Tuberculosis -Epidemiología -Factores de Riesgo -Microbiología -Manifestaciones clínicas -Diagnóstico -Laboratorio -Tratamiento

1. TUBERCULOSIS PULMONAR

2. Generalidades
• Una de las enfermedades humanas más
antiguas, estudios genómicos indican que pudo
haber aparecido aproximadamente hace 70 mil
años en África.
• Causada por la infección de especies patógenas
del complejo Mycobacterium tuberculosis, que
incluye al M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M. microti, entre otros.

3. El patógeno
Bacilo
aerobio
estricto
No forma
esporas
No produce
exotoxinas
Mide 0,5 por
3 µm
BAAR

4. Epidemiología
Más de 2 billones de personas (1/3 de la
población) está infectada con M. tuberculosis.
En 2015, 10.4 millones de personas
enfermaron de tuberculosis.
En 2015, 1.8 millones de personas fallecieron
por tuberculosis.
Pobreza (95%), VIH (1/9) y resistencia a
fármacos contribuyen a la epidemia de TB.

5. Epidemiología
Tasas altas (≥100/100000)
África subsahariana, India, islas del sur
de Asia y Micronesia.
Tasas intermedias (26-100/100000)
China, América Central y del Sur, Este
de Europa, Norte de África.
Tasas bajas (≤25/100000)
Estados Unidos, Oeste de Europa,
Canadá, Japón y Australia.

6. Epidemiología

7. Epidemiología

8. Epidemiología en Ecuador

9. Epidemiología en Ecuador

10. Factores de Riesgo para TB
Factores del huésped
• Abuso de sustancias
• Estado nutricional
• Enfermedades sistémicas
• Compromiso inmunitario
• Edad y género
Factores sociales y ambientales
• Contacto con infectados
• Nacimiento dentro de área endémica de TB
• Condiciones de la comunidad
• Estatus socioeconómico
• Grupos minoritarios

11. Abuso de sustancias
Drogas Tabaco
Alcohol
(˃40 g/dia)

12. Estado nutricional
• IMC ˂18.5Infrapeso
• Activación de macrófagos.
• Restricción del crecimiento micobacteriano.
Déficit de
Vitamina D
• Factor de crecimiento para M. tuberculosis
en macrófagos.
Niveles elevados
de Hierro

13. Enfermedades sistémicas
• Alteración de la función de macrófagos pulmonares por cristales de
sílice.Silicosis
• Hematológicas.
• De cabeza y cuello.Neoplasias
• Expresión alterada de citoquinas.Diabetes
• Uremia reduce la inmunidad celular.Insuficiencia renal
• Pérdida de acidez gástrica por gastrectomía o bypass.Cirugía gástrica
• Malabsorción.Enfermedad celiaca
• Disfunción hepática.Cirrosis

14. Inmunodepresión
Infección por VIH
Glucocorticoides
Anti TNF
Trasplantes

15. Edad y género
• En países en vías de desarrollo mayor
prevalencia en adultos jóvenes.
• En países desarrollados mayor
prevalencia en adultos mayores.
Edad
• Mayor prevalencia en hombres que en
mujeres.Género

16. Contacto con infectados y condiciones de
la comunidad
Una persona infectada contagia al 36% de sus
contactos.
Hacinamiento y poca ventilación aumentan el
riesgo de transmisión.
Empleados y residentes de hospitales, cárceles,
refugios tienen mayor riesgo de infección.

17. Transmisión de TB
Persona a
persona
Por inhalación
de núcleos de
gotitas
Gotitas
liberadas al
toser o hablar
TB
extrapulmonar
aislada no es
contagiosa
TB
extrapulmonar
aislada no es
contagiosa

18. Factores asociados a la transmisión de
TB vía núcleos de gotitas
Presencia de TB pulmonar o laríngea activa no tratada.
Presencia de cavitaciones.
Presencia de esputo con frotis positivo para BAAR.
Presencia de esputo con cultivo BAAR positivo (incluso si el
esputo es negativa al frotis BAAR).
<9 días para el cultivo de BAAR positivo.

