Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Feocromocitoma

  • Login to see the comments

Feocromocitoma

  1. 1. ALUMNOS: CHÁVEZ LÓPEZ SHADAÍ ESTRADA LÓPEZ CRISTALESCOBEDO SÁNCHEZ EMMANUEL GUERRERO MARTINEZ EDITH ORTIZ CORDERO LUIS ÁNGEL VIVEROS HIDALGO LENIN 7°3
  2. 2.  Tumor productor de catecolaminas en cantidades muy superiores a la producción de la médula suprarrenal normal Baja incidencia Hipertensión secundaria
  3. 3. Adrenal (médula) Feocromocitoma 80-85% Extraadrenal Paraganglioma 15-20%Tumores Quemodectomas Otros Ganglioneuromas
  4. 4. Mujeres ----------------------------------------------------- 53%Hipertensión ----------------------------------------------- 0.6-0.8%Edad --------------------------------------------------------- 0-82 añosConfirmación clínica ------------------------------------- 5-10%Afuncionantes --------------------------------------------- 10%Malignos ---------------------------------------------------- 3-14%Infantil ------------------------------------------------------- 10%Familiar ----------------------------------------------------- 10%Dx en vida -------------------------------------------------- 24%
  5. 5. Peso medio 50g (3 - 3 000g)Macroscópicamente: Similartumores de la corteza renal Microscópicamente Aspecto Céls. cromafines pleomórficas oscuro 10% malignos -- haciéndose el dx sólo con la aparición de METs
  6. 6.  90% forma esporádica Forma familiar  neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipos 2A y 2B  enfermedad de von Hippel Lindau (vHL)  neurofibromatosis de von Recklinhausen tipo 1 (NF1)  Síndrome de paragangliomas hereditarios (PGH)1
  7. 7.  Las células de la médula adrenal forman parte del sistema simpatocromafín en el que sus células pueden secretar catecolaminas: neurotransmisor y hormonal SNC  Adrenalina  Noradrenalina neurotransmisor  Dopamina Tejidos periféricos  Adrenalina: comportamiento de hormona  Noradrenalina: se comporta como neurotransmisora y escasamente como hormona.
  8. 8. Etiología Feocromocitoma Familiar  Genéticamente bien caracterizados  MEN tipo 2A y B: mutaciones del protooncogén RET del cromosoma 10  MEN 2A mutación RET en la región extracelular de la proteína RET afectando a los residuos de cisteína  En casi el 100% los exones afectados son el 10 (codones 609, 611, 618 y 620) y el 11 (codón 634)  En el MEN 2B la mutación más frecuente se localiza en el exón 16 (codón 918)
  9. 9. Las mutaciones 634 (MEN2A) y 918 (MEN 2B) son lasque asocian mayor número de feocromocitomas
  10. 10.  Feocromocitoma esporádico  Etiología mal conocida  Algunos feocromocitomas presentan alteraciones genéticas  24%presentaban mutaciones  Feocromocitomas malignos: alta incidencia de mutaciones de p53.  Algunos tienen receptores para somatostatina tipo 2 y 4
  11. 11.  En los tumores secretores de adrenalina es la enzima feniletanolamina N- metiltransferasa, que cataliza la metilación de noradrenalina a adrenalina, la que se encuentra sobreexpresada
  12. 12.  Se ha detectado la existencia de polipéptido activador de la adenilato- ciclasa hipofisaria, que tiene la capacidad de inducir la expresión de enzimas que intervienen en la síntesis de catecolaminas
  13. 13.  Sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal. Los mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor. La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina, junto con una variedad de péptidos, como opioides endógenos, incluyendo somatostatina, polipéptido intestinal y calcitonina, que pueden contribuir a las manifestaciones clínicas.
