Successfully reported this slideshow.
Your SlideShare is downloading.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

141

Share

Download Now Download

Download to read offline

Gout _ Chẩn đoán và điều trị

Download Now Download

Download to read offline

Gout

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Gout _ Chẩn đoán và điều trị

  1. 1. BỆNH GÚT: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BS.CKII ĐOÀN THỊ HUYỀN TRÂN TRƯỞNG KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  2. 2. 1. BỆNH GÚT HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  3. 3. 2. DỊCH TỄ GÚT  Tỷ lệ gặp toàn cầu 0.08%1  Châu Âu: 0.9% ở Pháp, 1.4 – 2.5% ở Anh, 1.4% ở Đức2  Tỷ lệ gặp ở người lớn tại Hoa Kỳ năm 2007–20083  3.9% (8.3 triệu người)  Tỷ lệ gặp vẫn hằng định và có xu hướng tăng trong 2 thập kỷ gần đây  Việt Nam, tỷ lệ bệnh gút: 0,14% dân số năm 20034,1,0% dân số (940.000 bệnh nhân) vào năm 20145.  96% là nam giới, 38% ở lứa tuổi 40, với 75% trong độ tuổi lao động  Hơn 50% BN gút có tăng huyết áp và các bệnh rối loạn chuyển hoá khác  Tại khoa Khớp Bệnh viện Bạch Mai, bệnh gút chiếm 1,5% các bệnh lý khớp viêm (1978-1989), 6,1% (1991 -1995) và 10,6% (1996-2000), ghi nhân có tình trạng tiêu thụ cao chất uống có cồn và chế độ ăn giàu purin 1. Smith et al. Ann Rheum Dis. 2014 Aug;73(8):1470-6; 2. Neogi et al. Arthritis & Rheumatology, Vol. 67, No. 10, 2015, pp2557–2568; 3. Zhu et al. Arthritis & Rheumatism. Vol. 63, No. 10, Oc 2011, pp 3136–3141; 4. Tran et al. The Journal of Rheumatology 2003; 30:10 5. WHO-ILAR COPCORD study, World Bank, WHO, Clearstate surveys HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  4. 4. 3. ĐỊNH NGHĨA (1)  Gút: thường gặp trong nhóm bệnh viêm khớp tinh thể, gây ra do lắng đọng tinh thể urat natri trong khớp và mô mềm quanh khớp  Đi kèm với tăng acid uric trong máu  Gút cấp: đặc trưng bởi viêm khớp cấp tái phát, điển hình (khớp bàn ngón chân cái),vị trí khác. Trừ khớp vai, khớp háng, cột sống.  Gút mạn: tophy, gây hủy khớp.  Do rối loạn chuyển hóa nhân purin, .  Nam > nữ, từ 35 - 45 tuổi, có khuynh hướng trẻ hóa.  Gút nguyên phát: - 10% do thiếu men HGPRT (Hypoxanthine Guanine-phosphorybosyl- transferase). - Tăng hoạt tính Phosphorybosyl Pyrophosphate Synthetase: yếu tố gia đình. - Thiếu men Glucose – 6-deshydrogenase HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP – Bộ Y Tế 2014 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  5. 5. 3. ĐỊNH NGHĨA (2)  Các nguyên nhân gây tăng acid uric thứ phát: - Tại thận: bệnh thận mạn… - Bệnh Huyết học: tăng sinh tủy, bệnh máu ác tính, - Tăng acid uric thoáng qua: ngộ độc rượu, gắng sức do vận động quá mức. - Bệnh chuyển hóa phối hợp: ĐTĐ, RL Lipid máu, bệnh phó giáp, nhược giáp. - Bệnh khác: Sarcoidose, vẩy nến, vôi hóa sụn khớp. - Tổn thương tại khớp: chấn thương, viêm khớp… - Thuốc: Asp liều thấp, thuốc điều trị ung thư, lợi tiểu, PZA, Ethambutol. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP – Bộ Y Tế 2014 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  6. 6. 4. CƠ CHẾ BỆNH SINH TĂNG ACID URIC MÁU VÀ GÚT Khi sUA > 6 mg/dl* Tăng sản xuất Giảm thải trừ J Clin Invest. ;120(6): 1791–1799, 2010 *Bardin T & Richette P. Curr Opin Rheumatol 2014; 26:186-91 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  7. 7. 5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 4 giai đoạn 1. Mandell BF et al. CleveClinJ Med 2008; 75 Suppl 5:s5-8 2. Figure adapted from Edwards NL; In Klippel JH et al. 2001; Arthritis Foundation, Atlanta GA; ÚA HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  8. 