Điều trị THA nguyên phát

1. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
NGUYÊN PHÁT
BSCKI Trần Thanh Tuấn
Ths Lê Hoài Nam
Giảng viên Đại học Y Dược TP.HCM
15/09/2017
1

2. MỤC TIÊU
1. Đánh giá một bệnh nhân Tăng huyết áp nguyên
phát
2. Xác định mục tiêu điều trị
3. Lựa chọn chiến lược điều trị tăng huyết áp ( điều
chỉnh lối sống + thuốc hạ áp thích hợp)
2

3. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
II. ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
III. XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
IV. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
V. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
3

4. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
II. ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
III. XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
IV. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
V. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
4

5. ĐẠI CƯƠNG
 Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính do huyết áp
cao đến một mức độ làm tăng nguy cơ tổn thương
các giường mạch máu ở các cơ quan đích như
võng mạc, não, tim, thận và các mạch máu lớn.
5

6. ĐẠI CƯƠNG
 Theo Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) chẩn đoán tăng huyết
áp khi trị số trung bình qua ít
nhất 2 lần đo của
 Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg
 Huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.
 Trong ít nhất 2 lần thăm khám
liên tiếp.
 Ngoài ra có thể dùng đo huyết
áp tại nhà hoặc Holter HA
6

7. ĐẠI CƯƠNG
 Tăng huyết áp gồm 2 nhóm
- Tăng huyết áp nguyên phát chiếm 90 -95%
- Tăng huyết áp thứ phát 5 – 10%
 Tăng huyết áp nguyên phát :
- Bệnh mạn tính
- Cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, tổng hợp của yếu tố môi
trường và yếu tố gen. Yếu tố môi trường:
- Giới nam - Đái tháo đường
- Hút thuốc lá - Rối loạn lipid máu
- Uống rượu - Stress
- Ít vận động - Tăng huyết áp
7

8. ĐẠI CƯƠNG
 Tăng huyết áp thứ phát
- Có nhiều nguyên nhân gây bệnh
- Thuốc,
- Hẹp eo động mạch chủ,
- Hẹp động mạch thận
- Bệnh thận mạn
- Cường giáp
- U tuỷ thượng thận
- U vỏ thượng thận
- Bệnh Cushing
- Xác định nguyên nhân , điều trị triệt để tăng huyết
áp
- Chỉ 5 – 10%, tìm nguyên nhân khi có chỉ định 8

9. TẦN SUẤT TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
- Trên thế giới có khoảng 1,6 tỉ người
- Mỹ: chiếm 29,6% dân số trên 18 tuổi
- Châu Âu : chiếm 44,2%
9
CDC/NCHS,NationVitalStatisticsSystem,
Mortality

10. TẦN SUẤT TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
- Việt Nam :
- Năm 2008, 25,1% dân số ≥ 18 tuổi
- Hiện tại 48%

10

11. TẦN SUẤT TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
 Tần suất tăng huyết áp tăng theo tuổi
11

12. HẬU QUẢ CỦA TĂNG HUYẾT ÁP
 Tăng huyết áp có thể:
- Không triệu chứng
- Gây triệu chứng khó chịu
 Tăng huyết áp là yếu tố nguy
cơ hàng đầu của các biến cố
tim mạch
- Đột quị
- Nhồi máu cơ tim
- Phù phổi cấp
- Suy tim
- Suy thận mạn

12
LewingtonS,etal.Lancet2002;60:1993-
1913

13. HẬU QUẢ CỦA TĂNG HUYẾT ÁP
13

14. HẬU QUẢ CỦA TĂNG HUYẾT ÁP
14

15. HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
 Phân tích dữ liệu của 61 nghiên cứu với 1 triệu
người trưởng thành, thời gian theo dõi 12.7 triệu
người – năm
 Điều trị giảm huyết áp tâm thu 2mmHg
- Nguy cơ đột quị tử vong giảm 10%
- Nguy cơ bệnh tim mạch tử vong giảm 7%
15

16. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
 Điều trị tăng huyết áp nguyên phát:
- Giảm các triệu chứng do huyết áp gây ra
- Giảm biến cố tim mạch
 Cần có một chiến lược điều trị thích hợp .
- JNC VII, JNC VIII,
- Hướng dẫn điều trị Tăng huyết áp của hội nội khoa
Việt Nam
16

17. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
II. ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
III. XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
IV. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
V. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
17

18. PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP
 Điều kiện để phân độ THA theo JNC VII
• ≥ 18 tuổi
• Tăng huyết áp mạn tính nguyên phát
• Không có bệnh lý cấp tính
• Chưa dùng thuốc điều trị tăng huyết áp
18
Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương
Bình thường <120 <80
Tiền tăng huyết áp 120-139 80-89
Tăng huyết áp ≥ 140 ≥ 90
Độ 1 140 – 159 90 – 99
Độ 2 ≥ 160 ≥ 100

19. ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH
Cơ quan Triệu chứng Cận lâm sàng
Thần kinh Đau đầu, chóng mặt
Yếu liệt tay chân hồi
phục/ không hồi phục
Dấu thần kinh định vị
CT-scan sọ não
Tim mạch Đau ngực
Khó thở
Hồi hộp
Dấu hiệu dày dãn thất
ECG
X-quang ngực thẳng
Siêu âm tim
BNP, NT-proBNP
Thận Tiểu đêm
Phù
BUN, cerarinin
Tổng phân tích nước tiểu
(đạm niệu)
Siêu âm bụng
Mạch máu Đi lặt cách hồi
Mạch nhẹ, yếu
Siêu âm Doppler mạch máu
Mắt Nhìn mờ, giảm thị lực Soi đáy mắt
19

20. ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ
ĐI KÈM
Cơ quan Triệu chứng Cận lâm sàng
Đái tháo
đường
Đường huyết đói
HbA1c
Rối loạn lipid
máu
Cholesterol toàn phần
HDLc
LDLc
Triglycerid
Tăng acid uric
máu
Acid uric máu
20

21. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
II. ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
III. XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
IV. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
V. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
21

22. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Đối tượng bệnh nhân Huyết áp tâm thu
mục tiêu
Huyết áp tâm trương
mục tiêu
≥ 80 tuổi < 150 mmHg < 90 mmHg
≥ 80 tuổi kèm theo đái
tháo đường, suy thận
mạn
< 140 mmHg < 90 mmHg
< 80 tuổi < 140 mmHg < 90 mmHg
≥ 18 tuổi kèm
+ theo đái tháo đường
+ bệnh mạch vành
+ suy thận mãn
+ micro albumin niệu
+ Hội chứng chuyển hoá
< 140 mmHg < 90 mmHg
22

23. KHOẢNG ĐIỀU TRỊ AN TOÀN
23

24. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
II. ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
III. XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
IV. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
V. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
24

25. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
25

26. BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC
26

27. BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC
27
Thuốc ức chế
giao cảm beta
Thuốc lợi tiểu Thuốc dãn mạch
- Ức chế hệ RAS
- Ức chế kênh canxi

28. BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC
28

29. BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC
 Các nhóm thuốc điều trị hạ áp thông dụng
• Nhóm ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể AT2
• Nhóm ức chế canxi
• Nhóm thuốc lợi tiểu
• Nhóm ức chế giao cảm beta*
29

30. BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC
 Một thuốc hay phối hợp thuốc ?
 Nếu dùng một thuốc thì dùng thuốc nào có hiệu
quả?
 Nếu phải phối hợp thuốc thì nên phối hợp như thế
nào ?
 Nếu chưa kiểm soát huyết được nên lựa chọn thêm
thuốc hay tăng liều thuốc ?
30

31. BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC
31

32. BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC
32

33. CÁC NGHIÊN CỨU SUY TIM
33

34. CÁC NGHIÊN CỨU SUY TIM
34
1. The SOLVD Investigators (1991) Effect of enalapril on survival in
patients with reduced left ventricular ejection fractions and
congestive heart failure. N Engl J Med 325:293–302.
2. The CONSENSUS Trial Study Group , (1987) Effects of enalapril
on mortality in severe congestive heart failure: results of the co-
operative north Scandinavian enalapril survival study
(CONSENSUS). N Engl J Med 316:1429–1435.
3. The ATLAS Study Group (1999) Comparative effects of low and
high doses of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor, lisinopril,
on morbidity and mortality in chronic heart
failure. Circulation 100:2312–2318

