2. El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico
evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la lesión.
Se utilizan varios parámetros biológicos importantes para medir la eficacia de los
nutricionales
la validación final para apoyo nutricional en pacientes quirúrgicos debe ser la mejoría del
resultado clínico final
el restablecimiento de la función.
3. Estimación de las necesidades de energía
Establecer la gravedad de las deficiencias o
excesos nutricionales
Ayudar a predecir la necesidad de nutrimentos
4. Se podría estimar el gasto basal de energía (BEE) mediante las ecuaciones de
Harris-Benedict:
Estas ecuaciones, ajustadas según el
tipo de estrés quirúrgico, son
adecuadas para estimar las
necesidades energéticas en más de 80%
de los pacientes hospitalizados.
Está demostrado que el suministro de
30 kcal/kg/ día cubrirá adecuadamente
las necesidades energéticas en la
mayor parte de los pacientes
posquirúrgicos, con un riesgo bajo de
5. Suele preferirse la nutrición entérica a la parenteral por el costo
reducido y los riesgos de la vía intravenosa.
Investigaciones que compararon la nutrición posoperatoria entérica/
parenteral en pacientes quirúrgicos gastrointestinal demostraron menos
complicaciones infecciosas y producción de proteínas de fase aguda
cuando se alimentaron por vía entérica.
Nutrición Entérica
pacientes graves demostraron una disminución de 44% en las
complicaciones infecciosas de aquellos que recibieron apoyo nutricional
entérico comparados con pacientes en los que se utilizó nutrición
parenteral.
6. Fórmulas entéricas
Los factores que determinan la elección de la fórmula
entérica son el grado de disfunción orgánica (p. ej.,
renal, pulmonar, hepática o gastrointestinal)
Las necesidades de nutrimentos para restablecer la
función y cicatrización óptimas
El costo de productos específicos
7. FÓRMULAS ISOTÓNICAS
Casi todas proporcionan una densidad calórica de 1.0 kcal/ml y se
requieren alrededor de 1 500 a 1 800 ml para satisfacer las
necesidades diarias.
Composiciones de osmolaridad baja
proporcionan carbohidratos, proteínas, electrólitos, agua, grasa y
vitaminas liposolubles (algunos no incluyen vitamina K) basales
No contienen fibra voluminosa
dejan un residuo mínimo
Se considera que estas soluciones son las fórmulas estándar de
primera línea para pacientes estables con tubo digestivo intacto.
8. FÓRMULAS ISOTÓNICAS CON
FIBRA
Estas fórmulas contienen fibra soluble e
insoluble
a menudo se elaboran a partir de soya
Las soluciones con fibra retrasan el tiempo de
tránsito intestinal y disminuyen la incidencia de
diarrea
La fibra estimula la actividad de la lipasa
pancreática y las bacterias intestinales la
degradan en ácidos grasos de cadena corta, un
combustible importante para los colonocitos
9. FÓRMULAS QUE MEJORAN LA
INMUNIDAD
Estas fórmulas están fortificadas con nutrimentos
especiales para mejorar varios aspectos de la función
inmunitaria o de los órganos sólidos.
Entre los aditivos se encuentran glutamina, arginina,
aminoácidos de cadena ramificada, ácidos grasos
omega-3, nucleótidos y beta caroteno.
Según varios estudios clínicos, uno o más de estos
aditivos reducen las complicaciones quirúrgicas
La adición de aminoácidos a estas fórmulas suele
duplicar la cantidad de proteínas (nitrógeno) que se
encuentra en la fórmula estándar.
su uso puede resultar muy caro.
10. FÓRMULAS CON ALTO CONTENIDO
CALÓRICO
La principal diferencia de estas fórmulas es un valor calórico mayor
para el mismo volumen.
Casi todos los productos comerciales de esta variedad proporcionan
1.5 a 2 kcal/ml
Son adecuados para enfermos que requieren restricción de líquidos
o en quienes no tolerarían infusiones de gran volumen
estas soluciones tienen una osmolaridad más alta que las fórmulas
estándar y son adecuadas para alimentación intragástrica.
