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Presentación de un caso clinico- Paciente con Esclerosis múltiple

Presentación de un caso clinico- Paciente con Esclerosis múltiple
- historia clínica
-examen físico
-examen neurológico
- diagnóstico sindrómica
- diagnósticos diferenciales
- diagnóstico topográfico
- sospecha diagnóstica
- imagenes:IRM
- laboratorio
-diagnóstico etiológico
- diagnóstico definitivo
- tratamiento
- pronóstico

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Presentación de un caso clinico- Paciente con Esclerosis múltiple

  1. 1. NEUROLOGÍA
  2. 2. Paciente masculino de 37 años de edad con paresia crural izquierda e incontinencia urinaria. BREVE RESUMEN DEL CASO
  3. 3. About this templateANAMNESIS Datos de filiación ÁREA DE NEUROLOGÍA. Genero: Masculino Edad: 37 años Lugar de residencia y origen: Guayaquil Ocupación: Estudiante y productor audiovisual Estado civil: Soltero Interrogatorio: Directo Lateralidad: Diestra
  4. 4. • 17 de Julio del 2017Fecha de ingreso Motivo de consulta • Debilidad muscular crural izquierda • Incontinencia urinaria
  5. 5. EVOLUCIÓN Paciente masculino de 37 años de edad, con antecedentes de EM diagnosticada hace 5 años. Ingresa por cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado por paresia crural izquierda progresiva e incontinencia urinaria, acompañado de un cuadro pseudogripal. Ingresa al HTMC por consulta externa, para su correcto diagnóstico y tratamiento. Al ingreso el paciente recibe pulsos de metilprednisolona 1g IV durante 5 días. Pasado este tiempo, es dado de alta. Cinco días después, el paciente es reingresado por presentar episodios de singulto de 4 – 5 horas de duración de 4 días de evolución, lo que causa una leve incapacidad para la deglución. Además se evalúa un posible cambio en el tratamiento de la EM; de interferón beta a fingolimod. Siete días después desde la segunda hospitalización, el paciente inicia el tratamiento con fingolimod 0.5 mg cada día, por lo cual se pide vigilancia por posible efectos adversos.
  6. 6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Padre • DM Madre • Osteoporosis Hermanos • Hipotiroidismo ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Esclerosis múltiple Dx hace 5 años. Presenta 3 brotes reportados. Controlado con Interferón beta 1-a SC (Rebif) Gastritis no controlada Qx por pólipo gástrico Hábitos Café o Té No refiere Drogas (Marihuana) XX Alcohol XX Tabaco No refiere
  7. 7. EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino de 37 años de edad, que aparenta la edad que dice tener, orientado en tiempo, espacio y persona; descansa en decúbito dorsal, de hábito normolíneo. Colabora con el interrogatorio. PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA TEMPERATURA 125/80 mmHg 21 rpm 73 lpm 36.5 °C SIGNOS VITALES
  8. 8. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO APARATO RESPIRATORIO • Toráx simétrico • Con buena mecánica ventilatoria. APARATO CARDIOVASCULAR • Rítmicos, normofonético, no se auscultan ruidos agregados. APARATO DIGESTIVO • Abdomen blando depresible, no doloroso, sin megalias.
  9. 9. EXAMEN NEUROLÓGICO • Nivel de conciencia: Alerta. Orientado T/E/P • Contenido de conciencia: Sin afasias No hay alteraciones de la memoria, ni el cálculo. Estado mental • Sin alteracionesNervios craneales
  10. 10. EXAMEN NEUROLÓGICO MOTOR • Trofismo: Normotrófico • Tono: Normotónico • Fuerza Muscular: MS: D 5/5; I 5/5 MI: D 5/5; I 4/5 5/5 5/5 5/5 4/5 Escala de Daniels
