Pedoman Penerapan Formularium Nasional

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
NOMOR HK.02.03/III/1346/2014
TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) melalui upaya
pembinaan penggunaan obat yang tercantum
dalam Formularium Nasional (Fornas) perlu
pedoman penerapan Formularium Nasional;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan tentang Pedoman Penerapan
Formularium Nasional (Fornas);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
255);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
585) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 35 tahun 2013 (Berita
741);

- 2 -
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun
2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (Berita
1392);
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
228/Menkes/SK/VI/2013 tentang Komite
Nasional Penyusunan Formularium Nasional
2013;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
159/Menkes/SK/V/2014;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;
2014 tentang Pengadaan Obat Berdasarkan
Katalog Elektronik (e-catalogue);
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL.
KESATU : Pedoman Penerapan Formularium Nasional
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Direktur Jenderal ini.

- 3 -
KEDUA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Desember 2014
DIREKTUR JENDERAL BINA
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN,
t.t.d
Dra. MAURA LINDA SITANGGANG, Ph.D
NIP. 19580503 198303 2 001

1
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN BINFAR DAN ALKES
NOMOR HK.02.03/III/1346/2014
TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative termasuk pelayanan obat
sesuai dengan kebutuhan medis. Dalam mendukung pelaksanaan tersebut,
Kementerian Kesehatan, khususnya Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan berupaya untuk menjamin ketersediaan,
keterjangkauan dan aksesibilitas obat dengan menyusun Formularium
Nasional (Fornas) yang akan digunakan sebagai acuan dalam pelayanan
kesehatan di seluruh fasilitas kesehatan, baik fasilitas kesehatan tingkat
pertama, maupun fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Fornas
merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Untuk
mendapatkan hasil yang optimal, maka disusunlah Pedoman Penerapan
Fornas.
Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas adalah meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, melalui peningkatan efektifitas dan efisiensi
pengobatan sehingga tercapai penggunaan obat rasional. Bagi tenaga
kesehatan, Fornas bermanfaat sebagai “acuan” bagi penulis resep,
mengoptimalkan pelayanan kepada pasien, memudahkan perencanaan,
dan penyediaan obat di fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan adanya
Fornas maka pasien akan mendapatkan obat terpilih yang tepat,
berkhasiat, bermutu, aman dan terjangkau, sehingga akan tercapai derajat

2
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Oleh karena itu obat yang
tercantum dalam Fornas harus dijamin ketersediaan dan
keterjangkauannya.
Penerapan cara pembayaran paket berbasis diagnosa dengan sistem
Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs) dalam sistem JKN untuk fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjutan (fasilitas kesehatan tingkat kedua dan
ketiga) dan pola pembayaran dengan sistem kapitasi pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama dengan ketentuan bahwa setiap pasien yang
djamin oleh BPJS Kesehatan tidak dikenakan iur biaya untuk obat yang
diresepkan. Meskipun obat yang diresepkan kemungkinan tidak tercantum
dalam Fornas, namun sudah termasuk dalam paket pembayaran yang
diterima oleh fasilitas kesehatan tersebut, sehingga menuntut pemberi
pelayanan kesehatan untuk menggunakan sumber daya termasuk obat
secara efisien dan rasional tetapi efektif. Oleh sebab itu Fornas merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari INA-CBGs dan sistem kapitasi, sebagai
koridor bagi pelaksanaan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
bagi peserta JKN sesuai dengan kaidah dan standar terapi yang berlaku.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjadi acuan bagi Pemerintah Pusat, Pemerintah
Provinsi/Kabupaten/Kota, Rumah Sakit, dan Puskesmas serta pihak
lain yang terkait dalam penerapan Fornas pada penyelenggaraan dan
pengelolaan Program JKN.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan pemahaman tentang proses penyusunan dan
kriteria pemilihan obat dalam Fornas.
b. Meningkatkan penerapan Fornas di fasilitas pelayanan kesehatan
oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
dalam memilih obat yang aman, berkhasiat, bermutu, terjangkau,
dan berbasis bukti ilmiah.
c. Mengoptimalkan penerapan Fornas sebagai acuan dalam
perencanaan dan penyediaan obat di fasilitas kesehatan.
d. Meningkatkan peran tenaga kesehatan dalam melakukan
monitoring dan evaluasi penggunaan obat dalam sistem JKN
berdasarkan Fornas.

3
C. Manfaat
Pedoman Penerapan Fornas dimaksudkan agar dapat memberikan
manfaat baik bagi Pemerintah maupun Fasilitas Kesehatan dalam:
1. Menetapkan penggunaan obat yang aman, berkhasiat, bermutu,
terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah dalam JKN.
2. Meningkatkan penggunaan obat rasional.
3. Mengendalikan biaya dan mutu pengobatan.
4. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Menjamin ketersediaan obat yang dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan.
6. Meningkatkan efisiensi anggaran pelayanan kesehatan.

4
BAB II
PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL
A. Mekanisme Penyusunan Fornas
Fornas disusun oleh Komite Nasional (Komnas) Penyusunan Fornas yang
disahkan oleh Menteri Kesehatan, beranggotakan pakar di bidang
kedokteran dan dokter gigi, baik umum maupun spesialis, farmakologi
klinik, apoteker dan Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM).
1. Organisasi
a. Tim Penyusun
1) Struktur organisasi berbentuk Komnas Penyusunan Fornas,
terdiri dari :
a) Tim Ahli
b) Tim Evaluasi
c) Tim Pelaksana
2) Keanggotaan Komnas Penyusunan Fornas bersifat tetap sampai
terbentuk Komite pada revisi Fornas berikutnya.
b. Proses Pemilihan Anggota Tim Ahli
1) Persyaratan anggota Tim Ahli
a) Tidak memiliki konflik kepentingan dan bersedia
menandatangani pernyataan bebas konflik kepentingan.
b) Memiliki integritas dan standar profesional tinggi.
c) Menandatangani surat pernyataan kesediaan secara tertulis.
2) Proses rekrutmen Tim Ahli
a) Sekretariat menyampaikan permintaan kesediaan tertulis dari
yang bersangkutan, yang dilakukan 2 (dua) bulan sebelum
rapat perdana.
b) Yang bersangkutan menyatakan kesediaan tertulis 1 (satu)
minggu setelah mendapat surat permintaan tersebut disertai
pernyataan bebas konflik kepentingan.
c. Komnas Penyusunan Fornas
Komnas terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan, BPOM, asosiasi
profesi, perguruan tinggi dan tenaga ahli.

5
2. Tahapan Kegiatan Penyusunan Fornas
a. Pengusulan
1) Proses penyusunan diawali dengan pengiriman surat permintaan
usulan tertulis dari Ditjen Binfar dan Alkes kepada:
a) Rumah Sakit pemerintah dan swasta;
b) Perhimpunan/organisasi profesi dokter, dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis;
c) Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Puskesmas;
d) Unit pengelola program di Kementerian Kesehatan.
2) Obat diusulkan dengan mengisi Formulir Usulan Obat
sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir. Pengisian Formulir
tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Penulisan nama obat dituliskan sesuai Farmakope Indonesia
edisi terakhir. Jika tidak ada dalam Farmakope Indonesia,
maka digunakan International Non-proprietary Names (INN)/
nama generik yang diterbitkan WHO. Obat yang sudah lazim
digunakan dan tidak mempunyai nama INN (generik) ditulis
dengan nama lazim. Obat kombinasi dituliskan masing-masing
komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing
komponen.
b) Pengusulan obat menyesuaikan dengan kelas terapi di dalam
Fornas/DOEN edisi terakhir.
c) Bentuk sediaan dan kekuatan dituliskan lengkap sesuai
dengan yang tercantum pada kemasan/leaflet obat.
d) Pengusulan harus mencantumkan alasan pengusulan.
b. Seleksi administratif
Usulan yang telah diterima oleh Sekretariat diseleksi secara
administratif. Usulan yang lolos seleksi administratif adalah yang
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Usulan yang diterima hanya yang berasal dari Fasilitas Kesehatan,
baik tingkat pertama maupun rujukan tingkat lanjutan,
perhimpunan/organisasi profesi dokter, dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan unit pengelola program di
Kementerian Kesehatan.

6
2) Obat yang diusulkan harus disertai data pendukung dan bukti
ilmiah terkini (evidence based medicine) yang menunjukkan
manfaat dan keamanan obat bagi populasi.
3) Memiliki ijin edar dan usulan penggunaannya harus sesuai
dengan indikasi yang disetujui oleh BPOM.
4) Obat yang diusulkan tidak termasuk obat tradisional dan
suplemen makanan.
c. Kompilasi usulan
Dalam waktu 1 (satu) bulan setelah tanggal batas usulan masuk,
Sekretariat melakukan kompilasi usulan yang telah lulus seleksi
administrasi dan dikelompokkan sesuai dengan kelas terapi
d. Pembahasan Teknis
1) Pembahasan teknis dilakukan bersama Tim Ahli. Usulan obat
yang dibahas adalah yang lulus seleksi administrasi.
2) Dalam penyusunan Fornas 2013, selain dibahas dan
dipertimbangkan usulan obat, juga dilakukan review terhadap
seluruh obat yang sudah tercantum dalam Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN) 2013, Formularium Jamkesmas Tahun 2013 dan
DPHO Askes Edisi XXXII.
e. Rapat Pleno
Pembahasan dilakukan bersama Tim Ahli, perhimpunan/organisasi
profesi dokter dan dokter spesialis, perwakilan rumah sakit,
perwakilan Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, perwakilan
Puskesmas, dan unit pengelola program pengobatan di Kementerian
Kesehatan. Hasil rapat pleno adalah rekomendasi daftar obat yang
akan dimuat dalam Fornas.
f. Finalisasi
Proses finalisasi mencakup beberapa kegiatan sebagai berikut:
1) Penyempurnaan redaksional draft akhir Fornas hasil Rapat Pleno
oleh Tim Ahli.
2) Negosiasi dengan industri farmasi terkait kesediaan dan harga,
khususnya obat-obat yang belum tersedia generiknya atau untuk
terapi penyakit yang memerlukan biaya tinggi.
3) Penyusunan rancangan final Fornas.

