Bản quyền thuộc về Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện đại học Y Hà Nội web: Radiologyhanoi.com 0988508598

1. BS. Đoàn Viết Trình
Khoa CĐHA – BV Đại Học Y Hà Nội

2. GIẢI PHẪU SỌ NÃO VÀ CƠ CHẾ CTSN
I. GIẢI PHẪU.
II. CƠ CHẾ CTSN
CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT.
I. CÁC TỔN THƯƠNG NGOÀI TRỤC:
1. VỠ XƯƠNG
2. TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG
3. TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG
4. CHẢY MÁU MÀNG NHỆN DO CHẤN THƯƠNG
II. CÁC TỔN THƯƠNG TRONG TRỤC
1. ĐỤNG DẬP NHU MÔ NÃO.
2. TỔN THƯƠNG SỢI TRỤC LAN TỎA.
CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT.
1. HỘI CHỨNG THOÁT VỊ NÃO.
2. PHÙ NÃO.
3. BÓC TÁCH ĐM CẢNH
4. DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

3. 1. Sơ bộ giải phẫu.
 Hình thể cấu trúc sọ não
Hộp sọ gồm hai phần chính: vòm và nền sọ.
Vòm sọ: tạo bởi các xương.., liên kết bởi khớp trán đỉnh và đỉnh chẩm
Xương gồm hai bản: bản ngoài dày hơn bản trong, tủy xương khi vỡ chảy máu nhiều.
Phủ ngoài bởi cân, bên trong bởi màng cứng
Các rãnh của ĐM màng não giữa, TM ở xương đỉnh và xương thái dương như hình gân lá.
Các xoang tĩnh mạch.
Các lỗ khuyết trong xương sọ thường là những chỗ giãn của tĩnh mạch tủy xương (TM
diploic).
Nền sọ: có 3 tầng:
Tầng trước: tạo bởi xương trán ở giữa có mảnh sàng, hai bên có hốc mắt.
Tầng giữa: ở giữa có hố yên, trước có rãnh thị, hai bên có xoang hang, hai bên có hố thái
dương.
Tầng sau: ở giữa có rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm, ụ chẩm trong. Hai bên là hố tiểu não.

4. 1. Sơ bộ giải phẫu.
 Màng não
Có ba lớp màng bọc ngoài não từ ngoài vào trong có màng cứng, màng nhện và màng
nuôi. Tạo nên các khoang ngoài màng cứng, dưới màng cứng và khoàng dưới nhện.
- Màng cứng:phủ mặt trong hộp sọ, dính liền với cốt mạc ở liềm đại não trừ một
vùng dễ bóc tách là khu thái dương đỉnh. Khi tổn thương xương sọ thường gây
rách ĐM màng não giữa gây chảy mảu làm bóc tách màng cứng ở khu vực này.
- Màng cứng tách ra các vách: Lều tiểu não, liềm đại não, lều tuyến yên và lều
hành khíu.
- Màng nhện gồm hai lá dính vào nhau, giữa màng cứng và màng nhện có
khoang dưới màng cứng.
- Màng nuôi phủ lên mặt ngoài nhu mô não có nhiều mạch máu, chui vào khe
Bichat tạo nên tấm mạch mạc dưới, giữa màng nhện và màng nuôi là khoang
dưới nhện chứa dịch não tủy.

5. 1. Sơ bộ giải phẫu

6. 2. Cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não.
 Đầu đứng yên: trong trường hợp bị ném, bị đánh bằng vật cứng hoặc bị vật
nặng rơi từ trên cao vào đầu. Xương sọ và não bị tổn thương dưới chỗ lực chấn
thương như: lún sọ, rạn sọ, dập não hoặc tụ máu nội sọ…
 Đầu di động: Trong trường hợp ngã do tai nạn giao thông, ngã từ trên cao
xuống, tổn thương xương sọ và não thường phức tạp.
Xương sọ tăng tốc và giảm tốc tốc đột ngột -> vỡ xương sọ, vỡ rạn vòm sọ, nền sọ,
vỡ lún hoặc vỡ nhiều mảnh. Não bị chuyển dịch theo đường thẳng và xoáy, do tăng
tốc và giảm tốc độ đột ngột nên bị trượt lên các gờ xương gây dập não, đứt mạch
máu não, tổn thương thân não, tổn thương sợi trục lan tỏa.

