1. Adenoma
Hipofisario
Departamento Neurocirugía Pregrado
Dr. Gustavo Villarreal Reyna
Dr. Carlos Eduardo Salazar Mejía
2. Adenoma Hipofisario
Tumores benignos del lóbulo anterior de la hipófisis. (raramente posterior)
EPIDEMIOLOGÍA
Representan aproximadamente el 10-15% de los tumores intracraneales.
Incidencia es similar en ambos sexos
Tercera y cuarta década de la vida
Incidencia incrementada en Síndrome de Neoplasia Endócrina Múltiple 1.
3. Clasificación
Por función endócrina:
Funcionantes o secretores, 70%
• Tumores secretores de PRL, GH, ACTH, TSH, LH, FSH.
• El más frecuente: Prolactinoma, seguido de los productores de GH.
Mixtos. Producen más de una hormona, 15% del total de tumores funcionantes.
• Más frecuentemente productores de GH y Prolactina.
No funcionantes, 30%
• Adenoma de células nulas
• Oncocitoma
• Adenoma secretor de gonadotropinas
• Adenoma secretor de corticotropinas silente
• Adenoma secretor de glucoproteinas
4. Anatomía Patológica
Se clasifican según:
Tinción histológica
• Cromófobos: (lo mas frecuente) GH o TSH
• Acidófilos: Prolactina, TSH, GH.
• Basofílicos: Gonadotropinas, ACTH.
Inmunohistoquímica.
Por tamaño
• Microadenomas (menor de 1cm)
• Macroadenomas (igual o mayor a 1cm)
Por sus características invasivas
• Sistema de Wilson
5. Clasificación Anatómica (Sistema de Wilson-Hardy)
Extensión
Extensión supraselar
• 0: No.
• A: Se expande dentro de la cisterna supraselar.
• B: Recesos anteriores del tercer ventrículo obliterados.
• C: Piso del tercer ventrículo gravemente desplazado.
Extensión paraselar
• D: Intracraneal (intradural); fosa anterior (1), fosa media (2), fosa posterior (3).
• E: Dentro o debajo de los senos cavernosos (extradural).
Invasión / Diseminación
Piso de la silla turca intacto
• I: Silla normal o focalmente expandida; tumor <= de 10mm.
• II: Silla alargada; tumor >= de 10mm.
Extensión esfenoidal
• III: Perforación focalizada del piso selar.
• IV: Destrucción difusa del piso selar.
Diseminación distante
• V: Diseminación vía LCR o hematógena.
Greenberg’s Handbook of Neurosurgery, 7th Edition.
7. Síndrome de Neoplasia Endócrina Múltiple
Tipo 1 (Síndrome de Wermer)
Defecto en la Menina (supresor tumoral) codificada por el gen MEN1
• Paratiroides
Hiperparatiroidismo >90% de los pacientes
• Páncreas
Tumores de las células de los islotes en 60-70%, 30% malignos.
• Hipófisis
Adenoma hipofisiario en 15-42% de los pacientes, mayormente
Prolactinoma.
Los tumores hipofisiarios en MEN1 suelen ser mas grandes y agresivos que los tumores
esporádicos.
Adenomas e hiperplasia adenomatosa de Tiroides y/o
Suprarrenales pueden ocurrir en algunos pacientes.
8. Manifestaciones Endócrinas
Prolactinomas :
• En mujeres: Amenorrea-Galactorrea (Síndrome de Forbes-Albright).
• En hombres: Impotencia, infertilidad.
• Pérdida de masa ósea.
Tumores Productores de GH:
• Acromegalia en adultos.
• Gigantismo en niños (raro).
Adenomas Corticotróficos (secretores de ACTH)
• Enfermedad de Cushing.
Adenomas productores de TSH
• Tirotoxicosis.
Adenomas productores de Gonadotropinas (LH, FSH)
• La mayoría clínicamente silentes, No funcionantes.
9. Manifestaciones Endócrinas
Efecto de masa:
Hipofunción
Por hipoperfusión/compresión
• Hipotiroidismo
• Hipoadrenalismo
• Hipogonadismo
Hiperfunción
Hiperprolactinemia por compresión del tallo hipofisario.