19. Procedimientos que pueden dispersar
núcleos de gotitas
•Intubación
endotraqueal
•Broncoscopia
•Inducción de esputo
•Terapia respiratoria
•Administración de
fármacos en aerosol
•Drenaje de un absceso
tuberculoso
•Autopsia de un cadáver
con TB no tratada

20. Control de la infección por TB
Aislamiento de la infección
•Habitaciones de aislamiento con
presión negativa
Protección respiratoria
•Mascarilla N95
•Mascarilla quirúrgica
•Respirador con purificador de aire

21. Control de la infección por TB

22. Sospechar TB y realizar pruebas
diagnósticas
Nacimiento o viaje a una zona endémica de TB.
Contacto con personas infectadas con TB.
Antecedentes de prueba de tuberculina o prueba de liberación de
interferón-gamma positivos.
Tos de ≥ 2 a 3 semanas de duración, con al menos un síntoma adicional,
incluyendo fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso o hemoptisis.
Infección por VIH y tos y fiebre inexplicables.
Enfermedad inexplicable incluyendo síntomas respiratorios de ≥ 2 a 3
semanas de duración, teniendo riesgo de TB.
NAC que no ha mejorado después de siete días de tratamiento.
Hallazgos en Rx de tórax sugestivos de TB, incluso en ausencia de
síntomas.

23. HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
• Eliminación inmediata en el organismo
• Infección primaria: foco de Ghon (linfadenopatías y
destrucción del parénquima). S&S: 2-10 semanas después
de la infección.
• Infección latente
• Infección secundaria: después de 5 años de infección.
Asociada a la inmunosupresión (HIV, corticoides, edad,
inhib. TNF, cigarrillos, DM, linfoma)

24. MICROBIOLOGÍA
• M. Tuberculosis está constituido por ácido
micólico y ácido αβ-Hidroxi, que le confiere
la resistencia a la fagocitosis.
• Tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun: >104
CFU/ml

25. RESISTENIA A LA DROGA
• Droga-resitencia: ¼
• Multiresistente (MDR-TB): resistencia por lo menos a la
rifampizina e isoniazida
• Multiresistente extensa (XMDR-TB): resistente por lo
menos a la riffampizina e isoniazida y uno o tres
fármacos de la segunda línea (capreomicina, neomicina y
amikacina) y fluroquinolona.

26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TB PRIMARIA:
Signos y síntomas
• Febrícula o fiebre >39°C
• Dolor punta de costado
• Fatiga
• Tos
• Artralgias
• faringitis

27. Signos radiológicos
• Adenopatía hiliar bilateral
• Derrame pleural
• infiltrado

29. TB SECUNDARIA
Signos y síntomas
• Febrícula diurno
• Sudoración nocturna
• Tos con hemoptisis (puede o no haber)
• Tos nocturna más frecuente en enfermedad avanzada con cavitaciones
• Disnea (derrame pleural o neumotórax), puede evolucionar a empiema franca
• Anorexia
• Sin tx puede presentar úlceras dolorosas en boca, lengua, faringe o a nivel GI
Examen físico
Frémito pleural
Estertores
Pectoriloquia
Soplo anfórico

30. Laboratorio
• Hemograma normal en la mayoría de los casos
• Proteína C reactiva (CRP) elevada
• Anemia normocítica
• Leucocitosis
• Hiponatremia asociada a SIADH o IR
• Hipoalbuminemia
• Hipergammaglobulinemia

31. Signos radiológicos
Infiltrados en lóbulos superiores
Cavitaciones
Adenopatías hiliar
Infiltrados o cavitaciones en la zona media o inferior del parénquima pulmonar
Calcificaciones (5%)
ATÍPICO