7. 1. Vỡ xương.
 Để cửa sổ xương (1000-1500 HU).
 Tổn thương xương có thể thấy:
- Đường vỡ rạn: thường nằm ở những vị trí tương ứng với vị trí lực va đập.
Nhiều trường hợp đường vỡ song song với đường cắt ngang trên CLVT
nên khó nhận biết-> Phối hợp Xq sọ và tái tạo các mặt phẳng khác để đánh
giá. Chẩn đoán phân biệt với đường khớp (dựa vào vị trí, đối xứng..)
- Vỡ lún xương sọ: Dễ nhận biết, đôi khí có phối hợp với khối máu tụ.
- Đường rạn vỡ các xương hàm mặt: Khó thấy trên xquang, CLVT nên tái tạo
nhiều hướng, chụp cắt mỏng 3mm.

15. 2. Tụ máu ngoài màng cứng
 Tụ máu ngoài màng cứng do động mạch (90%): từ động mạch màng não giữa
 Tụ máu ngoài màng cứng tĩnh mạch (10%): rách các xoang, TM màng não
 Hố sau: rách xoang bên, xoang sigma
 Cạnh giữa: rách xoang dọc giữa
 Tụ máu ngoài màng cứng lớn là cấp cứu thần kinh, tụ máu nhỏ không có triệu
chứng, 95% có phối hợp vỡ xương.
 Dấu hiệu hình ảnh:
 Tụ máu ngoài màng cứng động mạch: > 95% ở một bên, 90-95% ở trên lều,
vùng thái dương (66%), trán chẩm (29%), hố sau 5-10%, đỉnh hiếm gặp. Hình
thấu kính 2 mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng, không vượt qua đường
khớp, có thể vượt qua các nếp gấp màng cứng (liềm đại não, lều tiểu não). Kích
thước thay đổi và thường tăng kích thước nhanh chóng.
 Tụ máu ngoài màng cứng tĩnh mạch: Tiếp giáp với xoang tĩnh mạch, đường vỡ
xương xuyên qua xoang.
 Có thể xuất hiện muộn do máu chảy muộn sau chấn thương

16. 2. Tụ máu ngoài màng cứng
 1/3-1/2 có tổn thương đáng kể khác phối hợp
• Gãy xương sọ ở 85-95%
• Tụ máu dưới màng cứng bên đối diện
• Đụng dập não
• Hiệu ứng khối với thoát vị não thứ phát phổ biến như thoát vị dưới liềm đại não, qua lều tiểu não
Chẩn đoán hình ảnh
 Chụp X Quang: Sọ gãy xương nếu có
 Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang
o Cấp tính: 2/3 tăng tỷ trọng, 1/3 hỗn hợp tăng và đồng tỷ trọng
• Dấu hiệu vòng xoáy giảm tỷ trọng
• Thoát mạch cấp = 30-50 HU, cục máu đông = 50-80 HU
Khí trong khối máu tụ do vỡ các xoang hoặc xương.
Có thể bỏ sót tổn thương ở vùng đỉnh, nếu không có MRI nên tái tạo hướng Coronal trên CLVT.
 CLVT có tiêm:
Cấp: Không cần tiêm.
Mạn tính; ngấm thuốc xung quanh do viêm tạo hạt và tạo mạch.

