Este documento proporciona información sobre feocromocitomas y paragangliomas. Estos son tumores que producen cantidades excesivas de catecolaminas. Pueden ser adrenales o extraadrenales. Se describen las características clínicas, diagnósticas y de tratamiento de estos tumores.
2. Tumor productor de catecolaminas en
cantidades muy superiores a la
producción de la médula suprarrenal
normal
Baja incidencia
Hipertensión secundaria
5. Peso medio 50g (3 - 3 000g)
Macroscópicamente:
Similar
tumores de la
corteza renal Microscópicamente
Aspecto Céls. cromafines pleomórficas
oscuro
10% malignos -- haciéndose el dx sólo con la aparición de METs
6. 90% forma esporádica
Forma familiar
neoplasia endocrina múltiple (MEN)
tipos 2A y 2B
enfermedad de von Hippel Lindau
(vHL)
neurofibromatosis de von
Recklinhausen tipo 1 (NF1)
Síndrome de paragangliomas
hereditarios (PGH)1
7. Las células de la médula adrenal forman parte
del sistema simpatocromafín en el que sus
células pueden secretar catecolaminas:
neurotransmisor y hormonal
SNC
Adrenalina
Noradrenalina neurotransmisor
Dopamina
Tejidos periféricos
Adrenalina: comportamiento de hormona
Noradrenalina: se comporta como neurotransmisora
y escasamente como hormona.
8. Etiología
Feocromocitoma Familiar
Genéticamente bien caracterizados
MEN tipo 2A y B: mutaciones del protooncogén
RET del cromosoma 10
MEN 2A mutación RET en la región extracelular
de la proteína RET afectando a los residuos de
cisteína
En casi el 100% los exones afectados son el 10
(codones 609, 611, 618 y 620) y el 11 (codón
634)
En el MEN 2B la mutación más frecuente se
localiza en el exón 16 (codón 918)
9. Las mutaciones 634 (MEN
2A) y 918 (MEN 2B) son las
que asocian mayor número
de feocromocitomas
10. Feocromocitoma esporádico
Etiología mal conocida
Algunos feocromocitomas presentan
alteraciones genéticas
24%presentaban mutaciones
Feocromocitomas malignos: alta incidencia
de mutaciones de p53.
Algunos tienen receptores para
somatostatina tipo 2 y 4
11. En los tumores secretores de adrenalina
es la enzima feniletanolamina N-
metiltransferasa, que cataliza la
metilación de noradrenalina a
adrenalina, la que se encuentra
sobreexpresada
12. Se ha detectado la existencia de
polipéptido activador de la adenilato-
ciclasa hipofisaria, que tiene la
capacidad de inducir la expresión de
enzimas que intervienen en la síntesis
de catecolaminas
13. Sintetizan y almacenan catecolaminas mediante
procesos muy similares a la médula adrenal.
Los mecanismos de la liberación de catecolaminas
pueden estar en relación con los cambios en el flujo
sanguíneo y la necrosis dentro del tumor.
La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina, junto
con una variedad de péptidos, como opioides
endógenos, incluyendo somatostatina, polipéptido
intestinal y calcitonina, que pueden contribuir a las
manifestaciones clínicas.
14. En muy raras ocasiones segregan
ACTH, por lo que se debería descartar
feocromocitoma como causa de
secreción ectópica de ACTH
15. Efectos hemodinámicos:
vasoconstricción (receptores alfa)
vasodilatación (beta2)
aumento en la frecuencia de contracción y
fuerza contráctil miocárdica (beta1)
Norepinefrina:
vasoconstricción generalizada
incremento de la PA sistólica y diastólica
El GC y la FC puede disminuir o no alterarse,
pero las resistencias vasculares se incrementan
16. Epinefrina:
vasoconstricción generalizada en muchos
lechos vasculares, y también vasodilatación en
otros
Aumenta la PA sistólica
Aumento del GC
No altera o disminuye la PA diastólica
El perfil hemodinámico del feocromocitoma
depende del tipo de catecolamina secretado
17. Catecolaminas producen otros efectos
metabólicos de forma directa o indirecta
Indirectamente:
surpimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la
liberación de insulina
Estimulan el glucagón (beta)
Hormona del crecimiento (alfa)
Secreción de renina (beta 1)
18. Epinefrina eleva las concentraciones de
glucosa en sangre y disminuye su
utilización, así como la captación por los
tejidos periféricos (receptores alfa y beta)
Aumenta la concentración de lactato en
sangre por estimulación de la
glucogenolisis y glicolisis
Aumento del consumo de oxígeno
22. La sintomatología es dada por la liberación espontanea
de catecolaminas y puede durar minutos horas o días.
