Atencion de salud_sis-nelly

SEGURO NTEGRAL DE
SALUD
MG. NELLY APOLINAR GONZALES

Me puedo
atender con el
SISGRATUITO
DE COSTO
MÍNIMO
¿Cómo me atiendo con el SIS
Gratuito?
GRATUITO

Establecimientos de Salud
Puestos de Salud
Centros de Salud
Hospital de Apoyo
Hospital Regional
Hospital Nacional
Instituto Especializado
¿Dónde atenderme por el SIS?
La atención de salud se
brinda en el establecimiento
de salud registrado
en su ficha de
afiliación
Las emergencias se pueden atender
directamente en los hospitales

Emergencia
Es toda situación de salud que pone en peligro de
muerte a una persona y es determinada por el
médico del establecimiento.
RM. 751-2004/MINSA
Definición de términos
Urgencia
Es toda situación que se presenta en forma imprevista
que requiere de atención médica inmediata, sin que
exista riesgo inminente de muerte.

Hoja de Referencia
“Es el documento por el cual se autoriza el
traslado de un paciente de un
establecimiento de salud a otro de mayor
capacidad resolutiva para que se brinde
una atención de salud o se realice un
examen de apoyo al diagnóstico”
Definición de términos

Pasos de la atención por consulta externa
Requieres atención de
salud
Acude al
centro o
puesto de
salud
Identifícate
como
asegurado SIS
y solicita turno
por consulta
externa
Pasa a
consultorio
externo
Acude al
laboratorio
de requerir
exámenes
Regresa al
consultorio
Recibe tú
receta
médica
Pasa a
farmacia y
recoge tus
medicinas
Sigue las
indicaciones
del
profesional
de salud

Requisitos
de atención
en primer
nivel
DNI u otro
documento
que lo
identifique
Ficha de
afiliación
Los
establecimientos de
salud se encuentran
impedidos de exigir
requisitos
adicionales a los
previstos, bajo
responsabilidad
Requisitos de atención por el SIS Gratuito
Para la atención por consulta externa presentar los siguientes
documentos:

Requisitos
de
atención
DNI u otro
documento
que lo
identifique
Ficha de
afiliación
Los
establecimientos
de salud se
encuentran
impedidos de
exigir requisitos
adicionales a los
previstos, bajo
responsabilidad
Sólo en casos de
condición
de emergencia
Para la atención por el servicio de emergencia los
documentos mínimos a presentar son:

Requisitos
de atención
DNI u otro
documento
que lo
identifique
Ficha de
afiliación y
FESE
Hoja de
Referencia
Para la atención por consulta externa en casos de ser referido
a una establecimiento de mayor nivel presentar:

Servicios
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA HOSPITALIZACIÓN
TRASLADOS
DE
EMERGENCIA
SEPELIO

Medicamentos e
insumos
Exámenes
de Apoyo al
diagnóstico
Consulta externa
La atención incluye:

FOCALIZADO NO FOCALIZADO FOCALIZADO NO FOCALIZADO
ANEXO N° 02
OTROS NO LPIS
COBERTURA
ETAPA DE VIDA
NIÑO ADOLESCENTE
ADULTO ADULTO MAYOR
LISTADO PRIORIZADO DE
INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS)
NO LISTADO
PRIORIZADO DE
INTERVENCIONES
SANITARIAS (NO LPIS)
COBERTURA DEL SIS GRATUITO SEGÚN ETAPA DE VIDA
( ) Cobertura del Seguro Subsidiado o Gratuito. Sin límite de edad.
( ) No está en la cobertura del Seguro Subsidiado - Gratuito.
• Las gestantes tienen cobertura completa excepto las exclusiones específicas.

SIS Gratuito
Niño: desde los 0 a 9 años
Adolescente: desde los 10 a 19 años
Adulto y adulto mayor focalizado: desde los 20 a 59 años y de los
60 a más años respectivamente. Los que fueron determinado por ley
• Acciones costo efectivas
basadas en evidencia.
• Paquete preventivo
promocional, recuperativo,
rehabilitación.
• Protege a las personas en
todas sus etapas de vida.
LISTADO PRIORIZADO
DE INTERVENCIONES
SANITARIAS
• Enfermedades
comprendidas en el Anexo
Nº 02.
• Otras enfermedades que
no están en el Anexo Nº 02.
NO LISTADO
PRIORIZADO (NO
LPIS)
• Enfermedades de
baja incidencia que
no forman parte de
la cobertura del SIS
EXCLUSIONE
S
PAQUETE BÁSICO