  14. 14.  En muy raras ocasiones segregan ACTH, por lo que se debería descartar feocromocitoma como causa de secreción ectópica de ACTH
  15. 15.  Efectos hemodinámicos:  vasoconstricción (receptores alfa)  vasodilatación (beta2)  aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (beta1) Norepinefrina:  vasoconstricción generalizada  incremento de la PA sistólica y diastólica  El GC y la FC puede disminuir o no alterarse, pero las resistencias vasculares se incrementan
  16. 16.  Epinefrina:  vasoconstricción generalizada en muchos lechos vasculares, y también vasodilatación en otros  Aumenta la PA sistólica  Aumento del GC  No altera o disminuye la PA diastólica El perfil hemodinámico del feocromocitoma depende del tipo de catecolamina secretado
  17. 17.  Catecolaminas producen otros efectos metabólicos de forma directa o indirecta Indirectamente:  surpimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la liberación de insulina  Estimulan el glucagón (beta)  Hormona del crecimiento (alfa)  Secreción de renina (beta 1)
  18. 18.  Epinefrina eleva las concentraciones de glucosa en sangre y disminuye su utilización, así como la captación por los tejidos periféricos (receptores alfa y beta) Aumenta la concentración de lactato en sangre por estimulación de la glucogenolisis y glicolisis Aumento del consumo de oxígeno
  19. 19. CUADRO CLÍNICO
  20. 20. CUADRO CLÍNICO
  21. 21. Presión sistólica Presión diastólicaMetabolismo:GlucosaAcs. GrasosLactato
  22. 22. La sintomatología es dada por la liberación espontanea de catecolaminas y puede durar minutos horas o días.Pueden liberarse secundariamente:Maniobras clínicasSubstancias estimuladorasCompresión por el úteroEjercicio físicoAnsiedadTraumatismoInducción a la anestesia Tiramina, glucagon, metoclorpramina, adrenalina, beta bloqueadores y angiotensina II
  23. 23. 80% 71% 64% •Un solo síntoma aparece en el 96% de los casos •Dos en el 72% •La ausencia de los tres excluyede diagnostico en mas del 90% de los casos
  24. 24. HIPERTENSIÓN Frecuencia Control: calcio antagonistas Persistencia después de la extirpación  Esencial  Vasculorenal: displasia fibrovascular por estimulo persistente  Metástasis adrenal patológica HIPOTENCION: depleción de volumen y falta de reflejo simpático
  25. 25. Tumores productores de catecolaminas:a) FEOCROMOCITOMA: Tienen una localización adrenalb) PARAGANGLIOMA: Tienen una localización extraadrenal
  26. 26. 5 a 10% son familiares Herencia autosómico dominante Pueden asociarse a:  Alteraciones hormonales  Esporádicos Raramente son malignos
  27. 27.  Elorigen de la célula del feocromocitoma es el sistema APUDPuede ir asociado a otro tipo de tumor celular MEN I MEN II MEN III
  28. 28. MEN I MEN II MEN III• Hiperparatiroidis • MEN2 A • MEN2 B mo • Carcinoma medular • Neuromas• Adenoma • Hiperparatiroidismo mucosos hipofisario • Localizacion multicentrica; • Carcinoma• insulinoma adrenal bilateral, medular de• Localizacion hiperplasia adrenal tiroides adrenal bilateral • Hipertension • Constitucion paroxistica morfologica marfanoide
  29. 29.  NEUROFIBROMATOSIS:  La asociacion es del 1%  Puede presentarse con manchas cafe con leche, cifoescoliosis y deformidades vertebrales HIPPEL-LINDAU:  Asociacion con hemangioblastoma retiniano- cerebeloso (10%)
  30. 30. NEUROBLASTOMA:  Elmas maligno  La excrecion de catecolaminas es menor  Valores mas altos de acido vanilmandelico y dopamina  Localizado: a lo largo de la cadena simpatica o en la medula adrenal  Crecimiento rapido  Dispersion metastasica
  31. 31.  Esmas agresivo en jóvenes Tumor maligno mas común en niñosTratamiento: quirúrgico total o parcial radioterapia quimioterapia
  32. 32. GANGLIONEUROMA: Se produce a partir de celulas ganglionares simpaticas Aumento de excrecion de  Catecolaminas  Metabolitos: ac vanilmandelico, ac homovanilico, dopa y dopamina Evolucion benigna en niños y adultos Localizacion: en la cadena simpatica, con preferencia en mediastino posterior
  33. 33. Catecolaminas libres en la orina ymetabolitos
  34. 34.  La determinación en catecolaminas libres y fraccionadas y sus metabolitos debe realizarse en orina de 24 h. Las concentraciones de: ◦ Norepinefrina > 170 mg ◦ Epinefrina > 35 mg ◦ Metanefrinas totales de 1.8 mg ◦ Acido vainillilmandélico 11 mg en orina de 24 hEstablecen con mayor probabilidad el diagnóstico.