17. Nguyên nhân
o Chấn thương thường gặp nhất
• Arterial = 90%, tĩnh mạch = 10%
• Tụ máu NMC động mạch luôn nằm cạnh đường gãy
xương
• Tụ máu NMC tĩnh mạch thường liên quan đến vùng
chẩm, đỉnh hoặc gãy xương bướm, xuất hiện muộn
o Không do chấn thương
• Rối loạn đông máu, huyết khối, dị dạng mạch máu, u,
gây mê ngoài màng cứng, bệnh Paget của xương sọ

18. Tụ máu liên quan đến đường giữa vòm não
o Có thể băng qua đường giữa
o Hiếm khi qua khớp (ngoại lệ = tụ máu lớn)
Tụ máu ngoài màng cứng vùng đỉnh hiếm gặp:
o Thường do tĩnh mạch: đường gãy lan vào xoang dọc trên
Tại phẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi, 20% có tụ máu khoang màng cứng và dưới
màng cứng
Phân loại
Loại I: Tụ máu NMC cấp do chảy máu động mạch(58%)
Loại II: Tụ máu NMC bán cấp (31%)
Loại III: Tụ máu NMC mãn tính, chảy máu tĩnh mạch (11%)

24. Chẩn đoán phân biệt:
 Tụ máu dưới màng cứng: hình liềm, có thể có hình thấu
kính hai mặt. Vượt qua đường khớp nhưng không vượt
qua liềm đại não. Không chiếm chỗ màng cứng.
 U não: u màng não, di căn, tổn thương xương nguyên
phát.
 U tạo máu ngoài tủy (Extramedullary hematopoiesis)

26. 2. Tụ máu dưới màng cứng:
 Nguyên nhân do vỡ tĩnh mạch màng não, rất hiếm do động mạch, khác với
chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng không kèm theo vỡ
xương, thường gặp ở trẻ em bị ngược đãi và người cao tuổi, 20% gặp ở hai bên
 Hình ảnh: 95% trên lều, hình liềm dọc theo bề mặt đại não, vượt qua đường
khớp, không vượt qua các nếp màng não (liềm não, lều tiểu não)
 CLVT:
- Giai đoạn cấp tăng tỷ trọng tự nhiên hay tỷ trọng hỗn hợp
- Giai đoạn bán cấp (sau 1 tuần) có thể đồng tỷ trọng nên khó phát hiện
trên CLVT. Sau tiêm thuốc cản quang thấy màng não ngấm thuốc, vùng máu tụ
không ngấm và đè đẩy các mạch máu vỏ não sau tiêm thuốc
- Giai đoạn mạn tính (sau vài tuần): giảm tỷ trọng, tỷ trọng hỗn hợp khi
có chảy máu lại, vôi hóa 1%
 MRI:
- Có giá trị hơn CLVT nhất là trong các trường hợp tụ máu hai bên, dọc
lều não, liềm não, tụ máu DMC mạn tính.

28. Đặc điểm Chảy máu ngoài màng cứng Chảy máu dưới màng cứng
Tỷ lệ < 5% của chấn thương sọ não 10-20%
Nguyên nhân Vỡ xương Rách tĩnh mạch vỏ não
Vị trí Giữa xương và màng cứng Giữa màng cứng và màng nhện
Hình ảnh Hình thấu kính hai mặt lồi Hình liềm
CLVT 70% tăng tỷ trọng, 30% đồng tỷ trọng Thay đổi tỷ trọng tùy theo thời điểm
khám
Cộng hưởng từ Đồng tín hiệu Thay đổi tùy thời gian
So sánh chảy máu dưới màng cứng và ngoài màng cứng:

35. 2. Tụ máu dưới màng cứng:
 Nguyên nhân do vỡ tĩnh mạch màng não, rất hiếm do động mạch, khác
với chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng không kèm
theo vỡ xương, thường gặp ở trẻ em bị ngược đãi và người cao tuổi,
20% gặp ở hai bên
 Hình ảnh: 95% trên lều, hình liềm dọc theo bề mặt đại não, vượt qua
đường khớp, không vượt qua các nếp màng não (liềm não, lều tiểu não)
 CLVT:
- Giai đoạn cấp tăng tỷ trọng tự nhiên hay tỷ trọng hỗn hợp
- Giai đoạn bán cấp có thể đồng tỷ trọng nên khó phát hiện trên
CLVT. Sau tiêm thuốc cản quang thấy màng não ngấm thuốc, vùng máu
tụ không ngấm và đè đẩy các mạch máu vỏ não sau tiêm thuốc
- Giai đoạn mạn tính (sau vài tuần): giảm tỷ trọng, tỷ trọng hỗn
hợp khi có chảy máu lại, vôi hóa 1%