Adulto y adulto mayor no focalizado: desde los 20 a 59 años y de los
60 a más años respectivamente.
SIS Gratuito
• Acciones costo efectivas
basadas en evidencia.
• Paquete preventivo
promocional,
recuperativo,
rehabilitación.
• Protege a las personas en
todas sus etapas de vida.
LISTADO
PRIORIZADO DE
INTERVENCIONES
SANITARIAS
• Enfermedades
comprendidas en el
Anexo Nº 02.
NO LISTADO
PRIORIZADO (NO
LPIS)
• Enfermedades de baja
incidencia que no forman
parte de la cobertura del
SIS.
EXCLUSIONES
PAQUETE BÁSICO

Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias
Intervenciones
de
recuperación
Intervenciones
de
rehabilitación
Intervenciones
preventivas
LPIS

A. Intervenciones preventivas
Inmunizaciones en niños y adultos según las normas del MINSA.
Atención integral del niño y del adolescente
1
2
Control de crecimiento y desarrollo en niños (0-4 años)
Estimulación temprana (0-4 años)
Nutrición
Lactancia materna
Control de recién nacido con peso menor a 2,500 gr. (0 -1 año)
Detección precoz del hipotiroidismos (0 -1 año)
Examen inmunológico de niño nacido de madre RPR o VDRL+ (0 -1 año)
Examen inmunológico del niño nacido de madre VIH+ (0-2 años)
Control de crecimiento y desarrollo del adolescente (10-19 Más)
Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera (10-19 años)

Prevención de caries (2 a más años): diagnóstico, curetaje y
aplicación de flúor y salud bucal.
Salud reproductiva (consejería y planificación familiar) según normas
del MINSA.
Detección de trastornos de la agudeza visual y ceguera en niños. (0-
19 años)
3
4
5
Examen odontológico
Profilaxis bucal
Prevención de caries en gestantes
Aplicación de barniz fluorado
Enjuagatorios con fluoruro de sodio
Aplicación de sellantes

Control prenatal del embarazo.6
Atención prenatal
Evaluación integral de la gestante
Detección y prevención de complicaciones
Detección se signos de alarma
Controles de seguimiento
Consejería en nutrición
Entrega de sulfato ferroso más ácido fólico
Detección de violencia
Educación a la madre en lactancia materna y cuidados del recién nacido
Atención del puerperio normal
Exámenes de laboratorio completo de la gestante
Exámenes de ecografía obstétrica
Tamizaje de VIH a gestantes
Diagnóstico del embarazo

Detección de problemas en salud mental
Atención para la detección precoz de neoplasia de mama, cérvico-
uterino, próstata).
Detección, consejería, prevención de enfermedades infecciosas que
afecten el curso normal de la gestación y el estado nutricional de los
niños menores de 5 años, según normas del MINSA.
Evaluación del estado nutricional y consejería nutricional en niños en
riesgo/desnutrición (0-5 años).
Suplemento de micronutrientes para niños menores de 5 años y gestantes
según normas del MINSA. (provisión preventiva de vitamina A y sulfato
ferroso)
8
10
11
12
9
Detección, consejería, prevención de infecciones de transmisión
sexual y VIH-SIDA según las normas del MINSA
7

Atención del recién nacido (normal y complicado) y prematurez.1
B. Intervenciones recuperativas
Atención inmediata del recién nacido normal (menor de 29 días)
Internamiento del recién nacido con patología que no implica operación. (menor de 29 días)
Internamiento del recién nacido con patología, implica operación. (menor de 29 días)
Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños (sólo
incluye estrabismo y catarata), en adolescentes, adultos y adultos
mayores (solo catarata).
2
Atención del parto y post parto normal.3

Atención del parto (de ser necesario-cesárea) y post parto
complicado.
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
4
5
Hipertensión del embarazo-preeclampsia-eclampsia.
Amenaza de parto prematuro.
Placenta previa - Desprendimiento prematuro de placenta.
Sufrimiento fetal.
Mala posición fetal: Feto en podálico, transversal y otras enfermedades.
Resfrió común.
Faringitis.
Amigdalitis.
Otitis.
Bronquitis.
Crisis asmática.
Neumonía.
Bronconeumonía.
Otras enfermedades agudas.

