
Hto 40.2
Triglicéridos 290
4 Agosto
Linfocitos 0.99
Neutrófilos 8.52
Monocitos % 0.3
Eosinófilos % 0.1
Linfocitos % 10.4
Neutrófilos % 89.1
Valor referencial
1.1 - 3.2
2.2- 4.8
5.5 – 11.7
0.9 – 2.9
40.5-45.5
40-65
7 Agosto
Glucosa plasmática en
ayuno:138  70-100
Potasio 4.70
Amonio 99
Valor referencial
3.5-4.5
19-60
15 AgostoUROANÁLISIS
Color: ambar
Aspecto: claro
Piocitos 4.9  0-3
Bacterias 7.8  0-1900
Cilindros hialinos 40.83 0-1
14-18
42-52
<150

22. About this templateDIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Autoinmune
Inflamatorio

23. About this templateDIAGNÓSTICO DEFINITIVO
ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE
RECURRENTE

24. About this templateTRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
1. Cabecera elevada
2. Control de signos vitales c/8H
3. Aseo general diario
4. Comunicar novedades
5. Cuidados antiescaras
MEDICACIÓN
1. SS 0.9% 1000ml + Ac. Ascórbico1gr IV 42ml/H
2. Omeprazol 40mg IV c/día
3. Paracetamol 500mg V.O TID
4. Metilprednisolona succinato SC 500mg
5. Fingolimod 0.50mg 1 tab CD
7/Agosto

25. About this templatePRONÓSTICO
La expectativa de vida tras el diagnóstico es de 25-35 años, las causas
de muerte son infecciones y enfermedades no relacionadas. (tasa de
suicidio mayor que pob.Gral.)
• Comienzo en edad temprana
• Mujeres
• Síntomas de inicio visual y
sensitivo
• Curso en brotes
FAVORABLE
• Comienzo en >40 años
• Varones
• Inicio con síntomas motores y cerebelosos
• Recurrencia precoz tras el 1er brote
• Curso progresivo desde el inicio
DESFAVORABLE
Factores

26. About this templatePRONÓSTICO EDSS 3.5

27. About this templateDISCUSIÓN
Tratamiento
Interferón Beta 1 aplicación subcutánea TIS
07 Agosto
Baclofeno 25 mg V.O. TID
Omeprazol 40 mg I.V QD
Magaldrato +simeticona 5ml TID
Sertralina 50mg QD AM
Lágrimas 1 gota c/o TID
Fingolimod 0.50mg C/día
HOSPITALIZACIÓN
Baclofeno 25 mg V.O. CD x 10 días
Omeprazol 20 mg V.O CD x60 días
Fingolimod 0.50mg 1 tab CD
DOMICILIO
15 Agosto

28. About this templateDISCUSIÓN
Pct. egresa con discapacidad leve
EDSS 3.5 7 Agosto
Tratamiento
Interferón Beta 1 aplicación subcutánea
TIS  Metilprednisolona succinato SC
500mg

Mejoría con el cambio de Fingolimod
0.50mg 1 tab CD (7 Agosto)