35. ĐỘT QUỊ
35

36. BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC
36

37. ĐƠN TRỊ LIỆU
37
Theo Hội tim mạch Việt Nam: > 60 tuổi lựa chọn nhóm ức chế canxi hoặc
lợi tiểu Thiazide

38. TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
38
Elliot WJ (1996) ALLHAT: the largest and most important clinical trial in hypertension ever done in the USA.
Antihypertensive and lipid lowering to prevent heart attack trial. Am J Hypertens 9 (4)Pt 1:342–360

39. TĂNG LIỀU HAY PHỐI HỢP THUỐC
39
J.M.Flack,IntJClinPract,December
2007,61,12,2093-2102

40. PHỐI HỢP TRỊ LIỆU
40

41. PHỐI HỢP TRỊ LIỆU
41
Kenneth Jamerson, M.D et al, Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk
Patients, N Engl J Med 2008; 359:2417-2428 December 2008 DOI: 10.1056/NEJMoa0806182

42. PHỐI HỢP TRỊ LIỆU
42
Kenneth Jamerson, M.D et al, Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk
Patients, N Engl J Med 2008; 359:2417-2428 December 2008 DOI: 10.1056/NEJMoa0806182

43. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT
II. ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
III. XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
IV. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
V. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
43

44. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU
• Ức chế sự tái hấp thu muối, nước ở ống thận
•
•Các loại:
- Lợi tiểu ống lượn xa (Thiazide)
- Lợi tiểu quai henle
- Lợi tiểu giữ Kali (Kháng Aldosterone)

45. 45
LỢI TIỂU THIAZIDE
• Ức chế sự tái hấp thu Natri ở
ống lượn xa. (10% Natri)
• Không hiệu quả khi độ lọc cầu
thận < 30 ml /phút
• Tác dụng phụ: hạ natri, hạ kali,
tăng acid uric, tăng đường
huyết đề kháng insulin

46. 46
Thiazide
Chlorothiazide Uống 250 – 500 mg 2 giờ 6 – 12 giờ
Tĩnh
mạch
500 mg 15’ 1 giờ
Hydrochlorothiazide Uống 25 – 100mg 2 giờ 12 giờ
Thiazide like
Indapamide Uống 1,5 – 5mg 2 giờ 24 giờ
LỢI TIỂU THIAZIDE

47. 47
LỢI TIỂU QUAI - FUROSEMIDE
• Ức chế hoạt động của Na – K,
giảm hấp thu Natri và Kali
(30% Natri)
• Lợi tiểu mạnh , dùng cho bệnh
nhân suy thận, kháng trị, cơn
THA nặng
• Tác dụng phụ thường gặp là hạ
Kali máu, điếc khi dùng liều
cao

48. 48
Lợi tiểu quai
Furosemide Uống 40 – 80 mg 30 – 60’ 6 – 8 giờ
Tĩnh mạch 20 – 80 mg 5’ 2 – 3 giờ
LỢI TIỂU QUAI - FUROSEMIDE

49. 49
LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI
• Ức chế cạnh tranh với
aldosteron  tăng thải Natri và
hấp thu Kali
• Dùng trong : THA do cường
Aldosteron
• Không dùng: tăng Kali máu, suy
thận
• Tác dụng phụ: vú to ở đàn ông,
rối loạn tiêu hoá

50. 50
Lợi tiểu tiết kiệm kali
Spironolactone Uống 50 – 200 mg 1 – 2d 2 – 3 d
Triamteren Uống 100 - 200 mg 2 – 4d 7d
Amaloride Uống 5 – 10mg 2 giờ 24 giờ
LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI

51. NHÓM THUỐC CHẸN THỤ THỂ BETA GIAO CẢM
51
• Cạnh tranh với Catecholamin thụ thể β
giao cảm
• Giảm tiết renin ở bộ máy cạnh cầu thận