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda y
parasitosis.
6
Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas de tejidos blandos
(curación y suturas). Traumatismos, heridas superficiales de cabeza,
cuello, tórax, abdomen y extremidades.
8
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y
transmisibles.7
Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas de
extremidades.
9
Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas,
hasta su estabilización y/o hasta por un período de 30 días.
10

Atención quirúrgica desde primer nivel de atención, que incluye
operación de labio leporino y paladar hendido en niños.
11
12
Condiciones médicas agudas aparato digestivo (no oncológico).
Enteritis
Colitis no infecciosas
Otras enfermedades de los intestinos
Trastornos de la vesícula biliar, vías biliares y del páncreas

Trasplante Renal para todas las etapas de vida.14
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades carenciales en niños,
adolescentes y gestantes.13
Actividades de rehabilitación post fracturas y/o esguinces.1
C. Intervenciones de rehabilitación

Resolución Jefatural Nº 149-2008/SIS
Asma bronquial.
Enfermedades benignas
de la mama.
Infección urinaria.
Litiasis urinaria.
Enfermedad inflamatoria
pélvica.
Infecciones de la piel.
Blefaritis y orzuelo.
Chalazión.
Conjuntivitis.
Epilepsia
Cálculo a la vesícula
Síndrome de espalda
dolorosa.
Fractura de columna y
pelvis.
Despistaje de diabetes
merlitos.
Despistaje de dislipidemia
Caries Dental.
Neoplasias (hasta un
monto igual o menor a 1.5
UIT).
ANEXO Nº 02: Incluidas dentro del NO LPIS

EXCLUSIONES ESPECIFICAS (subsidiado y semisubsidiado) CIE-10
Secuela de enfermedades infecciosas y parasitarias B91 - B94
Parálisis cerebral y otros síndromes paralíticos G80 - G83
Complicaciones de la atención médica y quirúrgica no clasificadas en otra parte T80 - T88
Secuelas de traumatismo, envenenamientos y de otras consecuencias de
causas extremas.
T90 -T98 Excepto
T95 y T96* (*en niños
y adolesc.)
Lesiones auto inflingidas X60 - X84
Agresiones X85 -Y09
Complicaciones de la atención médica y quirúrgica Y40 - Y84
Cirugía profiláctica, estética o cosmética, atención por procedimientos de rehabilitación,
donantes de órganos, personas en contacto en servicios de salud para procedimientos no
realizados, convalecencia.
Z40 - Z48; Z50 - Z54
Excepto Z50.1 y Z51
Implantes, injertos, dispositivos prótesis y dependencias de máquinas y otros.
Z95 - Z99; Excepto
Z96, Z98
Secuelas de causas externas de morbilidad y de mortalidad Y85 - Y89
Atención fuera del territorio Nacional
DS.Nº004-2007-SAyRM.N°277-2008/MINSA.
Exclusiones del SIS

MENORO IGUAL A 2.5
UIT
MAYORA2.5 UIT Y
MENORO IGUAL A5
UIT
LISTADO PRIORIZADO DE
INTERVENCIONES SANITARIAS
(LPIS)
*Niños,adolescentes,
gestantes,adultos
focalizadosyadultosno
focalizados
ATENCION DIRECTA
ComunicaraODSIS los
casosdeAltoCosto
POBLACIONCOBERTURA
COSTO DE ATENCIÓN
Trámites para la atención
Las enfermedades comprendidas en el Listado Priorizado de Intervenciones
Sanitarias con un costo igual o menor a 2.5 UIT no requieren autorización y
aquellas que sobrepasen dicho monto deben ser comunicadas a las ODSIS.

Los niños, adolescentes, adultos focalizados con enfermedades que no están comprendidas en el Listado
Priorizado de Intervenciones Sanitarias que tienen un costo igual o menor a 2.5 UIT no requieren autorización
y en caso supere el monto se solicita autorización a la ODSIS de su jurisdicción 72 hrs. antes de superar el
monto.
En el caso de los adultos no focalizados con enfermedades comprendidas en el anexo Nº 2 del No LPIS, su
atención es directa hasta las 2.5 UIT, montos mayores requieren autorización de caso especial. Las
enfermedades que no están en el anexo Nº 02 también requieren autorización de caso especial.

Los atenciones de emergencia que superen los 30 días de estancia indistintamente del grupo poblacional
requieren autorización y para ello deben realizar el tramite denominado Caso Especial.