(Se pierde la inhibición hipotalámica)
13. Manifestaciones Locales
• Defectos campimétricos (efecto de masa sobre el
quiasma óptico)
Hemianopsia bitemporal heterónima es el hallazgo clásico del adenoma
hipofisario.
• Compresión de los senos cavernosos (extensión lateral)
• Cefalea en tumores voluminosos, abrupta en apoplejía
hipofisaria.
• Hidrocefalia.
14. Patrones de Déficit Visual
Depende de la localización del quiasma
con respecto a la silla turca.
Quiasma sobre la silla (79%)
• Hemianopsia bitemporal heterónima.
Quiasma posterior a la silla (4%)
• Se comprime el nervio óptico Pérdida de la visión en el
ojo ipsilateral, cuadrantopsia superior en ojo
contralateral.
Quiasma enfrente de la silla (5%)
• Compresión del tracto óptico Hemianopsia homónima.
15.
16. Compresión de los Senos Cavernosos
• Parálisis oculomotoras (oftalmoplejía), más frecuente del III par.
• Puede existir afectación del IV y del VI pares.
• Ptosis (III Par: Musculo elevador del párpado).
(Síntoma inicial mas frecuente en afección de senos cavernosos)
• V par, rama oftálmica, dolor y parestesias en su zona de
distribución.
• Compresión de vías simpáticas en senos cavernosos: Ptosis, miosis
y anhidrosis limitados a la frente.
• Proptosis, Quemosis.
• Compresión de la arteria carótida.
17. Compresión de los Senos Cavernosos
Paciente con extensión de tumor hipofisario hacia seno cavernoso izquierdo.
1. Ptosis completa del ojo izquierdo.
2. Parálisis recto interno ojo izquierdo.
3. Parálisis recto superior ojo izquierdo.
4. Parálisis recto inferior ojo izquierdo.
18. Apoplejía Hipofisaria
Infarto hemorrágico agudo de un adenoma hipofisario.
Signos y síntomas
• Cefalea intensa de inicio abrupto, náusea y vómito.
• Oftalmoplejía (78%), pérdida de la visión.
• Disminución del nivel de conciencia. (incremento de la presión intracraneal)
• Compresión de senos cavernosos.
• Signos y síntomas de hemorragia subaraconidea (meningismos, fotofobia)
• Afectación hipotalámica.
• Hidrocefalia por expansión supraselar.
19. Apoplejía Hipofisaria
• Mas frecuente en tumores productores de GH y ACTH.
• Incidencia de hasta 17% de los pacientes en algunas series.
• Urgencia neuroquirúrgica, precisa descompresión de la hipófisis
vía transesfenoidal, mas tratamiento corticoideo de estrés.
Debe tratarse en menos de 7 días posteriores al inicio.
• Panhipopituitarismo es una secuela frecuente.
20. Tumores hipofisarios invasivos
• Alrededor del 5% de los adenomas hipofisarios se vuelven
localmente invasivos.
• Más agresivos, curso maligno.
Presentación:
• Compresión del aparato óptico: Déficit visual gradual.
• Invasión de senos cavernosos: Déficit de músculos extraoculares
(usualmente después de perder la visión)
• Extensión supraselar Obstrucción del foramen de Monro
Hidrocefalia.
• Invasión de la base del cráneo obstrucción nasal o rinorrea de
LCR.
• Invasión a órbita: Bloqueo de drenaje venoso Exoftalmos.
21. Diagnóstico Diferencial
Debemos realizar
determinaciones hormonales
para evaluar posibles
deficiencias.
Entre un 10-20% de la
población general alberga
incidentalomas hipofisiarios
(microadenoma no secretor),
en los cuáles la actitud es de
seguimiento con pruebas de
imagen y hormonales.
Otros DDX: Aneurisma trombosado de la arteria
carótida o de la comunicante anterior
24. Tratamiento Médico
Agonistas dopaminérgicos (Bromocriptina)
Tratamiento de elección en Prolactinoma
Análogos de la somatostatina (Octreótido)
Tratamiento de elección en secretores de GH (Acromegalia)
Pueden ser también útiles en tumores productores de TSH.