8. 6. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GÚT  Rome 19631  New York 19662  ARA 19773  OMERACT 2000  ACR/EULAR 20156 1. Kelgren et al. Oxford: Blackwell Scientific, 1963; 2. Decker et al. New York, June 510, 1966. Amsterdam:Excerpta Medica Foundation, 1968:3857; 3. Wallace et al. Arthritis Rheum 1977;20:895900; 4. Pelaez-Ballestas et al. J Rheumatol 2010;37:17438; 5. Janssens et al. Arch Intern Med 2010;170:11206; 6. Neogi et al. Arthritis & Rheumatology. Vol. 67, No. 10, October 2015, pp 2557–2568; 7. P. Brooks and M. Hochberg, Rheumatology 2001; 40:896-906 Tiêu chuẩn ARA 1977 (Bennet và Wood 1968) được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm. 8 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  9. 9. 6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ARA 1977 (BENNETT & WOOD 1968) a) Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp lúc khớp đang viêm cấp hoặc b) cặn lắng urate trong tổ chức (tophi, sỏi thận). 2. Hoặc có 2 trong số các tiêu chuẩn sau: a. Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần. b. Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn ngón ngón chân cái. c. Có hạt tophy ở vành tai, quanh khớp d. Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong tiền sử. 1. HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  10. 10. Tiêu chuẩn chẩn đoán OMERACT 2000 1. Có tinh thể urate trong dịch khớp, và/hoặc 2. Hạt tophi có chứa tinh thể urate xác định bằng phân tích hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc 3. Có 6 trên 12 dấu hiệu lâm sàng và X-quang dưới đây: • Viêm tối đa trong 1 ngày • Nhiều hơn 1 đợt cấp • Viêm đơn khớp • Đau hoặc sưng khớp ngón bàn ngón chân cái • Viêm khớp cổ chân 01 bên • Nghi ngờ có tophi • Tăng acid uric máu • Có nang dưới sụn xương • Cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính P. Brooks and M. Hochberg, Rheumatology 2001;40:896-906 10 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  11. 11. 6.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR/EULAR 2015 (3 bước) B1: Tiêu chuẩn nhận vào • BN phải có ít nhất 01 đợt sưng đau khớp ngoại biên B2: Tiêu chuẩn vàng • Soi dịch khớp có tinh thể urate trong dịch khớp B3: Tiêu chuẩn phân loại • Lâm sàng • Cận lâm sang • Tổng điểm ≥ 8  Gout HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  12. 12. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR/EULAR 2015 LÂM SÀNG PHÂN LOẠI ĐIỂM Loại khớp sưng đau Cổ chân hay các khớp bàn chân trừ khớp bàn ngón 1 1 Khớp bàn ngón 1 2 Triệu chứng cơn cấp - Vùng da trên khớp đau: đỏ Có 1 đặc điểm 1 - Không thể chạm vào khớp vì rất đau Có 2 đặc điểm 2 - Rất khó khăn trong đi lại và vận động khớp Có 3 đặc điểm 3 Thời gian của cơn cấp - Thời gian cơn đau đạt cường độ tối đa <24 giờ Có 01 cơn cấp điển hình 1 - Các triệu chứng thuyên giảm trong <=14 ngày Nhiều cơn cấp tái đi tái lại nhiều lần 2 - Hoàn toàn không có triêu chứng giữa 2 đợt cấp Nốt tophy Có 4 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  13. 13. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR/EULAR 2015 CẬN LÂM SÀNG PHÂN LOẠI ĐIỂM Nồng độ acid uric huyết thanh < 4 mg/dl - 4 6 – 8 mg/dl 2 8 – 10 mg/dl 3 ≥ 10 mg/dl 4 Soi dịch khớp Không có tinh thể urate - 2 Siêu âm khớp Dấu hiệu viền đôi trên bề mặt sụn khớp 4 XQ khớp Hình ảnh khuyết xương 4 TỔNG ĐIỂM ≥ 8 => GÚT HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  14. 