Trámite: Casos especial y Alto costo – NO LPIS
Solicitud
Expediente de autorización
Ficha de
Afiliación
Informe
Médico Costos
de
atención diagnóstico sustento del
plan de trabajo y
procedimientos de ayuda
Diagnóstica.
nombre, diagnóstico,
tratamiento y/o
procedimiento y monto
Informe Médico:
Solicitud:
Para Casos Especiales adicionar:
Autorización de enfermedad de alto costo (en
NO LPIS > 5 UIT) ó
Constancia de comunicación de enfermedad de
alto costo a la ODSIS (en LPIS>5 UIT)

¿Cómo me atiendo con el SIS
de Costo Mínimo?
DE COSTO
MÍNIMO

Requisitos
de
atención
DNI u otro
documento
Ficha de
afiliación
Comprobante
de pago -
vigente
Los establecimientos
de salud se
encuentran impedidos
de exigir requisitos
adicionales a los
previstos, bajo
responsabilidad
En caso de ser referido a un
establecimiento salud
de mayor capacidad
resolutiva deberá de portar
su Hoja de Referencia
Requisitos de atención por el SIS De Costo Mínimo
Para la atención debe de presentar los siguientes documentos:

COBERTURA DEL SIS DE COSTO MÍNIMO SEGÚN
ETAPA DE VIDA
( ) Indica la cobertura del Seguro Semisubsidiado o De Costo Mínimo. Límite de
edad hasta 65 años.
( ) No está coberturado en el Seguro Semisubsidiado.
• Las gestantes tienen cobertura completa excepto las exclusiones específicas.

Cobertura Prestacional SIS Semisubsidiado
• Los niños, adolescentes y gestantes tienen la misma cobertura
de atención de salud que el Componente Subsidiado, hasta el
tope monetario establecido en el contrato de afiliación del
componente semisubsidiado.
• A los adultos menores de 65 años, les corresponde la cobertura
de atención de salud incluido en el Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias, establecida en el artículo primero del
Decreto Supremo N° 004-2007-SA.
• Los beneficios son aplicables a los asegurados con contrato
activo, así como aquellos que suscriban nuevos contratos.

Atención del parto (de ser necesario-cesárea) y post parto
complicado.
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
4
5
Hipertensión del embarazo-preeclampsia-eclampsia.
Amenaza de parto prematuro.
Placenta previa - Desprendimiento prematuro de placenta.
Sufrimiento fetal.
Mala posición fetal: Feto en podálico, transversal y otras enfermedades.
Resfrió común.
Faringitis.
Amigdalitis.
Otitis.
Bronquitis.
Crisis asmática.
Neumonía.
Bronconeumonía.
Otras enfermedades agudas.
46

BENEFICIOS
PLAN
INDIVIDUAL
PLAN FAMILIAR
Titular
Titular menor de
65 años.
Titular, cónyuge o conviviente
menores de 65 años e hijos
menores de 18 años de edad
Medicina General
Tope de consultas 2 x mes Hasta 6 consultas x mes
Por exceso, deducible por
consulta
S/. 8,0 S/. 8,0
Medicina Especializada
Tope de consultas 1 x mes 1 x mes
Por exceso, deducible por
consulta
S/. 8,0 S/. 8,0
TABLA DE BENEFICIOS

BENEFICIOS
PLAN
INDIVIDUAL
PLAN FAMILIAR
Titular
Titular menor de
65 años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de
65 años e hijos menores
de 18 años de edad
Emergencia Sin límite Sin límite
Cobertura al 100% 100%
Hospitalización (Medicina, Cirugia y otros)
Beneficio máximo anual S/. 10.000,0
Hasta S/. 32,000 por familia
(S/. 8,000 x persona)
Hotelería, farmacia, laboratorio,
cobertura
al………………………………………….
100% 100%
Pago fijo por cada Hospitalización S/. 50 S/. 50
TABLA DE BENEFICIOS

BENEFICIOS PLAN INDIVIDUAL PLAN FAMILIAR
Titular
Titular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
conviviente menores de 65
años e hijos menores de
18 años de edad
Diagnóstico por imágenes (dentro de la consulta ambulatoria)
Tope placas radiología Hasta 2 x mes Hasta 8 x año x persona
Tope ecografías 1 x mes Hasta 4 x año x persona
Maternidad
Parto normal o cesárea 100% 100%
Aborto no provocado 100% 100%
TABLA DE BENEFICIOS

