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Tuberculosis pulmonar

definición
Epidemiología datos a nivel mundial y en Ecuador
Factores de riesgo: del huésped, sociales y ambientales
cuando sospechar en TB
manifestaciones clínicas
diagnóstico: prueba cutánea de tuberculina (TST)
pruebas de laboratorio
tratamiento

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Tuberculosis pulmonar

  1. 1. TUBERCULOSIS PULMONAR
  2. 2. Generalidades • Una de las enfermedades humanas más antiguas, estudios genómicos indican que pudo haber aparecido aproximadamente hace 70 mil años en África. • Causada por la infección de especies patógenas del complejo Mycobacterium tuberculosis, que incluye al M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, entre otros.
  3. 3. El patógeno Bacilo aerobio estricto No forma esporas No produce exotoxinas Mide 0,5 por 3 µm BAAR
  4. 4. Epidemiología Más de 2 billones de personas (1/3 de la población) está infectada con M. tuberculosis. En 2015, 10.4 millones de personas enfermaron de tuberculosis. En 2015, 1.8 millones de personas fallecieron por tuberculosis. Pobreza (95%), VIH (1/9) y resistencia a fármacos contribuyen a la epidemia de TB.
  5. 5. Epidemiología Tasas altas (≥100/100000) África subsahariana, India, islas del sur de Asia y Micronesia. Tasas intermedias (26-100/100000) China, América Central y del Sur, Este de Europa, Norte de África. Tasas bajas (≤25/100000) Estados Unidos, Oeste de Europa, Canadá, Japón y Australia.
  6. 6. Epidemiología
  7. 7. Epidemiología
  8. 8. Epidemiología en Ecuador
  9. 9. Epidemiología en Ecuador
  10. 10. Factores de Riesgo para TB Factores del huésped • Abuso de sustancias • Estado nutricional • Enfermedades sistémicas • Compromiso inmunitario • Edad y género Factores sociales y ambientales • Contacto con infectados • Nacimiento dentro de área endémica de TB • Condiciones de la comunidad • Estatus socioeconómico • Grupos minoritarios
  11. 11. Abuso de sustancias Drogas Tabaco Alcohol (˃40 g/dia)
  12. 12. Estado nutricional • IMC ˂18.5Infrapeso • Activación de macrófagos. • Restricción del crecimiento micobacteriano. Déficit de Vitamina D • Factor de crecimiento para M. tuberculosis en macrófagos. Niveles elevados de Hierro
  13. 13. Enfermedades sistémicas • Alteración de la función de macrófagos pulmonares por cristales de sílice.Silicosis • Hematológicas. • De cabeza y cuello.Neoplasias • Expresión alterada de citoquinas.Diabetes • Uremia reduce la inmunidad celular.Insuficiencia renal • Pérdida de acidez gástrica por gastrectomía o bypass.Cirugía gástrica • Malabsorción.Enfermedad celiaca • Disfunción hepática.Cirrosis
  14. 14. Inmunodepresión Infección por VIH Glucocorticoides Anti TNF Trasplantes
  15. 15. Edad y género • En países en vías de desarrollo mayor prevalencia en adultos jóvenes. • En países desarrollados mayor prevalencia en adultos mayores. Edad • Mayor prevalencia en hombres que en mujeres.Género
  16. 16. Contacto con infectados y condiciones de la comunidad Una persona infectada contagia al 36% de sus contactos. Hacinamiento y poca ventilación aumentan el riesgo de transmisión. Empleados y residentes de hospitales, cárceles, refugios tienen mayor riesgo de infección.
  17. 17. Transmisión de TB Persona a persona Por inhalación de núcleos de gotitas Gotitas liberadas al toser o hablar TB extrapulmonar aislada no es contagiosa TB extrapulmonar aislada no es contagiosa
  18. 18. Factores asociados a la transmisión de TB vía núcleos de gotitas Presencia de TB pulmonar o laríngea activa no tratada. Presencia de cavitaciones. Presencia de esputo con frotis positivo para BAAR. Presencia de esputo con cultivo BAAR positivo (incluso si el esputo es negativa al frotis BAAR). <9 días para el cultivo de BAAR positivo.