7
g. Pengesahan
Atas dasar rekomendasi dari Tim Komnas Fornas, Menteri Kesehatan
RI menetapkan Fornas melalui Keputusan Menteri Kesehatan.
B. Kriteria Pemilihan Obat
1. Pemilihan obat dalam Fornas didasarkan atas kriteria sebagai berikut:
a. Memiliki khasiat dan keamanan yang memadai berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan sahih.
b. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling
menguntungkan pasien.
c. Memiliki izin edar dan indikasi yang disetujui oleh BPOM.
d. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi.
e. Obat tradisional dan suplemen makanan tidak dimasukkan dalam
Fornas.
f. Apabila terdapat lebih dari satu pilihan yang memiliki efek terapi
yang serupa, pilihan dijatuhkan pada obat yang memiliki kriteria
berikut:
1) Obat yang sifatnya paling banyak diketahui berdasarkan bukti
ilmiah;
2) Sifat farmakokinetik dan farmakodinamik yang diketahui paling
menguntungkan;
3) Stabilitasnya lebih baik;
4) Mudah diperoleh.
g. Obat jadi kombinasi tetap, harus memenuhi kriteria berikut :
1) Obat hanya bermanfaat bagi penderita jika diberikan dalam
bentuk kombinasi tetap;
2) Kombinasi tetap harus menunjukkan khasiat dan keamanan yang
lebih tinggi daripada masing-masing komponen;
3) Perbandingan dosis komponen kombinasi tetap merupakan
perbandingan yang tepat untuk sebagian besar pasien yang
memerlukan kombinasi tersebut;
4) Kombinasi tetap harus meningkatkan rasio manfaat-biaya (benefit-
cost ratio); dan
5) Untuk antibiotik, kombinasi tetap harus dapat mencegah atau
mengurangi terjadinya resistensi atau efek merugikan lainnya.

8
2. Petunjuk Tingkat Pembuktian dan Rekomendasi
Tingkat pembuktian dan rekomendasi didasarkan pada hal-hal berikut:
Tabel 1. Tingkat Pembuktian (Statements of Evidence)
Tingkat
Pembuktian
Bentuk bukti ilmiah
Ia
Bukti ilmiah diperoleh dari meta analysis atau
systematic review terhadap uji klinik acak terkendali
tersamar ganda dengan pembanding.
Ib
Bukti ilmiah diperoleh dari sekurang-kurangnya satu
uji klinik acak terkendali, tersamar ganda dengan
pembanding.
IIa
Bukti ilmiah diperoleh sekurang-kurangnya dari satu
uji klinik tanpa pengacakan.
IIb
Bukti ilmiah diperoleh dari sekurang-kurangnya satu
studi kuasi-eksperimental yang dirancang dengan
baik.
III
Bukti ilmiah diperoleh dari studi observasional yang
dirancang dengan baik, seperti studi komparatif,
studi korelasi, kasus-kontrol, kohort, dan/atau studi
kasus.
IV
Pendapat yang diperoleh dari laporan atau opini
Komite Ahli dan/atau pengalaman klinik dari pakar.
C. Revisi Fornas
Pelaksanaan revisi Fornas sebagai upaya dalam melakukan peninjauan
Fornas dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun sekali. Revisi tidak hanya
untuk menyesuaikan dengan kemajuan ilmu pengetahuan, tetapi juga
untuk memberikan ruang perbaikan terhadap isi Fornas, meningkatkan
kepraktisan dalam penggunaan dan penyerahan obat kepada pasien yang
disesuaikan dengan kompetensi tenaga kesehatan dan tingkat fasilitas
kesehatan yang ada. Penyempurnaan Fornas dilakukan secara berkala.
Usulan materi disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan, Kementerian Kesehatan dengan mengisi Formulir
Usulan Obat sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir. Proses revisi
Fornas mengikuti alur yang telah disebutkan di atas, direkomendasikan
oleh Komnas Penyusunan Fornas, dan disahkan oleh Menteri Kesehatan.

9
Skema 1. Alur Proses Penyusunan Fornas
D. Sistematika Penulisan Fornas
1. Ketentuan Umum
Fornas mencakup obat hasil evaluasi DOEN, Formularium Jamkesmas,
DPHO PT. ASKES (Persero) serta obat baru yang direkomendasikan oleh
Komite Nasional Penyusunan Fornas.
Adapun ketentuan umum Fornas adalah sebagai berikut:
a. Sistematika penggolongan nama obat didasarkan pada 29 kelas
terapi, 93 sub kelas terapi, 33 sub sub kelas terapi, 15 sub sub
sub kelas terapi, nama generik obat, sediaan/kekuatan, restriksi,
dan tingkat fasilitas kesehatan.
b. Penulisan nama obat disusun berdasarkan abjad nama obat dan
dituliskan sesuai Farmakope Indonesia edisi terakhir. Jika tidak
ada dalam Farmakope Indonesia, maka digunakan International
Non-proprietary Names (INN)/ nama generik yang diterbitkan
WHO. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai
nama INN (generik) ditulis dengan nama lazim. Obat kombinasi
yang tidak mempunyai nama INN (generik) diberi nama yang
disepakati sebagai nama generik untuk kombinasi dan dituliskan
RS Pem/swasta,
Dinkes Prov,
Dinkes kota,
Pengelola
Program, Org
profesi
Ditjen. Bina
Kefarmasian dan
Alat Kesehatan
Permohonan
usulan
Usulan
Seleksi
Administrasi
Tim Ahli
Permohonan
kesediaan
Pernyataan
kesediaan
DOEN
DPHO
Usulan baru lolos seleksi
administrasi
Kompilasi Usulan
Formularium
Jamkesmas
Komnas Fornas
Pembahasan TeknisPra-Pleno
Pleno Finalisasi
Penetapan SK Fornas
Draft Awal Fornas
Draft Final Fornas
Draft Akhir Fornas
Rancangan Draft Awal Fornas
Penetapan SK Komnas Fornas
FORNAS

10
masing-masing komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan
masing-masing komponen. Untuk beberapa hal yang dianggap
perlu nama sinonim, dituliskan di antara tanda kurung.
c. Satu jenis obat dapat tercantum dalam beberapa kelas terapi,
subkelas atau sub-subkelas terapi sesuai indikasi medis. Satu
jenis obat dapat dipergunakan dalam beberapa bentuk sediaan
dan satu bentuk sediaan dapat terdiri dari beberapa jenis
kekuatan.
d. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 1 adalah obat
yang digunakan untuk pelayanan kesehatan primer.
e. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 2 adalah obat
yang digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder.
f. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 3 adalah obat
yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier.
2. Pengertian dan Singkatan
a. Pengertian
1) Fornas adalah:
Daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
fasilitas pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam
pelaksanaan JKN.
2) Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi, jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap
kasus/episode, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain
yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik
dan benar.
3) Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan
obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan.
4) Kekuatan sediaan adalah kandungan zat aktif dalam sediaan
obat jadi.

11
5) e-catalogue adalah sistem informasi elektronik yang memuat
daftar, jenis, spesifikasi teknis dan harga barang tertentu dari
berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
6) e-purchasing adalah tata cara pembelian Barang/Jasa melalui
sistem e-catalogue.
7) Program Rujuk Balik merupakan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi
stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama atas rekomendasi/rujukan dari
dokter spesialis/sub spesialis yang merawat.
8) Kondisi terkontrol/stabil adalah suatu kondisi dimana
penderita penyakit kronis berdasarkan diagnosis mempunyai
parameter – parameter yang stabil sesuai tata laksana penyakit
kronis dan ditetapkan oleh dokter spesialis/sub spesialis.
9) Obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama
obat utama dan diresepkan oleh dokter spesialis/sub spesialis
di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan untuk mengatasi penyakit
penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama.
10) Surat Rujuk Balik (SRB) adalah surat yang diberikan oleh
Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan untuk merujuk balik peserta
ke Faskes Tingkat Pertama dalam rangka melanjutkan
pemeriksaan dan pengobatan peserta dengan penyakit kronis
dalam kondisi terkontrol dan stabil.
b. Singkatan
Singkatan yang ada dalam Fornas dapat berupa bahasa Indonesia
maupun singkatan khusus seperti yang lazim digunakan.

12
BAB III
PENGELOLAAN OBAT FORNAS
A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas
Penyediaan obat dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut:
1. Penyediaan obat di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
a. Puskesmas
Penyedia obat Puskesmas berpedoman kepada Fornas dapat
dilaksanakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Dinas
Kesehatan melalui e-purchasing berdasarkan e-catalogue.
b. Klinik
Penyediaan obat di klinik berpedoman kepada Fornas yang
dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi yang ada di klinik. Jika klinik
tidak memiliki apoteker, maka pelayanan kefarmasian dilakukan
oleh Apotek Jejaring.
c. Praktik dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
layanan primer
Penyediaan obat untuk praktek dokter, dokter gigi, dokter spesialis
dan dokter gigi spesialis layanan primer mengacu kepada Fornas
yang dilaksanakan oleh apotek sebagai jejaring pelayanan kesehatan.
Mekanisme pengadaan oleh apotek dapat melalui e-purchasing
berdasarkan e-catalogue.
2. Penyedia obat di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan/FKRTL
(Fasilitas kesehatan tingkat kedua dan ketiga)
Untuk pelayanan kesehatan sekunder (fasilitas kesehatan tingkat kedua)
dan tersier (fasilitas kesehatan tingkat ketiga) di Rumah Sakit,
penyediaan obat dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit
(IFRS) melalui e-catalogue. Dalam penyediaan obat, acuan yang dipakai
adalah Fornas dan mekanisme pengadaannya melalui e-purchasing
berdasarkan e-catalogue.
3. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak terdapat dalam Katalog
Elektronik (e-catalogue) obat, proses pengadaan dapat mengikuti metode

13
lainnya sebagaimana diatur dalam Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.
4. Dalam hal pengadaan obat melalui e-purchashing berdasarkan catalog
elektronik (e-catalogue) sebagaimana dimaksud butir 1 (satu) dan 2 (dua)
mengalami kendala operasional dalam aplikasi, pembelian dapat
dilaksanakan secara manual. Pembelian manual dilaksanakan secara
langsung kepada Industri Farmasi yang tercantum dalam Katalog
Elektronik (e-catalogue).
B. Penggunaan Obat di Luar Fornas
Pada pelaksanaan pelayanan kesehatan, penggunaan obat disesuaikan
dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Apabila dalam pemberian pelayanan kesehatan, pasien
membutuhkan obat yang belum tercantum di Fornas, maka hal ini dapat
diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Penggunaan obat diluar Fornas di FKTP dapat digunakan apabila sesuai
dengan indikasi medis dan sesuai dengan standar pelayanan kedokteran
dengan biaya obat yang sudah termasuk dalam kapitasi dan tidak boleh
dibebankan kepada peserta.
Untuk pengadaan obat di Puskesmas mengacu pada Fornas, apabila di
butuhkan dapat dilakukan pengadaan obat diluar Fornas sesuai dengan
indikasi medis dan sesuai pelayanan kedokteran setelah mendapat
persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.
2. Penggunaan obat di luar Fornas di FKRTL hanya dimungkinkan setelah
mendapat rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi (KFT)
dengan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit.
Pengajuan permohonan penggunaan obat di luar Fornas dilakukan
dengan mengisi Formulir Permintaan Khusus Obat di luar Fornas
sebagaimana contoh Formulir 2 terlampir.
Pengajuan permohonan penggunaan obat di luar Fornas dilakukan
dengan langkah – langkah sebagai berikut:
(1) Dokter yang hendak meresepkan obat di luar Fornas harus mengisi
Formulir Permintaan Khusus Obat di luar Fornas sebagaimana
contoh Formulir 2 terlampir.