  35. 35. Las catecolaminas son normalmente producidas por el sistema nervioso simpático, y la médula adrenal; no son específicos de feocromocitoma. Los feocromocitomas secretan catecolaminas episódicamente; entre los episodios los niveles plasmáticos y urinarios son normales. Los niveles plasmáticos y urinarios de catecolaminas son fisiológicos en 5 – 15% de pacientes con feocromocitomas.
  36. 36.  La normetanefrina y la metanefrina son productos de la actividad enzimática de la COMT ( Catechol-O-methyltransferase) y MAO en las catecolaminas intratumoral y extratumoral. Estos metabolitos son determinados en forma fraccionada. Las metanefrinas libres o desconjugadas, dependen del método y si las mediciones son en orina o en plasma. La cuantía de metanefrinas libres en plasma tiene ventajas debido a que su producción es constante e independiente de la exocitosis episódica de catecolaminas. Si las metanefrinas libres en plasma muestran concentraciones cuatro veces mayor que su límite superior, se confirma el diagnóstico de feocromocitoma.
  37. 37.  Con ayuno de 8 a 12 h, las metanefrinas y catecolaminas en plasma se miden antes y tres horas después de la dosis oral de clonidina (0.3 mg/70 kg). Respuesta normal Se define por la caída de catecolaminas plasmáticas de la línea basal por lo menos 50% y por debajo de 500 pg/mL. Cuando la prueba se realiza en pacientes con catecolaminas plasmáticas de por lo menos 1,000 pg/mL los resultados falsos negativos y positivos son de 2.0%. Prueba positiva Los niveles de normetanefrina libre en plasma no disminuyen y permanecen elevados después de haberse administrado la clonidina en 96% de pacientes con feocromocitoma, en tanto que los niveles de NE permanecen elevados en 67% de los casos. Entonces, este metabolito puede ser el mejor marcador para la prueba de supresión de clonidina.
  38. 38.  Abdominal 97%  80% es adrenal Preferentemente derecha salvo 10% bilateral En el niño 50% bilateral En el familiar o NEM hasta 75% Es mas rara la hiperplasia medular unilateral La localización extraadrenal es de 20% (órgano de Zuckerkandl, vejiga y paraaortico)
  39. 39.  Únicamente 3% Torácica en 65% y en cuello 35% El feocromocitoma maligno metastatiza con preferencia en esqueleto 44%, hígado 37%, ganglio 37% y pulmón 27%
  40. 40.  Resonancia magnética Tomografía axial computarizada Gammagrafíacon metayodobencilguanidina marcada (MIBG)
  41. 41.  Preferible a TAC x no radiación ni admón. de contraste Embarazadas Mayor sensibilidad pero mas caro que TAC Sensibilidad de 100% Especificidad de 67%
  42. 42.  Detecta cambios morfológico pequeños (>.2cm) Sensibilidad de 89% Especificidad de 78%
  43. 43.  Detecta zonas de hiperfunción del tejido cromafin Incluso en sujetos sanos puede haber captación en suprarrenales e hígado Sensibilidad de 75% Especificidad de 100% Enel feocromocitoma maligno y en el NEM los falsos negativos son raros
  44. 44.  USG: menos resolución solo 2cm Urografíay arteriografía: requieren premedicacion con alfa o betabloqueadores para evitar alguna crisis por estimulo del contraste Determinaciones centrales de catecolaminas plasmáticas: solo cuando existe duda con las otras técnicas
  45. 45.  Ansiedad, pisconeurosis, pánico Hipertiroidismo Taquicardia paroxística Estados hiperdinamicos circulatorios beta adrenérgicos Menopausia Jaquecas Insuficiencia coronaria Encefalopatía hipertensiva aguda DM Hipertensión renal
  46. 46.  Crisis hipertensiva secundaria a inhibidores de la MAO Carcinoide Hipoglucemia Mastocitosis Disautonomia familiar Neuroblastoma Síndromes infecciosos, abdomen agudo Shock Neurofibromatosis Hipertensión paroxística Lesión intracraneal Hiperreflexia autonómica Sx de page Toxemia gravídica
  47. 47. FEOCROMOCITOMA
  48. 48.  Equipo formado por un endocrinólogo, anestesista y un cirujano experto.