52. NHÓM THUỐC CHẸN THỤ THỂ BETA GIAO CẢM
52

53. NHÓM THUỐC CHẸN THỤ THỂ BETA GIAO CẢM
53
• Thích hợp với:
• THA + tim tăng động
• THA + suy tim ổn
• THA + bệnh mạch vành
• Chống chỉ định
• Suy tim sung huyết
• Nhịp chậm < 60 lần/p
• Block nhĩ thất
• Huyết áp < 90 mmHg
• Co thắt phế quản
• Hội chứng Raynaund
• Ngưng thuốc đột ngột  Nhồi máu cơ tim
• Nhịp chậm
• Mất triệu chứng hạ đường huyết

54. NHÓM THUỐC CHẸN THỤ THỂ BETA GIAO CẢM
54

55. NHÓM THUỐC CHẸN THỤ THỂ BETA GIAO CẢM
55
Tên thuốc Tan trong Thải Liều/ ngày
Atenolol Nước Thận 50 – 100mg
Metoprolol Mỡ Gan 50 – 100mg
Bisoprolol Nước Thận – gan 5 – 40mg

56. NHÓM ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
56

57. NHÓM ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
• Dùng trong : THA kèm đái tháo đường, bệnh thận,
suy tim, bệnh mạch vành
• Không dùng:
• Hẹp động mạch thận
• Tăng Kali máu
• Phụ nữ có thai
• Cho con bú
• Tác dụng phụ : ho khan
57

58. NHÓM ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
58

59. NHÓM ỨC CHẾ THỤ THỂ
59

60. NHÓM ỨC CHẾ THỤ THỂ
60
Tên thuốc Thời gian
bán huỷ
Thải Liều/ ngày
Telmisartan 24 giờ Mật 40 – 80mg
Ibersartan 11 – 15 giờ Mật, thận 150 – 300mg
Valsartan 9 giờ Mật, thận 80 – 320mg
Losatan 6 – 9 giờ Thận, mật 50 – 100mg

61. NHÓM THUỐC ỨC CHẾ CANXI
61
• Ức chế dòng canxi đi vào cơ trơn mạch máu.

62. NHÓM THUỐC ỨC CHẾ CANXI
62

63. NHÓM THUỐC ỨC CHẾ CANXI
63
• Các loại:
– Nhóm DHP : tác động mạnh lên mạch máu ngoại vi
– Nhóm non DHP: tác động lên nút xoang và nhĩ thất
• Chống chỉ định
• Suy tim
• Nhịp chậm
• Block dẫn truyền nhĩ thất
• Tác dụng phụ:
• Phừng mặt
• Hồi hộp đánh trống ngực
• Phù chân
• Tiểu đêm

64. NHÓM THUỐC ỨC CHẾ CANXI
64
• Liều lượng:
Nhóm Thuốc Liều dùng
DHP Nifedipine 20 – 80 mg chia 2 -3 lần/ ngày
Nifedipien SR (LA) 30 – 60mg/ ngày
Felodipine 5 – 10 mg/ ngày
Amlodipine 5 – 10mg/ ngày
Non DHP Dilitiazem
(Bezodiazepien)
60 – 360mg chia 3 – 4 lần/ ngày
Verapamil
(Phenylakylamine)
40 – 480 mg chia 2 – 3 lần/ ngày

65. TÓM TẮT
1. Tăng huyết áp là một bệnh lý mạn tính, yếu tố nguy cơ hàng đầu
cho đột quị và các bệnh lý tim mạch khác
2. Cần đánh giá bệnh nhân đầy đủ và lựa chọn chiến lược điều trị
thích hợp
3. Phối hợp 2 biện pháp : điều chỉnh lối sống và dùng thuốc
4. Nhóm có chỉ định dùng thuốc theo khuyến cáo nhằm làm giảm các
biến cố tim mạch
5. Huyết áp tâm thu ≥ 20mmHg , huyết áp tâm trương ≥ 10mmHg nên
phối hợp 2 thuốc hạ áp , A + C là phác đồ thích hợp nhất
6. Đơn trị liệu nhóm A thích hợp < 60 tuổi, nhóm C thích hợp cho ≥ 60
tuổi. A+C khi đơn trị liệu chưa hiệu quả
65

66. XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA CÁC BẠN
66