25. Tratamiento Quirúrgico
Cirugía transesfenoidal de Microadenomas:
Tasa de mortalidad del 0.27%,
Tasa de morbilidad del 1.7%.
Corrige la hipersecreción hormonal rápidamente.
Complicaciones:
• Rinorrea de LCR
• Parálisis del III par
• Pérdida de la visión
Recidiva posquirúrgica 50% a los 5-10 años en microprolactinomas
26. Tratamiento Quirúrgico
Cirugía transesfenoidal de Macroadenomas
Tasa de mortalidad <1%
Tasa de morbilidad 6%
Complicaciones:
Hipopituitarismo (10%)
Diabetes insípida transitoria (5%)
Diabetes insípida permanente (1%)
Rinorrea de LCR (3,3%)
Pérdida visual (1,5%)
Parálisis del III par permanente (0,6%)
Meningitis (0,5%)
La cirugía es poco útil en tumores secretores de gran tamaño
(30% de los productores de GH-PRL, y 40-60% de los
productores de ACTH)
Alteraciones campimétricas suelen revertir con la cirugía.
27. Radioterapia
Radioterapia convencional.
Eficaz para frenar crecimiento tumoral (70-90%).
• No es útil para frenar hipersecreción aguda hormonal.
Indicaciones:
Macroadenomas secretores o no, con tendencia a la
expansión pese al tratamiento quirúrgico.
Complicaciones
• Hipopituitarismo (50%)
• Astenia posterapéutica
28. Radioterapia
Gamma Knife
Dosis 2-3 veces mayores a radioterapia convencional en una
sola sesión. Útil en Acromegalia y Cushing.
Tratamiento con partículas pesadas.
Para tumores secretores. Respuesta lenta.
No en invasores o con extensión supraselar.
Eficaz en Enfermedad de Cushing, Acromegalia y Síndrome de
Nelson.
Complicaciones:
• Hipopituitarismo (20%)
• Defectos campimétricos y oculomotores transitorios (1,5%).
29. Bibliografía
Handbook of Neurosurgery, 7th Edition. Mark S. Greenberg, Nicolas Arredondo.
Thieme New York; ISBN-10 / ASIN: 1588904571.
Ptosis como Manifestación Precoz de Adenoma de Hipófisis. Alfonoso Peralta,
Platero Vázquez M, Martín Oses F. Sociedad Española de Oftalmología; Número
3. Marzo 1998.
31. Desarrollo Hipofisario
La hipófisis se desarrolla a partir de 2
primordios ectodérmicos:
ADENOHIPÓFISIS (ectodermo orofaríngeo)
Bolsa de Rathke
NEUROHIPÓFISIS (neuroectodermo)
Proceso infundibular (crecimiento en sentido
ventral del suelo diencefálico)
32. Cronología
• Semana 3 – Aparece el primordio de la Bolsa de Rathke
• Semana 4 – Se forma la Bolsa de Rathke.
• Semana 5 – Elongación de la bolsa de Rathke, se establece
contacto con el infundíbulo del diencéfalo.
• Semana 6-8 - Tallo de conexión se degenera.
• Semana 16 – Adenohipófisis inicia diferenciación celular.
• Semana 20- Hipófisis celularmente diferenciada
• SE ESTABLECE EL EJE HIPOTÁLAMO- HIPOFISIARIO
33. Bolsa de Rathke
• Es una evaginación del ectodermo
del estomodeo en la línea media,
que se extiende hacia el suelo del
diencéfalo dentro de la cuarta
semana de desarrollo.
34. Semanas 3-4
BMP-4 y FGF-8
Diencéfalo genera señal inductora, estimulando formación de:
Primordio de la bolsa de Rathke en ectodermo dorsal del
estomodeo (Semana 3)
Factores de transcripción: Ptx1, Hesx1, Lbx3 y Lbx4
Bolsa de Rathke definitiva (Semana 4)
35.
36. Semana 5
• La Bolsa de Rathke se alarga en sentido
dorsal hacia el infundíbulo diencefálico.
• El tallo pasa entre los centros de
condrificación de los huesos craneales
presfenoide y basisfenoide en
desarrollo.