  49. 49.  Se realiza antes de la intervención para evitar crisis hipertensivas que pudieran producirse al: ◦ Inducir la anestesia ◦ Manipular el tumor
  50. 50.  Se realizará una o dos semanas antes de la intervervención, esto con la finalidad de lograr que se recupere el volumen plasmático, desaparezcan las resistencias periféricas y se mantenga un buen control tensional Se incluirá además una dieta normosódica, se administrarán, al comienzo, alfabloqueantes adrenérgicos, y al comprobarse su efectividad, podrá añadirse un betabloqueante adrenérgico Si fuera preciso, se puede añadir un calcioantagonista para controlar la hipertensión
  51. 51. Fármacos y dosis utilizadas oralmente en el tratamiento de la hipertensión del feocromocitoma Fármaco Dosis (mg/día)•Fenoxibenzamina (alfabloqueante) 10-100•Propanolol (betabloqueante) 40-160•Labetalol (alfa + betabloqueante) 300-2400•Carvedilol (alfa+ betabloqueante) 25-50•Prazosina (bloqueante alfa 1) 2-20•Doxazosina (bloqueante alfa 1) 2-8•Nifedipino (calcioantagonista) 30-60•Nicardipino (calciontagonista) 20-40•Verapamilo (calcioantagonista) 120-140•Metirosina (inhibidor de la síntesis de 250-1000catecolamina)
  52. 52.  Se controlará la TA y la frecuencia del pulso cada hora hasta comprobar la efectividad de la primera dosis, pudiendo posteriormente continuarse con registros previos a la administración de las dosis y ver su efecto dos horas después. Se deberán emplear medicaciones o sustancias liberadoras de catecolaminas: ◦ Alcohol ◦ Morfina ◦ Antidepresivos tricíclicos ◦ Metoclorpromazina ◦ Clorpromazina ◦ Butifenonas
  53. 53.  Existe el peligro de crisis hipertensivas y arritmias durante la inducción de la anestesia, la intubación o la manipulación del rumor. Se suelen controlar con la administración IV de fentolamina o nitroprusiato sódico y sis existe taquicardia o extrasistolia ventricular con propanolol y/o lidocaina. Se precisará una monitorización de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el electrocardiograma, la presión venosa y la diuresis.
  54. 54. Fármacos que se pueden utilizar intravenosamente en el tratamiento del feocromocitoma Fármaco Dosis (mg/día)•Fentolamina (alfabloqueante) 5-15 mg en bolo o 0.5-1 mg minuto en infusión•Propanolol (betabloqueante) 1-2 mg cada 5 minutos•Labetalol (alfa + 20-80 mg en bolo o 2mg /minbetabloqueante) en infusión 0.3-10 microgr./kg de•Nitroprusiato sódico peso/minuto(vasodilatador) 5-100 g/min•Nitroglicerina (vasodilatador)

×