14
(2) Formulir tersebut diserahkan kepada KFT untuk dilakukan
pengkajian obat, baik secara farmakologi maupun farmakoekonomi.
(3) Setelah proses kajian obat selesai, maka KFT akan memberikan
catatan rekomendasi pada formulir tersebut dan menyerahkan ke
Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit.
(4) Formulir dengan rekomendasi dari KFT diserahkan kepada Komite
Medik dan Direktur Rumah Sakit untuk meminta persetujuan.
(5) Setelah mendapat persetujuan dari Komite Medik dan Direktur
Rumah Sakit, obat dapat diserahkan ke pasien.
(6) Biaya obat yang diusulkan sudah termasuk paket INA-CBGs dan
tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan serta pasien tidak
boleh diminta urun biaya.
Skema 2. Alur Pengajuan Obat diluar Fornas
C. Pelayanan Obat
1. Pelayanan Obat Umum
No. Uraian Kebijakan Pelayanan Obat
1. Ruang Lingkup 1. Pelayanan Obat di Fasilitas Kesehatan
Tingkat pertama (Faskes Tk. I).
2. Pelayanan Obat di Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan (Faskes Tk. 2
dan 3).
2. Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
1. Puskesmas : Ruang farmasi atau
bekerjasama dengan Apotek Jejaring.
2. Klinik : Instalasi Farmasi/Apotek
Jejaring.
Disetujui
Rekomendasi
Pengisian Formulir
Permintaan oleh
Dokter yang hendak
meresepkan
Komite Farmasi dan Terapi
Pengkajian obat baik secara
Farmakologi maupun Farmakoekonomi
Proses
pengajuan
berhenti
Ditolak Komite Medik dan Direktur RS
Obat dapat
diberikan kepada
pasien

15
No. Uraian Kebijakan Pelayanan Obat
3. RS Kelas D Pratama: Instalasi
Farmasi/Apotek Jejaring.
4. Praktek Dokter dan Dokter gigi: Apotek
Jejaring.
5. Untuk daerah terpencil pelayanan
kefarmasian dilakukan oleh Apoteker di
Puskesmas atau Puskesmas yang
disupervisi oleh Instalasi Farmasi
Kab/Kota (IFK).
6. Apoteker di IFK dan Dinas Kesehatan
bertugas untuk mensupervisi pelayanan
kefarmasian dan pengelolaan obat di
Puskesmas di wilayah kerjanya.
3. Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan
Klinik Utama, Praktek dokter spesialis,
dokter gigi spesialis, RS Tipe A, B, C dan D:
Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) dan
atau Apotek Jejaring.
4. Sistem pembiayaan
obat
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama:
Kapitasi.
2. Fasilitas Kesehatan Rujukan: Paket INA-
CBGs.
3. Obat Kronis dan Obat Sitotoksik
ditagihkan secara terpisah sesuai aturan
yang berlaku.
4. Program Rujuk Balik: ditagihkan secara
terpisah sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Peresepan obat diluar
Fornas
1. Berdasarkan Rekomendasi dari Ketua KFT
dengan Persetujuan Komite Medik dan
Kepala/Direktur Rumah Sakit.
2. Biaya sudah termasuk paket INA-CBG’s
dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS
Kesehatan dan pasien tidak boleh diminta
urun biaya.

16
2. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik (PRB)
Peserta yang berhak memperoleh obat PRB adalah peserta dengan
diagnosa penyakit kronis yang telah ditetapkan dalam kondisi
terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/sub spesialis dan telah
mendaftarkan diri untuk menjadi peserta PRB di Pojok PRB, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan, serta
membawa kelengkapan dokumen yaitu Surat Rujuk Balik (SRB), Resep
Obat Kronis, Surat Elijibilitas Peserta (SEP), Identitas Peserta dan Buku
Kontrol PRB.
Ketentuan Obat PRB
No Uraian Ketentuan Obat PRB
1. Pemberi Layanan a. Resep
Dalam penulisan resep hanya dokter spesialis/
dokter sub spesialis/yang berhak meresepkan
obat PRB dan merubah resep obat utama.
b.Obat
1) Pelayanan obat PRB diberikan oleh ruang
farmasi Puskesmas dan Apotek atau Instalasi
Farmasi Klinik Pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum
dapat melakukan pelayanan obat PRB, maka
obatnya disediakan oleh Apotek yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Cakupan Obat PRB Obat diberikan untuk Diabetes Melitus, Hipertensi,
Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis
(PPOK), Epilepsi, Gangguan kesehatan jiwa kronik,
Stroke, Sindroma Sistemik Lupus Eritematosus
(SLE) sesuai ketetapan Menteri Kesehatan.
3. Acuan Daftar Obat a. Obat-obat yang diresepkan oleh dokter
spesialis/dokter sub spesialis/di FKRTL untuk
PRB harus sesuai dengan obat rujuk balik yang
tercantum dalam Fornas.
b. Obat tambahan sesuai Daftar Obat Fornas yang
berlaku.
c. Untuk jumlah maksimal obat yang dapat
diberikan mengikuti daftar peresepan maksimal
yang telah ditetapkan.

17
4. Penyediaan Obat
PRB
Obat PRB seperti yang tercantum dalam Fornas
tersedia di Apotek Jejaring atau Instalasi Farmasi
FKTP.
5. Pembiayaan obat
PRB
a. Biaya Obat PRB yang ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan mengacu pada harga dasar obat
sesuai e-catalogue ditambah biaya pelayanan
kefarmasian.
b. Penagihan Obat PRB
Klaim obat PRB ditagihkan secara terpisah oleh
Apotek/Instalasi Farmasi kepada BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan/prosedur
klaim yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
6. Ketentuan Lain a. Mekanisme prosedur PRB dilakukan sesuai
dengan peraturan yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.
b. Hal – hal yang perlu diperhatikan pada saat
melakukan verikasi resep obat oleh petugas
farmasi adalah:
1) Pastikan diagnosis penyakit yang dirujuk balik
masuk dalam ruang lingkup PRB.
2) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan
dengan resep obat.
3) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan
dengan daftar obat Fornas untuk PRB yang
berlaku dan ketentuan lain yang berlaku.
Tabel 2. Daftar Obat Fornas untuk Program Rujuk Balik JKN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
A. Obat Utama
OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
1. tab 100 mg
2. tab 300 mg
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 akarbose
1. tab 50 mg
2. tab 100 mg

18
KELAS
TERAPI
2 glibenklamid
1. tab 2,5 mg
2. tab 5 mg
3 gliklazid
1. tab MR 30 mg
2. tab SR 60 mg
3. tab 80 mg
4 glikuidon
1. tab 30 mg
5 glimepirid
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
3. tab 3 mg
4. tab 4 mg
6 glipizid
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
7 metformin
1. tab 500 mg
2. tab 850 mg
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
1 human insulin :
a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan
human insulin.
b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus
menggunakan human insulin.
1. short acting
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill
cartridge)
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes
melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
2. intermediate acting
cartridge)
Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
3. mix insulin
cartridge)
2 analog insulin :
1. rapid acting
cartridge)
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes
melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
2. long acting
cartridge)

19
KELAS
TERAPI
diabetes oral.
3. mix insulin
cartridge)
OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis
titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
2 atenolol
1. tab 50 mg
2. tab 100 mg
3 bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi.
1. tab 5 mg
4 diltiazem
1. tab 30 mg
2. kaps SR 100 mg
3. kaps SR 200 mg
5 doksazosin
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
6 hidroklorotiazid
1. tab 25 mg
7 imidapril
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
8 irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
1. tab 150 mg
2. tab 300 mg
9 kandesartan
1. tab 8 mg
2. tab 16 mg
10 kaptopril
1. tab 12,5 mg
2. tab 25 mg
3. tab 50 mg
11 klonidin
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.
1. tab 0,15 mg

20
KELAS
TERAPI
12 lisinopril
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
3. tab 20 mg
13 metildopa
Selektif untuk wanita hamil.
1. tab sal 250 mg
14 nifedipin
1. kaps 10 mg
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
2. tab SR 20 mg
3. tab SR 30 mg
15 perindoprilarginin
1. tab 5 mg
16 propranolol
1. tab 10 mg
17 ramipril
1. tab 2,5 mg
2. tab 5 mg
3. tab 10 mg
18 telmisartan
1. tab 40 mg
2. tab 80 mg
19 valsartan
1. tab 80 mg
2. tab 160 mg
20 verapamil
1. tab 80 mg
2. tab 240 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG
17.1 ANTIANGINA
1 atenolol
1. tab 50 mg
2 diltiazem HCl
1. tab 30 mg
3 gliseril trinitrat
1. tab sublingual 0,5 mg
2. kaps SR 2,5 mg
3. kaps SR 5 mg
4 isosorbid dinitrat
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
17.2 ANTIARITMIA
1 amiodaron
1. tab 200 mg

21
KELAS
TERAPI
2 digoksin
1. tab 0,25 mg
3 propranolol
1. tab 10 mg
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
4 verapamil
Untuk aritmia supraventrikuler.
1. tab 80 mg
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 ramipril
1. tab 2,5 mg
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal)
1. tab 80 mg
2. tab 100 mg
2 klopidogrel
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab.
Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial infarction,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
Disease (PAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI
(unstable angina) dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan
obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).
1. tab 75 mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi
ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.
1. tab 2,5 mg
2. tab 5 mg
2 digoksin
1. tab 0,25 mg
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia.
3 furosemid
1. tab 40 mg
4 kaptopril
1. tab 12,5 mg
2. tab 25 mg
3. tab 50 mg
5 karvediol
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
1. kaps 6,25 mg
6 spironolakton
1. tab 25 mg

22
KELAS
TERAPI
7 ramipril
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1. tab 150 mg
2. tab 200 mg
2 budesonid
1. serb ih 100 mcg/dosis
Tidak untuk serangan asma akut.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
2. ih 200 mcg/dosis
3 budesonid-formoterol (fixed combination)
1. ih 80/4,5 mcg
Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia >6 tahun.
2. ih 160/4,5 mcg
a) Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia> 6
tahun.
b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK
berat.
4 deksametason
1. tab 0,5 mg
5 fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut.
1. aerosol 100 mcg/puff
2. cairan ih 0,1%
6 ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1. ih 20 mcg/puff
7 metilprednisolon
1. tab 4 mg
2. tab 8 mg
3. tab 16 mg
8 salbutamol
1. tab 2 mg
2. tab 4 mg
3. lar ih 0,5 %
4. sir 2 mg/5 mL
5. aerosol 100 mcg
Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
6. serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler

23
KELAS
TERAPI
9 teofilin
1. tab 100 mg
2. tab 150 mg
3. tab SR 300 mg
10 terbutalin
1. tab 2,5 mg
2. serb ih 0,50 mg/dose
11 kombinasi:
a. salmeterol 25 mcg
b. flutikason propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
1. ih 50 mcg/puff
12 kombinasi :
1. ih 100 mcg/puff
13 kombinasi :
1. ih 250 mcg/puff
26.2 ANTITUSIF
1 kodein
1. tab 10 mg
2. tab 15 mg
3. tab 20 mg
26.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
Hanya untuk pasien rawat inap dengan eksaserbasi akut.
1. kaps 200 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1. ih 20 mcg/puff
2 tiotropium
Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller.
1. serb ih 18 mcg + handihaller
2. serb ih 18 mcg, refill
OBAT UNTUK EPILEPSY
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 fenitoin Na
1. kaps 50 mg
2. kaps 100 mg
2 fenobarbital
1. tab 30 mg
2. tab 100 mg

24
KELAS
TERAPI
3 karbamazepin
1. tab 200 mg
2. sir 100 mg/5 mL
4 valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).
1. tab sal 250 mg
2. tab sal 500 mg
3. tab SR 250 mg
4. tab SR 500 mg
5. sir 250 mg/5 mL
OBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
1. kaps 250 mg
2. kaps 500 mg
2 ibuprofen
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
3. sir 100 mg/5 mL
4. sir 200 mg/5 mL
3 natrium diklofenak
1. tab 25 mg
2. tab 50 mg
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
PALIATIF
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 hidroksi klorokuin
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus.
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
16.5 KORTIKOSTEROID
1 metilprednisolon
1. tab 4 mg
2. tab 8 mg
3. tab 16 mg
2 prednison
1. tab 5 mg
29 VITAMIN dan MINERAL
1 kalsium karbonat
1. tab 500 mg
2 kolekalsiferol (vitamin D3)
Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas
dan pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-
2,5 mmol.
1. kaps lunak 0,25 mcg
2. kaps lunak 0,5 mcg
OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA
23. PSIKOFARMAKA
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 haloperidol

25
KELAS
TERAPI
1. tab 0,5 mg
2. tab 1,5 mg
3. tab 2 mg
4. tab 5 mg
2 klorpromazin
1. tab sal 100 mg
3 risperidon
a) Monoterapi schizophrenia.
b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak
memberikan respon dengan pemberian lithium atau
valproat.
1. tab sal 1 mg
2. tab sal 2 mg
3. tab 3 mg
4 trifluoperazin
1. tab sal 5 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE
1. tab 80 mg
2. tab 100 mg
2 klopidogrel
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab.
Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
Disease (PAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI
(unstable angina) dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan
obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).
1. tab 75 mg
B. OBAT TAMBAHAN
1. tab 80 mg
2. tab 100 mg
2 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi
diabetes melitus/PJK.
b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab sal 10 mg

26
KELAS
TERAPI
2. tab sal 20 mg
29 VITAMIN dan MINERAL
1 piridoksin (vitamin B6)
1. tab 10 mg
2. tab 25 mg
2 sianokobalamin (vitamin B12)
1. tab 50 mcg
3 tiamin (vitamin B1)
1. tab 50 mg
3. Pelayanan Obat Kronis
1. Pemberi Layanan Pelayanan obat diberikan melalui instalasi farmasi
di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
2. Cakupan Obat Obat yang diberikan untuk penyakit kronis yang
belum dirujuk balik dan penyakit kronis lain yang
menjadi kewenangan FKRTL.
3. Acuan Daftar Obat 2. Daftar obat yang diberikan sesuai dengan yang
tercantum dalam Fornas.
3. Untuk jumlah maksimal obat yang dapat
diberikan mengikuti daftar peresepan maksimal
yang telah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
4. Penyediaan Obat Obat penyakit kronis di FKRTL deberikan
maksimum untuk 1 (satu) bulan sesuai indikasi
medis, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Obat diberikan sebagai bagian dari Paket INA-
CBG’s, dan diberikan minimal 7 (tujuh) hari.
b. Bila sesuai indikasi medis diperlukan
tambahan hari pengobatan, obat diberikan
terpisah diluar paket INA-CBG’S dan harus
tercantum pada Fornas, dengan pemberian
maksimal 23 (dua puluh tiga) hari.
5. Pembiayaan obat a. Biaya obat yang ditagihkan oleh Instalasi
Farmasi di FKRTL atau Apotek yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
b. Biaya obat yang ditagihkan oleh Instalasi
Farmasi di FKRTL atau Apotek mengacu pada
harga dasar obat sesuai e-catalogue ditambah
biaya pelayanan kefarmasian.

27
4. Pelayanan Obat Program Pemerintah
a. Pelayanan Kesehatan bagi peserta penderita HIV/AIDS, Tuberkulosa
(TB), malaria, kusta, korban narkotika yang memerlukan rehabilitasi
medis dan penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri, dimana
pelayanannya dilakukan di FKRTL tetap dapat diklaimkan sesuai
tarif INA-CBGs, sedangkan obatnya menggunakan obat program.
b. Penyakit yang pelayanan obatnya menggunakan obat program
pemerintah seperti penyakit HIV/AIDS, Tuberkulosa (TB), malaria,
kusta, korban narkotika yang memerlukan rehabilitasi medis dan
penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri, diatur secara tersendiri.
c. Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program
pemerintah yang ditanggung oleh pemerintah dan/atau pemerintah
daerah.
d. Penyediaan
- Distribusi obat program melalui Dinas Kesehatan Provinsi, Rumah
Sakit yang ditunjuk/Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota.
- Obat untuk pelayanan rumatan metadon dapat diperoleh di FKTP
tertentu yang ditunjuk sebagai institusi penerima wajib lapor.
5. Pelayanan Obat Hemofilia, Onkologi dan Thalasemia
a. Pemberian Obat Hemofilia
Pemberian Obat Hemofilia dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat-3.
2) Fasilitas kesehatan tingkat-2 dapat memberikan obat dengan
mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan
kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
3) Peresepan obat sesuai dengan protokol terapi dari dokter
spesialis/sub spesialis yang merawat peserta pada fasilitas
kesehatan tingkat-2 dengan mengacu pada rekomendasi
pengobatan sebelumnya dari dokter spesialis pada fasilitas
kesehatan tingkat-3.
b. Pemberian Obat Onkologi
Pemberian Obat Onkologi dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:

28
2) Fasilitas kesehatan tingkat-2 dapat memberikan obat kemoterapi
dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan
3) Harus memperhatikan hal – hal sebagai berikut:
a) Peresepan obat anti kanker hanya boleh dilakukan oleh Dokter
Ahli Onkologi/Spesialis Konsultan Bidang Onkologi dan harus
dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat
dan telah disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board),
kecuali obat goserelin asetat dan leuprorelin asetat untuk
terapi endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter
Ahli Obstetri dan Ginekologi.
b) Untuk Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli
Onkologi/Spesialis Konsultan Bidang Onkologi, maka
peresepan obat anti kanker dapat diberikan oleh dokter
tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor
Board).
c) Untuk Rumah Sakit yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi/
Spesialis Konsultan Bidang Onkologi, maka keputusan
peresepan pertama obat anti kanker harus dilakukan oleh
Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis
Konsultan Bidang Onkologi. Peresepan selanjutnya dapat
diberikan oleh dokter spesialis di Rumah Sakit tersebut sesuai
rekomendasi dan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor
Board).
d) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku
sesuai dengan tarif dasar INA-CBG’s ditambah tarif obat
kemoterapi yang jenisnya sesuai dengan Fornas dan
besarannya sesuai dengan e-catalogue.
e) Untuk jumlah maksimal obat yang dapat diberikan mengikuti
daftar peresepan maksimal yang telah ditetapkan.
c. Pemberian Obat Thalassemia
Pemberian obat thalassemia dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:

29
2) Fasilitas kesehatan tingkat-2 dapat memberikan obat thalassemia
dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan
3) Apabila hendak dilakukan di faskes tingkat-2 maka peresepan
obat yang diberikan harus sesuai dengan protokol terapi dari
dokter spesialis/sub spesialis yang merawat peserta pada fasilitas
kesehatan tingkat-2 dengan mengacu pada rekomendasi
pengobatan sebelumnya dari dokter spesialis pada fasilitas
kesehatan tingkat-3.
4) Dalam kondisi tertentu pemberian obat thalassemia dapat
dilakukan di pelayanan rawat jalan.
D. Peresepan Obat
Peresepan obat di fasilitas kesehatan didasarkan pada daftar obat yang
terdapat dalam Fornas sesuai indikasi medis dengan ketentuan peresepan
sebagai berikut:
1. Apabila resep yang dituliskan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis
dan dokter gigi spesialis adalah obat bernama dagang namun tersedia
produk dengan nama generik (INN), maka petugas Apotek/Instalasi
Farmasi dapat langsung mengganti obat tersebut (auto switching)
dengan produk dengan nama generik (INN).
2. Obat yang dapat diresepkan FKTP adalah obat yang digunakan untuk
pelayanan kesehatan dasar dan diberi tanda cek (√) pada kolom
“FASILITAS KESEHATAN TK 1”.
3. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat kedua adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder dan diberi tanda cek
(√) pada kolom “FASILITAS KESEHATAN TK 2”.
4. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat ketiga adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier dan diberi tanda cek (√)
pada kolom “FASILITAS KESEHATAN TK 3”.
5. Obat diberikan sesuai dengan restriksi penggunaan yang tercantum
dalam Fornas yang merupakan batasan terkait dengan:
a. Pembatasan Indikasi.
b. Jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode.
c. Kewenangan penulis resep.

30
d. Perlunya pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya efek
samping.
e. Ketentuan hanya dapat digunakan untuk kasus-kasus tertentu.
f. Perlunya monitoring ketat atau pertimbangan medis.
g. Perlunya perhatian terhadap sifat/cara kerja obat.
h. Perlunya cara atau perlakuan khusus.
i. Perlunya fasilitas tertentu.
j. Ketentuan dikombinasikan dengan obat lain.
6. Peresepan maksimal
Peresepan maksimal obat adalah pedoman jumlah maksimal untuk
peresepan, namun apabila memerlukan lebih banyak sesuai dengan
indikasi medis, maka diperlukan persetujuan Komite Medik dan
Kepala/Direktur Rumah Sakit.
Tabel 3. Daftar Peresepan Maksimal Dalam Fornas
No
Sub kelas Terapi/Nama
Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
Peresepan
Maksimal
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil
inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat
yang tidak respon dengan opioid lainnya dan
harus diberikan oleh tim medis yang dapat
melakukan resusitasi.
patch : Untuk nyeri pada pasien kanker yang
tidak teratasi dengan analgetik opioid. Terapi
harus dimulai dari non opioid terlebih dahulu
jika memungkinkan.
1. inj 0,05 mg/mL (i.v.) 5 amp/ kasus.
2. patch 12,5 mcg/jam 10 patch/bulan.
3. patch 25 mcg/jam 10 patch/bulan.
4. patch 50 mcg/jam 5 patch/bulan.
2 kodein
1. tab 10 mg 20 tab/minggu.
3 morfin HCl
Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi
atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk
mengatasi nyeri kanker yang tidak respon
terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada
serangan jantung.
1. tab 10 mg 30 tab/bulan.
2. tab SR 10 mg 30 tab/bulan.
4. inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) 1 amp/hari.
4 petidin
1. inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) 2 amp/hari.