  19. 19. Procedimientos que pueden dispersar núcleos de gotitas •Intubación endotraqueal •Broncoscopia •Inducción de esputo •Terapia respiratoria •Administración de fármacos en aerosol •Drenaje de un absceso tuberculoso •Autopsia de un cadáver con TB no tratada
  20. 20. Control de la infección por TB Aislamiento de la infección •Habitaciones de aislamiento con presión negativa Protección respiratoria •Mascarilla N95 •Mascarilla quirúrgica •Respirador con purificador de aire
  21. 21. Control de la infección por TB
  22. 22. Sospechar TB y realizar pruebas diagnósticas Nacimiento o viaje a una zona endémica de TB. Contacto con personas infectadas con TB. Antecedentes de prueba de tuberculina o prueba de liberación de interferón-gamma positivos. Tos de ≥ 2 a 3 semanas de duración, con al menos un síntoma adicional, incluyendo fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso o hemoptisis. Infección por VIH y tos y fiebre inexplicables. Enfermedad inexplicable incluyendo síntomas respiratorios de ≥ 2 a 3 semanas de duración, teniendo riesgo de TB. NAC que no ha mejorado después de siete días de tratamiento. Hallazgos en Rx de tórax sugestivos de TB, incluso en ausencia de síntomas.
  23. 23. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD • Eliminación inmediata en el organismo • Infección primaria: foco de Ghon (linfadenopatías y destrucción del parénquima). S&S: 2-10 semanas después de la infección. • Infección latente • Infección secundaria: después de 5 años de infección. Asociada a la inmunosupresión (HIV, corticoides, edad, inhib. TNF, cigarrillos, DM, linfoma)
  24. 24. MICROBIOLOGÍA • M. Tuberculosis está constituido por ácido micólico y ácido αβ-Hidroxi, que le confiere la resistencia a la fagocitosis. • Tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun: >104 CFU/ml
  25. 25. RESISTENIA A LA DROGA • Droga-resitencia: ¼ • Multiresistente (MDR-TB): resistencia por lo menos a la rifampizina e isoniazida • Multiresistente extensa (XMDR-TB): resistente por lo menos a la riffampizina e isoniazida y uno o tres fármacos de la segunda línea (capreomicina, neomicina y amikacina) y fluroquinolona.
  26. 26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS TB PRIMARIA: Signos y síntomas • Febrícula o fiebre >39°C • Dolor punta de costado • Fatiga • Tos • Artralgias • faringitis
  27. 27. Signos radiológicos • Adenopatía hiliar bilateral • Derrame pleural • infiltrado
  28. 28. TB SECUNDARIA Signos y síntomas • Febrícula diurno • Sudoración nocturna • Tos con hemoptisis (puede o no haber) • Tos nocturna más frecuente en enfermedad avanzada con cavitaciones • Disnea (derrame pleural o neumotórax), puede evolucionar a empiema franca • Anorexia • Sin tx puede presentar úlceras dolorosas en boca, lengua, faringe o a nivel GI Examen físico Frémito pleural Estertores Pectoriloquia Soplo anfórico
  29. 29. Laboratorio • Hemograma normal en la mayoría de los casos • Proteína C reactiva (CRP) elevada • Anemia normocítica • Leucocitosis • Hiponatremia asociada a SIADH o IR • Hipoalbuminemia • Hipergammaglobulinemia
  30. 30. Signos radiológicos Infiltrados en lóbulos superiores Cavitaciones Adenopatías hiliar Infiltrados o cavitaciones en la zona media o inferior del parénquima pulmonar Calcificaciones (5%) ATÍPICO
  31. 31. PRUEBAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE • Prueba cutánea de tuberculina (TST) • Ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA)
  32. 32. PRUEBA CUTÁNEA DE TUBERCULINA (TST) • Se utiliza para identificar individuos con sensibilización previa a antígenos micobacterianos. Realización de la TST La técnica de Mantoux, consiste en la inyección intradérmica de material tuberculínico en la superficie interna del antebrazo • En América del Norte, el material tuberculínico es un derivado proteínico purificado; La dosis recomendada es de 5U de tuberculina (0,1 ml). • En otras regiones, RT-23 puede ser el material tuberculínico utilizado; La dosis estándar es de 2U de tuberculina. • Estas dosis han demostrado ser equivalente Interpretación de la TST -Para leer la prueba, el diámetro transversal de la induración (no el eritema) debe ser demarcada, medida y registrada en milímetros. La prueba debe leerse 48 a 72 horas después de la inyección intradérmica. Se considera como positiva una induración igual o superior a 5mm En los vacunados con BCG , donde la interpretación es mas compleja, se considera positiva una induración superior a 14 mm •Si es negativo, debe considerarse la posibilidad de un resultado falso-negativo •Si la prueba es positiva, no se requiere ninguna otra prueba.
  33. 33. PRUEBAS FALSAS POSITIVAS: La infección por Micobacterias No Tuberculosas: • M. Xenopi • M. Szulgai • MAC(Mycobactyerium avium complex) • M. Kansasii • El Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) PRUEBAS FALSAS NEGATIVAS: • Las limitaciones biológicas incluyen inmunosupresión o disminución natural de la inmunidad. • Las limitaciones técnicas incluyen manipulación e interpretación inapropiadas de la tuberculina.