Pueden liberarse secundariamente:
Maniobras clínicas
Substancias estimuladoras
Compresión por el útero
Ejercicio físico
Ansiedad
Traumatismo
Inducción a la anestesia
Tiramina, glucagon,
metoclorpramina,
adrenalina, beta
bloqueadores y
angiotensina II
23. 80% 71% 64%
•Un solo síntoma aparece en el 96% de los casos
•Dos en el 72%
•La ausencia de los tres excluyede diagnostico
en mas del 90% de los casos
24. HIPERTENSIÓN
Frecuencia
Control: calcio
antagonistas
Persistencia después de
la extirpación
Esencial
Vasculorenal: displasia
fibrovascular por estimulo
persistente
Metástasis adrenal
patológica
HIPOTENCION:
depleción de volumen y
falta de reflejo simpático
25. Tumores productores de catecolaminas:
a) FEOCROMOCITOMA:
Tienen una localización adrenal
b) PARAGANGLIOMA:
Tienen una localización extraadrenal
26. 5 a 10% son familiares
Herencia autosómico dominante
Pueden asociarse a:
Alteraciones hormonales
Esporádicos
Raramente son malignos
27. Elorigen de la célula del feocromocitoma es
el sistema APUD
Puede ir asociado a otro tipo de tumor celular
MEN I
MEN II
MEN III
28. MEN I MEN II MEN III
• Hiperparatiroidis • MEN2 A • MEN2 B
mo • Carcinoma medular • Neuromas
• Adenoma • Hiperparatiroidismo mucosos
hipofisario • Localizacion
multicentrica; • Carcinoma
• insulinoma adrenal bilateral, medular de
• Localizacion hiperplasia adrenal tiroides
adrenal bilateral • Hipertension • Constitucion
paroxistica
morfologica
marfanoide
29. NEUROFIBROMATOSIS:
La asociacion es del 1%
Puede presentarse con manchas cafe con
leche, cifoescoliosis y deformidades
vertebrales
HIPPEL-LINDAU:
Asociacion con hemangioblastoma retiniano-
cerebeloso (10%)
30. NEUROBLASTOMA:
Elmas maligno
La excrecion de catecolaminas es menor
Valores mas altos de acido vanilmandelico y
dopamina
Localizado: a lo largo de la cadena simpatica o
en la medula adrenal
Crecimiento rapido
Dispersion metastasica
31. Esmas agresivo en jóvenes
Tumor maligno mas común en niños
Tratamiento: quirúrgico total o parcial
radioterapia
quimioterapia
32. GANGLIONEUROMA:
Se produce a partir de celulas ganglionares
simpaticas
Aumento de excrecion de
Catecolaminas
Metabolitos: ac vanilmandelico, ac
homovanilico, dopa y dopamina
Evolucion benigna en niños y adultos
Localizacion: en la cadena simpatica, con
preferencia en mediastino posterior
34. La determinación en catecolaminas libres y fraccionadas y sus
metabolitos debe realizarse en orina de 24 h.
Las concentraciones de:
◦ Norepinefrina > 170 mg
◦ Epinefrina > 35 mg
◦ Metanefrinas totales de 1.8 mg
◦ Acido vainillilmandélico 11 mg en orina de 24 h
Establecen con mayor probabilidad el diagnóstico.
35. Las catecolaminas son normalmente producidas por el sistema
nervioso simpático, y la médula adrenal; no son específicos
de feocromocitoma.
Los feocromocitomas secretan catecolaminas episódicamente;
entre los episodios los niveles plasmáticos y urinarios son
normales.
Los niveles plasmáticos y urinarios de catecolaminas son
fisiológicos en 5 – 15% de pacientes con feocromocitomas.
36. La normetanefrina y la metanefrina son productos de la actividad
enzimática de la COMT ( Catechol-O-methyltransferase) y MAO en
las catecolaminas intratumoral y extratumoral.
Estos metabolitos son determinados en forma fraccionada.
Las metanefrinas libres o desconjugadas, dependen del método y si
las mediciones son en orina o en plasma.
La cuantía de metanefrinas libres en plasma tiene ventajas debido a
que su producción es constante e independiente de la exocitosis
episódica de catecolaminas.
Si las metanefrinas libres en plasma muestran concentraciones
cuatro veces mayor que su límite superior, se confirma el
diagnóstico de feocromocitoma.
37. Con ayuno de 8 a 12 h, las metanefrinas y catecolaminas en plasma se
miden antes y tres horas después de la dosis oral de clonidina (0.3 mg/70
kg).
Respuesta normal
Se define por la caída de catecolaminas plasmáticas de la línea basal por lo
menos 50% y por debajo de 500 pg/mL.
Cuando la prueba se realiza en pacientes con catecolaminas plasmáticas de
por lo menos 1,000 pg/mL los resultados falsos negativos y positivos son de
2.0%.