  11. 11. Reflejos osteotendinosos Derecho Izquierdo Bicipital ++ ++ Tricipital ++ ++ Estiloradial ++ ++ Rotuliano ++ + Aquiliano + + Cutáneo Plantar Indiferente Indiferente +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +1 +1 +1
  12. 12. • Conservada Sensibilidad • Disdiadococinecia del miembro superior izquierdo. • Aumento de la base de sustentación. Prueba de Romberg +. • Marcha atáxica Marcha y coordinación
  13. 13. About this templateDIAGNÓSTICO SINDRÓMICO SÍNDROME DESMIELINIZANTE
  14. 14. About this templateDIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Esclerosis múltiple Mielitis transversa Guillain- Barré
  15. 15. About this templateDIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO CORTEZA: LESIÓN PERIVENTRICULAR ÍNSULA PUENTE CEREBELO MÉDULA
  16. 16. About this templateSOSPECHA DIAGNÓSTICA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
  17. 17. About this templateIMÁGENES 19 Julio IRM CABEZA Captación de contraste A nivel C3-C4
  18. 18. Secuencia con contrasteSecuencia sin contraste
  19. 19. Afectación en pedúnculo cerebeloso derecho , lesión desmielinizante
  20. 20. About this templateIMÁGENES 19 Julio IRM COLUMNA DORSAL
  21. 21. About this templateLABORATORIO Linfocitos% 24.7 Potasio 4.7 Amonio 99 Valor referencial 40.5-45.5 3.5-4.5 19-60 19 Julio Hb 12.8 Hto 40.2 Triglicéridos 290 4 Agosto Linfocitos 0.99 Neutrófilos 8.52 Monocitos % 0.3 Eosinófilos % 0.1 Linfocitos % 10.4 Neutrófilos % 89.1 Valor referencial 1.1 - 3.2 2.2- 4.8 5.5 – 11.7 0.9 – 2.9 40.5-45.5 40-65 7 Agosto Glucosa plasmática en ayuno:138  70-100 Potasio 4.70 Amonio 99 Valor referencial 3.5-4.5 19-60 15 AgostoUROANÁLISIS Color: ambar Aspecto: claro Piocitos 4.9  0-3 Bacterias 7.8  0-1900 Cilindros hialinos 40.83 0-1 14-18 42-52 <150
  22. 22. About this templateDIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Autoinmune Inflamatorio
  23. 23. About this templateDIAGNÓSTICO DEFINITIVO ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE RECURRENTE
  24. 24. About this templateTRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 1. Cabecera elevada 2. Control de signos vitales c/8H 3. Aseo general diario 4. Comunicar novedades 5. Cuidados antiescaras MEDICACIÓN 1. SS 0.9% 1000ml + Ac. Ascórbico1gr IV 42ml/H 2. Omeprazol 40mg IV c/día 3. Paracetamol 500mg V.O TID 4. Metilprednisolona succinato SC 500mg 5. Fingolimod 0.50mg 1 tab CD 7/Agosto
  25. 25. About this templatePRONÓSTICO La expectativa de vida tras el diagnóstico es de 25-35 años, las causas de muerte son infecciones y enfermedades no relacionadas. (tasa de suicidio mayor que pob.Gral.) • Comienzo en edad temprana • Mujeres • Síntomas de inicio visual y sensitivo • Curso en brotes FAVORABLE • Comienzo en >40 años • Varones • Inicio con síntomas motores y cerebelosos • Recurrencia precoz tras el 1er brote • Curso progresivo desde el inicio DESFAVORABLE Factores
  26. 26. About this templatePRONÓSTICO EDSS 3.5
  27. 27. About this templateDISCUSIÓN Tratamiento Interferón Beta 1 aplicación subcutánea TIS 07 Agosto Baclofeno 25 mg V.O. TID Omeprazol 40 mg I.V QD Magaldrato +simeticona 5ml TID Sertralina 50mg QD AM Lágrimas 1 gota c/o TID Fingolimod 0.50mg C/día HOSPITALIZACIÓN Baclofeno 25 mg V.O. CD x 10 días Omeprazol 20 mg V.O CD x60 días Fingolimod 0.50mg 1 tab CD DOMICILIO 15 Agosto
  28. 28. About this templateDISCUSIÓN Pct. egresa con discapacidad leve EDSS 3.5 7 Agosto Tratamiento Interferón Beta 1 aplicación subcutánea TIS  Metilprednisolona succinato SC 500mg  Mejoría con el cambio de Fingolimod 0.50mg 1 tab CD (7 Agosto)

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