31
No
Peresepan
Maksimal
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang
hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah
Sakit.
Tidak digunakan untuk nyeri kanker.
5 sufentanil
1. inj 5 mcg/mL (i.v.) 3 vial/kasus.
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan
dokter anestesi
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 ibuprofen
1. sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus.
2 ketoprofen
1. sup 100 mg 2 sup/hari,
maks 3 hari.Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien
yang tidak dapat menggunakan analgetik secara
oral.
Pemberian maksimal 3 hari.
3 ketorolak
1. inj 30 mg/mL 2-3 amp/hari,
maks 2 hari.Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien
yang tidak dapat menggunakan analgetik secara
oral.
Pemberian maksimal 2 hari.
4 natrium diklofenak
5 parasetamol
2. tts 60 mg/0,6 mL 1 btl/kasus.
3. drips (infus) 1000 mg/100 mL 3 btl/kasus.
Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan
antipiretik berkelanjutan.
6 tramadol
1. inj 50 mg/mL 5 amp/hari.
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca
operasi yang tidak dapat menggunakan
analgesik oral.
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
2 kolkisin
1. tab 500 mcg 30 tab/bulan.
3 probenesid
2. ANESTETIK
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 midazolam

32
No
Peresepan
Maksimal
Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum
induksi anestesi dan rumatan selama anestesi
umum.
1. inj 1 mg/mL (i.v.) Dosis rumatan :
1mg/jam (24
mg/hari).
Dosis pre
medikasi : 2,5-
5 mg (hanya
1x pemberian).
Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari).
2. inj 5 mg/mL (i.v.)
Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x
pemberian).
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1. inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) 4 amp/hari.
2 loratadin
1. tab 10 mg 1 tab/hari, maks
5 hari.
3 setirizin
1. tab 10 mg 1 tab/hari, maks
5 hari.
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 diazepam
1. inj 5 mg/mL (i.v.) 10 amp/kasus,
kecuali untuk
kasus di ICU.
Hanya untuk i.v
2. lar rektal 5 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila
kejang.
3. lar rektal 10 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila
kejang.
2 fenitoin Na
1. kaps 50 mg 90 kaps/ bulan
2. kaps 100 mg 90 kaps/ bulan
3. inj 100 mg/2 mL Dosis awal maks
10 amp,
dilanjutkan
dengan rumatan.
Dapat digunakan untuk status konvulsivus.
Dapat digunakan untuk status konvulsivus.
3 fenobarbital
3. inj 50 mg/mL 40 mg/kgBB.
4 karbamazepin
2. sir 100 mg/5 mL 4 btl/bulan.
5 valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
epilepsy).
1. tab sal 250 mg 90 tab/ bulan.
2. tab sal 500 mg 60 tab/bulan.

33
No
Peresepan
Maksimal
5. sir 250 mg/5 mL 5 btl/bulan.
6. ANTIINFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
1 sefazolin
1. serb inj 1 g/vial Selama 24 jam.
Digunakan pada profilaksis bedah untuk
mencegah terjadinya infeksi luka operasi.
2 seftazidim
1. serb inj 1.000 mg/vial 10 hari.
Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus.
Diberikan kepada pasien yang telah resisten
dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan hasil
resistensi test).
3 sefuroksim
1. tab 250 mg 10 tab/kasus.
2. tab sal 500 mg 10 tab/kasus.
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.4 Makrolid
1 azitromisin
3. sir kering 200 mg/5 mL 1 btl/kasus.
6.2.2.6 Kuinolon
1 levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1. tab 500 mg maks 10 hari.
2. inf 5 mg/mL maks 10 hari.
2 ofloksasin
1. tab 200 mg maks 10 hari.
2. tab 400 mg
3 siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1. inf 2 mg/mL 4 btl/hari.
6.2.2.7 Lain-Lain
1 meropenem
a) Hanya untuk terapi lini ketiga yang terbukti
ESBL positif.
b) Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika
bakteri penyebab masih sensitif terhadap
antibiotik lini satu maka meropenem dihentikan
dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.
c) Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung.

34
No
Peresepan
Maksimal
1. serb inj 500 mg/vial Febrile
neutropenia:
dosis 1-3 g/hari,
sampai ANC
diatas
500/mm3.
Sepsis dan
infeksi berat
lainnya:
dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari.
2. serb inj 1.000 mg/vial
2 metronidazol
1. lar inf 5 mg/mL 3 btl/hari.
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.2 Antituberkulosis
1 etambutol
1. tab 400 mg 15 mg/kg BB,
maksimal selama
4 bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu.
Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori 2,
tahap lanjutan.
1 tab/15 kg BB, maksimal selama 4 bulan
lanjutan pemberian 3x seminggu.
Digunakan untuk TB MDR.
2. tab 500 mg
2 isoniazid
1. tab 100 mg 10 mg/kg BB,
maksimal 6
bulan setiap
hari.
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada
anak.
10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari.
2. tab 300 mg 1 tab (300 mg)/
hari, maksimal 6
bulan.
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada
ODHA dewasa.
1 tab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan.
3 pirazinamid
1. tab 500 mg 20-30 mg/kg
BB.
20-30 mg/kg BB.
4 streptomisin
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap
awal.
1. serb inj 1000 mg/vial 15 mg/kg BB
maks 2 bulan
pertama
pemberian setiap
hari.
15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama
pemberian setiap hari.
5 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FDC)
1 tab/15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama.
a. rifampisin kapl 150 mg 1 tab/15 kgBB,
maks selama 2
bulan pertama.
b. isoniazid tab 75 mg
c. pirazinamid tab 400 mg

35
No
Peresepan
Maksimal
d. etambutol tab 275 mg
6 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FDC)
1 tab/15 kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama.
a. rifampisin kapl 150 mg 1 tab/15 kg BB,
maks selama 2
bulan pertama.
7 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian
setiap hari.
a. rifampisin kapl 75 mg 1 tab/5-8 kgBB,
maks 2 bulan
pertama,
pemberian setiap
hari.
8 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x
seminggu.
a. rifampisin kapl 75 mg 1 tab/5-8 kgBB,
maks 4 bulan
lanjutan
pemberian 3x
seminggu.
9 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk
Kombipak
Maksimal 448 tab selama 2 bulan pertama,
pemberian setiap hari.
a. rifampisin kapl 450 mg Maksimal 448
tab selama 2
bulan pertama,
pemberian setiap
hari.
d. etambutol tab 250 mg
dan 500 mg
10 kombinasi untuk dewasa : Panduan dalam bentuk
kombipak
Maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan
pemberian 3x seminggu.
a. rifampisin 450 mg Maksimal 144
tab selama 4
bulan, lanjutan
pemberian 3x
seminggu.
b. isoniazid 300 mg
11 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk Kombipak
Maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian
setiap hari.
a. rifampisin kapl 75 mg Maksimal 280 tab
selama 2 bulan
pertama
pemberian setiap
hari.

36
No
Peresepan
Maksimal
12 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk kombipak
Maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian
setiap hari.
a. rifampisin kapl 75 mg Maksimal 336
tab selama 4
bulan lanjutan
pemberian setiap
hari.
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
1 asam pipemidat
1. kaps 400 mg 28 kaps/kasus.
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 flukonazol
1. kaps 150 mg 1 kaps/hari
maks selama 7
hari.
Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik.
2 nistatin
1. tab salut 500.000 UI 30 tab/bulan.
2. susp 100.000 UI/mL 2 btl/kasus
untuk 1 minggu.Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral.
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1 metronidazol
1. lar infus 5 mg/mL 3 btl/hari.
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 kombinasi : 24 tab/kasus.
1. artemether 20 mg
2. lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.
6.6 ANTIVIRUS
6.6.4 Antihepatitis
1 adefovir dipivoksil
Diberikan pada :
a) Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan
DNA HBV rendah dan ALT tinggi.
b) Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida.
Tidak diberikan pada :
a) Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
ginjal.
b) Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.
1. tab 10 mg 30 tab/bulan,
dievaluasi setiap
6 bulan.
7. ANTIMIGREN
7.2 SERANGAN AKUT

37
No
Peresepan
Maksimal
1 ergotamin
Dapat digunakan untuk serangan migren akut.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 anastrozol
Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menopause dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron positif.
1. tab 1 mg 30 tab / bulan.
2 bikalutamid
Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin
asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
membaik.
3 eksemestan
Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menopause, ER dan/atau PR positif.
4 goserelin asetat
1. inj 3,6 mg/vial
a) Dapat digunakan untuk kanker payudara
dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif
premenopause.
1 vial/bulan.
b) Dapat digunakan untuk endometriosis. 1 vial/bulan;
maks 6
vial/kasus.
c) Dapat digunakan untuk kanker prostat,
harus diberikan bersama dengan
bikalutamid tablet.
2. inj 10,8 mg/vial 1 vial /3 bulan.
Dapat digunakan untuk kanker prostat.
5 letrozol
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan
reseptor ER/ PR positif.
1. tab 2,5 mg 30 tab / bulan.
6 leuprorelin asetat
1. serb inj 1,88 mg 1 vial/bulan;
maks 6
vial/kasus.
Untuk endometriosis pada pasien dengan BB <
50 kg, adenomiosis atau mioma uteri.
2. serb inj 3,75 mg 1 vial/bulan.
a) Dapat digunakan untuk kanker payudara
dengan hormonal reseptor ER/PR positif
premenopause.
b) Dapat digunakan untuk endometriosis. 1 vial/bulan;
maks 6
vial/kasus.
c) Dapat digunakan untuk mioma uteri.
7 medroksi progesteron asetat
Dapat digunakan untuk kanker endometrium.