14. 7. ĐIỀU TRỊ GÚT: 4 TRỊ LIỆU CHÍNH 1. Chế độ ăn / thay đổi lối sống 2. Điều trị triệu chứng cơn Gút cấp : NSAID,Corticosteroid, Colchicine 3. Trị liệu hạ acid uric máu:  Ức chế men xanthine oxidase (XOI): Allopurinol, Febuxostat  Tăng thải acid uric  Phân hủy acid uric (pegloticase – chuyển hóa thành allantoin có độ hòa tan gấp 10 lần)) 4. Dự phòng cơn gút cấp: Colchicine liều thấp 3 – 6 tháng kèm thuốc hạ acid uric máu Khanna et al. Arthritis Care & Research. Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461; Khanna et al. Arthritis Care & Research. Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446; Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–14. HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  15. 15. 7.1 TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ GÚT BordadGC et al. J Rheumatol 2004; 31:2429-32 ULT: Urate lowering therapy sUA: serum uric aid HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  16. 16. 7.2 ĐIỀU TRỊ CƠN GÚT CẤP ACR 2012HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  17. 17. 7.2.1 Lựa chọn Colchicine theo ACR 2012 Colchicine Corticoid BN đang phòng ngừa gút bằng colchicine BN đã điều trị phác đồ gút cấp trong vòng 14 ngày NSAIDs hay Corticoide Có Có Ngày 1: Colchicine 1 mg sau 01 giờ 0,5 mg Từ ngày 2: Colchicine 0,5 mg x 01-03 lần/ ngày Nên dùng colchicine trong vòng 36 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng Không Không HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  18. 18. 7.2.2 Lựa chọn Corticoide theo ACR 2012 Colchicine Corticoid 01 hay 02 khớp lớn Số lượng khớp đau Prednisone 0,5mg/kg/ngày Thời gian 5-10 ngày sau đó ngưng không cần giảm liều dần Thận trọng: BN có tình trạng nhiễm trùng hay tăng đường huyết không kiểm soát Corticoide tiêm khớp HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  19. 19. 7.2.3 Lựa chọn NSAIDs theo ACR 2012 Colchicine Corticoid NSAIDs cổ điển (indomethacin, naproxen) hay nhóm ức chế COX 2 (ETORICOXIB, CELECOXIB) đều được chấp thuận trong điều trị cơn gút cấp Tuy nhiên không nên sử dụng nhóm thuốc này trên BN: - Suy gan, suy thận, suy tim - Đang dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu hay kháng đông HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  20. 20. 8. ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA GÚT CẤP ACR 2012  Liều thấp Colchicine: 0,5 mg x 01-02 lần/ngày  Liều thấp NSAIDs + ức chế bơm proton  Liều thấp Prednisone (≤ 10mg/ngày)  Thời gian phòng ngừa: tối thiểu 6 tháng HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  21. 21. 9. ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC ACR 2012HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  22. 22. 9.1 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU  Ngăn ngừa quá trình lắng đọng acid uric trong mô  Đảo ngược quá trình lắng đọng acid uric  giảm kích thước nốt tophy  Cải thiện chức năng thận HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  23. 23. 9.1 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU  Nghiên cứu tác giả Perez- Ruiz và cộng sự (2002) cho thấy: Thời gian trung bình từ lúc khởi trị hạ acid uric đến khi mất nốt tophy khoảng 21 tháng Tốc độ giảm kích thước nốt tophy khi dùng allopurinol: 0,57 mm/tháng Perez Ruiz et al, Effect of Urate lowering therapy on the velocity of size reduction of Tophi in chronic gout, ACR 2012 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  24. 