Prueba positiva
Los niveles de normetanefrina libre en plasma no disminuyen y permanecen
elevados después de haberse administrado la clonidina en 96% de pacientes
con feocromocitoma, en tanto que los niveles de NE permanecen elevados en
67% de los casos.
Entonces, este metabolito puede ser el mejor marcador para la prueba de
supresión de clonidina.
38.
39.
40. Abdominal 97% 80% es adrenal
Preferentemente derecha salvo 10% bilateral
En el niño 50% bilateral
En el familiar o NEM hasta 75%
Es mas rara la hiperplasia medular unilateral
La localización extraadrenal es de 20%
(órgano de Zuckerkandl, vejiga y
paraaortico)
41. Únicamente 3%
Torácica en 65% y en cuello 35%
El feocromocitoma maligno metastatiza con
preferencia en esqueleto 44%, hígado 37%,
ganglio 37% y pulmón 27%
43. Preferible a TAC x no radiación ni admón. de
contraste
Embarazadas
Mayor sensibilidad pero mas caro que TAC
Sensibilidad de 100%
Especificidad de 67%
44. Detecta cambios morfológico pequeños
(>.2cm)
Sensibilidad de 89%
Especificidad de 78%
45. Detecta zonas de hiperfunción del tejido
cromafin
Incluso en sujetos sanos puede haber
captación en suprarrenales e hígado
Sensibilidad de 75%
Especificidad de 100%
Enel feocromocitoma maligno y en el NEM
los falsos negativos son raros
46. USG: menos resolución solo 2cm
Urografíay arteriografía: requieren
premedicacion con alfa o betabloqueadores
para evitar alguna crisis por estimulo del
contraste
Determinaciones centrales de catecolaminas
plasmáticas: solo cuando existe duda con las
otras técnicas
50. Equipo formado por un endocrinólogo,
anestesista y un cirujano experto.
51. Se realiza antes de la intervención para evitar
crisis hipertensivas que pudieran producirse
al:
◦ Inducir la anestesia
◦ Manipular el tumor
52. Se realizará una o dos semanas antes de la
intervervención, esto con la finalidad de lograr
que se recupere el volumen plasmático,
desaparezcan las resistencias periféricas y se
mantenga un buen control tensional
Se incluirá además una dieta normosódica, se
administrarán, al comienzo, alfabloqueantes
adrenérgicos, y al comprobarse su efectividad,
podrá añadirse un betabloqueante adrenérgico
Si fuera preciso, se puede añadir un
calcioantagonista para controlar la hipertensión
53. Fármacos y dosis utilizadas oralmente en el tratamiento de la
hipertensión del feocromocitoma
Fármaco Dosis (mg/día)
•Fenoxibenzamina (alfabloqueante) 10-100
•Propanolol (betabloqueante) 40-160
•Labetalol (alfa + betabloqueante) 300-2400
•Carvedilol (alfa+ betabloqueante) 25-50
•Prazosina (bloqueante alfa 1) 2-20
•Doxazosina (bloqueante alfa 1) 2-8
•Nifedipino (calcioantagonista) 30-60
•Nicardipino (calciontagonista) 20-40
•Verapamilo (calcioantagonista) 120-140
•Metirosina (inhibidor de la síntesis de 250-1000
catecolamina)
54. Se controlará la TA y la frecuencia del pulso cada
hora hasta comprobar la efectividad de la
primera dosis, pudiendo posteriormente
continuarse con registros previos a la
administración de las dosis y ver su efecto dos
horas después.
Se deberán emplear medicaciones o sustancias
liberadoras de catecolaminas:
◦ Alcohol
◦ Morfina
◦ Antidepresivos tricíclicos
◦ Metoclorpromazina
◦ Clorpromazina
◦ Butifenonas
55. Existe el peligro de crisis hipertensivas y
arritmias durante la inducción de la anestesia, la
intubación o la manipulación del rumor. Se
suelen controlar con la administración IV de
fentolamina o nitroprusiato sódico y sis existe
taquicardia o extrasistolia ventricular con
propanolol y/o lidocaina.
Se precisará una monitorización de la presión
arterial, la frecuencia cardíaca, el
electrocardiograma, la presión venosa y la
diuresis.
56. Fármacos que se pueden utilizar intravenosamente en el
tratamiento del feocromocitoma
Fármaco Dosis (mg/día)
•Fentolamina (alfabloqueante) 5-15 mg en bolo o 0.5-1 mg
minuto en infusión
•Propanolol (betabloqueante) 1-2 mg cada 5 minutos
•Labetalol (alfa + 20-80 mg en bolo o 2mg /min
betabloqueante) en infusión
0.3-10 microgr./kg de
•Nitroprusiato sódico peso/minuto
(vasodilatador) 5-100 g/min
•Nitroglicerina (vasodilatador)