34. PRUEBAS PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LA
INFECCIÓN TUBERCULOSA
LATENTE
• Prueba cutánea de tuberculina (TST)
• Ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA)

35. PRUEBA CUTÁNEA DE TUBERCULINA
(TST)
• Se utiliza para identificar individuos con
sensibilización previa a antígenos
micobacterianos.
Realización de la TST
La técnica de Mantoux, consiste en la inyección
intradérmica de material tuberculínico en la
superficie interna del antebrazo
• En América del Norte, el material
tuberculínico es un derivado proteínico
purificado; La dosis recomendada es de 5U de
tuberculina (0,1 ml).
• En otras regiones, RT-23 puede ser el
material tuberculínico utilizado; La dosis
estándar es de 2U de tuberculina.
• Estas dosis han demostrado ser equivalente
Interpretación de la TST -Para leer la prueba, el diámetro
transversal de la induración (no el eritema) debe ser demarcada,
medida y registrada en milímetros.
La prueba debe leerse 48 a 72 horas después de la inyección
intradérmica.
Se considera como positiva una induración igual o superior a 5mm
En los vacunados con BCG , donde la interpretación es mas compleja,
se considera positiva una induración superior a 14 mm
•Si es negativo, debe considerarse la posibilidad de
un resultado falso-negativo
•Si la prueba es positiva, no se requiere ninguna
otra prueba.

36. PRUEBAS FALSAS
POSITIVAS:
La infección por Micobacterias No
Tuberculosas:
• M. Xenopi
• M. Szulgai
• MAC(Mycobactyerium avium complex)
• M. Kansasii
• El Bacilo de Calmette-Guérin
(BCG)
PRUEBAS FALSAS
NEGATIVAS:
• Las limitaciones biológicas
incluyen inmunosupresión o
disminución natural de la
inmunidad.
• Las limitaciones técnicas
incluyen manipulación e
interpretación inapropiadas
de la tuberculina.

37. Vacunación con
BCG
Es una causa bien
conocida pero
frecuentemente mal
entendida de
reacciones falsas
positivas a la
tuberculina.
El efecto de
BCG en TST
depende
principalmente
de la edad
cuando se
vacunó.
La vacunación
con BCG en el 1°
año de vida puede
producir baja
reactividad TST
en adultos.
Tales reacciones
son típicamente
<10 mm y rara
vez persisten
después de la
edad de 10 años.
La vacunación
después del
primer año de
vida (5 a 6
años) produce
un efecto más
fuerte y
duradero.
Hasta el 20%
de los
individuos
siguen siendo
TST positivos
10 años o más
después de la
vacunación a
esta edad.
La mayoría de las
personas con
antecedentes de
inmunización
BCG infantil
tienen una
cicatriz de vacuna
duradera
típicamente sobre
el deltoides, en
algunos países las
cicatrices de BCG
pueden aparecer
en el antebrazo o
parte superior
externa del
muslo.

38. ENSAYO DE LIBERACIÓN DE
INTERFERÓN GAMMA (IGRA)
Análisis sanguíneos in vitro
de la respuesta inmune
mediada por células
mycobacterium tuberculosis
Miden la liberación de
interferón (IFN) de las
células T tras la estimulación
por antígenos específicos de
m. Tuberculosis.
Son superiores a la prueba
cutánea de tuberculina (TST)
no se ven afectados por el
estatus de vacunación BCG
Tienen especificidad>
95% para el diagnóstico
de LTBI.
Existen 2 IGRA principales
disponibles:
*Ensayo Quantiferon-TB GOLD
IN-TUBE (QFT-GIT)
*Ensayo T-SPOT.TB.
Los IGRA no pueden
distinguir entre la infección
latente y la TB activa
No deben utilizarse para el
diagnóstico de TB activa en
adultos.