24. HIỆU QUẢ GIẢM HẠT TOPHI: NGHIÊN CỨU PHA 3 EXCEL Febuxostat làm giảm hạt tophi bền vững 25 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  25. 25. 10. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GÚT EULAR 2016  Nguyên tắc chung: - BN gút nên được tư vấn, giải thích kĩ về tình trạng bệnh hiện tại, các bệnh lý kèm theo, các liệu trình điều trị cơn gút cấp, dự phòng gút và điều trị duy trì nồng độ acid uric máu dưới ngưỡng mục tiêu trong suốt cuộc đời. - Khuyên BN thay đổi lối sống: giảm cân và tránh rượu bia, giảm ăn thịt và hải sản. Khuyến khích chế độ ăn ít béo. Tập thể dục thường xuyên - BN gút nên được tầm soát những yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh lý kèm theo như suy thận, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, bệnh lý mạch máu ngoại biên HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  26. 26. 10.1 ĐIỀU TRỊ GÚT CẤP EULAR 2016HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  27. 27. 10.2 ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU EULAR 2016 Richette P et al. Ann Rheum Dis 2017;76:29-42 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  28. 28. 10.2 ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU EULAR 2016 Mục tiêu kiểm soát acid uric máu  sUA < 6 mg/dl (360 umol/l)  sUA < 5 mg/dl (300 umol/l): có tophy/gút mạn, thường xuyên có đợt gút cấp  Chú ý  Không cho thuốc làm giảm acid uric /viêm cấp. Sau 3 tuần.  Bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, liên tục, không ngắt quãng. Cửa sổ điều trị.  Trong 3 – 6 tháng đầu, cần ngừa cơn gút cấp HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  29. 29. NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG EULAR 2018 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút: 2. Hướng dẫn điều trị 3. Mục tiêu điều trị hạ acid uric máu HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  30. 30. CHẨN ĐOÁN GÚT THEO EULAR 2018  Tiếp tục sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gút ACR/ EULAR 2015.  Trong đó nhấn mạnh thêm vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như DECT (Dual energy computed tomography- Chụp CT năng lượng kép) HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  31. 31. CHẨN ĐOÁN GÚT THEO EULAR 2018  DECT sử dụng 2 nguồn phát xung tia X  Sự khác nhau về mức độ suy giảm cường độ chùm tia X khi xuyên qua các cấu trúc có thành phần hóa học khác nhau (urate hay canxi) sẽ cho phép phổ màu tương ứng cho các cấu trúc này. HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  32. 32. CHẨN ĐOÁN GÚT THEO EULAR 2018 - Điều trị hạ acid uric máu đạt mục tiêu dưới 5mg/dL (BN có tophi); dưới 6 mg/dL  Ổn định bệnh, hạn chế biến chứng, giảm kích thước tophi  Siêu âm có giá trị theo dõi hiệu quả điều trị HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  33. 33. 10.3 YẾU TỐ THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ GÚT  Yếu tố thất bại: • BN không được tư vấn đúng và đầy đủ • BN không tuân thủ điều trị do đặc thù bệnh • BN không hiểu mức độ bệnh • Lạm dụng corticoid HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  34. 34. 11. CHỌN LỰA CÁC THUỐC HẠ ACID URIC MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ GÚT HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  35. 35. 