  34. 34. Vacunación con BCG Es una causa bien conocida pero frecuentemente mal entendida de reacciones falsas positivas a la tuberculina. El efecto de BCG en TST depende principalmente de la edad cuando se vacunó. La vacunación con BCG en el 1° año de vida puede producir baja reactividad TST en adultos. Tales reacciones son típicamente <10 mm y rara vez persisten después de la edad de 10 años. La vacunación después del primer año de vida (5 a 6 años) produce un efecto más fuerte y duradero. Hasta el 20% de los individuos siguen siendo TST positivos 10 años o más después de la vacunación a esta edad. La mayoría de las personas con antecedentes de inmunización BCG infantil tienen una cicatriz de vacuna duradera típicamente sobre el deltoides, en algunos países las cicatrices de BCG pueden aparecer en el antebrazo o parte superior externa del muslo.
  35. 35. ENSAYO DE LIBERACIÓN DE INTERFERÓN GAMMA (IGRA) Análisis sanguíneos in vitro de la respuesta inmune mediada por células mycobacterium tuberculosis Miden la liberación de interferón (IFN) de las células T tras la estimulación por antígenos específicos de m. Tuberculosis. Son superiores a la prueba cutánea de tuberculina (TST) no se ven afectados por el estatus de vacunación BCG Tienen especificidad> 95% para el diagnóstico de LTBI. Existen 2 IGRA principales disponibles: *Ensayo Quantiferon-TB GOLD IN-TUBE (QFT-GIT) *Ensayo T-SPOT.TB. Los IGRA no pueden distinguir entre la infección latente y la TB activa No deben utilizarse para el diagnóstico de TB activa en adultos.
  36. 36. PRUEBAS DE LABORATORIO
  37. 37. ESPUTO • Esputo puede obtenerse espontáneamente (por la tos) o puede inducirse. • Debe representar las secreciones de las vías respiratorias inferiores, y por lo menos 5 a 10 ml es óptimo para el adecuado diagnóstico • Se debe recoger una serie de al menos tres muestras de esputo en intervalos de 8 a 24 horas (con al menos un espécimen obtenido por la mañana temprano). • Si el paciente es incapaz de producir una muestra de esputo adecuada, debe realizarse inducción de esputo (inhalación de aerosol en solución salina hipertónica generada por un nebulizador) o Broncoscopia
  38. 38. FROTIS DE ESCARRO La detección de bacilos ácido- rápidos (AFB) en el examen microscópico de frotis de esputo es la más rápida y económica. Los frotis de esputo no son tan sensibles como el cultivo de esputo. La sensibilidad y el valor predictivo positivo son aproximadamente del 45-80% El procedimiento se basa en la capacidad de las micobacterias para retener la mancha cuando se trata con ácido mineral o una solución ácido-alcohol. 2 TÉCNICAS MÁS COMUNES PARA LA TINCIÓN ÁCIDO-RÁPIDA SON: Los métodos más antiguos de Carbolfuchsina (ZIEHL- NEELSEN y KINYOUN) Procedimiento de fluorocromo más rápido. Se necesitan al menos 5000 a 10.000 bacilos por ml para la detección de bacterias en frotis con Ziehl-Neelsen usando microscopía óptica; En contraste, de 10 a 100 organismos son necesarios para un cultivo positivo
  39. 39. CULTIVO DE MICOBACTERIAS • Todas las muestras clínicas sospechosas de contener micobacterias deben cultivarse. • El cultivo puede detectar tan sólo 10 bacterias/mL. • La sensibilidad y la especificidad del cultivo de esputo son alrededor de 80-98% Una vez que se detecta el crecimiento, la muestra debe ser enviada a un laboratorio de referencia para su identificación y pruebas de susceptibilidad a los fármacos. La identificación de especies se puede realizar mediante hibridación de ácido nucleico con una sonda de ADN / ARN, cromatografía líquida de alta presión, o métodos bioquímicos. Existen 3 tipos de medios de cultivo tradicionales: Medios de huevo inspisado (Lowenstein- Jensen), Medios de agar semisintetico (Middlebrook 7H10 ó 7H11) Medios de caldo (Middlebrook 7H12 )
  40. 40. AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDO NUCLEICO Puede establecer rápidamente la presencia de TB en 50-80% de los especímenes de baciloscopia negativa. Sin embargo, la NAA no reemplaza los papeles de frotis y cultivo de AFB en el diagnóstico para Tb pulmonar. El cultivo es necesario para la confirmación de la identificación y para las pruebas de susceptibilidad a los fármacos. • Este método sólo es apropiado para propósitos de diagnóstico inicial y no puede ser usado para monitorear la respuesta al tratamiento.