38
No
Peresepan
Maksimal
8 tamoksifen
Untuk kanker payudara pada premenopause dan
postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif.
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 siklosporin
1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr.
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun.
2. kaps 100 mg 90 kaps/bulan.
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun.
8.3 SITOTOKSIK
1 bevasizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik.
1. inj 25 mg/mL 12 x pemberian.
2 doksorubisin
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500
mg/m2.
1. serb inj 10 mg/vial (i.v.) Dosis kumulatif
maksimum
(seumur hidup):
500 mg/m2.
2. serb inj 50 mg/vial
3 dosetaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat.
1. inj 20 mg/0,5 mL Untuk kombinasi
: 75 mg/m2
setiap 3 minggu
Untuk
kemoterapi : 100
mg/m2 setiap 3
minggu.
2. inj 80 mg/2 mL
4 epirubisin
1. serb inj 10 mg/5 mL Dosis kumulatif
maks 750
mg/m2.
2. serb inj 50 mg/25 mL
5 etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor,
retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan
limfoma maligna.
1. kaps 100 mg 100 mg/m²/hari
selama 3-5 hari.2. inj 20 mg/mL
6 fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks.
1. inj 50 mg/mL (i.v.) 1.000
mg/m2/hari
selama
seminggu.
2. inj 500 mg/5 mL
3. inj 250 mg/mL
4. serb inj 250 mg

39
No
Peresepan
Maksimal
7 gefitinib
Hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-
Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR mutasi
positif.
8 gemsitabin
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung kemih.
1. inj 200 mg/vial 1.000
mg/m2/minggu.2. inj 1000 mg/vial
9 hidroksi urea
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis
esensial, polisitemia vera, dan thalasemia.
1. tab 500 mg 40
mg/kgBB/hari
selama 30 hari.
10 ifosfamid
Diberikan bersama mesna.
1. serb inj 1000 mg/vial 5.000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
bersama mesna.
11 imatinib mesilat
Diindikasikan pada :
a) LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL
positif.
b) GIST yang unceptable dengan hasil pemeriksaan
CD 117 positif.
12 kapesitabin
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal dan
metastatik breast cancer.
1. tab sal 500 mg 2.500 mg/m2/
hr selama 2
minggu.
13 karboplatin
Tergantung AUC (Area Under the Curve).
1. inj 50 mg/5 mL Tergantung AUC
(Area Under the
Curve).
2. inj 150 mg/15 mL
3. inj 450 mg/45 mL
14 metotreksat
1. tab 2,5 mg 12 ribu
mg/m²/hari.
15 oksaliplatin
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal metastase
dan adjuvant stadium III.
1. serb inj 50 mg/vial 12x pemberian.
2. serb inj 100 mg/vial 12x pemberian.
16 paklitaksel
1. inj 30 mg/vial 175 mg/m2/kali

40
No
Peresepan
Maksimal
2. inj 100 mg/vial setiap 3 minggu.
3. inj 300 mg/vial
17 rituksimab
Untuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins
(LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.
1. inj 100 mg/mL 8x pemberian.
2. inj 500 mg/mL
18 setuksimab
a) Kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif (normal).
b) Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.
1. inj 5 mg/mL 12 x pemberian.
19 siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan.
1. serb inj 200 mg/vial (i.v.) 750 mg/m2
2. serb inj 500 mg/vial (i.v.) 750 mg/m2
3 serb inj 1000 mg/vial (i.v.) 750 mg/m2
20 sisplatin
1. serb inj 10 mg infus i.v 100
mg/m2/hari
dosis tunggal 20
mg/m2/hari 5
hari berturut-
turut.
2. serb inj 50 mg
21 sitarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna.
1. serb inj 100 mg (i.m./i.v./s.k.) 3.000
mg/m2/hari
selama 3 hari
berturut-turut.
22 trastuzumab
Untuk kanker payudara metastasis dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif.
1. inj 440 mg/mL 8x pemberian.
23 vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins),
kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells
carcinoma), kanker kandung kemih, histiosis, dan
melanoma.
1. serb inj 10 mg/mL setiap 2 minggu
sekali, atau 12x
pemberian per 6
bulan.

41
No
Peresepan
Maksimal
24 vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins
(LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma, trofoblastik ganas dan multipel
mieloma.
1. serb inj 1 mg (i.v.) 1,2 mg/m2 setiap
5 hari. Kecuali
untuk leukemia
maks 3 tahun.
2. serb inj 2 mg/2 mL (i.v.)
8.4 Lain-Lain
1 asam ibandronat
a) Hiperkalsemia akibat keganasan.
b) Metastase tulang.
1. inj 6 mg/6 mL 1 vial/bulan.
2 asam zoledronat
a) Hiperkalsemia akibat keganasan.
1. inj 4 mg/5 mL 1 vial/bulan.
3 dinatrium klodronat
a) Untuk hiperkalsemia akibat keganasan.
1. inf kons 60 mg/mL Dosis kumulatif
maks 1500 mg
selama 5 hari.
4 mesna
Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan
ifosfamid.
Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis
pemberian ifosfamid.
1. inj 100 mg/mL Sesuai dengan
dosis ifosfamid.
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi :
a benserazid 25 mg
b levodopa 100 mg
1. kaps 120 kaps/bulan.
2 kombinasi :
a levodopa 100 mg
b karbidopa 25 mg
c entakapon 200 mg
1. tab 90 tab/bulan.
3 pramipeksol
1. tab ER 0,375 mg 30 tab/bulan.
2. tab ER 0,750 mg 30 tab/bulan.
4 ropinirol

42
No
Peresepan
Maksimal
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 dabigatran eteksilat
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement.
1. kaps 75 mg 30 tab, pasca
operasi.
2. kaps 110 mg 30 tab, pasca
operasi.
2 enoksaparin sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi."
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.
1. inj 20 mg/0,2 mL 2 vial/hari.
3 fondaparinuks
1. inj 2,5 mg/0,5 mL 1 vial/hari.
4 heparin, Na
non porcine.
Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-
40.000 UI/hari).
1. inj 5000 UI/mL (i.v./s.k.) Dosis sesuai
dengan target
APTT (maks
20.000-40.000
IU/hari).
5 nadroparin
"Bahan dasar terbuat dari babi."
1. inj 9500 Axa/mL syringe 0,3 mL 2 vial/hari.
2. inj 9500 Axa/mL, syringe 0,4 mL 2 vial/hari.
3. inj 9500 Axa/mL, syringe 0,6 mL 2 vial/hari.
6 rivaroksaban
1 tab sal 10 mg a) Untuk knee
replacement 10
mg/hari selama
15 hari pasca
operasi.
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement.
2. tab sal 15 mg b) Untuk hip
replacement 10
mg/hari selama
35 hari.
Untuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism).
3. tab sal 20 mg
Untuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism).

43
No
Peresepan
Maksimal
7 warfarin
Untuk terapi trombosis.
Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3).
1. tab 1 mg Dosis harian
disesuaikan
dengan target
INR (2-3).
2. tab 2 mg
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI
1 deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi.
Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.
Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak
atau hematolog dewasa.
1. tab disp 250 mg Terapi awal
harus
ditentukan oleh
hematolog anak
atau hematolog
dewasa.
2. tab disp 500 mg
2 deferipron
1. tab sal 500 mg 50-75 mg/kg
BB/hari.
Untuk terapi kelasi besi.
Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog
anak atau hematolog dewasa.
2. lar oral 100 mg/mL 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1
btl/bulan.
Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog
anak atau hematolog dewasa.
3 deferoksamin mesilat
1. serb inj 500 mg/vial Dosis anak usia
< 3 thn : 20-30
mg/kgBB/hari,
maks 5-7 hari
Dosis usia > 3
thn : 40-60 mg/
kgBB/hari, maks
5-7 hari.
10.4 HEMATOPOETIK
1 eritropoetin-alfa
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut :
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12
g/dL(terapi rumatan).
b) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.
1. inj 2.000 UI/mL 50-100 UI/kg BB
diberikan maks
2x seminggu.
2. inj 3.000 UI/mL
3. inj 10.000 UI/mL

44
No
Peresepan
Maksimal
2 eritropoetin-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut:
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL
(terapi rumatan).
b) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.
1. inj 2000 UI/0,3 mL 50-100 UI/kg BB
diberikan maks
2x seminggu.
3 filgrastim
a) Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang dari 4.000/mm3
dan neutrofil kurang dari 1.500/mm3).
b) Pemakaian protokol FLAG dan RICE.
1. inj 300 mcg/mL 1 vial/hari
selama 5 hari.
4 lenograstim
a) Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang dari 4.000/mm3 dan
neutrofil kurang dari 1.500/mm3).
b) Pemakaian protokol FLAG dan RICE.
1. inj 263 mcg/mL 1 vial/hari
selama 5 hari.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
1 faktor VIII
FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar
FVIII pasien).
1. serb inj 250 UI/vial + pelarut 5 mL FVIII (unit) = BB
(kg) x % (target
kadar plasma -
kadar FVIII
pasien).
Untuk terapi kasus hemofili A dengan
perdarahan.
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau
ahli penyakit dalam dan anak.
2. serb inj 500 UI/vial + pelarut 5 mL
Untuk terapi kasus hemofili A dengan
perdarahan.
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau
ahli penyakit dalam dan anak.
3. serb inj 230 -340 UI
4. serb inj 480 - 600 UI
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
1 albumin serum normal (human albumin)
1. inj 5% Diberikan
selama 24 jam.
Perhitungkan
kebutuhan
albumin
berdasarkan BB.
a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan
kadar albumin < 2,5 g/dL.
b) Untuk plasmaferesis.

45
No
Peresepan
Maksimal
2. inj 20% 100 mL/hari,
300 mL/minggu.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 2,5
g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif,
dan/atau untuk sindrom nefrotik.
Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites
yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
3. inj 25% 100 mL/hari,
300 mL/minggu.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 2,5
g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif,
dan/atau untuk sindrom nefrotik.
Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites
yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
2 fraksi protein plasma
Hanya untuk plasmaparesis terapetik.
1. lar inf 5% Maks 2 L/
tindakan.
3 hidroxyethyl starch
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik.
Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal
kronik.
1. lar inf 6% 4 btl/hari, maks
2 hari.
4 koloid HES BM 130.000
Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal
kronik.
2 hari.
5 modified fluid gelatine BM 30.000
2 hari.
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 amilorid
1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan.
2. Tab 5 mg 30 tab/bulan.
2 furosemid
1. tab 40 mg 30 tab/bulan
3 hidroklorotiazid
1. Tab 12,5 mg 30 tab/bulan
2. Tab 25 mg 30 tab/bulan
4 kombinasi
a spironolakton 25 mg
b Tiabutazid 2,5 mg

46
No
Peresepan
Maksimal
1. Tab 30 tab/bulan
5 Manitol
1. lar infus 20% 2 btl/hari.
6 Spironolakton
2. Tab 100 mg Untuk penyakit
sirosis hepatik
30 tab/bulan.
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
1 doksazosin mesilat
2 dutasterid
1. Kaps 0,5 mg 30 tab/bulan
3 vinasterid
4 tamsulosin
2. tab SR 0,4 mg 30 tab/bulan.
5 terazosin HCl
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Akarbose
2 glibenklamid
1. tab 2,5 mg Dosis maks 15
mg perhari.
Maks 90
tab/bulan.
2. tab 5 mg
3 gliklazid
1. tab MR 30 mg 30 tab/bulan.
4 glikuidon
Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan
gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat.
5 glimepirid

47
No
Peresepan
Maksimal
6 glipizid
7 metformin
Dosis efektif:
1500-2500
mg/hari.,
8 pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien dengan, gagal jantung
dan/atau riwayat keluarga bladder cancer.
16.2.2 Antidiabetes Parental
1 human insulin Dalam kondisi
tertentu, Dokter
di Faskes
Tingkat Pertama
dapat
melakukan
penyesuaian
dosis insulin
hingga 20
IU/hari.
a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai
dengan human insulin.
b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka
harus menggunakan human insulin.
1. short acting
cartridge).
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
2. intermediate acting
cartridge).
diabetes oral.
3. mix insulin
cartridge).
2 analog insulin Dalam kondisi
tertentu, Dokter
di Faskes
Tingkat Pertama
dapat
melakukan
penyesuaian
dosis insulin
hingga 20
IU/hari.
1. rapid acting
cartridge).
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
2. long acting
cartridge).