40. PRUEBAS DE
LABORATORIO

41. ESPUTO
• Esputo puede obtenerse espontáneamente
(por la tos) o puede inducirse.
• Debe representar las secreciones de las vías
respiratorias inferiores, y por lo menos 5 a
10 ml es óptimo para el adecuado
diagnóstico
• Se debe recoger una serie de al menos tres
muestras de esputo en intervalos de 8 a 24
horas (con al menos un espécimen obtenido
por la mañana temprano).
• Si el paciente es incapaz de producir una
muestra de esputo adecuada, debe realizarse
inducción de esputo (inhalación de aerosol en
solución salina hipertónica generada por un
nebulizador) o Broncoscopia

42. FROTIS DE ESCARRO
La detección de bacilos ácido-
rápidos (AFB) en el examen
microscópico de frotis de esputo es
la más rápida y económica.
Los frotis de esputo no son tan
sensibles como el cultivo de esputo.
La sensibilidad y el valor
predictivo positivo son
aproximadamente del 45-80%
El procedimiento se basa en la
capacidad de las micobacterias
para retener la mancha cuando se
trata con ácido mineral o una
solución ácido-alcohol.
2 TÉCNICAS MÁS
COMUNES PARA LA
TINCIÓN ÁCIDO-RÁPIDA
SON:
Los métodos más antiguos de
Carbolfuchsina (ZIEHL-
NEELSEN y KINYOUN)
Procedimiento de fluorocromo
más rápido.
Se necesitan al menos
5000 a 10.000 bacilos por
ml para la detección de
bacterias en frotis con
Ziehl-Neelsen usando
microscopía óptica; En
contraste, de 10 a 100
organismos son
necesarios para un
cultivo positivo

43. CULTIVO DE MICOBACTERIAS
• Todas las muestras clínicas sospechosas de
contener micobacterias deben cultivarse.
• El cultivo puede detectar tan sólo 10
bacterias/mL.
• La sensibilidad y la especificidad del cultivo de
esputo son alrededor de 80-98%
Una vez que se detecta
el crecimiento, la
muestra debe ser
enviada a un
laboratorio de
referencia para su
identificación y
pruebas de
susceptibilidad a los
fármacos.
La identificación de especies
se puede realizar mediante
hibridación de ácido nucleico
con una sonda de ADN / ARN,
cromatografía líquida de alta
presión, o métodos
bioquímicos.
Existen 3 tipos de medios de cultivo
tradicionales:
Medios de huevo inspisado (Lowenstein-
Jensen),
Medios de agar semisintetico (Middlebrook
7H10 ó 7H11)
Medios de caldo (Middlebrook 7H12 )

44. AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDO NUCLEICO
Puede establecer rápidamente la presencia
de TB en 50-80% de los especímenes de
baciloscopia negativa.
Sin embargo, la NAA no reemplaza los
papeles de frotis y cultivo de AFB en el
diagnóstico para Tb pulmonar.
El cultivo es necesario para la
confirmación de la identificación y para las
pruebas de susceptibilidad a los fármacos.
• Este método sólo es
apropiado para
propósitos de diagnóstico
inicial y no puede ser
usado para monitorear la
respuesta al tratamiento.

45. Ensayo Xpert MTB/RIF
Prueba automatizada de
NAA que puede identificar
simultáneamente
resistencia a M.
Tuberculosis y Rifampicina
dentro de 2 horas.
Está diseñado
para
identificar las
mutaciones
de resistencia
a la
rifampina
Ha sido aprobado por la
OMS y FDA en pacientes
sometidos a terapia
antituberculosa por menos
de 3 días .
La prueba
reduce el
tiempo hasta
el diagnóstico
y el tiempo
hasta el inicio
de la terapia
efectiva. El ensayo es
simple de
realizar, no es
propenso a la
contaminación
cruzada, y
requiere
instalaciones
mínimas de
bioseguridad.
Requiere una
fuente de
alimentación
confiable y
temperaturas de
funcionamiento
inferiores a 30
°C.
El esputo debe
ser de buena
calidad y
concentrado por
los métodos de
laboratorio
habituales.