11. FÓRMULAS CON ALTO CONTENIDO
DE PROTEÍNAS
Se dispone de fórmulas de alto contenido proteínico en
mezclas isotónicas y no isotónicas
Se recomiendan para pacientes graves o traumatizados
cuya necesidad de proteínas es elevada.
Estas fórmulas abarcan relaciones entre calorías no
proteínicas y nitrógeno entre 80:1 y 120:1.
12. FÓRMULAS ELEMENTALES
Estas fórmulas contienen nutrimentos
predigeridos
proporcionan proteínas en forma de
péptidos pequeños
Son limitadas en carbohidratos
complejos y es mínimo el contenido de
grasa en
La principal ventaja de esta fórmula es
la facilidad de absorción
la escasez inherente de grasas,
vitaminas asociadas y oligoelementos
limita su uso por tiempo prolongado
como una fuente primaria de
nutrimentos.
Debido a su osmolaridad alta, suele ser
necesario diluirlas o administrarlas con
lentitud, en particular si los pacientes están
graves.
Estas fórmulas se recomiendan para
pacientes con absorción deficiente, deterioro
intestinal y pancreatitis, pero su costo es
significativamente mayor que el de las
fórmulas estándar.
13. FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA
RENAL
Los principales beneficios de las fórmulas renales son el menor
volumen de líquidos
las concentraciones de potasio, fósforo y magnesio necesarias para
cumplir con las necesidades calóricas diarias.
Esta formulación contiene casi de manera exclusiva aminoácidos
esenciales y su relación de no proteínas-calorías:nitrógeno es alta
no tiene oligoelementos ni vitaminas.
14. FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA
PULMONAR
En estas fórmulas suele incrementarse 50% el contenido de grasas
de las calorías totales, con una reducción correspondiente del
contenido de carbohidratos.
El objetivo es reducir la producción de CO2 y aliviar la carga
ventilatoria en pulmones con insuficiencia.
15. FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
En esta fórmula, casi 50% de las proteínas corresponde a
aminoácidos de cadena ramificada (p. ej., leucina, isoleucina y valina)
El objetivo de esta fórmula es reducir las concentraciones de
aminoácidos aromáticos e incrementar las de aminoácidos de cadena
ramificada, que tienen la posibilidad de revertir la encefalopatía en
pacientes con insuficiencia hepática
Sin embargo, hay controversias sobre el uso de esta fórmula porque
los estudios clínicos no demuestran beneficios claros.
En pacientes con hepatopatía terminal, no se deben restringir las
proteínas porque tales pacientes tienen una desnutrición proteínica
energética que los predispone a una mayor morbilidad y mortalidad.
17. NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral consiste en administrar en forma
continua una solución hiperosmolar que contiene carbohidratos,
proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios a través de un
catéter permanente insertado en la vena cava superior
A fin de obtener el beneficio máximo, debe
ser adecuada la relación entre calorías y
proteínas (cuando menos 100 a 150 kcal/g
de nitrógeno) y administrarse de manera
simultánea tanto carbohidratos como
proteínas.
18. Las principales situaciones para iniciar nutrición parenteral se
encuentran en pacientes graves que sufren desnutrición, septicemia o
un traumatismo quirúrgico o accidental cuando no es posible utilizar
el tubo digestivo para alimentarlos
19. De acuerdo con estudios clínicos y metaanálisis de alimentación
parenteral en el perioperatorio, el apoyo nutricional preoperatorio
puede beneficiar a algunos pacientes quirúrgicos, en particular
quienes presentan desnutrición extensa. El uso de nutrición
parenteral a corto plazo en pacientes muy graves (es decir, <7 días
de duración) cuando es posible instituir nutrición entérica se
acompaña de índices más altos de complicaciones infecciosas.