48
No
Peresepan
Maksimal
diabetes oral.
3. mix insulin
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible ,
penfill cartridge ).
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.2 Estrogen
1 etinilestradiol
16.3.3 Progestogen
1 medroksi progesteron asetat
Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
2 noretisteron
Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 propiltiourasil
1. tab scored 100 mg Untuk bulan
pertama
maksimal 180
tab/bulan.
2 levotiroksin
Tab 50 mcg Untuk substitusi
150-200
mcg/hari. 90
tab/bulan
Tab 100 mcg 60 tab/bulan
3 karbimazol
Maks 4 tab/hari.
120 tab/bulan.
3 tiamazol
Dosis 20
mg/hari.
17.1 ANTIANGINA
1 atenolol
2 diltiazem HCl
3 gliseril trinitrat
1. kaps SR 2,5 mg 30 tab/ bulan.
2. kaps SR 5 mg 30 tab/ bulan.

49
No
Peresepan
Maksimal
4 isosorbid dinitrat
17.2 ANTIARITMIA
1 amiodaron
2 propranolol
1. tab 10 mg 90 tab/ bulan.
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
3 verapamil
Untuk aritmia supraventrikuler.
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin
Dosis maks 10
mg/hari.
2 atenolol
3 beraprost Na
Untuk hipertensi pulmonal.
1. tab 20 mcg 90 tab/ bulan.
4 bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi.
Untuk gagal
jantung: 10
mg/hari. Untuk
hipertensi 5
mg/hari.
5 diltiazem
2. kaps SR 100 mg 30 tab/bulan.
3. kaps SR 200 mg 30 tab/bulan.
Untuk hipertensi berat.
5. inj 25 mg/5 mL 4 amp/hari.
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inap.
6. serb inj 50 mg/vial 4 amp/hari.
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inap.
6 doksazosin

50
No
Peresepan
Maksimal
7 hidroklorotiazid
tab 25 mg Untuk
hipertensi: 30
tab/bulan.
8 imidapril
9 irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
10 kandesartan
inhibitor.
11 kaptopril
12 klonidin
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.
1. tab 0,15 mg
2. inj 0,15 mcg/mL 2 amp/hari.
13 klortalidon
14 lisinopril
15 metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1. tab sal 250 mg Untuk ibu hamil
3 X 250 mg/hari.
Maks 90
tab/bulan
selama hamil.
16 nifedipin
1. kaps 10 mg 90 tab/bulan.
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
17 nikardipin
1. inj 10 mg/vial 4 amp/hari.
18 perindoprilarginin
19 propranolol

51
No
Peresepan
Maksimal
20 ramipril
21 telmisartan
inhibitor.
22 valsartan
inhibitor.
23 verapamil
2 klopidogrel
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8
tab. Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
ischaemic stroke atau established Peripheral
Arterial Disease (PAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON
STEMI (unstable angina) dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPI).
1. tab 75 mg Saat akan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8
tab. Maintenance
1 tab/hari
selama 1 tahun.
3 silostazol
Hanya untuk kasus peripheral artherial disease
(PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam
asetil salisilat.
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase
1. serb inj 50 mg/vial 1 vial/kasus.

52
No
Peresepan
Maksimal
Hanya untuk :
Infark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam.
Stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam.
2 streptokinase
1. serb inj 1,5 juta UI/vial 1 vial/kasus.
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fungsi ventrikular sistolik yang sudah
terkompensasi.
Maks: 10
mg/hari
2 digoksin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi
atau sinus takikardia.
3 furosemid
1. Tab 40 mg 90 tab/bulan.
Kronis: 90
tab/bulan. PRB:
30 tab/bulan.
4 kaptopril
5 karvedilol
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
1. tab 6,25 mg Maks 50
mg/hari 90
tab/bulan.
6 ramipril
7 spironolakton
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 dopamin
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis
akut dan syok septik.
Tidak untuk syok hipovolemik.
1. inj 40 mg/mL 5 vial/hari.
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 fenofibrat
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
trigliserida > 250 mg/dL.
1. kaps 100 mg 30-60
kaps/bulan.
2. kaps 300 mg 30 kaps/ bulan.

53
No
Peresepan
Maksimal
2 gemfibrozil
Hanya untuk hipertrigliseridimia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
3 kolestiramin
1. serb, 4 g 4 sachet.
4 pravastatin
a) Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL
>160 mg, pada penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.
b) Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali.
5 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan:
a)
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/PJK.
b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan
setiap 6 bulan.
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.2 ANTIBAKTERI
1 natrium fusidat
1. salep 20 mg/g 1 tube/kasus.
2. krim 20 mg/g 1 tube/kasus.
2 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1. krim 1% 1 tube/kasus.
18.3 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi :
a asam benzoat 6%
b asam salisilat 3%
1. Salep 1 pot/kasus.
2 ketokonazol
2. scalp sol 2% 1 btl/kasus.
Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
3 klotrimazol
1. tab vaginal 100 mg 6 tab/kasus.
4 mikonazol
1. serb 2% 1 btl/kasus.

54
No
Peresepan
Maksimal
5 nistatin
1. tab vaginal 100.000 UI/ tab 7-10 tab/kasus
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK
1 betametason
1. krim 0,5 mg/g 1 tube/kasus.
2. krim 0,1% 1 tube/kasus.
3. salep 0,1% 1 tube/kasus.
2 desoksimetason
3. gel 0,05% 1 tube/kasus.
3 diflukortolon valerat
1. salep berlemak 0,1% 1 tube/kasus.
4 flusinolon asetonid
5 hidrokortison
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin
1. krim 5 % 2 tube/kasus.
2 salep 2-4, kombinasi :
a asam salisilat 2%
b belerang endap 4%
1. salep 1 pot/kasus.
18.6 KAUSTIK
2 polikresulen
Untuk servisitis.
1. lar 1 btl/kasus.
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 urea
1. krim 10 % 1 tube/kasus.
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 kalium klorida
1. tab siap larut 300 mg
2 kalium aspartat
3 natrium bikarbonat
4 kalsium polistirena sulfonat
Khusus pasien dengan gagal ginjal kronik yang
menjalani hemodialisa.

55
No
Peresepan
Maksimal
Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.
1. ktg 5 g 15-30 gram/hr
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5
hari sampai
dengan dialisa
dilakukan.
5 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
1. sirup 10 mg/mL 2 btl/kasus.
21. OBAT MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 tetrakain
1. tts mata 0,5% 1 btl/kasus.
21.2 ANTIMIKROBA
1 amfoterisin B
1. salep mata 1% 1 tube/kasus.
2 asiklovir
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
3 gentamisin
1. salep mata 0,3% 1 tube/kasus.
4 natamisin
1. tts mata 50 mg/mL 2 strip/
kunjungan.
Hanya untuk kasus keratomikosis.
5 moksifloksasin
21.3 ANTIINFLAMASI
1 betametason
1. tts mata 1 mg/mL 1 btl/kasus.
2 prednisolon
Hanya untuk kasus transplantasi kornea atau infeksi
berat (uveitis atau panuveitis).
1. tts mata 10 mg/mL 1 strip/kasus.
21.4 MIDRIATIK
1 atropin
2 homatropin
1. tts mata 2% 1 btl/kasus.
3 tropikamid
1. tts mata 1% 1 btl/kasus.
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1 asetazolamid
Tidak diberikan dalam jangka panjang.
Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan

56
No
Peresepan
Maksimal
fungsi ginjal.
2 latanoprost
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon
pada timolol.
1. tts mata 0,005% 1 btl/bulan.
2. tts mata 0,01% 1 strip/15 hari.
3 pilokarpin
1. tts mata 2% 2 btl/bulan.
4 timolol
5 travoprost
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon
dengan timolol.
21.6 LAIN-LAIN
1 dinatrium edetat
2 karboksimetilselulosa
1. tts mata 1 btl/bulan.
3 kombinasi:
a natrium klorida 8,664 mg
b kalium klorida 1,32 mg
1. tetes mata 2,5 mg/mL 1 btl/bulan.
22. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1. inj 0,2 mg/mL 5 amp/hari.
2 oksitosin
1. inj 10 UI/mL 5 amp/kasus.
23. PSIKOTROPIKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 alprazolam
a) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik.
b) Hanya untuk kasus :
-Panic attack
-Panic disorder
1. tab 0,5 mg Maks 2
minggu/kasus,
30 tab/bulan.
2. tab 1 mg Maks 2
minggu/kasus,
30 tab/bulan.
2 klobazam
3 lorazepam

57
No
Peresepan
Maksimal
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1 amitriptilin
2 fluoksetin
Untuk :
a) depresi mayor
b) gangguan obsessive
compulsive
3 maprotilin HCl
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 klomipramin
a) Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy
b) gangguan obsessive compulsive
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 flufenazin
Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi
oral.
1. inj 25 mg/mL (i.m.) 1 amp/
2 minggu.
2 haloperidol
4. inj 5 mg/mL (i.m.) 1 amp /
2 minggu.
Untuk agitasi akut.
Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang).
5. inj 50 mg/mL 1 amp /
2 minggu.
Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien
schizophrenia yang tidak dapat menggunakan
terapi oral.
3 klorpromazin
4 klozapin
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah
resisten terhadap antipsikotik lain.
Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran.

58
No
Peresepan
Maksimal
Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati
agranulositosis).
5 olanzapin
b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar
yang tidak memberikan respon dengan
pemberian litium atau valproat.
b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar
yang tidak memberikan respon dengan
pemberian litium atau valproat.
6 risperidon
b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
tidak memberikan respon dengan pemberian
lithium atau valproat.
7 trifluoperazin
8 quetiapin
a) Untuk schizoprenia.
b) Untuk pasien bipolar yang tidak
memberikan respon terhadap pemberian
lithium atau valproat.
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
1 metilfenidat
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 valproat
3. tab sal enterik 200 mg 30 tab/bulan.
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1 atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang
memerlukan karena menggunakan ventilator.