46. MÉTODOS DE
DIAGNOSTICO
RADIOLOGICOS

47. La TB pulmonar de reactivación presenta clásicamente
INFILTRACIÓN FOCAL
• Lóbulo superior (segmentos apical y/o posterior)
• Lóbulo inferior (segmentos apicales, también llamados superiores)
 La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
 La cavitación puede estar presente.
 La inflamación y la destrucción de los tejidos puede
resultar en fibrosis con tracción y/o agrandamiento
de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos.
Rx posterior-anterior muestra el lóbulo
superior derecho apical y el segmento posterior
infiltrado con cavitación..
Esta radiografía es "clásica" para
la TB de reactivación de tipo
adulto
Una radiografía de tórax (vista posterior-anterior)
demuestra enfermedad parenquimatosa difusa con múltiples
cavidades y formación de bulla a la izquierda

48. Radiografías de tórax (posteroanterior y lateral) que
demuestran la reactivación cavitaria de la tuberculosis
latente en el segmento apical posterior del lóbulo superior
derecho.

49. PRESENTACIONES RADIOGRÁFICAS "ATÍPICAS“ son
comunes en pacientes con enfermedad avanzada del VIH.
La infiltración lobar o segmentaria puede visualizarse en otras
regiones pulmonares
 Con o sin adenopatía hilar
 Masa pulmonar (tuberculoma)
 Pequeñas lesiones fibronodulares
 Derrames pleurales
Radiografía de tórax mostrando asimetría hilar y
adenopatía mediastinal y opacificación no confluente
izquierda zonas medias y bajas.
Ocasionalmente pueden ser necesarias vistas especializadas
del tórax, como una proyección LORDÓTICAAPICAL para
una evaluación cuidadosa de los ápices pulmonares o una
serie de DECÚBITO LATERAL para evaluar la presencia
de derrame pleural.

50. (A) TB primaria en niño
(observe la adenopatía hilar
derecha, los infiltrados del lado
inferior del lóbulo inferior y la
pérdida de volumen).
(B) Infiltración de la TB en el
pulmón inferior y cavidad con
nivel de hidroaereo en lingula.
(C) Tuberculosis reactivada,
enfermedad muy avanzada con
diseminación broncogénica.
(D) Tuberculosis Miliar.
RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX DE DIFERENTES
PRESENTACIONES DE TUBERCULOSIS

51. TRATAMIENTO

53. • El tratamiento inicial de la tuberculosis (TB) debe incluir:
• La terapia de combinación promueve la rápida muerte de los bacilos de la
tuberculosis, impide la aparición de la resistencia a los fármacos y disminuye el
período de contagio.
Isoniazida (INH),
Rifamicina (p. Ej., Rifampina
o rifabutina)
Pirazinamida
Etambutol
DURANTE DOS MESES
Seguido de Isoniazida y
Rifamicina durante otros
cuatro meses
Debe
administrarse 7
días a la semana
(56 dosis) o 5 días
a la semana (40
dosis)
Debe
administrarse
diariamente (5
a 7 días) o 3
veces por
semana
La rifamicina se
considera un componente
clave del tto de la
tuberculosis
Los regímenes que no
incluyen una rifamicina
son menos eficaces
Tanto la rifampina como
la rifabutina se
consideran comparables
en términos de actividad
contra M.tuberculosis.

55. TRATAMIENTO DE LA TBL
Rifampin más pirazinamida no debe
utilizarse para el tratamiento de la LTBI
debido a la hepatotoxicidad
perfil de toxicidad
favorable
para prevenir la
neuropatía periférica
Dada la menor duración y menor riesgo de hepatotoxicidad y
eficacia equivalente. Este régimen puede usarse para
pacientes sanos infectados por el VIH con TBL
Puede considerarse para el tto de la infección por el VIH, pero deben prestar
especial atención a posibles interacciones medicamentosas con
medicamentos antirretrovirales específicos.