  41. 41. Ensayo Xpert MTB/RIF Prueba automatizada de NAA que puede identificar simultáneamente resistencia a M. Tuberculosis y Rifampicina dentro de 2 horas. Está diseñado para identificar las mutaciones de resistencia a la rifampina Ha sido aprobado por la OMS y FDA en pacientes sometidos a terapia antituberculosa por menos de 3 días . La prueba reduce el tiempo hasta el diagnóstico y el tiempo hasta el inicio de la terapia efectiva. El ensayo es simple de realizar, no es propenso a la contaminación cruzada, y requiere instalaciones mínimas de bioseguridad. Requiere una fuente de alimentación confiable y temperaturas de funcionamiento inferiores a 30 °C. El esputo debe ser de buena calidad y concentrado por los métodos de laboratorio habituales.
  42. 42. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO RADIOLOGICOS
  43. 43. La TB pulmonar de reactivación presenta clásicamente INFILTRACIÓN FOCAL • Lóbulo superior (segmentos apical y/o posterior) • Lóbulo inferior (segmentos apicales, también llamados superiores)  La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.  La cavitación puede estar presente.  La inflamación y la destrucción de los tejidos puede resultar en fibrosis con tracción y/o agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos. Rx posterior-anterior muestra el lóbulo superior derecho apical y el segmento posterior infiltrado con cavitación.. Esta radiografía es "clásica" para la TB de reactivación de tipo adulto Una radiografía de tórax (vista posterior-anterior) demuestra enfermedad parenquimatosa difusa con múltiples cavidades y formación de bulla a la izquierda
  44. 44. Radiografías de tórax (posteroanterior y lateral) que demuestran la reactivación cavitaria de la tuberculosis latente en el segmento apical posterior del lóbulo superior derecho.
  45. 45. PRESENTACIONES RADIOGRÁFICAS "ATÍPICAS“ son comunes en pacientes con enfermedad avanzada del VIH. La infiltración lobar o segmentaria puede visualizarse en otras regiones pulmonares  Con o sin adenopatía hilar  Masa pulmonar (tuberculoma)  Pequeñas lesiones fibronodulares  Derrames pleurales Radiografía de tórax mostrando asimetría hilar y adenopatía mediastinal y opacificación no confluente izquierda zonas medias y bajas. Ocasionalmente pueden ser necesarias vistas especializadas del tórax, como una proyección LORDÓTICAAPICAL para una evaluación cuidadosa de los ápices pulmonares o una serie de DECÚBITO LATERAL para evaluar la presencia de derrame pleural.
  46. 46. (A) TB primaria en niño (observe la adenopatía hilar derecha, los infiltrados del lado inferior del lóbulo inferior y la pérdida de volumen). (B) Infiltración de la TB en el pulmón inferior y cavidad con nivel de hidroaereo en lingula. (C) Tuberculosis reactivada, enfermedad muy avanzada con diseminación broncogénica. (D) Tuberculosis Miliar. RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX DE DIFERENTES PRESENTACIONES DE TUBERCULOSIS
  47. 47. TRATAMIENTO
  48. 48. • El tratamiento inicial de la tuberculosis (TB) debe incluir: • La terapia de combinación promueve la rápida muerte de los bacilos de la tuberculosis, impide la aparición de la resistencia a los fármacos y disminuye el período de contagio. Isoniazida (INH), Rifamicina (p. Ej., Rifampina o rifabutina) Pirazinamida Etambutol DURANTE DOS MESES Seguido de Isoniazida y Rifamicina durante otros cuatro meses Debe administrarse 7 días a la semana (56 dosis) o 5 días a la semana (40 dosis) Debe administrarse diariamente (5 a 7 días) o 3 veces por semana La rifamicina se considera un componente clave del tto de la tuberculosis Los regímenes que no incluyen una rifamicina son menos eficaces Tanto la rifampina como la rifabutina se consideran comparables en términos de actividad contra M.tuberculosis.
  49. 49. TRATAMIENTO DE LA TBL Rifampin más pirazinamida no debe utilizarse para el tratamiento de la LTBI debido a la hepatotoxicidad perfil de toxicidad favorable para prevenir la neuropatía periférica Dada la menor duración y menor riesgo de hepatotoxicidad y eficacia equivalente. Este régimen puede usarse para pacientes sanos infectados por el VIH con TBL Puede considerarse para el tto de la infección por el VIH, pero deben prestar especial atención a posibles interacciones medicamentosas con medicamentos antirretrovirales específicos.

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