11.1 Allopurinol - Liều khởi đầu 100 mg/ngày, suy thận GĐ 4 hoặc chức năng thận tiến triển kém: 50 mg/ngày. - Liều hiệu quả: 300 mg/ngày. Có thể dùng liều trên 300 mg/ngày - Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận: CrCl 10-20 mL/min: 200 mg/ngày CrCl 3-10 mL/min: 100 mg/ngày CrCl <3 mL/min: 100 mg/ngày dùng giãn liều HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  36. 36. 11.1 Allopurinol Allopurinol có nguy cơ cao Steven Johnson/hoại tử thượng bì do nhiễm độc - Chức năng thận kém làm giảm chuyển hóa Allopurinol và tăng tử vong do phản ứng da do Allopurinol gây nên - HLA-B*5801 liên quan chặt chẽ tới phản ứng da do Allopurinol McInnes et al Ann Rheum Dis 1981;40:245-9 Ramasamy SN. Drug Saf 2013 (epub) HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  37. 37. Allopurinol là nguyên nhân hàng đầu gây SJS/TEN ở các nước Đông Nam Á (số liệu từ hiệp hội Malaysia, Singapore and Philippine SEA-SCAR trong 10 năm) * Drug causality assessment by ALDEN score (> 4): probable and very probable Data of EuroSCAR: Clinical pharmacology & Therapeutics, 2010 1. Allopurinol HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  38. 38. 11.2 KHÁC BIỆT GIỮA FEBUXOSTAT VÀ ALLOPURINOL Febuxostat Allopurinol Cấu trúc hoá học và hoạt tính Non-purine, ức chế chọn lọc xanthine oxidase Purine, không ức chế chọn lọc xanthine oxidase Hiệu quả Hiệu quả < 6mg/dl (360 μmol/l) với liều 80 mg/24h Hiệu quả < 6mg/dl (360 μmol/l) với liều ≤ 300 mg/24h Thải trừ Thải trừ qua gan và thận Thải trừ chủ yếu qua thận Liều lượng Hiệu quả ngay cả với liều thấp (40 – 80 mg) Cần thăm dò liều (khởi đầu 100mg) Liều lượng trên bệnh nhân suy thận Không cần chỉnh liều trong suy thận vừa và nhẹ Đòi hỏi chỉnh liều Liều lượng trên bệnh nhân cao tuổi Dung nạp tốt với liều chuẩn Đòi hỏi chỉnh liều SmPC: allopruinol, febuxostat. Schumacher HR. Arthritis Rheum 2008;59:1540-1548. Becker MA. N Engl J Med 2005;353:2450-2461. HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  39. 39. 11.2 Febuxostat ức chế chọn lọc Xanthine oxidase • Allopurinol ( ) hoặc dẫn chất chuyển hóa ức chế men XO và ảnh hưởng đến các phản ứng khác nhau của chuyển hóa purine và pyrimidine • Febuxostat ( ) tác dụng chọn lọc cao lên men XO Orotidine (OD) Orotic acid (OA) CTP OMP UMP UTP Uridine Uracil De novo pyrimidine synthesis +PRPP Takano Y, et al. Life Sci. 2005;76:1835-47. (Adapted) IMP Xanthine Inosine Hypoxanthine De novo purine synthesis GMP Guanosine Guanine AMP Adenosine Xanthine Oxidase Xanthine Oxidase PRPP Febuxostat Uric acid HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  40. 40. 11.2 Khác biệt trong chuyển hóa và đào thải Active Metabolite (Oxypurinol) Febuxostat Allopurinol Metabolites Đào thải qua mật (45%) Đào thải qua thận (49%) Chuyển hóa tại gan Chuyển hóa tại gan Đào thải qua thận Febuxostat bị bất hoạt bởi chuyển hóa tại gan.1 Febuxostat được đào thải qua nhiều con đường bao gồm mật và thận.2,3 Allopurinol được chuyển hóa thành chất có hoạt tính (oxypurinol), tại gan.4 Allopurinol được đào thải chính qua thận.4 Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ và trung bình1 1. Takeda Pharmaceuticals North America, Inc. New drug application no. 21-856: Febuxostat 40 mg and 80 mg. 2011. Available at: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4387b1-02-Takeda.pdf. Accessed 28 November 2011. 2. Becker MA, et al. Arthritis Rheum 2005;52:916-923 3. Mayer MD, et al. Am J Ther 2005;12:22-34. 4. Ning TC, et al. Clin Geriatr 2010;19:20-25. HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  41. 