Después de una lesión grave, la nutrición parenteral se relaciona con
índices más altos de riesgo de infección en comparación con la
alimentación entérica
20. SITUACIONES EN QUE SE UTILIZA
NUTRICIÓN PARENTERAL:
1. Recién nacidos con anomalías gastrointestinales muy graves, como fístula
traqueoesofágica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masiva.
2. Lactantes con síndrome de talla baja debido a insuficiencia
gastrointestinal relacionada con síndrome de intestino corto, malabsorción,
deficiencia enzimática, íleo por meconio o diarrea idiopática.
3. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección
masiva de intestino delgado (<100 cm sin colon o válvula ileocecal, o <50
cm con válvula ileocecal y colon intactos).
4. Pacientes con fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o
enterocutáneas con eliminación alta (>500 ml/día).
5. Enfermos quirúrgicos con íleo paralítico prolongado secundario a
operaciones mayores (>7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismo
abdominal contuso o abierto, o enfermos con íleo reflejo como complicación
de diversas enfermedades médicas.
21. SITUACIONES EN QUE SE UTILIZA
NUTRICIÓN PARENTERAL:
6. Pacientes con intestino de longitud normal pero absorción deficiente
secundaria, esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimática o pancreática,
enteritis regional o colitis ulcerosa.
7. Enfermos adultos con trastornos gastrointestinales funcionales, como
discinesia esofágica después de un accidente cerebrovascular, diarrea
idiopática, vómitos psicógenos o anorexia nerviosa.
8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis
tuberculosa en quienes están afectadas porciones importantes de la mucosa
de absorción.
9. Enfermos con afectación maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la
desnutrición puede poner en peligro el éxito del uso de una opción
terapéutica.
10. Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas
mediante alimentación con sonda entérica o de residuo alto.
11. Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco días o cuando no
es factible la nutrición entérica.
22. ESTADOS QUE CONTRAINDICAN LA
HIPERALIMENTACIÓN :
1. Falta de un objetivo específico en el tratamiento del paciente, o
enfermos en los que en lugar de prolongar una vida de calidad se
pospone la muerte inevitable.
2. Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica
grave (p. ej., hiperglucemia grave, hiperazoemia, encefalopatía,
hiperosmolalidad y alteraciones de líquidos y electrólitos) que
requieren control o corrección antes de intentar la alimentación
intravenosa hipertónica.
3. Posibilidad de alimentación por el tubo digestivo; en la mayoría de
los casos, ésta es la mejor vía para proporcionar nutrición.
4. Pacientes con buen estado nutricional.
5. Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado, ya que
virtualmente ninguno es capaz de adaptarse lo suficiente a pesar de
periodos prolongados de nutrición parenteral.
6. Pacientes con descerebración irreversible o privados de otra
23. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
La nutrición parenteral total (TPN), que también se denomina
nutrición parenteral central, requiere el acceso a una vena de
diámetro grande por la cual se puedan proporcionar todos los
requerimientos nutricionales del individuo.
El contenido de glucosa es alto (15 a 25%) y todos los otros
macronutrimentos o micronutrimentos se proporcionan por esta vía
24. NUTRICIÓN PARENTERAL
PERIFÉRICA
La osmolaridad menor de la solución que se utiliza para nutrición
parenteral periférica (PPN) secundaria a concentraciones reducidas de
glucosa (5 a 10%) y proteínas (3%) permite administrarla a través de
venas periféricas.
Algunos nutrimentos no se pueden ofrecer como complementos
debido a la imposibilidad de concentrarlos en volúmenes pequeños.
Por lo tanto, la PPN no es apropiada para reconstituir pacientes con
desnutrición grave.
Puede considerarse si no se dispone de vías centrales o si se requiere
apoyo nutricional complementario. Este tipo de nutrición se utiliza
durante periodos cortos (<2 semanas). Después de este tiempo, debe
instituirse nutrición parenteral total.
Editor's Notes
Agua, jabón o detergente y el secado posterior Son elementos basicos
Depende del control estricto del gente esterilizante, del tiempo de acción, biocarga presente y de sustancias o eventos que puedan interferir en la acción.