BENEFICIOS
PLAN
INDIVIDUAL
PLAN FAMILIAR
Titular
Titular menor de
65 años.
Titular, cónyuge o
18 años de edad
Medicina Preventiva
Inmunizaciones niño y adulto
Según Norma
MINSA
Según Norma MINSA
Atencion Integral del niño (menor de 9
años) según Norma MINSA
100% 100%
Deteccion de trastornos de la agueza
visual y ceguera en niños
1 por año 1 por año x niño
Odontograma (uno por año) 100% 100%
Fluorización (uno por año) 100% 100%
Destartraje (uno por año) 100% 100%
Suplemento de Hierro (< de 9 años) 4 por año 4 por año x niño
TABLA DE BENEFICIOS

Titular
Titular menor de 65
años.
Titular, cónyuge o
18 años de edad
Medicina Preventiva
Antiparasitario (menores de 19 años) 1 por año 1 por año
Control Prenatal (hasta 6 controles) 100% 100%
Control de puerperio, hasta 2 controles 100% 100%
Detección de cáncer de cuello uterino,
para mayores de 18 años
1 por año 1 por año
Detección de cáncer de mama, para
mayores de 18 años 1
1 por año 1 por año
Detección precoz del cáncer de próstata,
para mayor de 50 años 1 1 por año 1 por año
Detección de problemas en salud mental 1 Según Norma MINSA Según Norma MINSA
TABLA DE BENEFICIOS

Titular
Titular menor de
65 años.
Titular, cónyuge o
18 años de edad
Odontología
Consulta odontológica Hasta 6 x año Hasta 6 x año x persona
Extracción de pieza dentaria Hasta 4 x año Hasta 4 x año x persona
Curación de pieza dentaria x
amalgama
Hasta 6 x año Hasta 6 x año x persona
Deducible por excesos S/. 8,0 S/. 8,0
Rehabilitación
De fracturas y esguinces en primer
nivel atencion
Según Norma MINSA Según Norma MINSA
Sepelio 2
Beneficio máximo Hasta S/. 1,000 Hasta S/. 1,000 x persona
TABLA DE BENEFICIOS

Titular
Titular menor de
65 años.
Titular, cónyuge o
de 18 años de edad
Referencias y evacuaciones (emergencias)
Pasajes aéreos y terrestres De acuerdo al SIS De acuerdo al SIS
Periodo de carencia
Emergencia No tiene No tiene
Consulta externa 30 días 30 días
Odontología 3 meses 3 meses
Cirugias menores programadas 3 meses 3 meses
Cirugias mayores programadas 6 meses 6 meses
Gestación y Parto 3 meses 3 meses
TABLA DE BENEFICIOS

Titular
Titular menor de
65 años.
Titular, cónyuge o
de 18 años de edad
Beneficio Máximo Año S/. 12.000,0 S/. 40.000,0
Cuota mensual, según nivel
ingreso
S/. 10 / 20 S/. 30,0
Cuota anual S/. 120 / 240 S/. 360,0
Daños Excluidos (no son
coberturadas)
Ver Anexo 3 Ver Anexo 3
TABLA DE BENEFICIOS

• Tomografía Axial Helicoidal
• Resonancia Magnética
Nuclear
• Angiografía Arterial y Venosa
• Cámara Hiperbárica
• Gammagrafias en general
• Procedimientos no Tarifados
• Otros Exámenes especiales.
Exámenes con autorización previa

Ficha de
afiliación
Hoja de
Referencia
Copia de
comprobante
de pago
Documento
de identidad
del titular
Pro forma de
costo de
atención
Informe
Médico
Carta
de
Garantía
Requisitos
Es un documento por el
que se solicita al SIS la
autorización para financiar
las hospitalizaciones y la
realización de
resonancias magnéticas,
tomografías, endoscopías
y otros procedimientos
que requieran
autorización previa.
Carta de Garantía (Costo Mínimo)

Si no respetan tus derechos comunícate con
nosotros:
Oficina Desconcentrada del SIS – ODSIS a
nivel nacional
Sede Central:
Telf. 463-2222 anexo: 2107-2109-2110
Web: www.sis.gob.pe
Correo electrónico: sis@sis.gob.pe
Línea Gratuita de INFOSALUD: 0800 – 10828 a
nivel nacional.

“CONOCE TUS DERECHOS
DEFIENDE TU SALUD”

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