40. 2. Tụ máu dưới màng cứng:
 Nguyên nhân do vỡ tĩnh mạch màng não, rất hiếm do động mạch, khác
với chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng không kèm
theo vỡ xương, thường gặp ở trẻ em bị ngược đãi và người cao tuổi,
20% gặp ở hai bên
 Hình ảnh: 95% trên lều, hình liềm dọc theo bề mặt đại não, vượt qua
đường khớp, không vượt qua các nếp màng não (liềm não, lều tiểu não)
 CLVT:
- Giai đoạn cấp tăng tỷ trọng tự nhiên hay tỷ trọng hỗn hợp
- Giai đoạn bán cấp có thể đồng tỷ trọng nên khó phát hiện trên
CLVT. Sau tiêm thuốc cản quang thấy màng não ngấm thuốc, vùng máu
tụ không ngấm và đè đẩy các mạch máu vỏ não sau tiêm thuốc
- Giai đoạn mạn tính (sau vài tuần): giảm tỷ trọng, tỷ trọng hỗn
hợp khi có chảy máu lại, vôi hóa 1%

49. *Tụ dịch dưới màng cứng
 Tụ dịch dưới màng cứng sau chấn thương do rách màng
nhện
 HA:
- Tỷ trọng tương đương dịch não tủy
- Không lan vào các rãnh cuộn não
- Các mạch máu đi qua vùng tổn thương
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Tụ máu mạn tính dưới màng cứng
+ Teo não khu trú kết hợp với giãn rộng
khoang dưới nhện

51. 3. Chảy máu khoang dưới nhện
 Tiêu chuẩn chẩn đoán: tăng tỷ trọng khoang dưới nhện trên CLVT sau chấn
thương.
 Vị trí:
o Khu trú, tiếp giáp với đụng dập, tụ máu dưới màng cứng, gãy xương, chổ rách
o Lan tỏa khắp khoang dưới nhện và / hoặc bể não
 CLVT không tiêm:
- Tăng tỷ trọng khoang dưới nhện và bể não
- Tăng tỷ trọng dạng máu trong bể gian não (có thể biểu hiện kín đáo).
- Cần loại trừ chảy máy dưới nhện do vỡ phình mạch não nhờ vị trí:
• Liền kề vùng đụng dập não, máu tụ dưới màng cứng
• Ở các rãnh cuộn não > các bể não
- Dấu tĩnh mạch vỏ não = tĩnh mạch vỏ não chạy rõ qua vùng tăng tỉ
trọng của chảy máu dưới nhện.

59. 1. Tổn thương sợi trục lan tỏa
 Tổn thương sợi trục lan tỏa là hiện tượng đứt các sợi trục do
gia tốc đột ngột
 Tổn thương thường gặp trong chấn thương sọ não nặng.
 Lâm sàng thường mê ngay sau chấn thương
 Dấu hiệu hình ảnh:
- Vị trí đặc trưng của tổn thương: ranh giới giữa chất xám
và chất trắng, thể trai, lưng bên của thân não
- CLVT lúc đầu thường bình thường, sau đó các đốm chảy
máu xuất hiện.
- Trên CHT có nhiều đốm chảy máu, tăng tín hiệu trên T2,
giảm trên T2*.

65. 2. Đụng dập nhu mô não
 Các tổn thương chảy máu và phù nề não do va đập
mạnh
 Dấu hiệu hình ảnh:
- Vị trí đặc trưng: vùng thái dương trước 50%, thùy
trán 30%, bán cầu não cạnh giữa, thân não
- Tổn thương tiến triển theo thời gian, chảy máu
muộn trong 20% các TH
 CLVT: giai đoạn đầu có thể bình thường, sau đó xuất
hiện các tổn thương giảm tỷ trọng có thể có chảy máu
bên trong