• Se establece vínculo Rathke-
Infundibular
37. Semana 5 1. Cavidad bucal
2. Bolsa de Rathke
3. Infundíbulo
38. Semanas 6-8
La Bolsa de Rathke se reorganiza en:
Pars distalis
Porción anterior, principal sitio de síntesis hormonal
adenohipofisiaria.
Pars tuberalis
Rodea el infundíbulo.
Pars intermedia
Porción posterior. Escaso desarrollo celular. En humanos
produce ACTH y POMC.
Neurohipófisis
Pars nervosa
Corresponde a la porción infundibular del diencéfalo,
recibe conexiones axonales hipotalámicas a través del tallo
hipofisiario. Futura hipófisis posterior.
39. Semanas 6-8
• El tallo de la Bolsa de Rathke
degenera, se pierde conexión con el
epitelio del estomodeo.
40. Semana 6-8
III Tercer ventrículo
1. Pars Nervosa (Infundíbulo)
2. Pars Distalis
3. Pars intermedia
4. Cavidad de la bolsa de Rathke
41. Semanas 6-8
Ill Tercer ventrículo
2-Neurohipófisis
3.-Adenohipófisis porción anterior
4.-Pars tuberalis (limitada por los 3 triángulos)
R.-Cavidad hipofisaria, resto de la bolsa de
Rathke. (Luz Residual)
42. Luz residual
Entre Pars distalis
y Pars intermedia
En adultos se
aprecian quistes
coloides (de
Rathke) en este
espacio.
43. Highpower region showing the
hypophysis (Pituitary) lying just
posterior to lamina terminalis.
Hipófisis
Producto femenino de
10 semanas de
gestación.
Parasagital
44. Neurohipófisis
• El proceso infundibular está íntimamente relacionado con el hipotálamo,
desde donde emergen prolongaciones hacia este proceso.
1. Proliferación neuroepitelial
2. Diferenciación a pituicitos (células gliales de sostén)
3. Tejido neurosecretor
• Receptáculo de secreción hipotalámica, el cual recibe su carga hormonal
desde axones que viajan a través del tallo hipofisiario (infundibular).
N. Supraóptico Hipotalámico ADH y Oxitocina Neurohipófisis
N. Paraventricular Hipotalámico
EL EJE HIPOTÁLAMO – HIPOFISIARIO SE ESTABLECE EN LA SEMANA 20
45. Diferenciación Celular
• El desarrollo de la hipófisis y el origen de los distintos tipos celulares
desde células primordiales está controlado por un conjunto limitado de
factores de transcripción, los más notables: Prop1 y Pit1.
• Las anormalidades en los factores de transcripción específicos de las
líneas hipofisiarias se han asociado con el desarrollo de hipopituitarismo.
La diferenciación celular
hipofisaria se alcanza a la
semana 20 de gestación.
46. Anomalías en la migración celular
• La Bolsa de Rathke empieza a perder sus conexiones
con el epitelio del estomodeo a finales del segundo
mes, su persistencia puede generar..
• Cuando se trata de epitelio glandular normal :
Hipófisis Faríngea
• Tejido neoplásico: Craneofaringioma
(ADAMANTINOMA)
47. HIPOFISIS FARINGEA
Remanentes del tallo de la Bolsa de Rathke
3 Localizaciones:
1. Faríngea (Techo de la bucofaringe)
2. Intracraneana (Dentro de silla turca, por
fuera de la cápsula glandular)
3. Intraósea (en esfenoides)
Estas células tienen potencial secretor.
Se consideran una “variante de la normalidad”
Han sido reportados casos de cambios
adenomatosos en estas células.
49. Anatomía Hipofisaria
• El tamaño de la hipófisis es de
aproximadamente 15x10x6 mm y
pesa entre 500 a 900mg.
Consta de 3 partes:
• Lóbulo anterior (Lóbulo anterior)
• Hipófisis media (pars intermedia)
• Lóbulo posterior (Neurohiófisis)
El lóbulo anterior constituye 2/3 del
tamaño glandular total.
Puede duplicar su tamaño durante el embarazo
(Factor de Riesgo para Síndrome de Sheehan)
50. Relaciones anatómicas
• La hipófisis yace sobre la base del cráneo en una porción del hueso esfenoides
llamada Silla Turca.