41. Không ghi nhận phản ứng chéo giữa febuxostat với lympho T mẫn cảm với allopurinol W-H Chung et al, Journal of Investigative Dermatology (2015) 135, 2237–2248 42 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  42. 42. 11. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1- Viêm khớp tinh thể: - Gút = acid uric. - Vôi hóa sụn khớp (Chondrocalcinose) = Pyrophosphate de calcium. - Viêm khớp do Hydroxyapatite = Hydroxyapatite. 2- Viêm khớp nhiễm trùng: do cùng triệu chứng sốt, viêm 1 khớp, BC tăng, CRP cao 3- Cơn viêm sung huyết thoái hóa khớp: khớp gối. HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  43. 43. 12- VẤN ĐỀ KHÁC (1) 1- Chỉ định Ngoại khoa: - Vấn đề chức năng, thẩm mỹ - Nguy cơ: khó lành, bội nhiễm - Xem xét: dò Tophy. - Không phải là 1 chỉ định rộng rãi, thường quy. 2- Điều chỉnh hiệu quả các bệnh lý, RLCH đi kèm: THA, ĐTĐ, thừa cân, RL Lipid máu… 3- Chế độ ăn: - Hạn chế thức ăn giàu purine: đồ lòng, 1 số loại hải sản. Protein < 1,3 g/kg, thịt < 150 g/ngày. - Chất cồn có/không alcohol. Tuy nhiên, trà, cà phê (trimethylxanthine): không giới hạn. HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  44. 44. 12- VẤN ĐỀ KHÁC (2) 1- Chỉ định Ngoại khoa: - Vấn đề chức năng, thẩm mỹ - Nguy cơ: khó lành, bội nhiễm - Xem xét: dò Tophy. - Không phải là 1 chỉ định rộng rãi, thường quy. 2- Điều chỉnh hiệu quả các bệnh lý, RLCH đi kèm: THA, ĐTĐ, thừa cân, RL Lipid máu… 3- Chế độ ăn: - Hạn chế thức ăn giàu purine: đồ lòng, 1 số loại hải sản. Protein < 1,3 g/kg, thịt < 150 g/ngày. Tránh bữa ăn thịnh soạn. - Chất cồn có/không alcohol. Tuy nhiên, trà, cà phê (trimethylxanthine): không giới hạn. HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  45. 45. 13. BIẾN CHỨNG 1- Viêm khớp gút mạn: - Tophy gây hủy khớp, biến dạng: mất thẩm mỹ, mất chức năng vận động. 2- Tổn thương thận: sỏi thận, bệnh thận mạn. HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  46. 46. 14. KẾT LUẬN  Gút: thường gặp, điều trị hạ acid uric máu, tránh biến chứng.  Không điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng (khi acid uric < 10 mg/dL ± bệnh lý đi kèm)  Điều trị gút cấp, yếu tố nguy cơ, yếu tố thuận lợi.  Vai trò điều trị không dùng thuốc, giáo dục BN.  Ức chế xanthine oxidase: lựa chọn ưu tiên hạ acid uric máu, dùng ngoài cơn gút cấp  Chọn lựa Febuxostat và Allopurinol với tiêu chí cá thể hóa người bệnh  Vai trò hình ảnh học: siêu âm khớp, chụp CT năng lượng kép HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
  47. 47. Xin cám ơn HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

    Be the first to comment

    Login to see the comments

  • hungdr

    Oct. 23, 2020
  • LongHHunh

    Oct. 26, 2020
  • 100003321841965

    Nov. 1, 2020
  • ThuThoTrn11

    Nov. 3, 2020
  • HuyChungNguyn

    Nov. 4, 2020
  • NguyenNhung78

    Nov. 4, 2020
  • LEEPHAM8

    Nov. 5, 2020
  • BngCa

    Nov. 10, 2020
  • CmTrn4

    Nov. 17, 2020
  • Nguynt344

    Nov. 19, 2020
  • ngohaitien

    Nov. 19, 2020
  • ThyNguyn465

    Nov. 20, 2020
  • Josephn11

    Nov. 23, 2020
  • LTQuanreal

    Nov. 25, 2020
  • NguyenHa374

    Nov. 29, 2020
  • brightmoon97

    Nov. 30, 2020
  • nguyenducloc96

    Dec. 10, 2020
  • pronhubacho148

    Dec. 23, 2020
  • minhle77715869

    Apr. 10, 2021
  • HngTrnKhnh3

    Jul. 2, 2021

Gout

Views

Total views

51,858

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

11

Actions

Downloads

651

Shares

0

Comments

0

Likes

141

×