72. 1. Thoát vị não
 Là hậu quả của hiệu ứng khối
 Thoát vị não gây rối loạn chức năng thần kinh, chèn ép mạch máu gây thiếu
máu não
 Các thể: thoát vị dưới liềm não, thoát vị lên trên và thoát vị xuống dưới (thoát
vị qua lều tiểu não), thoát vị hạnh nhân tiểu não
Hình ảnh:
 Thoát vị dưới liềm não: Bờ các cuộn não trượt dưới bờ tự do của liềm não,
chèn ép não thất cùng bên và giãn não thất bên đối diện, có thể gây thiếu máu
động mạch não trước
 Thoát vị xuống dưới lều: hồi móc và hồi cạnh hải mã di chuyển qua lều tiểu
não, xóa bể trên yên cùng bên, làm rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên, di
chuyển trung não sang bên đối diện, thiếu máu hệ não sau (thùy chẩm, đồi thị,
thân não)
 Thoát vị lên trên lều tiểu não: khối hố sau gây hiệu ứng khối đẩy tiểu não lên
trên lều, mât bể củ não sinh tư
 Thoát vị amidal: amidal tiểu não bị đẩy xuống dưới lỗ chẩm

80. 2. Phù não lan tỏa
 Phù não lan tỏa do tăng áp lực nội sọ thứ phát do rối loạn hệ
thống điều hòa và biến đổi hàng rào máu não sau chấn thương.
Cũng có thể do nhồi máu não.
Hình ảnh:
 Phát hiện sau 24- 48 giờ sau chấn thương
 Các rãnh cuộn não và các bể đáy bị xóa
 Ranh giới giữa chất xám và chất trắng không rõ
 Dấu hiệu tiểu não trắng: mất phân biệt giữa thân não và bán
cầu tiểu não

94. 3. Bóc tách ĐM
 Bóc tách nội mạc tọa thành nòng giả bóc dọc thành ĐM. Cơ chế bệnh
sinh chưa rõ ràng.
 Vị trí thường gặp: ĐM cảnh (từ phình cảnh xuống đến dưới phình cảnh
2cm) > ĐM cảnh trong đoạn trong xương đá >ĐM đốt sống và các
mạch khác.
 Nguyên nhân: Tự phát hoặc sau chấn thương nhẹ, tăng huyết áp, bệnh
lý mạch máu (Bệnh Marfan, loạn sản xơ cơ), đau nửa đầu…
Hình ảnh:
 MRI: được lựa chọn hàng đầu khi không rõ nguyên nhân có thể chụp
mạch để chẩn đoán xác định. Trên ảnh T1 có tăng tín hiệu của máu tụ
trong thành mạch, gây hẹp hình thoi trên đoạn dài. MRI mạch thấy dấu
hiệu sợi dây do mạch rất nhỏ.
 Biến chứng: huyết khối, nhồi máu não, chảy máu trong thành mạch,
giả phình.

102. 4. Dò ĐM cảnh xoang hang
 Là đường dò bất thường giữa ĐM cảnh và xoang hang.
 Lâm sàng: có tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cương tụ kết mạc.
 Nguyên nhân:
◦ Hay gặp nhất là do CTSN gây thông ĐM cảnh xoang hang lưu lượng cao.
◦ Thông tự phát do vỡ túi phình ĐM cảnh trong xoang hang cũng có thể gây thông
ĐM cảnh xoang hang lưu lượng cao (hiếm gặp)
◦ Do rò màng cứng: gây dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang, hay gặp
ở người già, nữ> nam, thông có lưu lượng thấp, thường có các nhánh màng cứng
của ĐM cảnh ngoài vào xoang hang
Phân loại:
 Type A: trực tiếp từ ĐM cảnh trong với xoang hang. Có thể do chấn
thương hoặc vỡ túi phình
 TypeB: gián tiếp từ nhánh của ĐM cảnh trong với xoang hang
 Type C: nhánh của ĐM cảnh ngoài với xoang hang.
 Type D: B+C.

103. Hình ảnh:
 CLVT, MRI, chụp mạch: Xoang TM hang giãn rộng,
tĩnh mạch trên ổ mắt giãn.
 Siêu âm Doppler: ĐM cảnh trong có tốc độ tăng, RI
giảm, TM trên ổ mắt ĐM hóa.
 Điều trị: Nút mạch (thả bóng hoặc Coil).