• La Silla Turca tiende a conformar el patrón de tamaño y la forma de la glándula, es
por esto que su tamaño es también variable. (16mm anteroposterior, 12mm de
profundidad)
• La porción anterior, el Tubérculo de la Silla, está flanqueada por el proceso clinoide
anterior.
• El dorso de la silla forma la pared posterior, y sus esquinas superiores se proyectan
dentro del proceso clinoide posterior.
• Las paredes laterales de la glándula están en directa aposición a los senos
cavernosos, y se encuentra separadas de ellos por membranas durales.
• La glándula está rodeada por duramadre, y su techo está formado por una reflexión
de la ésta unida al proceso clinoide, el Diafragma Selar. El techo de la hipófisis.
• El tallo hipofisiario y sus vasos sanguíneos pasan a través de una abertura en este
diafragma.
• El quiasma óptico yace de 5 a 10 mm sobre el diafragma selar, anterior al tallo.
52. Irrigación arterial
Arteria Carótida Interna (ICA)
------C4 (Cavernosa)
•Tronco Meningohipofisario
Hipofisaria inferior
Irriga Neurohipófisis
•Arteria Capsular de McConnell (30%)
Irriga Cápsula Hipofisaria
------C6 (Oftálmica)
Hipofisaria Superior
Sistema Portal Hipotálamo-Hipófisis
Irriga Adenohipófisis y Tallo
La hipófisis anterior es el tejido
mas ricamente vascularizado
de todos:
0.8 mL/g/min
53. Sistema Portal
Hipotálamo-Hipófisis
• La arteria hipofisaria superior forma una
red capilar en la eminencia media del
hipotálamo que se continúa como venas
portales que drenan hacia el tallo de la
hipófisis anterior.
A través de este sistema, el hipotálamo regula la función
hipofisaria, mediante hormonas hipofisiotrópicas.
54. Drenaje venoso
Drenaje venoso: A través de él, las
hormonas hipofisarias llegan a la
circulación sistémica.
1. Senos cavernosos
2. Senos petrosos superior e inferior
3. Vena yugular.
57. Clasificación celular
Las células que conforman la hipófisis son de origen epitelial y están
organizadas en lagunas rodeadas de capilares sinusoides a los cuales
vierten su secreción hormonal.
• Originalmente fueron clasificadas según su tinción con hematoxilina y
eosina.
Las técnicas inmunocitoquímas y la microsocopía electrónica nos
permiten ahora clasificarlas de acuerdo a sus productos hormonales en:
• Somatotropas
Células secretoras de GH, acidófilas, usualmente localizadas en las
porciones laterales del lóbulo anterior. Tamaño granular por microscopía
electrónica de 150 a 600nm de diámetro. Suman el 50% de las células
adenohipofisiarias.
• Lactotropas
Células secretoras de Prolactina, acidófilas. 10 al 25% de las células
adenohipofisiarias. Tamaño granular 550 nm. Existen dos tipos de
lactótropas: Granuladas espaciadamente y Densamente granuladas.
Proliferan durante el embarazo debido a los niveles elevados de
estrógenos.
58. Clasificación celular
• Tirotropas
Células secretoras de TSH, basofílicas y PAS Shiff positivas. Menos del
10% del total de células en la hipofisis anterior. Gránulos pequeños de
50-100nm, localizadas en las porciones anteromedial y anterolateral
de la glándula. Sufren hipertrofia en casos de hipertiroidismo
primario.
• Corticotropas
Producen ACTH y sus péptidos relacionados. Basofilicas, su origen
proviene del pars intermedio, usualmente localizadas en la porción
anteromedial de la glándula. 15-20% del total, gránulos de 360nm de
diametro.
• Gonadotropas
Células productoras de LH y FSH, basofílicas, con gránulos de 200nm
de diametro. Constituyen el 10-15% de las células de la hipófisis
anterior, localizadas en todo el lóbulo anterior. Sufren hiperplasia en
casos de falla gonadal primaria (Klinefelter, Turner).
• Cromofobas
Contienen gránulos secretores pero no exhiben tincion
inmunocitoquimica para las células conocidas. “Null cells”. Pueden
originar adenomas no funcionantes.