59
No
Peresepan
Maksimal
1. inj 25 mg/2,5 mL 4 amp/kasus.
kecuali kasus
Tetanus di ICU.
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
1 piridostigmin
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 lansoprazol
1. kaps 30 mg 30 tab/ bulan.
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum, dan refluks
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
2. inj 30 mg/ mL 1-3 amp/hari
maks 3 hari.
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat perdarahan saluran cerna.
2 omeprazol
1. kaps 20 mg 30 tab/ bulan.
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
2. inj 40 mg/10 mL 1-3 amp/hari,
maks 3 hari.
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat perdarahan saluran cerna.
3 ranitidin
2. inj 25 mg/2 mL 2 amp/hari.
25.2 ANTIEMETIK
1 metoklopramid
2. drop botol 10 mL 1 btl/kasus.
3. inj 5 mg/mL 10 amp/kasus.
2 ondansetron
tab : Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi
dan radioterapi.
inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly emetogenic.
1. tab 4 mg maksimal 3 tab
pasca
kemoterapi/ post
radioterapi.
2. tab 8 mg
3. inj 2 mg/mL inj diberikan 1
amp sebelum
kemoterapi.
25.3 ANTIHEMOROID

60
No
Peresepan
Maksimal
1 antihemoroid, kombinasi:
a. bismut subgalat 150 mg
b. heksaklorofen 2,5 mg
c. lidokain 10 mg
d. seng oksida 120 mg
e. sup ad 2 g
1. sup 10 sup/kasus.
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. inj 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k.) 3 amp/hari.
2. inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k.) 3 amp/hari.
2 hiosina butilbromida
Perhatian terhadap kejadian takikardi
(colonoscopy).
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg 15 tab/kasus.
2. sup 5 mg 3 sup/kasus.
3. sup 10 mg 3 sup/kasus.
2 kombinasi:
a. parafin
b. gliserin
c. fenolftalein
1. susp 1 btl/kasus.
3 natrium fosfat
1. btl, 133 mL 1 btl/tindakan.
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1 mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis
ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.
2 sulfasalazin
Hanya untuk colitis ulcerativa.
1. kapl sal enterik 500 mg 60 tab/bulan.
25.8 LAIN-LAIN
1 asam ursodeoksikholat
2 oktreotid
Hanya untuk variceal bleeding.
Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian pasien
dirujuk.
1. inj 0,1 mg/mL Penggunaan
maksimal 2x24
jam kemudian
pasien dirujuk .

61
No
Peresepan
Maksimal
26.1 ANTIASMA
1 budesonid
1. serbuk inh 100 mcg/dosis Asma persisten
ringan-sedang :
1 tbg/bulan
Asma persisten
berat : 2
tbg/bulan (harus
melampirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri).
Tidak untuk serangan asma akut.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan
spirometri.
2. ih 200 mcg/dosis Asma persisten
berat : 2
tbg/bulan (harus
melampirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri)
Asma persisten
berat : 2
tbg/bulan (harus
melampirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri).
spirometri.
3. cairan ih 0,25mg/mL Hari pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
2 budesonid-formoterol (fixed combination)
1. inh 80/4,5 mcg Asma persisten
ringan-sedang :
2
tbg/bulan
Asma persisten
berat : 3
tbg/bulan
(harus
melampirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri).
a) Untuk terapi rumatan pada penderita asma.
b) Tidak diindikasikan untuk bronkhospasme
akut.

62
No
Peresepan
Maksimal
2. inh 160/4,5 mcg Asma persisten
ringan-sedang :
2
tbg/bulan
Asma persisten
berat dan PPOK
berat : 3
tbg/bulan
(harus
melampirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri).
a) Untuk terapi rumatan pada penderita asma
atau terapi rumatan pada PPOK.
b) Tidak diindikasikan untuk bronkhospasme
akut.
c) Penggunaan jangka panjang memerlukan
pemeriksaan spirometri.
3 fenoterol HBr
1. aerosol 100 mcg/puff 1 tbg / 1 bulan.
4 flutikason propionat
Tidak untuk rumatan terapi asma.
1. cairan ih 0,5 mg/dosis Hari pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
1. inh 20 mcg/puff 1 tbg/bulan.
6 kombinasi :
a. ipratropium bromida 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk :
a) Serangan asma akut
b) Bronkospasme yang menyertai PPOK
c) SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
1. nebules Hari pertama
maks 8 vial/hari,
hari selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus ICU maks
10 vial/hari.
7 salbutamol
1. cairan ih 0,1% Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10
vial/hari.
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).

63
No
Peresepan
Maksimal
2. aerosol 100 mcg Asma persisten
ringan-sedang,
SOPT : 1
tbg/bulan.
Asma persisten
berat dan PPOK:
2 tbg/bulan
(harus
melampirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri).
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
spirometri.
3. serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler 1 x sebulan.
8 teofilin
9 terbutalin
1. sir 1,5 mg/5 mL 1 btl/kasus.
2. inj 0,5 mg/mL 4 amp/hari.
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK.
3. cairan ih 2,5 mg/mL Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10
vial/hari.
PPOK.
4. serb ih 0,5 mg/dose 1 tbg / bulan.
PPOK.
10 kombinasi:
1. inh 50 mcg/puff 1 tbg / 1 bulan.
11 kombinasi :
1. inh 100 mcg/puff 2 tbg / 1 bulan
12 kombinasi :
1. inh 250 mcg/puff 1 tbg/bulan.

64
No
Peresepan
Maksimal
26.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
Hanya untuk pasien rawat inap dengan
exacerbasexsaserbasi akut.
1. ih 100 mg/mL 3 amp/hari
selama 10 hari.
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1. inh 20 mcg 1 tbg/bulan.
2 tiotropium
satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller.
1. kaps 18 mcg + handihaller 1 x setahun.
2. kaps 18 mcg, refill 30 tab/bulan.
26.5 LAIN-LAIN
1 beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatus.
1. susp 25 mg/mL (intratekal) 1 amp/ pasien.
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
1. inj 0,5 mL 1 syringe/kasus.
2 human tetanus imunoglobulin
Untuk:
a) Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap.
b) Manifestasi tetanus secara klinis.
1. inj 250 UI (i.m.) 2 amp/kasus.
3 serum anti bisa ular :
Khusus daerah tertentu.
Disimpan pada suhu 2-80 C.
A.B.U.II (khusus ular dari Papua).
1. inj (i.m./i.v.) 1 vial/ kasus.
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 flutikason furoat
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali
sehari.
1. intranasal spray 1 btl / bulan.
2 karbogliserin
1. tts telinga 10 % 1 btl/kasus.
3 oksimetazolin
1. tts hidung 0,025% 1 btl/kasus.
2. tts hidung 0,050% 1 btl/kasus.
4 triamsinolon asetonid
1. nasal spray 55 mcg/puff 1 btl / bulan.

65
No
Peresepan
Maksimal
29. VITAMIN dan MINERAL
1 kalsium karbonat
2 piridoksin (vitamin B6)
3 sianokobalamin (vitamin B12)
4 tiamin (vitamin B1)
7. Peresepan Antibiotik
a. Peresepan antibiotik harus mengacu dan sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam Fornas.
b. Antibiotik hanya diresepkan apabila kecurigaan infeksi disebabkan
oleh bakteri.
c. Antibiotik lini pertama harus dipilih untuk mengatasi infeksi yang
bersifat umum.
d. Pemberian antibiotik per-oral harus diutamakan apabila pasien
dalam keadaan sadar, dapat minum dan menelan. Pemberian per-
oral dapat dikecualikan pada pasien yang mengalami infeksi berat
dan memerlukan efek terapi segera untuk penyelamatan nyawa.
Mengurangi penggunaan antibiotik intravena dapat menurunkan
resiko infeksi nosokomial secara signifikan.
e. Terapi antibiotik secara empirik harus didasarkan pada data
surveilans bakteri pathogen penyebab infeksi di Rumah Sakit
setempat.
f. Untuk infeksi berat, misalnya sepsis atau yang disebabkan oleh
polimikroba dapat diberikan antibiotik spektrum luas lini-3 dan
dalam bentuk kombinasi. Namun, prinsip deeskalasi harus
dilakukan secara bijak, yaitu:
(1) Sesaat sebelum antibiotika lini-3 diberikan, dilakukan
pengambilan spesimen darah untuk pemeriksaan kultur dan
sensitivitas.
(2) Setelah hasil kultur dan sensitivitas diperoleh, segera mengganti
dengan antibiotik lini-1 yang sesuai dengan hasil pemeriksaan
kultur dan sensitivitas.

66
(3) Antibiotik yang diberikan secara intravena harus segera diganti
dengan pemberian oral segera setelah kondisi pasien membaik
dan memungkinkan untuk diberikan antibiotik per-oral.
8. Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:
a. Obat Utama
Obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh dokter
spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjut dan
tercantum pada Fornas untuk obat Program Rujuk Balik dengan
tanda (*) di belakang nama dan sediaan obatnya.
b. Obat Tambahan
Obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat
utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek
samping akibat obat utama. Daftar Obat tambahan merujuk pada
aturan yang telah ditetapkan.
Contoh: Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang mendapatkan
terapi OAT.
E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis
1. Obat PRB
Harga obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai e-catalogue ditambah
biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian
sebagaimana dimaksud adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali
harga dasar obat sesuai e-catalogue. Besarnya biaya obat yang
ditagihkan ke BPJS merupakan harga dasar obat ditambah faktor
pelayanan, dengan formula sebagai berikut :
Biaya Obat = Harga Dasar Obat (e-catalogue) + (Harga dasar Obat x
Faktor Pelayanan)
Faktor Pelayanan Kefarmasian seperti tercantum pada tabel berikut:
Harga Dasar Satuan Obat
Faktor Pelayanan
Kefarmasian
< Rp. 50.000,- 0,28
Rp.50.000,- sampai dengan Rp.250.000,- 0,26

67
Faktor Pelayanan
Kefarmasian
Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,- 0,21
Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,- 0,16
Rp 1.000.000,- sampai dengan Rp 5.000.000,- 0,11
Rp 5.000.000,- sampai dengan Rp 10.000.000,- 0,09
> Rp 10.000.000,- 0.07
Contoh Perhitungan 1 obat dalam resep:
Apabila harga obat sesuai dengan e-catalogue adalah Rp 1.000,-
/tablet.
Misalnya pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 x1 tab
untuk 30 hari, maka:
Biaya Obat : 60 tablet x Rp 1.000,- = Rp 60.000,-
Faktor Pelayanan : Rp 60.000,- x 0.28 =Rp 16.800,-
Maka biaya yang ditagihkan untuk 1 obat tersebut:
Rp 60.000,- + Rp 16.800,- = Rp 76.800,-
2. Obat Penyakit Kronis
Harga Obat pada penyakit kronis yang ditagihkan oleh instalasi farmasi
di FKRTL atau apotek kepada BPJS Kesehatan mengacu pada harga
dasar obat sesuai e-catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud adalah
faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-catalogue.
Besarnya biaya obat yang ditagihkan ke BPJS Kesehatan merupakan
harga dasar obat ditambah faktor pelayanan, dengan formula sebagai
berikut :
Biaya Obat = Harga Dasar Obat + (Harga dasar Obat x Faktor
Pelayanan)
Faktor Pelayanan Kefarmasian seperti tercantum pada tabel berikut:
Faktor
Pelayanan
Kefarmasian
< Rp 50.000,- 0,28

Pedoman Penerapan Formularium Nasional

Pedoman Penerapan Formularium Nasional

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Pedoman Penerapan Formularium Nasional

Similar to Pedoman Penerapan Formularium Nasional (20)

More from Erie Gusnellyanti

More from Erie Gusnellyanti (7)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Pedoman Penerapan Formularium Nasional